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E.C.G <ul><li>Eje Eléctrico </li></ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca </li></ul><ul><li>Hipertrofia Auricular </li></ul><ul><l...
E.C.G
HIPERTENSION ARTERIAL
Dr. Omar Guillermo Henríquez
<ul><li>DI brazo derecho - brazo izquierdo </li></ul><ul><li>DII  brazo derecho -pierna izquierda </li></ul><ul><li>DIII b...
Ondas e Intervalos  <ul><li>Onda P : despolarización auricular </li></ul><ul><li>< de 2,5 mm de altura y < de 0,10 seg. De...
EJE ELECTRICO DEL CORAZON DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo  Henríquez DR. Martin Masdeu
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FRECUENCIA CARDIACA <ul><li>DRA. M. del Carmen de la Fuente </li></ul><ul><li>DR.  Omar  G. Guillermo  Henríquez </li></ul...
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HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (HVD) <ul><li>QRS predominantemente NEGATIVO en DI. </li></ul><ul><li>QRS predominantement...
HIPERTROFIA VENTRICULAR <ul><li>HIPERTROFIA VENTRICULAR  (HVI) </li></ul><ul><li>CRITERIO SUMATORIO: </li></ul><ul><li>La ...
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Un ECG nos permite saber <ul><li>existencia de infarto. </li></ul><ul><li>rama arterial afectada. </li></ul><ul><li>locali...
Como norma general <ul><li>los cambios de las ondas T son mas extensos que los del ST y estos más que la presencia de la o...
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Cambios en ECG, localización del infarto, Consecuencias Inferior  II, III, aVF  Cor. Dcha.  Mobitz I Septal  V1, V2  Desc....
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Dr. Martin Masdeu Metrano
Alteraciones de la conducción AV <ul><li>Bloqueo AV de Primer grado </li></ul><ul><li>Aumento del tiempo de conducción AV ...
<ul><li>Bloqueo AV de Segundo grado   (Mobitz I o Wenckebach) </li></ul><ul><li>El PR se alarga progresivamente hasta que ...
<ul><li>Bloqueo AV de Segundo grado : </li></ul><ul><li>(Mobitz II) </li></ul><ul><li>Antes de la onda P que no conduce, n...
<ul><li>Bloqueo AV de Tercer grado (completo) </li></ul><ul><li>No existe ninguna P que conduzca al ventrículo.  </li></ul...
Bloqueo AV de 3º grado o completo
BLOQUEOS DE RAMA <ul><li>Bloqueo de RAMA DERECHA (BRD) </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS > a 0,12 seg. </li></ul><u...
Bloqueo completo de rama derecha
<ul><li>Bloqueo INCOMPLETO de RAMA DERECHA </li></ul><ul><li>Cambios en ECG similares a BRD, pero SIN ENSANCHAMIENTO DEL Q...
<ul><li>Bloqueo de RAMA IZQUIERDA (BRI) </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS (> 0,12 seg) </li></ul><ul><li>Complejo Q...
Bloqueo completo de rama izquierda
Bloqueo completo de rama izquierda
IMPORTANTE <ul><li>- BRI impide el diagnóstico de IAM </li></ul><ul><li>Personas mayores con enfermedad cardíaca subyacent...
BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA IZQUIERDA <ul><li>Similar al BRI pero sin que el QRS se encuentre ensanchado. </li></ul><ul><li...
HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HARI) <ul><li>Infartos anteriores. </li></ul><ul><li>Fascículo anterior más frecue...
HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA
Sme. De Wolff – Parkinson – White (WPW) <ul><li>Vía accesoria: Haz de Kent </li></ul><ul><li>Acortamiento del PR. </li></u...
HACES ACCESORIOS : 1-  Fibras  de Kent 2-  Fibras de James 3 y 4-  Fibras de Mahaïm
Síndrome de Wolff Parkinson White <ul><li>Nótese el QRS positivo en V1, el cual exite en otras  3 patologías: </li></ul><u...
Patrones Comunes <ul><li>EFECTOS DIGITALICOS: </li></ul><ul><li>Arritmias SV, unión y V. </li></ul><ul><li>Depresión de se...
Efecto de la Digital
<ul><li>PERICARDITIS: </li></ul><ul><li>Remeda al IAM </li></ul><ul><li>No se ven Q significativas </li></ul><ul><li>Inver...
PERICARDITIS AGUDA  Se puede apreciar la elevación difusa del segmento ST, de concavidad superior y con ondas T positivas.
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<ul><li>HIPERPOTASEMIA: </li></ul><ul><li>Onda T prominente, alta, simétrica y picuda. </li></ul><ul><li>Ensanchamiento de...
<ul><li>HIPOCALCEMIA : </li></ul><ul><li>ALARGAMIENTO DEL INTERVALO QT </li></ul><ul><li>QT: refractariedad del músculo ve...
<ul><li>QT LARGO : hipopotasemia, hipomagnesemia, antiarrítmicos Ia (quinidina, procainamida, disopiramida), sotalol, anti...
TORSADE DE POINTES:  QRS polimorfos y cambian de amplitud y duración, originando un patrón de oscilaciones sobre la línea ...
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DRA. M. del Carmen de la Fuente
S.Wolff-Parkinson-White
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Patología taquicardia <ul><li>¿Es la primera vez que ha sentido un pulso saltón?  </li></ul><ul><li>¿Se desarrolló de form...
 
 
 
 
 
Casos que llegaron a nuestra consulta la ultima semana…
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Muchas Gracias… DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo  Henríquez DR. Martin Masdeu
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este trabajo lleva como enfoque principal las generalidades elementales de la electrocardiografia, por lo que le titulamos "algo para recordar"

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Ecg "algo para recordar"

  1. 1. E.C.G “algo para recodar” Dr. Omar Guillermo D.U.E Marivi de Pablos Dra Carmen de la Fuente Dr. Martin Masdeu C.S. Plaza del Ejército
  2. 2. E.C.G <ul><li>Eje Eléctrico </li></ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca </li></ul><ul><li>Hipertrofia Auricular </li></ul><ul><li>Hipertrofia Ventricular </li></ul><ul><li>Infarto de Miocardio </li></ul><ul><li>Alteraciones Electrolíticas </li></ul><ul><li>Bloqueos </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Casos Clínicos </li></ul><ul><li>Proyecto de investigación </li></ul>
  3. 3. E.C.G
  4. 4. HIPERTENSION ARTERIAL
  5. 5. Dr. Omar Guillermo Henríquez
  6. 6. <ul><li>DI brazo derecho - brazo izquierdo </li></ul><ul><li>DII brazo derecho -pierna izquierda </li></ul><ul><li>DIII brazo izquierdo -pierna izquierda </li></ul>
  7. 7. Ondas e Intervalos <ul><li>Onda P : despolarización auricular </li></ul><ul><li>< de 2,5 mm de altura y < de 0,10 seg. De anchura. </li></ul><ul><li>Intervalo PR : Desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, representa la despolarización auricular y el tiempo hasta el inicio de la activación ventricular . Duración normal entre 0,12 y 0,20 seg. </li></ul><ul><li>Complejo QRS : despolarización ventricular, < 0,10 seg. De duración. </li></ul><ul><li>Punto J: unión entre el final del complejo QRS y el comienzo del segmento ST. </li></ul><ul><li>Complejo ST-T-U : repolarización ventricular. Génesis de la onda U poco conocida. </li></ul><ul><li>Intervalo QT : desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. su duración depende de la frecuencia cardiaca; debe ser inferior al 50% del intervalo RR. </li></ul>DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  8. 8. EJE ELECTRICO DEL CORAZON DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  9. 9. EJE ELECTRICO DEL CORAZON DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  10. 10. FRECUENCIA CARDIACA <ul><li>DRA. M. del Carmen de la Fuente </li></ul><ul><li>DR. Omar G. Guillermo Henríquez </li></ul><ul><li>DR. Martin Masdeu </li></ul>
  11. 11. HIPERTROFIA AURICULAR <ul><li>DRA. M. del Carmen de la Fuente </li></ul><ul><li>DR. Omar G. Guillermo Henríquez </li></ul><ul><li>DR. Martin Masdeu </li></ul>HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA (HAD) <ul><li>DII, V1, aVF. </li></ul><ul><li>P picuda > a 2,5mm de altura y anchura normal. </li></ul><ul><li>P “pulmonar” (epoc, estenosis tricuspídea) </li></ul>
  12. 12. HIPERTROFIA AURICULAR <ul><li>HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA (HAI) </li></ul><ul><li>DI , V1 </li></ul><ul><li>P ancha y bicúspide en DI, > a 0,12 seg. (> 3mm) </li></ul><ul><li>P bifásica en V1 con segunda porción negativa. ( esta porción negativa deberá ser superior a 0,04 seg.) </li></ul><ul><li>Es la P “mitral” (característica de la estenosis mitral). </li></ul>DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  13. 13. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  14. 14. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (HVD) <ul><li>QRS predominantemente NEGATIVO en DI. </li></ul><ul><li>QRS predominantemente POSITIVO en V1. </li></ul><ul><li>HVD sostenida en el tiempo = hipertrofia acompañante AD. </li></ul><ul><li>Trastornos de la repolarización. </li></ul>HIPERTROFIA VENTRICULAR DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  15. 15. HIPERTROFIA VENTRICULAR <ul><li>HIPERTROFIA VENTRICULAR (HVI) </li></ul><ul><li>CRITERIO SUMATORIO: </li></ul><ul><li>La suma de la “S” mas profunda en V1/V2 + </li></ul><ul><li>La “R” mas alta en V5/V6 debe ser > o = a 40 mm. </li></ul><ul><li>Trastornos de la repolarización. </li></ul><ul><li>Desviación del eje a la izquierda < a 30º </li></ul><ul><li>(no siempre sucede). </li></ul>DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  16. 16. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  17. 17. Un ECG nos permite saber <ul><li>existencia de infarto. </li></ul><ul><li>rama arterial afectada. </li></ul><ul><li>localización del infarto. </li></ul><ul><li>extensión del infarto. </li></ul><ul><li>sospechar la edad del infarto. </li></ul><ul><li>complicaciones mas frecuente. </li></ul>DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  18. 18. Como norma general <ul><li>los cambios de las ondas T son mas extensos que los del ST y estos más que la presencia de la onda Q. </li></ul><ul><li>Ondas T (isquemia). </li></ul><ul><li>Segmento ST (lesión). </li></ul><ul><li>Ondas Q (necrosis). </li></ul>DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  19. 19. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  20. 20. Cambios en ECG, localización del infarto, Consecuencias Inferior II, III, aVF Cor. Dcha. Mobitz I Septal V1, V2 Desc. Ant. Anterior V3, V4 Desc. Ant. Anteroseptal V1-V4 Desc. Ant. Mobitz II , HARI, aneurisma ventr. Ant. extenso I, aVL, V1-V6 Desc. Ant. Mobitz II , HARI, aneurisma ventr. Lateral I, aVL, V5, V6 Circunfleja Lateral alto I, aVl Circunfleja Posterior QRS + en V1 Cor. Dcha. arritmias Circunfleja infartos inf. o lat. Ventriculo D. elev. ST en V1 Cor. Dcha. + infartos y V4R inferiores DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  21. 21. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  22. 22. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  23. 23. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  24. 24. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  25. 25. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  26. 26. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  27. 27. Dr. Martin Masdeu Metrano
  28. 28. Alteraciones de la conducción AV <ul><li>Bloqueo AV de Primer grado </li></ul><ul><li>Aumento del tiempo de conducción AV > a 0,20´´. </li></ul><ul><li>Todas las ondas P conducen. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Bloqueo AV de Segundo grado (Mobitz I o Wenckebach) </li></ul><ul><li>El PR se alarga progresivamente hasta que hay una P que no conduce. </li></ul><ul><li>IAM inferiores. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Bloqueo AV de Segundo grado : </li></ul><ul><li>(Mobitz II) </li></ul><ul><li>Antes de la onda P que no conduce, no existe el alargamiento progresivo del PR. </li></ul><ul><li>IAM anteriores extensos. </li></ul><ul><li>Si existen períodos de 2 o más ondas P consecutivas que no conducen estaremos ante un Bloqueo AV de alto grado. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Bloqueo AV de Tercer grado (completo) </li></ul><ul><li>No existe ninguna P que conduzca al ventrículo. </li></ul><ul><li>Las aurículas y los ventrículos laten por su cuenta y con su propia frecuencia (las aurículas a mayor frecuencia que los ventrículos), bajo control de marcapasos independientes. </li></ul><ul><li>Disociación AV. </li></ul>
  32. 32. Bloqueo AV de 3º grado o completo
  33. 33. BLOQUEOS DE RAMA <ul><li>Bloqueo de RAMA DERECHA (BRD) </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS > a 0,12 seg. </li></ul><ul><li>Onda “S” en derivación I. </li></ul><ul><li>Imagen RR´ en V1; o sea, QRS positivo en V1 con R´. </li></ul><ul><li>Alteraciones repolarización (dep ST, inv T) </li></ul>
  34. 34. Bloqueo completo de rama derecha
  35. 35. <ul><li>Bloqueo INCOMPLETO de RAMA DERECHA </li></ul><ul><li>Cambios en ECG similares a BRD, pero SIN ENSANCHAMIENTO DEL QRS. </li></ul><ul><li>Variante de la normalidad en sanos y asintomáticos. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>Bloqueo de RAMA IZQUIERDA (BRI) </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS (> 0,12 seg) </li></ul><ul><li>Complejo QRS predominante o completamente negativo en V1 y V2. </li></ul><ul><li>Complejo QRS predominantemente positivo en V5 y V6 y a menudo dentado. </li></ul><ul><li>Ausencia de las pequeñas ondas Q normales en la cara lateral (I, aVL, V5 y V6). </li></ul><ul><li>Alteraciones de la repolarización (dep ST, inv T) </li></ul>
  37. 37. Bloqueo completo de rama izquierda
  38. 38. Bloqueo completo de rama izquierda
  39. 39. IMPORTANTE <ul><li>- BRI impide el diagnóstico de IAM </li></ul><ul><li>Personas mayores con enfermedad cardíaca subyacente </li></ul><ul><li>Hipertensos, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatías, valvulares (EA e IA) </li></ul>
  40. 40. BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA IZQUIERDA <ul><li>Similar al BRI pero sin que el QRS se encuentre ensanchado. </li></ul><ul><li>Difícil diagnóstico diferencial con HVI. </li></ul>
  41. 41. HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HARI) <ul><li>Infartos anteriores. </li></ul><ul><li>Fascículo anterior más frecuente que el posterior. </li></ul><ul><li>Desviación del eje a la izquierda a menos de 30º. </li></ul><ul><li>QRS negativo en DII (eje < 30º) </li></ul><ul><li>q1S3 (pequeña onda q en DI y S en DIII) </li></ul><ul><li>Discreto ensanchamiento del QRS (0,10´´) </li></ul>
  42. 42. HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA
  43. 43. Sme. De Wolff – Parkinson – White (WPW) <ul><li>Vía accesoria: Haz de Kent </li></ul><ul><li>Acortamiento del PR. </li></ul><ul><li>Empastamiento inicial del QRS (onda delta) </li></ul><ul><li>QRS ensanchado. </li></ul><ul><li>Asocia Taquicardia Supraventricular Paroxística. </li></ul><ul><li>Cuidado con FA. </li></ul><ul><li>Prolapso VM, MCH. </li></ul><ul><li>Ablación RF. </li></ul>
  44. 44. HACES ACCESORIOS : 1- Fibras de Kent 2- Fibras de James 3 y 4- Fibras de Mahaïm
  45. 45. Síndrome de Wolff Parkinson White <ul><li>Nótese el QRS positivo en V1, el cual exite en otras 3 patologías: </li></ul><ul><li>Infarto Posterior </li></ul><ul><li>Hipertrofia de Ventrículo Derecho </li></ul><ul><li>Bloqueo de Rama Derecha </li></ul>
  46. 46. Patrones Comunes <ul><li>EFECTOS DIGITALICOS: </li></ul><ul><li>Arritmias SV, unión y V. </li></ul><ul><li>Depresión de segmento ST: “cubeta”, es un efecto digitálico y no sinónimo de intoxicación (anorexia, náuseas, vómitos, alt visión colores). </li></ul><ul><li>QT acortado </li></ul>
  47. 47. Efecto de la Digital
  48. 48. <ul><li>PERICARDITIS: </li></ul><ul><li>Remeda al IAM </li></ul><ul><li>No se ven Q significativas </li></ul><ul><li>Inversión de onda T </li></ul><ul><li>Elevación del ST de forma difusa en el ECG con máximo en DII. </li></ul>
  49. 49. PERICARDITIS AGUDA Se puede apreciar la elevación difusa del segmento ST, de concavidad superior y con ondas T positivas.
  50. 50. <ul><li>HIPOPOTASEMIA: </li></ul><ul><li>Aplanamiento de onda T </li></ul><ul><li>Onda U: deflexión + que sigue a la onda T y que normalmente no debe ser mayor al 50% de la onda T. </li></ul>
  51. 52. <ul><li>HIPERPOTASEMIA: </li></ul><ul><li>Onda T prominente, alta, simétrica y picuda. </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS </li></ul><ul><li>Aplanamiento de onda P </li></ul><ul><li>Aumento del PR </li></ul>Enfermo con IRC  en el que observamos T tipica de hiperpotasemia y QT alargado tipico de la hipocalcemia que acompaña al cuadro.
  52. 53. <ul><li>HIPOCALCEMIA : </li></ul><ul><li>ALARGAMIENTO DEL INTERVALO QT </li></ul><ul><li>QT: refractariedad del músculo ventricular, disminuyendo a medida que aumenta la frecuencia. Normal entre 0,35 y 0,44 seg para frecuencias de 60 a 100. </li></ul><ul><li>QTc: QT / Raíz cuadrada de RR </li></ul><ul><li>Alargado si > 50% del RR </li></ul><ul><li>Arritmias ventriculares, torsión de punta </li></ul>
  53. 54. <ul><li>QT LARGO : hipopotasemia, hipomagnesemia, antiarrítmicos Ia (quinidina, procainamida, disopiramida), sotalol, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, procesos intracerebrales, bradiarritmias, QT largo congénito… </li></ul>
  54. 55. TORSADE DE POINTES: QRS polimorfos y cambian de amplitud y duración, originando un patrón de oscilaciones sobre la línea basal. Se asocia a QT largo.
  55. 56. <ul><li>HIPERCALCEMIA : </li></ul><ul><li>QT corto </li></ul><ul><li>El QRS se sigue directamente de la onda T </li></ul>
  56. 57. DRA. M. del Carmen de la Fuente
  57. 58. S.Wolff-Parkinson-White
  58. 59. S.Wolff-Parkinson-White <ul><li>Una persona con el síndrome WPW puede tener: </li></ul><ul><li>Palpitaciones (sensación de percibir los latidos cardíacos) </li></ul><ul><li>Mareos </li></ul><ul><li>Desmayo </li></ul><ul><li>Vértigo </li></ul><ul><li>Dificultad para respirar </li></ul><ul><li>Opresión o dolor en el pecho </li></ul>
  59. 60. Patología taquicardia <ul><li>¿Es la primera vez que ha sentido un pulso saltón? </li></ul><ul><li>¿Se desarrolló de forma repentina o gradual? </li></ul><ul><li>¿Está presente continuamente o de vez en cuando? </li></ul><ul><li>¿Se presenta solo cuando también ocurren otros síntomas (como las palpitaciones )? </li></ul><ul><li>¿Está embarazada? </li></ul><ul><li>¿Ha tenido fiebre? </li></ul><ul><li>¿Ha estado ansioso(a) o estresado(a)? </li></ul><ul><li>¿Sufre de hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca congestiva diagnosticadas? </li></ul><ul><li>¿Sufre de insuficiencia renal? </li></ul><ul><li>¿Padece de valvulopatía cardíaca (enfermedad de las válvulas del corazón)? </li></ul><ul><li>¿Se alivia si descansa? </li></ul><ul><li>¿Qué otros síntomas están presentes? </li></ul>
  60. 66. Casos que llegaron a nuestra consulta la ultima semana…
  61. 67. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  62. 68. Nos llega a consulta: paciente masculino de 42 años de edad , aparentemente sano, quien refiere tener un hermano que le diagnosticaron un síndrome de brugada. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  63. 69. ECG con Síndrome de Brugada. Hermano de nuestro paciente. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
  64. 70. SINDROME DE BRUGADA prueba de confirmación al hermano de nuestro paciente DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu 1ra.
  65. 71. Hermano del paciente nuestro DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu 2da.
  66. 72. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu Síndrome Wolff-Parkinson-White (WPW) Paciente femenina 32 años de edad, que nos llega a consulta con historia de un sincope.
  67. 73. DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu “ T” invertidas Paciente femenina de 76 años de edad.
  68. 74. Muchas Gracias… DRA. M. del Carmen de la Fuente DR. Omar G. Guillermo Henríquez DR. Martin Masdeu
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