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  • 1. 42 Anemias nutricionales en el adolescente E. Monteagudo, T. Cabo, J. Dalmau Unidades de Nutrición y Hematología Pediátrica. Hospital Infantil «La Fe». Valencia Resumen subclínicas de estos nutrientes en la etiología de los defectos de cierre del tubo neural y en Se revisan las recomendaciones para la pre- la etiopatogenia de la arteriosclerosis. La ma- vención, diagnóstico y tratamiento de las ane- yor prevalencia de ferropenia y anemia ferro- mias nutricionales en el adolescente, hacien- pénica se da en los lactantes, seguidos de los do hincapié en las normas de alimentación; adolescentes y mujeres en edad fértil. En nues- se define la población de adolescentes de tro país2, la prevalencia de ferropenia en ado- mayor riesgo, y se exponen las pruebas bioló- lescentes es de un 1,7% en varones y un 5% en gicas para el diagnóstico de ferropenia y las mujeres; de anemia ferropénica, 0,9% en varo- deficiencias de folatos y vitamina B12, el diag- nes y 1,6% en mujeres, valores similares aNutrición nóstico diferencial y el tratamiento con pre- otros países industrializados e inferiores a los parados orales y parenterales, así como sus observados en EE.UU.3. La adolescencia es un infantil indicaciones respectivas. periodo de transición desde la infancia hasta el adulto, en el que, además de cambios psíqui- Palabras clave: Hierro, folatos, vitamina B12, cos, se producen cambios físicos muy impor- adolescente, anemia nutricional, ferropenia, tantes que originan un aumento en los reque- anemia ferropénica, déficit de folatos, défi- rimientos nutricionales. Constituye la época cit de B12, anemia megaloblástica de crecimiento final, con cambios en la com- posición corporal, maduración sexual y adqui- sición de la capacidad reproductiva. Durante Summary la adolescencia, se incrementa la actividad intelectual y se inicia la actividad deportiva, The authors review the recommendations que puede alcanzar niveles de competición. for the prevention, diagnosis and treatment Por todo ello, puede considerarse un periodo of deficiency anemias in adolescents, focu- en el que hay un aumento notable en los sing especially on dietary guidelines. The requerimientos de macro y micronutrientes en adolescent population at greatest risk is de- una población que, por sus características psi- fined. The laboratory tests employed in the cológicas, es más difícil de aconsejar y que diagnosis of iron deficiency, folate deficien- adquiere con facilidad hábitos nutricionales cy and vitamin B12 deficiency are described incorrectos por influencia social. and the differential diagnosis and treatment La prevención y tratamiento de las anemias with oral and parenteral compounds and nutricionales en el adolescente tienen gran their respective indications are discussed. interés, pues la repercusión puede ser multior- gánica: la anemia ferropénica se ha asociado a ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.o 10, 2000 Key words: Iron, folates, vitamin B12, ado- trastornos en el desarrollo y alteraciones de lescent, deficiency anemia, iron deficiency, conducta4-8, disminución de la capacidad y ren- iron deficiency anemia, folate deficiency, dimiento físico laboral9 y deportivo10; en la vitamin B12 deficiency, megaloblastic ane- gestante se duplica o triplica el riesgo de parto mia prematuro y feto con bajo peso al nacer11; por su parte, la deficiencia de folatos y vitamina (Acta Pediatr Esp 2000; 58: 594-600) B12 se ha asociado a importantes problemas de salud revisados exhaustivamente por diversos autores12-14, y se ha descrito, además del cua- Introducción dro hematológico clásico, retraso en el creci- miento y en el desarrollo psicomotor, mayor Las anemias nutricionales son la causa más incidencia de defectos de cierre del tubo neu- importante de anemia en la población mun- ral e hiperhomocisteinemia, con aumento de dial, especialmente la ferropenia, que es el enfermedad cardiovascular. déficit nutricional específico con mayor preva- lencia, pues se ha calculado que afecta a uno de cada tres habitantes1. Las anemias megalo- Factores asociados blásticas por déficit en la ingestión de folatos y/o vitamina B12 son poco frecuentes en el Factores dietéticos adolescente sano, pero en la actualidad tiene Durante la adolescencia, se producen con interés creciente la repercusión de carencias frecuencia cambios en los hábitos dietéticos, 594
  • 2. 43en los que van a influir de forma decisiva los nia por asociar menores pérdidas. Las pérdi-cambios psicológicos propios del adolescen- das menstruales pueden desencadenar, en al-te y su entorno social. Adquieren hábitos que gunos casos, anemias ferropénicas graves23, 24.están de moda y adoptan determinadas die-tas15-17 preocupados por su imagen corporal, Actividad deportivadebido a ideales de belleza asociados a veces El deporte10 se practica en la adolescenciaa delgadez extrema; en nuestro país, se ha más que en cualquier otra etapa de la vida.realizado un estudio en el que se ha observa- En este periodo, se inicia el deportista que,do un 46% de adolescentes con conductas posteriormente, puede llegar a niveles dealimentarias alteradas, que llegan en un 16- elite. La actividad deportiva per se no es17% de casos a síndromes anoréxicos o bulí- causa de anemia nutricional, salvo que lamicos parciales18. Se aprecia un incremento persona joven siga dietas inadecuadas reco-en las comidas rápidas típicas americanas, mendadas de manera incorrecta por entre-comidas supuestamente bajas en calorías, nadores o monitores deportivos. En depor-dietas de «control de peso» y vegetarianas no tistas de alta competición puede observarseequilibradas. En EE.UU., se ha observado en una seudoanemia dilucional y, en ocasiones,el estudio de seguimiento nutricional CSFII ferropenia favorecida por pérdidas debidasque sólo una cuarta parte de los adolescentes fundamentalmente a hemólisis mecánica.y mujeres en edad fértil cumplen las RDApara el hierro19. En nuestro entorno, se estáapreciando una tendencia al abandono del Diagnóstico biológicoesquema tradicional de la dieta mediterráneay la introducción de dietas nutricionalmente El diagnóstico de las anemias nutricionalesincorrectas, deficitarias, entre otras cosas, en del adolescente comprende las pruebas parahierro, folatos y vitamina B1220, 21. el diagnóstico de deficiencia de hierro y de ácido fólico y vitamina B12.Factores relacionadoscon el crecimiento Diagnóstico de ferropenia y anemiaLa aceleración del crecimiento16 en la puber- ferropénicatad se acompaña de un cambio en la compo- Como ya describimos en una publicaciónsición corporal, sobre todo en varones (au- anterior25, el diagnóstico de la deficiencia demento de la masa magra, de la volemia y la hierro puede establecerse por niveles de gra-masa eritrocitaria). Cada kg de masa corpo- vedad, desde la depleción de la reserva férri-ral nueva contiene alrededor de 45-50 mg de ca hasta la anemia ferropénica. Existen indi-hierro. La aceleración en la curva de creci- cadores biológicos que marcan la situaciónmiento en las niñas se produce hacia los del paciente en cada estadio y que tienen11,5 años, y la menstruación se inicia general- unas limitaciones diagnósticas ya expuestasmente un año después del pico de crecimiento; con anterioridad25. Dichos conceptos sonen los varones, el pico máximo en la curva de aplicables al diagnóstico de la ferropenia encrecimiento se da entre los 13 y 14 años, con el adolescente, con la salvedad que los valo-una aceleración superior a la de las niñas res límite considerados como punto de cortepero de menor duración. Todo esto va a para definir la anormalidad (tabla 1) sonoriginar un aumento importante en los re- diferentes a los referidos para lactantes. Laquerimientos de los nutrientes y, especial- prueba diagnóstico-terapéutica con hierromente, del hierro. Tras la deceleración en la tiene también utilidad en la población ado-curva de crecimiento, los varones vuelven a lescente.los requerimientos prepuberales, mientras ANEMIAS NUTRICIONALES EN EL ADOLESCENTEque las mujeres, debido al inicio de la mens-truación, mantienen unas necesidades me-dias más elevadas, alrededor de un 20% lle- Tabla 1gan a requerir 2 mg diarios de hierro Pruebas para el diagnósticoabsorbido o más debido a importantes pér- biológico de la deficienciadidas menstruales. de hierro en adolescentes 1.ª fase: depleción de la reservaMenarquia férricaEl inicio de la fertilidad en la mujer origina Ferritina plasmática <12 ng/mLunos requerimientos de hierro superiores alos que tendrá el varón una vez pasado el 2.ª fase: deficiencia de hierroperiodo de máximo crecimiento puberal. El plasmáticoriesgo de ferropenia se incrementa en adoles- Sideremia: <65 µg%centes y mujeres fértiles cuando3, 22 la hemo- IST <14%rragia menstrual es superior a 80 mL/mes,con el empleo de dispositivos anticoncepti- 3.ª fase: anemia ferropénica Hb <11,5 g/dLvos intrauterinos, embarazo en la adolescen- VCM <72 fLcia, multiparidad y diagnóstico previo de fe- Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)rropenia en la infancia. El empleo de >70 µg/dL de hematíesanovulatorios disminuye el riesgo de ferrope- 595
  • 3. 44 Diagnóstico de las deficiencias total del hierro (CFHT) será normal o dis- de ácido fólico y vitamina B12 minuida y la ferritina (indicador diferencial Las deficiencias de folatos y vitamina B12 más importante) está aumentada o por lo inducen una serie de anomalías biológicas menos, con valores superiores a 25-50 ng/ comunes por su repercusión hematológica mL. La intoxicación por Pb se caracteriza y metabólica; las más características son la por una plumbemia elevada, pero el indica- hipersegmentación de neutrófilos y la hi- dor más importante es un valor elevado de perhomocisteinemia. Hay que tener presen- la protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), te que cuando existe una deficiencia simul- por encima de los habituales en las ferrope- tánea de hierro en el individuo –situación nias. Por último, el rasgo talasémico es la que no es excepcional en pacientes con entidad con la que, más frecuentemente, se carencias de origen nutricional–, las altera- hace el diagnóstico diferencial, dada la pre- ciones megaloblásticas pueden quedar en- valencia en nuestra población; además de mascaradas y manifestarse sólo cuando se tener unos niveles elevados de Hb A2 y/o F corrige la ferropenia14. La demostración de (excepto en los casos de rasgo alfatalasé- la deficiencia específica de folatos o vitami- mico), suele observarse una eritrocitosis y na B12 requiere la determinación de sus una mayor microcitosis e hipocromía. Para niveles séricos, pero podemos encontrar- el diagnóstico diferencial con el rasgo tala- nos, ocasionalmente, valores límite o inclu- sémico puede emplearse también el índice so en rango bajo de normalidad en indivi- de Mentzer26, que se calcula dividiendo el duos con anomalías clínicas y biológicas volumen corpuscular medio (VCM) por el compatibles. Por ello, la prueba más espe- número de hematíes/mmc expresado en cífica para el diagnóstico de la deficiencia millones; cuando el cociente hallado es su- nutricional es la prueba terapéutica en la perior a 12, indica que nos encontramos que se observe respuesta hematológica tras ante una ferropenia; valores iguales o infe- administrar el tratamiento específico14. Las riores a 12 orientan a rasgo talasémico. La pruebas para el diagnóstico biológico de sensibilidad y especificidad de dicho índice las anemias nutricionales debidas a defi- son buenas27. Conviene recordar que los ciencias de folatos y B12 se reflejan en la adolescentes afectos de rasgo talasémico tabla 2. pueden padecer ferropenia asociada como cualquier otra persona, situación que mo- dificará la eficacia diagnóstica de dicho Diagnóstico diferencial índice. Anemia ferropénica Anemias macrocíticas por déficit Las anemias inflamatorias pueden originar de ácido fólico y vitamina B12 una disminución de la sideremia, incluso Siempre que la historia clínica no oriente del índice de saturación de transferrina claramente a una deficiencia de origen nutri- (IST), no obstante, la capacidad de fijación cional y cuando, tras iniciar el tratamiento no se observa una respuesta bioquímica o hematológica adecuada, debe efectuarse el diagnóstico diferencial con otras causas de anemia megaloblástica28 (tabla 3). Tabla 2 Pruebas para el diagnóstico biológico de las anemias macrocíticas nutricionales debidas a deficiencias en folatos PrevenciónACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.o 10, 2000 y/o vitamina B12 Anomalías comunes Las estrategias para la prevención de las • Hipersegmentación de neutrófilos deficiencias de hierro, folatos y vitamina B12 • Hb <11,5 g/dL, VCM >92 fL se sitúan a diferentes niveles. • Leucopenia y trombopenia de gravedad variable Corrección de dietas carenciales • Aumento de LDH, bilirrubina indirecta Como ya expusimos anteriormente, existe • Incremento del IST una tendencia en nuestro entorno al aumen- • Aumento de los niveles to de dietas deficitarias en hierro, especial- de homocisteína • Médula ósea: hiperplasia eritroblástica mente en la población adolescente. La im- con asincronía madurativa, portancia de lograr unas reservas férricas eritropoyesis ineficaz y precursores adecuadas se debe, no sólo a que evita la anormalmente grandes de las tres aparición de ferropenia y anemia en los ado- series lescentes, sino a que dispone a la mujer fértil en situación idónea en el momento de Niveles de folatos la concepción (mucho más si el embarazo • En suero <3 ng/mL tiene lugar durante la adolescencia), dismi- • Eritrocitarios <150 ng/mL nuyendo el riesgo de prematuridad y bajo Niveles de vitamina B12 peso al nacer que se ha asociado a la anemia • En suero <100 pg/mL ferropénica en la gestante11. Las dietas vege- tarianas estrictas son carenciales en hierro, 596
  • 4. 45 Tabla 3 Tabla 4 Principales causas de anemias Contenido en hierro de alimentos megaloblásticas, excluidas las de por grupos origen nutricional. Modificado de Whitehead et al28 Alimento Contenido en hierro (mg por cada 100 g) Déficit de vitamina B12 – Defectos en la absorción Hígado de pollo 8 • Anemia perniciosa Yema de huevo 8 • Gastrectomía Frutos secos 5-8 • Resección/by-pass ileal Legumbres 5-7 • Enfermedad de Crohn Carnes 1-3 • Celiaquía Huevo entero 2,2 • Enfermedad de Whipple Marisco 0,7-2,2 • Linfoma intestinal Pescado 0,7-1,1 • Enfermedad de Immerslund- Fruta 0,2-0,7 Gräsbeck – Defectos en el transporte • Déficit de transcobalamina II – Defectos metabólicos 100 g de carne (que contiene 1 mg de hierro • Intoxicación por óxido nitroso HEM) induce una absorción extra de 0,25 mg • Déficit de adenosilcobalamina y metilcobalamina de hierro30. Existe una reserva con depósito hepatocitario de vitamina B12 que puede du- Déficit de folatos rar 300-400 días; si tenemos en cuenta que – Defectos en la absorción los requerimientos mínimos diarios son de • Malabsorción hereditaria 0,1-1 µg/día31, se explica que la deficiencia • Celiaquía nutricional pura de vitamina B12 se observe • Enfermedad de Whipple generalmente en vegetarianos estrictos (ve- • Linfoma intestinal ganos) que no ingieren ningún producto de – Aumento de los requerimientos origen animal32, 33, aunque no exclusivamen- • Ingestión de alcohol • Embarazo, lactancia te en ellos34, 35. Las Dietary References In- • Anemias hemolíticas crónicas takes de folatos36 en adolescentes se han • Hipertiroidismo situado en 300 µg/día (de 9 a 13 años) y 400 µg/ • Tratamiento anticomicial día (de 14 a 18 años). Son especialmente • Enfermedad de Lesch-Nyhan ricos en folatos el hígado, el riñón, la leva- • Homocistinuria dura, las frutas y las verduras (sus hojas – Inhibidores verdes), pero se puede perder gran cantidad • Metotrexato de ellos en el proceso de cocción. Se ha • Pirimetamina estudiado la ingestión media diaria de fola- • Sulfamidas tos en diversos países de Europa37 y se ha Otras causas observado en los países que mantienen en – Aciduria orótica alguna medida una alimentación con carac- – Mielodisplasias terísticas de «dieta mediterránea» (Francia, – Leucemias España, Portugal) una ingestión aproximada – Infección por VIH de entre 300 y 400 µg/día, próxima a los valores recomendados. No obstante, en nuestro país ya se ha detectado entre la población adolescente y juvenil una tenden- cia a dietas que se alejan de las característi- ANEMIAS NUTRICIONALES EN EL ADOLESCENTEno así las lacto-ovo-vegetarianas, que suelen cas aconsejadas20, 21. Con el fin de corregir laestar más equilibradas. tendencia observada en dietas deficitarias, Basándose en las necesidades diarias de urge el establecimiento de programas ade-hierro biodisponible y el porcentaje medio cuados para la educación nutricional tanto ade absorción intestinal del hierro ingerido, nivel escolar como en los centros de salud,las RDA para adolescentes se han estableci- así como de las medidas oportunas parado en 15 mg diarios en las niñas y 12 mg en eliminar la propaganda en los medios delos varones29. La forma óptima de obtener la comunicación que promociona dietas y mo-ingesta recomendada es con un aporte ade- das sensacionalistas inadecuadas.cuado de alimentos ricos en hierro HEM(carnes, pescados) (tabla 4), por su alta bio- Administración profilácticadisponibilidad y por favorecer la absorción de preparados farmacológicosdel hierro no HEM, así como la ingestión de La administración sistemática de suplemen-vitamina C, y evitar alimentos que conten- tos de hierro en adolescentes únicamentegan compuestos que disminuyen la biodispo- está justificada en aquellos que además pre-nibilidad del hierro: polifenoles, taninos, fi- senten otros factores de riesgo: embarazo,tatos. Un vaso de zumo de naranja en el hipermenorrea y dietas carenciales (vega-desayuno induce una absorción extra de nos). Hay autores que proponen la adminis-0,25-0,30 mg de hierro en personas al límite tración intermitente semanal de 60 mg (60-de la ferropenia; el incremento en la dieta de 180 mg en caso de embarazadas), al observar 597
  • 5. 46 con esta pauta idéntica eficacia al suplemen- nutricional de vitamina B 12 no suele indi- to diario, una mayor cumplimentación y carse salvo en dietas extremadamente ca- menos efectos adversos38. La administración renciales. sistemática de suplementos de ácido fólico está justificada (siempre y cuando se haya descartado una deficiencia de vitamina B12) Tratamiento en adolescentes con requerimientos aumen- tados por anemia hemolítica crónica, trata- Anemia ferropénica miento con anticomiciales, embarazo y para La ferropenia es un síndrome y, por tanto, su la prevención de los defectos del tubo neu- tratamiento debe ir dirigido a la corrección ral, pues se ha demostrado que la ingestión de sus causas, porque sin la eliminación de diaria de 4 mg antes de la concepción redu- éstas, fracasará o solamente producirá una ce la frecuencia de dichas malformaciones mejoría temporal. La primera condición pues en un 75%39. para establecer el tratamiento adecuado es el diagnóstico etiológico y la supresión de el/los Cribado en individuos de riesgo factores responsables. A pesar de su coste económico, el cribado está justificado en segmentos de la pobla- Corrección de la dieta y ferroterapia oral ción con prevalencia alta de ferropenia En la mayoría de los pacientes es el trata- como son los adolescentes; se ha visto que miento de elección. La posología recomen- existe una mejor cumplimentación y efica- dada es de 3-5 mg/kg/día de hierro elemental cia terapéutica tras la detección analítica y durante 3-5 meses en función de la gravedad el establecimiento de un tratamiento indivi- de la deficiencia, tolerancia al hierro y res- dualizado40. En las chicas, se recomienda puesta observada. Se administra en una do- que si existen factores adicionales de ries- sis 15-30 minutos antes del desayuno, aun- go (pérdidas menstruales importantes, diag- que puede repartirse en dos o tres dosis. Los nóstico previo de ferropenia en la infancia, preparados (tabla 5) con mayor eficacia son dieta carencial), la detección se efectúe los que contienen sales ferrosas, especial- con una periodicidad anual19. La prueba de mente sulfato ferroso; le siguen los prepara- laboratorio más idónea para el cribado de dos que contienen hierro trivalente y, por la deficiencia de hierro es la utilización último, los compuestos de ferritina. Los efec- conjunta de hemoglobina y ferritina40. Pro- tos adversos se presentan sobre todo con bablemente, un momento idóneo para efec- las sales ferrosas, pudiendo observarse: mo- tuar el estudio es cuando el adolescente se lestias digestivas, diarrea y pigmentación inicia en la actividad deportiva, integrando dentaria transitoria. Si no se tolera bien, dicho estudio en el reconocimiento médi- puede darse mezclado con las comidas, aun- co que se realiza. La detección de las defi- que la eficacia será inferior. Las sales férri- ciencias de folatos está indicada en ado- cas son mejor toleradas. Los preparados con lescentes con factores de riesgo asociados menos efectos adversos, aunque también ya enumerados anteriormente, y en muje- menor eficacia, son los compuestos con fe- res cuando efectúan la primera visita al rritina. La respuesta al tratamiento puede obstetra. La detección de la deficiencia documentarse al mes de su inicio con unaACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.o 10, 2000 Tabla 5 Principales preparados de hierro empleados para el tratamiento oral. Clasificación según el tipo de hierro aportado. Presentación, contenido y precio calculado para 100 mg Preparado Presentación Hierro contenido Ptas./100 mg Ferogradumet Comprimidos Sulfato 105 mg 11 Fe2+ Tardyferon Grageas Sulfato 80 mg 21 Cromatonbic Ferro Ampollas Lactato 37,5 mg/12 mL 79 Fer-In-Sol Gotas Sulfato ferroso 30 mg/1 mL 75 Lactoferrina Ampollas Proteinsuccinilato férrico 40 mg/15 mL 308 3+ Fe Ferrocur Ampollas Proteinsuccinilato férrico 40 mg/15 mL 308 Ferplex 40 Ampollas Proteinsuccinilato férrico 40 mg/15 mL 305 Ferroprotina Ampollas 20 mg/10 mL 210 Ferritina Sobres 60 mg/sobre 145 Ferritina Prodes Ampollas 20 mg/7cc 243 Profer Sobres 60 mg/sobre 138 598
  • 6. 47mejoría en los indicadores biológicos (he- Déficit de vitamina B12moglobina, hematócrito, porcentaje de reti- Además de la corrección de los desequili-culocitos); no obstante, puede observarse brios en la dieta, debe instaurarse el trata-una mejora en la sintomatología a partir de miento específico mediante la administra-la segunda semana. A las dos o tres semanas ción de cianocobalamina i.m. o s.c.de haber finalizado el tratamiento, hay que profunda: 150 µg como dosis inicial, poste-realizar un estudio biológico que confirme la riormente 1 mg diario durante una semana,normalización de los valores hematológicos seguido de 100 µg una vez por semana du-y la existencia de una reserva férrica ade- rante un mes. En pacientes con anemiascuada. graves y signos de descompensación cardio- vascular incipiente, debe plantearse una co-Ferroterapia parenteral rrección parcial de la anemia mediante trans-Debido a que no induce una respuesta más fusión lenta, además del tratamiento derápida y a sus efectos adversos, su empleo soporte habitual. En dichos pacientes, debeestá restringido a indicaciones en las que se tenerse en cuenta que, al iniciar el trata-considere imprescindible: malabsorción in- miento, si se administran altas dosis de vita-testinal, ausencia de cumplimiento reitera- mina B12, puede producirse una hipopotase-do, intolerancia gastrointestinal a todos los mia grave, por lo que debemos monitorizarpreparados orales y nutrición parenteral. La la kaliemia y aportar también suplementosdosis total a administrar se calcula según el orales de potasio28.déficit estimado: 2,5 mg/kg por cada gramode hemoglobina a incrementar, más 10 mg/kg para llenar los depósitos. La dosis se Bibliografíafracciona procurando no superar en cada 1. World Health Organization. Consultation onadministración los 100 mg. Los preparados iron deficiency: indicators and strategies foractualmente disponibles son Imferon® (hie- iron deficiency control programmes. Ginebra: WHO, 1999.rro dextrano) y Yectofer® (hierro sorbitol); 2. Arija V, Fernández J y Salas J. Carencia deambos se presentan en ampollas de 2 mL, hierro y anemia ferropénica en la poblaciónque contienen 50 mg/mL. La vía de adminis- española. Med Clin 1997; 109: 425-430.tración parenteral habitual es la intramuscu- 3. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD et al.lar, en el cuadrante superoexterno del glúteo Prevalence or iron deficiency in the Unitedcon trayectoria en zeta para evitar el depósi- States. JAMA 1997; 277: 973-976.to subcutáneo y consiguiente pigmentación 4. Walter T, De Andracca I, Chadud P, Perales(tatuaje). Los efectos adversos descritos son: CG. Iron deficiency anemia: adverse effects oninyección i.m. dolorosa, fiebre, urticaria, infant psycomotor development. Pediatrics 1989;dolor abdominal, diarrea, cefalea, malestar 84: 7-17.general, linfadenopatía, artralgias y reacción 5. Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClishanafiláctica ocasionalmente graves. DK, Kuhnert PM, Jiménez E et al. Iron deficien- cy anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics 1987;Transfusión de concentrado de hematíes 79: 981-995.Muy raramente indicada, sólo cuando hay una 6. Lozoff B, Jiménez E, Wolf AW. Long-termanemia grave con estrecho margen para la developmental outcome of infants with irondescompensación cardiovascular (Hb <5 g/dL), deficiency. N Engl J Med 1991; 325: 687-694.dependiendo de la situación clínica del pa- 7. Idjradinata P, Pollitt E. Reversal of delop-ciente. La transfusión debe administrarse a mental delays in iron deficient anaemic infantsritmo lento (3 horas) y no es necesario bus- treated with iron. Lancet 1993; 341: 1-4.car una corrección total en los valores de la 8. Pollit E. Iron deficiency and cognitive func- ANEMIAS NUTRICIONALES EN EL ADOLESCENTEhemoglobina. tion. Annu Rev Nutr 1993; 13: 521-537. 9. Li R, Chen X, Yan H et al. Functional consequen- ces of iron supplementation in iron deficient Bei-Anemias macrocíticas por déficit jing, China. Am J Clin Nutr 1994; 59: 908-913.de ácido fólico y vitamina B12 10. Raunikar RA y Sabio H. Anemia in theDéficit de ácido fólico adolescent athlete. AJDC 1992; 146: 1.201-1.205.Además de la corrección de la dieta, se reco- 11. Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL et al.mienda el tratamiento con suplementos far- Anemia vs iron deficiency: increased risk ofmacológicos en dosis de 1-5 mg diarios hasta preterm delivery in a prospective study. 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