Nutrizione e fegato 2010

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Nutrizione e fegato 2010

  1. 1. La nutrizione nella prevenzione e terapia delle malattie croniche. <ul><li>La nutrizione nelle epatopatie croniche </li></ul><ul><li>Paolo Scivetti </li></ul><ul><li>Ambulatorio per la diagnosi e la cura delle </li></ul><ul><li>malattie epatiche - SC Medicina Interna </li></ul><ul><li>Biella, 30 settembre 2010 </li></ul>
  2. 2. Nutrizione e Fegato
  3. 3. Nutrizione e Fegato Liver diet
  4. 4. Nutrizione e Fegato Liver diet 134.000.000
  5. 5. Nutrizione e Fegato Liver diet 134.000.000 2.613 anni
  6. 6. Nutrizione e Fegato
  7. 7. Nutrizione e Fegato Liver diet 38.376
  8. 8. Nutrizione e Fegato Liver diet Core clinical Journal 813
  9. 9. Nutrizione e Fegato <ul><li>Cosa dire al paziente ? </li></ul>
  10. 10. Nutrizione e Fegato Ambulatorio di Epatologia - 2009
  11. 11. Nutrizione e Fegato <ul><li>Fegato normale </li></ul><ul><li>Fatty liver Diseases (NASH) </li></ul><ul><li>Epatite cronica virale </li></ul><ul><li>Cirrosi epatica </li></ul><ul><li>Epatocarcinoma </li></ul>Ambulatorio di Epatologia - 2009
  12. 12. Fegato Normale <ul><li>“ E’ molto più probabile che una povera nutrizione sia il risultato di una malattia cronica di fegato e non la causa ” </li></ul><ul><li>Kwasiorkior </li></ul><ul><li>Aflatossine e Fumonisine </li></ul><ul><li>Epatopatia alcolica </li></ul>
  13. 14. Fegato Normale <ul><li>Epatopatia alcolica : </li></ul><ul><li>> 2 bevande alcoliche die > 20 mg/di maschi </li></ul><ul><li>> 1 bevanda alcolica die > 10 mg/di femmine </li></ul>
  14. 15. Colelitiasi <ul><li>Fattori di rischio : </li></ul><ul><li>Ereditarietà, Obesità , Età, Trattamenti con estrogeni, Gravidanza e Diabete Mellito. </li></ul><ul><li>Consumo di zucchero e di grassi semplici </li></ul><ul><li>Effetto protettivo: </li></ul><ul><li>Dieta ricca di fibre </li></ul><ul><li>Moderato consumo di alcool </li></ul>____________________________________________________Review A. Cuevas – Journal of the American College of Nutrition Vol 23 N. 3, 187-196 (2004)
  15. 16. Non Alcholic Fatty Liver Disease <ul><li>NAFLD : </li></ul><ul><li>Steatosi epatica </li></ul><ul><li>NASH </li></ul><ul><li>Cirrosi Epatica (criptogenetiche) </li></ul><ul><li>Feldstain et al “The natural history of non alcoholic fatty </li></ul><ul><li>liver disease in children: a follow-up study for up to 20 years ” </li></ul><ul><li>Gut 2009 </li></ul>____________________________________________________
  16. 17. Non Alcholic Fatty Liver Disease <ul><li>NAFLD : </li></ul><ul><li>Steatosi epatica (prevalenza 20-30% in USA) </li></ul><ul><li>NASH (prevalenza 3.5-5% in USA) </li></ul><ul><li>Cirrosi Epatica (10-15% delle NASH) </li></ul><ul><li>Clark JM et Al. “ The prevalence and etiology of elevated </li></ul><ul><li>aminotransferase levels in the United State ” </li></ul><ul><li>AM j Gastroenterol 2003 </li></ul>____________________________________________________
  17. 18. Steatosi epatica <ul><li>Diagnosi ecografica </li></ul>____________________________________________________ “ The Utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease” Saadeh et Al. Gastroenterology 2002
  18. 19. Steatosi epatica <ul><li>Diagnosi : </li></ul><ul><li>Score per NAFLD </li></ul><ul><li>(Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina) </li></ul><ul><li>Biopsia epatica </li></ul><ul><li>(in casi di forte sospetto) </li></ul>____________________________________________________
  19. 20. Steatosi epatica <ul><li>Diagnosi : </li></ul><ul><li>Score per NAFLD </li></ul><ul><li>(Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina) </li></ul><ul><li>Biopsia epatica (limiti per disomogenicità) </li></ul><ul><li>Macrosteatosi </li></ul><ul><li>Infiammazione lobulare </li></ul><ul><li>Hepatocyte Ballooning </li></ul>____________________________________________________
  20. 21. Steato-epatite non alcolica <ul><li>Non servono : </li></ul><ul><li>Metformina -> Calano le transaminasi. </li></ul><ul><li>Dati molto limitati </li></ul><ul><li>Pravastatina -> Calano le transaminasi </li></ul><ul><li>Pioglitazione -> non migliora l’istologia. </li></ul><ul><li>Ursodesossicolico –> Calano le transaminasi </li></ul><ul><li>Nessun beneficio </li></ul>____________________________________________________
  21. 22. Steato-epatite non alcolica <ul><li>Utile : </li></ul><ul><li>Esercizio fisico -> Riduce l’insulinoresistenza </li></ul><ul><li>Perdita di peso -> Bendaggio gastrico risolve la </li></ul><ul><li>NASH nell’85 % dei pazienti </li></ul><ul><li>Controllo ottimale del diabete </li></ul><ul><li>Vitamina C e Vitamina E (antiossidanti) </li></ul>____________________________________________________
  22. 23. Steato-epatite non alcolica <ul><li>VITAMINA E </li></ul><ul><li>PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul New England Journal of Medecine </li></ul>____________________________________________________
  23. 24. Steato-epatite non alcolica <ul><li>VITAMINA E </li></ul><ul><li>PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of Medecine </li></ul><ul><li>Pioglitazone (30 mg) </li></ul><ul><li>vs </li></ul><ul><li>Vitamina E (800 UI) </li></ul><ul><li>vs </li></ul><ul><li>Placebo </li></ul><ul><li>In 247 pazienti (non diabetici) biopsiati prima e dopo. </li></ul>____________________________________________________
  24. 25. Steato-epatite non alcolica <ul><li>VITAMINA E </li></ul><ul><li>PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of Medecine </li></ul><ul><li>Conclusioni : </li></ul><ul><li>Vitamina E -> Migliora l’istologia P = 0.001 </li></ul><ul><li>(Pioglitazione P = 0.025) </li></ul><ul><li>Né plioglitazione, né Vitamina E riducono la fibrosi </li></ul><ul><li>Entrambi riducono le transaminasi </li></ul>____________________________________________________
  25. 26. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________
  26. 27. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________ <ul><li>“ Hepatitis C and Alcohol” </li></ul><ul><li>Degos F. J Hepatology 1999 </li></ul><ul><li>L’alcool aumenta i livelli di HCV-rna </li></ul>
  27. 28. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________ <ul><li>“ Hepatitis C and Alcohol” </li></ul><ul><li>Degos F. J Hepatology 1999 </li></ul><ul><li>L’alcool aumenta i livelli di HCV-rna </li></ul><ul><li>Un consumo > 40 mg/die: </li></ul><ul><ul><ul><li>aumenta la velocità di fibrosi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>raddoppia l’incidenza di Cirrosi </li></ul></ul></ul>
  28. 29. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________
  29. 30. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________ “ Mild Alcohol Consumption in Not Associated With Increased Fibrosis in Patientes With Chronic Hepatitis C” Cheung O. et Al. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010
  30. 31. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________ <ul><li>“ Mild Alcohol Consumption in Not Associated </li></ul><ul><li>With Increased Fibrosis in Patientes With </li></ul><ul><li>Chronic Hepatitis C” </li></ul><ul><li>Cheung O. et Al. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 </li></ul><ul><li>Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, </li></ul><ul><li>(questionario a pazienti sottoposti a biopsia epatica .) </li></ul>
  31. 32. Epatite Cronica da Virus C ____________________________________________________ <ul><li>“ Mild Alcohol Consumption in Not Associated </li></ul><ul><li>With Increased Fibrosis in Patientes With </li></ul><ul><li>Chronic Hepatitis C” </li></ul><ul><li>Cheung O. et Al. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 </li></ul><ul><li>Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, </li></ul><ul><li>(questionario a pazienti sottoposti a biopsia epatica .) </li></ul><ul><li>Alcool < 30 g/die non correla col grado di fibrosi </li></ul>
  32. 33. Cirrosi Epatica ____________________________________________________
  33. 34. Cirrosi Epatica ____________________________________________________ “ Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al J Hepatol 1994 Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti
  34. 35. Cirrosi Epatica ____________________________________________________ “ Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al J Hepatol 1994 <ul><li>Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti </li></ul><ul><li>I pazienti mal nutriti hanno un più alto rischio di </li></ul><ul><li>complicazioni: </li></ul><ul><li>Encefalopatia epatica </li></ul><ul><li>Infezioni </li></ul><ul><li>Sanguinamento da varici </li></ul><ul><li>Ascite refrattaria (raddoppia il rischio) </li></ul>
  35. 36. Cirrosi Epatica ____________________________________________________ <ul><li>I pazienti si nutrono poco: </li></ul><ul><li>Encefalopatia epatica latente </li></ul><ul><li>Sazietà precoce (Leptina) </li></ul><ul><li>Alterazioni del senso del gusto (Zinco) </li></ul><ul><li>Compressione addominale da ascite </li></ul>
  36. 37. Cirrosi Epatica ____________________________________________________ <ul><li>I pazienti si nutrono poco: </li></ul><ul><li>Encefalopatia epatica latente </li></ul><ul><li>Sazietà precoce (Leptina) </li></ul><ul><li>Alterazioni del senso del gusto (Zinco) </li></ul><ul><li>Compressione addominale da ascite </li></ul><ul><li>Malassorbimento (colestasi, ipertensione portale) </li></ul>
  37. 38. Cirrosi Epatica ____________________________________________________ “ Controlled Trial on nutrition supplementation in outpatientes with symptomatic alcoholic cirrhosis” Hirsh et al. JPEN –1993 . Miglior andamento clinico nei pazienti che ricevevano un supplemento di: 1000 kcal e di 34 g di proteine al di
  38. 39. Cirrosi Epatica Compensata ____________________________________________________ “ Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” Crawford BA et al. Nat Clin Prat Gastroenterol – 2006 . Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche.
  39. 40. Cirrosi Epatica Compensata ____________________________________________________ <ul><li>“ Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” </li></ul><ul><li>Crawford BA et al. Nat Clin Prat Gastroenterol – 2006 . </li></ul><ul><li>Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche. </li></ul><ul><li>Carenza di Vitamina D: </li></ul><ul><li>66% dei pazienti con cirrosi moderata-severa </li></ul><ul><li>96% dei pazienti in lista trapianto </li></ul>
  40. 41. Cirrosi Epatica Compensata ____________________________________________________ <ul><li>“ Vitamin D replacement is effective in chronic liver disease.” </li></ul><ul><li>Rode A et al. Gastroenterology Clin Biol – 2010 Aug 27 . </li></ul><ul><li>Carenza di Vitamina D: </li></ul><ul><li>64% dei pazienti con epatopatia indipendentemente dall’eziologia. </li></ul><ul><li>La somministrazione di Vitamina D per os </li></ul><ul><li>corregge il deficit. </li></ul>
  41. 42. Cirrosi Epatica Compensata ____________________________________________________ <ul><li>Cinque piccoli pasti al giorno </li></ul><ul><li>Snack serale, prima di coricarsi. </li></ul><ul><li>nella notte le scorte epatiche di glicogeno si </li></ul><ul><li>consumano nel cirrotico come dopo un prolungato </li></ul><ul><li>digiuno nell’individuo normale </li></ul><ul><li>- migliora il metabolismo delle proteine. </li></ul>
  42. 43. Cirrosi Epatica Compensata ____________________________________________________ Vitamina D e calcio Vitamina K (se colestasi) Zinco Folati e Vit B 12
  43. 44. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ Ascite Encefalopatia portosistemica
  44. 45. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ Ascite “ Raccomandazioni per la diagnosi ed il trattamento del paziente ascitico” Linee guida AISF Nel 60-80% dei casi: Ascite non complicata Di questi il 20% recupera col riposo a letto e con una dieta iposodica (trials clinici contradditori)
  45. 46. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ <ul><li>Dieta iposodica </li></ul><ul><li>Tutti i cibi confezionati senza sale da cucina </li></ul><ul><li>Non aggiungere sale ai cibi già confezionati. </li></ul><ul><li>Non mettere il sale a tavola </li></ul><ul><li>Usare pane e grissini, burro e margarina SENZA SALE </li></ul>
  46. 47. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ <ul><li>Dieta iposodica </li></ul><ul><li>Restrizione troppo severa può portare a </li></ul><ul><li>iponatriemia e a malnuttrizione </li></ul><ul><li>Succo di limone </li></ul>
  47. 48. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ <ul><li>Iponatriemia </li></ul><ul><li>Una delle complicanze della cirrosi </li></ul><ul><li>Espansione del volume extracellulare è legata ad un eccesso di acqua rispetto al sodio </li></ul><ul><li>Restrizione idrica (< 750 cc) </li></ul><ul><li>Se sodio < 125 mmol/l sospende diuretici </li></ul><ul><li>Se sodio < 110 mmol/l infusioni ev </li></ul>
  48. 49. Cirrosi Epatica Scompensata ____________________________________________________ Encefalopatia porto sistemica Sospensione dei diuretici Somministrazione di lattulosio Ospedalizzazione se non miglioramento nelle successive 12 ore
  49. 50. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________
  50. 51. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Fattori di rischio. </li></ul><ul><li>Eccessivo consumo alcolico </li></ul><ul><li>Fumo </li></ul><ul><li>Obesità </li></ul><ul><li>Diabete Mellito di II tipo </li></ul><ul><li>Aflatossine e Fumosinie </li></ul>
  51. 52. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Alcool. </li></ul><ul><li>Non ha effetto carcinogenetico diretto </li></ul><ul><li>Alcool + HCV -> raddoppia il rischio di HCC </li></ul><ul><li>(meccanismo sconosciuto) </li></ul><ul><li>Il rischio decresce con l’astinenza tranne che nelle cirrosi scompensate </li></ul>
  52. 53. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Obesità. </li></ul><ul><li>E’ un fattore di rischio indipendente nello sviluppo dell’HCC </li></ul>
  53. 54. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Diabete Mellito di II tipo. </li></ul><ul><li>E’ un fattore di rischio indipendente nello sviluppo dell’HCC </li></ul>
  54. 55. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Fumo. </li></ul><ul><li>Pare non abbia effetto sull’HCC </li></ul>
  55. 56. Tumore epatico (HCC) ____________________________________________________ <ul><li>Aflatossine. </li></ul><ul><li>Aumenta di 60 volte il rischio di HCC nei pazienti portatori di Virus B </li></ul><ul><li>Contraccettivi con elevata dosaggio di estrogeni. </li></ul><ul><li>Associati alla variante fibrolamellare </li></ul><ul><li>(fegato non cirrotico) </li></ul>
  56. 57. Tè Verde ____________________________________________________
  57. 58. Tè Verde ____________________________________________________ <ul><li>Esperienze in vitro e in vivo su animali ci dicono </li></ul><ul><li>che i polifenoli del the verde: </li></ul><ul><li>Possono limitare il danno indotto dai radicali liberi sugli epatociti </li></ul><ul><li>Inibiscono l’effetto carcinogenetico indotto dal danno ossidativo sul DNA epatico </li></ul><ul><li>Migliorano il metabolismo lipidico, forse riducendone l’assorbimento intestinale. </li></ul>
  58. 59. Tè Verde ____________________________________________________ “ Green Tea Consumption and Liver Disease” Xi Jin et Al. Liver International – 2008 Systematic Review Presi in considerazione 447 articoli Poi ridotti a 10 (8 Cina, 1 Giappone, 1 USA)
  59. 60. Tè Verde ____________________________________________________ “ Green Tea Consumption and Liver Disease” Xi Jin et Al. Liver International – 2008 Systematic Review Presi in considerazione 447 articoli Poi ridotti a 10 (8 Cina, 1 Giappone, 1 USA) “ Un aumentato consumo di tè verde potrebbe ridurre il rischio di malattia epatica”
  60. 61. Caffè ____________________________________________________                                               
  61. 62. Caffè ____________________________________________________ “ Coffee consumption and risk of liver cancer, a meta-analysis” Larson et Al. Gastroenterology – 2007 “ Coffee May Decrease Fibrosis Severity in Patientes With Chronic Liver Disease” Larson et Al. Hepatology – January 2010
  62. 63. Caffè ____________________________________________________ “ Coffee May Decrease Fibrosis Severity in Patientes With Chronic Liver Disease” Larson et Al. Hepatology – January 2010 Possibile effetto diretto anti-fibrogenetico documentato in vitro. 177 pazienti sottoposti a Biopsia epatica (67 % HCV positivi) Questionario sull’assunzione di caffè, the, cioccolata, bibite.
  63. 64. Caffè ____________________________________________________ <ul><li>“ Coffee May Decrease Fibrosis Severity in </li></ul><ul><li>Patientes With Chronic Liver Disease” </li></ul><ul><li>Larson et Al. Hepatology – January 2010 </li></ul><ul><li>Conclusioni : </li></ul><ul><li>2.25 tazze di caffè si correlano ad un più lieve grado di fibrosi. </li></ul><ul><li>(P = 0.043). </li></ul><ul><li>La significatività si accentua nei pazienti HCV positivi. </li></ul><ul><li>(P = 0.033) </li></ul><ul><li>Un consumo maggiore non comporta un ulteriore miglioramento </li></ul>
  64. 65. Nutrizione e Fegato <ul><li>Cosa dire al paziente ? </li></ul>
  65. 66. Ricapitolando (1): ____________________________________________________ <ul><li>Fegato normale : Evitare > 30 g die alcool </li></ul>
  66. 67. Ricapitolando (1): ____________________________________________________ <ul><li>Fegato normale : Evitare > 30 g die alcool </li></ul><ul><li>Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico </li></ul><ul><li>(NASH) Dieta ipocalorica </li></ul><ul><li>Vitamine ? </li></ul>
  67. 68. Ricapitolando (1): ____________________________________________________ <ul><li>Fegato normale : Evitare > 30 g die alcool </li></ul><ul><li>Fatty liver Diseases : Esercizio Fisico </li></ul><ul><li>(NASH) Dieta ipocalorica </li></ul><ul><li>Vitamine ? </li></ul><ul><li>Epatite cronica virale: No alcool se in terapia </li></ul><ul><li>Altrimenti < 30 g die </li></ul>
  68. 69. Ricapitolando (2): ____________________________________________________ <ul><li>Cirrosi epatica: </li></ul><ul><li>Insistere </li></ul><ul><li>Complessi polivitaminici </li></ul><ul><li> 5 pasti (snack serale) </li></ul><ul><li>Dieta iposodica, </li></ul>
  69. 70. Ricapitolando (2): ____________________________________________________ <ul><li>Cirrosi epatica: </li></ul><ul><li>Insistere </li></ul><ul><li>Complessi polivitaminici </li></ul><ul><li> 5 pasti (snack serale) </li></ul><ul><li>Dieta iposodica, </li></ul><ul><li>ma non troppo </li></ul>
  70. 71. Nutrizione e Fegato <ul><li>Biella, 30 settembre 2010 </li></ul>Grazie per l’attenzione!

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