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Thomas Schael_Piano Strategico Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone "Asl Magna Grecia"
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Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone “ASL Magna Grecia” del Direttore Generale Thomas Schael e del Direttore Sanitario Flavia Pirola per il rilancio della Sanità ...

Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone “ASL Magna Grecia” del Direttore Generale Thomas Schael e del Direttore Sanitario Flavia Pirola per il rilancio della Sanità Pubblica nel crotonese.

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    Thomas Schael_Piano Strategico Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone "Asl Magna Grecia" Thomas Schael_Piano Strategico Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone "Asl Magna Grecia" Document Transcript

    • Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia” Flavia Pirola e Thomas Schael Luglio 2007 1 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • SOMMARIO 1 Introduzione 3 1.1 L’azienda ereditata e la necessità di cambiare 3 2 Il piano strategico per l’azienda 9 2.1 Funzione e finalità del piano strategico 9 2.2 Struttura e contenuto del piano strategico 10 3 Il contesto di riferimento 13 3.1 Il territorio 13 3.2 La struttura demografica 14 3.3 Lo Stato di Salute della Popolazione 21 3.4 Analisi della domanda sanitaria 28 3.4 Analisi dell’offerta Sanitaria 31 3.6 Gli indirizzi Regionali 38 4 L’azienda che vorremmo 44 4.1 Missione e principi fondanti per la gestione dell’azienda 44 4.2 La “vision“ dell’azienda 45 5 Le “azioni” da intraprendere: Il progetto per Crotone 48 5.1 Il modello di change 48 5.2 La priorità di intervento 50 5.3 Il progetto strategico per l’ASL Magna Grecia 55 6 I primi risultati raggiunti nel 2005-2007 78 7 Considerazioni conclusive 82 2 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 1 - Introduzione 1.1 - L’azienda ereditata e la necessità di cambiare L’Azienda Sanitaria Provinciale “Magna Grecia” di Crotone nasce il 22 maggio 2007 per la Legge Regionale n°9/07 come scorporo dalla precedente Azienda Sanitaria n° 5. L’ASL Magna Grecia è una delle cinque aziende provinciali e come le altre per articolazione geografica ed organizzativa è una realtà complessa della Calabria. Essa infatti conta una popolazione di 172.717 abitanti nei 27 comuni distribuita su un vasto territorio, la presenza dell’ospedale pubblico di Crotone a gestione diretta, un istituto penitenziario, il campo di prima accoglienza per l’immigrazione a Sant’Anna. I soggetti accreditati per l’erogazione di prestazioni sanitarie per conto dell’azienda sono 38, di cui sei case di cura private, diciotto laboratori d’analisi chimico cliniche, sei studi radiologici, cinque centri di fisioterapia e riabilitazione, nove strutture di odontoiatria, ecc. A fronte di tale complessità, ulteriormente accentuata da un lato, dagli sviluppi significativi avvenuti negli ultimi mesi con il riordino della sanità calabrese, e negli ultimi anni nelle professionalità, tecniche e tecnologie in campo socio-sanitario e, dall’altro lato, dal ruolo centrale che l’azienda ricopre nel contesto socio-istituzionale provinciale, si rende necessario adeguare nel tempo e per tempo l’organizzazione attraverso l’adozione di scelte organizzative e strutturali, strumenti operativi e cultura gestionale coerenti con le necessità poste da un governo efficiente ed efficace delle attività aziendali. Questo adeguamento nel tempo è mancato ed infatti, quando l’attuale Direzione Aziendale ha avviato, immediatamente dopo il suo insediamento nel 2006, un’analisi approfondita del quadro di salute dell’azienda, la diagnosi scaturita è risultata alquanto critica. Nell’ASL Magna Grecia di Crotone, come in altre realtà italiane concentrate soprattutto al Sud, persiste una situazione di profonda difficoltà, in parte ereditata e calcificata negli ultimi dieci anni, che stenta ancora, a distanza di più di un anno dall’insediamento della Direzione Strategica, a risollevarsi, sviluppando le giuste sinergie per colmare le proprie storiche inefficienze. I principali punti critici sono la non completa attuazione dei LEA, in particolare lo scarso sviluppo della prevenzione e la focalizzazione sull’ospedale di Crotone delle attività sanitarie, a cui segue un elevato tasso di ospedalizzazione, la notevole fuga extra-ASL e extra-regionale, la scarsa integrazione tra ospedale e territorio anche per la mancanza di percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali, il notevole peso del privato con l’assenza totale del pubblico in alcune aree (per esempio riabilitazione ospedaliera ed urologia), e un notevole disavanzo economico accumulato negli ultimi anni. Per quanto riguarda l’assetto istituzionale dell’ASL Magna Grecia si deve purtroppo constatare che l’immagine dell’istituzione era pessima a fine 2005. Nei cittadini non c’era la consapevolezza che l’ASL fosse la più grande istituzione sul territorio, non sapendo dove essa si collocava fisicamente, e non sentendo una vicinanza nei servizi. L’ASL Magna Grecia veniva percepita come “malata” e “fuori controllo”, non ispirando fiducia né certezza nei cittadini, come evidenzia un’indagine su “Immagine e Criticità dell’ASL Magna Grecia” da parte dello Studio Piepoli a inizio 2006. L’opinione pubblica esprimeva nell’indagine la imminente necessità di “ristrutturazione” dell’ASL: tale processo era però legato a tempi tecnici lunghi, vincolati alla realizzazione di infrastrutture ex-novo. Nello stesso momento uno cittadino crotonese su due esprimeva piena fiducia nel nuovo Direttore Generale, individuandolo come soggetto in grado di cambiare la sanità crotonese. 3 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Parole d'ordine di questa rivoluzione per il cambiamento del sistema sanitario locale è l’ingegneria istituzionale. Questo cambiamento è prima di tutto culturale, sia verso l’interno che verso l’esterno. La necessità è, quindi, quella di spingere per servizi sanitari di qualità, assieme ad una presenza capillare sul territorio, senza dimenticare l'aspetto della comunicazione. Quest'ultimo è, poi, il connettore principale tra l’ASL e il cittadino, in grado di renderlo consapevole delle opportunità offerte. Infine, l’ultima considerazione da fare riguarda, in un certo senso, l’assuefazione alla corretta e efficace utilizzazione degli strumenti aziendali. Programmazione e controllo, gestione per budget, gestione del personale, sono elementi che ormai si danno per scontati, ma il vero problema è che non sempre incidono sul vero funzionamento dell’azienda. Ovviamente occorre fare i debiti distinguo, perchè in alcune aree specifiche l’applicazione di questi strumenti funziona abbastanza (per esempio la contabilità analitica per il controllo di gestione). Tuttavia, si può dire senza timore di essere ripresi che il grado di diffusione formale è molto più spiccato del grado di diffusione sostanziale nell’ASL Magna Grecia. Molti strumenti aziendali non hanno la dovuta diffusione anche per la mancanza di una rete informatica efficiente e per la scarsa diffusione degli strumenti informatici tra il personale dell’ASL. Perciò si sta riprogettando la rete geografica per collegare tutte le strutture dell’ASL Magna Grecia nei 27 comuni di competenza, e si sta completando la gara per il noleggio di personal computer da diffondere per l’uso a tutti i dipendenti. I principali elementi di criticità, i cui dettagli sono poi ulteriormente approfonditi nel prosieguo di questo documento, possono essere riepilogati in sintesi nei seguenti punti: 1. per quanto riguarda il lato della domanda, è stata rilevata una tendenza quasi bulimica al consumo delle differenti tipologie e livelli di prestazioni e di assistenza sanitaria, a fronte di una popolazione che non giustifica questi comportamenti, con un sostanziale accesso non regolamentato alle strutture di offerta: il consumo procapite nelle differenti aree assistenziali ammonta nel 2005 a € • 1.350 per abitante (spesa farmaceutica € 226,33 per abitante anno 2006; assistenza ospedaliera 244,65 ricoveri/1000 abitanti nel triennio 2002-2004; assistenza specialistica 15,4 prestazioni per abitante anno 2006 ) sembra essere frutto di un mancato governo della domanda che porta ad un ricorso all’assistenza “disordinato” e, dal punto di vista dell’economicità del sistema, la situazione è inaccettabile anche in virtù della totale assenza della funzione di gatekeeping e di presa in carico dell’assistito soprattutto nella realtà territoriale con conseguenze di disorientamento dell’assistito e di iperconsumo (con alti livelli di inappropriatezza) senza alcun reale beneficio in termini di efficacia e, quindi, di miglioramento dello stato di salute, con notevoli riflessi, invece, in termini di efficienza complessiva del sistema; sotto il profilo dell’erogazione di servizi, si è resa evidente una situazione di • gravi squilibri rispetto ai parametri di riferimento normativi ed alla valutazione della produttività: un’offerta di attività ospedaliere erogate caratterizzata da un livello - complessivo di attività estremamente eterogenee, da elevati livelli di inappropriatezza clinica ed organizzativa, da una frammentazione delle 4 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • responsabilità organizzative e dei processi assistenziali, da livelli di produttività profondamente migliorabili, da una condizione strutturale del Presidio Ospedaliero di Crotone (e prima dello scorporo del Presidio Ospedaliero di San Giovanni in Fiore) e delle altre sedi ambulatoriali e amministrativi spesso al limite della fatiscenza; un’assenza quasi totale di rapporto con i terzi produttori (privati e - pubblici) di servizi ospedalieri e specialistici, le cui politiche di offerta si sono nel tempo sviluppate in una logica di volumi e budget, ma senza coordinamento con le necessità del territorio e con le politiche dell’ASL; a fronte di una ridondanza dell’offerta di servizi ospedalieri per acuti, - una sostanziale carenza di offerta di servizi riabilitativi e post-acuti, inclusi quelli di lungodegenza ed assistenza domiciliare; un’offerta di servizi territoriali caratterizzata da una distribuzione - geografica disequilibrata e logisticamente dispersa, spesso fatiscente e sotto-utilizzata, caratterizzata da una mancanza di integrazione tra i diversi livelli assistenziali, ed in particolare tra medicina generale, specialisti e servizi ospedalieri, e da una gestione carente delle problematiche connesse all’offerta ambulatoriale nei 27 Comuni e alle liste di attesa. 2. sotto il profilo economico-finanziario va rilevata una perdita di elevata entità, pari a circa 43 milioni di Euro nell’anno 2004 e 24,6 milioni di Euro nell’anno 2005, quale conseguenza dell’assenza di un sistema di programmazione e controllo efficace e della mancanza di una cultura della responsabilità diffusa sui consumi di risorse: il pericoloso andamento dei costi, non in linea con l’andamento dei ricavi, rendono di fatto insostenibile la gestione economica complessiva dell’azienda. La significatività della perdita è tale da limitare gli spazi di normale sviluppo aziendale e da richiedere un’immediata, e prolungata azione di risanamento capace di ristabilire quell’equilibrio fondamentale per consentire all’azienda di ricercare la crescita, l’innovazione, il costante adeguamento delle risorse; 3. sotto il profilo degli strumenti per il governo delle dinamiche aziendali è stata rilevata una preoccupante incapacità di controllo complessivo del sistema azienda, che funzionava a compartimenti stagni, non coordinati e senza reali processi di integrazione e responsabilizzazione. In particolare, il sistema azienda si caratterizzava per: una struttura organizzativa storicamente sedimentatasi, ma inadeguata a • veicolare le responsabilità necessarie per invertire la “rotta” aziendale verso obiettivi di miglioramento concreti; uno stato di arretratezza generalizzato nei meccanismi operativi a supporto • del governo aziendale, con particolare riferimento all’area dei sistemi informativi, della programmazione e controllo, della gestione risorse umane. una cultura aziendale inadeguata a promuovere il cambiamento organizzativo • necessario ed ancora eccessivamente dicotomica nella netta separazione fra area clinica prevalentemente di tipo professionale, e area amministrativa, 5 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • fortemente improntata a logiche burocratiche, autoreferenziale, di esercizio del proprio compito e non orientata alla risoluzione pro-attiva dei problemi; 4. sotto il profilo degli investimenti e della gestione del patrimonio aziendale non è sembrata esserci una reale politica definita a livello aziendale che ha, di fatto, portato ad una serie di scelte basate su valutazioni contingenti e parcellizzate; in particolare:  riguardo al livello infrastrutturale, sia in termini di politica degli investimenti che di manutenzione e gestione del patrimonio, è stato speso o programmato di spendere tanto e in modo non adeguato per strutture mai finite con i fondi dell’ex-articolo 20 (per esempio la RSA di Strongoli), e senza un miglioramento reale degli standard di struttura della rete di assistenza (ospedaliera e territoriale);  per quanto concerne l’innovazione tecnologica (apparecchiature elettromedicali e sistemi informativi e informatici) appare quasi che non ci sia stata una reale capacità di valutazione delle reali necessità aziendali, in parte dovuta al fatto che non si aveva una puntuale conoscenza della consistenza della dotazione tecnologica. Ciò ha portato ad una situazione caratterizzata, per le apparecchiature elettromedicali, di avere oggi ben 30 ecografi, mentre mancano gli elettromedicali per alcuni specialisti rendendo inpossibile l’erogazione delle loro prestazioni o con strumenti obsoleti per la loro anzianità media. Per l’area Information & Communication Technology sono stati fatti investimenti poco coordiati, risultando l’impiego nei processi di area amministrativo-gestionale gran parte delle soluzioni obsolete (in termini di tecnologia e di efficienza), lasciando l’area dei flussi informativi sulla specialistica ambulatoriale e il pagamento del ticket senza nessuna informatizzazione, e nei processi di area sanitaria ad un buon numero di ambiti “scoperti” con conseguenze negative in termini di possibilità di governo gestionale. Da questo primo quadro diagnostico scaturiva un’interpretazione dello sviluppo aziendale centrata sull’idea che l’ASL, fino a quel punto, fosse stata gestita più secondo logiche incrementali, di risposta contingente alle problematiche e pressioni emergenti internamente ed esternamente, che non secondo un approccio sistemico, orientato al rafforzamento del funzionamento in chiave realmente aziendale, fondato su processi decisionali orientati da precisi indirizzi programmatici e piani o progetti di sviluppo a medio e lungo termine. Traspariva un’assenza di razionalità organizzativa, di frammentazione dei processi e poteri decisionali, di situazioni di autogestione non coordinata tipica di contesti in cui vi è scarso sviluppo di cultura gestionale, di meccanismi operativi, di chiarezza ed univocità di obiettivi. A partire da questo quadro di riferimento, che operativamente si traduceva in un’offerta di servizi quantitativamente e qualitativamente inferiore alle potenzialità aziendali ed in un consumo di risorse materiali ed economiche superiore alle necessità reali di una gestione in economicità, la presente Direzione Aziendale ha avviato nel 2007 un processo di analisi e riflessione profonda sul futuro dell’ASP Magna Grecia quale presupposto per riorientare le attenzioni ed i comportamenti internamente e per segnalare e condividere con l’ambiente esterno i piani di sviluppo nel medio-lungo termine attorno ai quali l’azienda intende ripensare e sviluppare il proprio ruolo nel sistema sanitario calabrese. La necessità di una riflessione e definizione delle scelte future viene inoltre accentuata dalle modifiche istituzionali collegate alla cessione dei territori di San 6 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Giovanni in Fiore e Marcedusa con il riordino delle ASL con competenza provinciale, con particolare rilevanza dello scorporo dell’ Ospedale di San Giovanni in Fiore e del capoluogo dell’ex-distretto di San Giovanni in Fiore confluente all’Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza. Tale processo di determinazione delle principali scelte strategiche trova formalizzazione anche nel nuovo Piano Sanitario della Regione Calabria attualmente in via di approvazione da parte della Giunta Regionale Da questa prima analisi delle principale criticità risultano quattro assi che la Direzione Strategica intende sviluppare nel piano strategico: miglioramento qualitativo e quantitativo dell'offerta sanitaria dell'ASL Magna - Grecia; centralità del cittadino nella programmazione sanitaria (ascolto attivo, - coinvolgimento, qualità percepita, trasparenza, comunicazione esterna, ecc.); creazione identità professionale dei dipendenti, medici di medicina generale - (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) per l'integrazione culturale (valori, legalità, comunicazione interna, formazione, ecc.); innovazione organizzativa e tecnologica (percorso diagnostico, terapeutico e - assistenziale (PDTA), risk management, sistema informativo, centro unico di prenotazione (CUP), ecc.). Per realizzare una effettiva strategia di cambiamento e innovazione, e per fare in modo che la strategia stessa sia verificata e migliorata nel corso dell’esecuzione per “superare la resistenza al cambiamento”, bisogna operare con valori di riferimento, quali la coesione sociale dei portatori di interessi, la innovazione nei paradigmi dei sistemi organizzativi e di sviluppo delle persone, oltre a un positivo impatto sullo sviluppo locale. Per incidere sulla situazione di partenza sono tre le “missioni impossibili” per l’ASL Magna Grecia di Crotone: svuotarsi del superfluo, innovare, riconquistare prestigio e credibilità. La Direzione Strategica ha messo in atto dall’inizio 2006 in primo luogo un radicale tentativo di liberare l’ASL Magna Grecia di elementi personali e strutturali, che risultano inadeguati, inappropriati, negativi: ossia quot;svuotarequot; l’ASL da zavorra e incrostazioni, da ciò che è vecchio e non serve più, eliminando prassi, regolamenti, procedure, interferenze, posizioni di lavoro inutili, processi e aree di attività inefficienti. Per eliminare eventuali comportamenti illeciti sono state attivate numerose collaborazioni con le Forze dell’Ordine e la Procura della Repubblica. Il secondo impegno in atto è quello di costruire elementi di vera novità nei servizi, nei processi, nelle strutture, nell'organizzazione, nella gestione, nelle tecnologie: ossia innovare fino a cambiare in molti casi il proprio paradigma, passando ad esempio da amministrazione che controlla o autorizza a azienda sanitaria che fornisce direttamente servizi (per esempio la distribuzione diretta dei farmaci con postazioni automatizzate e la creazione di una protesica come punto di consulenza per i cittadini nel nuovo Centro Direzionale “Il Granaio”). Il terzo impegno, probabilmente il più impegnativo e innovativo di tutti, è quello di ricostruire o costruire una nuova identità dell’ASL Magna Grecia, potenziando 7 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • l’istituzione, facendone emergere i valori positivi, aumentando il prestigio, sfatando la contrapposizione fra un privato efficiente e un pubblico burocratico ed inefficiente. Come primo passo è stato creato un nuovo logo identificativo dell’ASL Magna Grecia con successiva comunicazione istituzionale sulla prevenzione (il progetto ideato dal Direttore Generale e realizzato con vari professionisti dell’ASL Magna Grecia è stato premiato nel 2006 tra i 10 migliori progetti di marketing della salute a livello nazione) e sui servizi. Il punto, dunque, consiste nell'impegno costante della Direzione Strategica e di un gruppo molto ristretto di dirigenti che dovrà sempre di più ampliarsi, per l'implementazione di un circolo virtuoso di innovazione di sistemi e processi che permetta di realizzare un cambiamento sostanziale all’interno dell’ASL e nel rapporto con i cittadini della Provincia di Crotone. 8 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 2 - Il Piano Strategico per l’Azienda 2.1 - Funzione e finalità del Piano Strategico Vi sono quattro principali funzioni che il piano strategico assume nella visione dell’ASL Magna Grecia di Crotone sul percorso di cambiamento. 1. Il piano strategico ha una sua valenza esterna in quanto è uno strumento primario di comunicazione istituzionale tra l’Azienda, la Regione Calabria e gli Enti Locali della Provincia di Crotone. Strumento tramite il quale si dà conto della direzione intrapresa, si condividono i traguardi che l’azienda intende raggiungere, si rendono coerenti i traguardi con le condizioni più generali di sistema. 2. Il piano strategico in ambito aziendale costituisce un punto di riferimento univoco e generale, valido per tutto il periodo di vigenza, rispetto al quale ispirarsi nelle successive scelte di programmazione e gestione in relazione alle logiche delineate ed alle priorità definite. Il piano strategico delinea la visione dell’azienda, la rappresentazione di cosa l’azienda vuole essere e l’esplicitazione delle scelte attraverso le quali intende agire. 3. Il piano strategico rappresenta la sfida e l’impegno che il management propone agli operatori, il quadro delle opportunità di sviluppo e di crescita, ma anche dei limiti e delle condizioni necessarie per perseguire e sfruttare le opportunità. In questo senso il piano strategico è anche il punto di riferimento univoco per valutare i risultati raggiunti ai diversi livelli dell’organizzazione in funzione dei ruoli/ responsabilità e degli impegni presi in termini di risanamento e sviluppo dell’Azienda. Inoltre, il processo di stesura e approvazione del piano è un momento per riflettere sulle priorità e operare scelte esplicite e meditate riguardo l'allocazione della capacità manageriale dell'azienda per il prossimo futuro. 4. Il piano strategico è lo strumento con cui l’Azienda cerca di rinnovare l’impegno dei propri operatori, di mobilitare le energie presenti nel sistema aziendale, che attorno alle logiche delineate e alle priorità individuate è chiamato ad organizzarsi ed attrezzare gli opportuni strumenti per raggiungere gli obiettivi condivisi. All'interno dell'azienda, il piano strategico contribuisce a orientare i comportamenti delle persone che vi lavorano. Infatti, indicare una direzione chiara e condivisa per le attività da svolgere nel medio periodo è condizione necessaria, anche se non sufficiente, perché il comportamento di ciascun individuo possa essere coordinato verso il raggiungimento degli obiettivi stabiliti. Il piano strategico, in relazione alle funzioni descritte, si rivolge quindi a differenti categorie di portatori di interesse (stakeholder), interni ed esterni, individuabili in relazione al ruolo che essa svolge nell’ambito del sistema (economico e sociale) nel quale è inserita e si trova ad operare ed al suo modello di funzionamento. Tra i principali portatori di interesse figurano: l’area politico-istituzionale con gli interlocutori ai diversi livelli di governo  (Regione, Provincia e Comuni); l’area dei beneficiari dei servizi sanitari erogati nel territorio di riferimento: gli  assistibili (la popolazione del territorio dell’Azienda e l’intero contesto regionale per alcune tipologie di servizi) e gli assistiti (come reali fruitori dei servizi); 9 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • l’area del personale dell’azienda, quale risorsa chiave delle azioni individuate  nel piano, e delle organizzazioni sindacali, quali interlocutori di confronto e dialogo nel processo di definizione e realizzazione delle politiche aziendali; l’area degli altri soggetti operanti nel contesto socio-sanitario, quali le altre  aziende sanitarie pubbliche, i produttori privati, le imprese di fornitura, le associazioni di volontariato, ecc. Il piano strategico è rivolto a tutte le categorie di stakeholder, che devono poter contribuire alla riflessione, condividere le scelte e partecipare sinergicamente all’implementazione delle azioni. Il percorso da fare non sarà facile, visto che la sanità è da sempre soggetta per sua natura e per gli interessi in gioco a forti influenze e aspettative di natura sociale, professionale e politica. L’intreccio delle suddette pressioni determina una serie di implicazioni gestionali per il management sanitario, la cui analisi deve partire proprio dalla stessa comprensione delle sfide da fronteggiare come: • la cronicizzazione delle patologie e l’invecchiamento della popolazione; • la crescita delle aspettative della popolazione e una tendenza alla rivendicazione di diritti reali e presunti che si concreta sempre più spesso in azioni giudiziarie; • lo sviluppo continuo delle tecnologie e del loro costo e la tecnicizzazione della medicina; • la scarsità relativa di risorse finanziarie a fronte di bisogni crescenti e sconfinanti dalla salute al benessere. Di fronte a questo contesto è evidente che qualsiasi sistema sanitario nella sua globalità è destinato a produrre insoddisfazione, in quanto deve operare scelte di priorità che inevitabilmente scontenteranno qualche interesse o aspettativa, esponendo il fianco a facili critiche. Di conseguenza, alle aziende sanitarie, e al processo di aziendalizzazione in generale, come ai direttori generali, non si può imputare la colpa dell’insoddisfazione dei cittadini, in quanto non rappresentano le soluzioni del problema, ma gli strumenti per gestire al meglio la ricerca del delicato equilibrio tra condizioni strutturali di sistema e aspettative sociali, professionali, politiche e istituzionali. Occorre sottolineare la difficoltà insita la direzione strategica a Crotone, visto che si deve, da un lato, garantire l’unitarietà all’azienda, e dall’altro operare in un azienda soggetta a numerose ingerenze e direttive: indirizzi e linee guida regionali, insistenza degli enti locali per avere un ruolo operativo, i rapporti con gli erogatori privati, le interferenze politiche, e così via. 2.2 - Struttura e contenuti del Piano Strategico Il piano strategico come strumento e la pianificazione strategica come attività chiave per la governance dell’azienda consentono: 1. di costruire e definire una rappresentazione condivisa della realtà (storica e attuale) da cui proviene ed in cui opera l’azienda; 2. di ordinare gli elementi conoscitivi attorno ai quali programmare le azioni future. 10 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Con riferimento al primo punto, piano strategico e pianificazione obbligano ad “osservare” consapevolmente e globalmente sia l’interno dell’azienda (per individuare punti di forza e di debolezza, criticità particolari), sia l’ambiente esterno, il contesto nell’ambito del quale la stessa opera (per individuare le evoluzioni in termini di scenari emergenti o probabili e quindi le minacce ed opportunità che dagli stessi derivano). Riguardo il secondo punto, avendo individuato, dalle analisi precedenti, lo spazio strategico in cui l’Azienda può e deve muoversi, è possibile definire quale sarà la strategia per il futuro attraverso la definizione di politiche ed azioni coerenti con la visione dell’azienda e la sua missione all’interno del sistema. In questa prospettiva, il presente piano strategico, articolato - con riguardo alle funzioni assistenziali - per Livello Essenziale di Assistenza (Assistenza Collettiva, Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera) e - con riguardo alle funzioni di governo - per macrosistemi operativi, esprime: le linee strategiche dell’Azienda per il triennio di riferimento, esplicitate  in politiche generali ed azioni specifiche; il piano investimenti (infrastrutturali e tecnologici) coerente con le linee  strategiche; il piano di evoluzione e sviluppo dei macrosistemi operativi di governo  dell’azienda collegato al piano di organizzazione (da elaborazione nel nuova atto aziendale dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone); lo scenario economico finanziario, con la traduzione delle azioni ed  interventi sui servizi e sul funzionamento aziendale in variabili economiche (costi e ricavi) ordinate in un piano economico di rientro pluriennale. Data la necessità di condividere e riorientare complessivamente il funzionamento dell’azienda per superare le numerose e significative criticità riscontrate in fase di analisi, e data la complessità del sistema azienda, da cui scaturiscono numerose interrelazioni tra i fenomeni gestionali e numerosi “vasi comunicanti” con riferimento alle conseguenze delle azioni, si è scelto di optare per un piano strategico che racchiudesse tutte le scelte, di assetto e di gestione dell’assistenza sanitaria e di configurazione dei sistemi operativi di governo. Dal punto di vista operativo le scelte di contenuti e di impostazione del piano strategico si concretizzano nel presente documento che fornirà nell’ordine: informazioni circa il contesto di riferimento, sia in termini di popolazione che di  territorio, utili a definire le caratteristiche dell’azienda e valutare la congruenza delle scelte strategiche; gli indirizzi considerati dal livello nazionale e regionale che consentono di  “leggere”, collocare e comprendere alcuni orientamenti e scelte aziendali; una esplicitazione delle visioni alla base delle scelte e delle politiche che  contraddistinguono le azioni che si intende operare, in modo da definire un quadro di riferimento nell’ambito del quale si definiscono con chiarezza gli impegni della direzione aziendale e si sviluppa ordinatamente la futura gestione; le scelte di sviluppo e riorganizzazione della tecnostruttura (responsabilità e  sistemi operativi) che consentirà di governare il sistema azienda nel periodo di vigenza del piano; 11 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • gli investimenti che l’Azienda deve porre in essere per realizzare le politiche e  le azioni esplicitate nel piano; le complessive previsioni economiche che rendono espliciti gli equilibri di  gestione verso i quali si intende orientare l’Azienda. 12 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 3 - Il contesto di riferimento L’analisi del contesto parte dall’individuazione e descrizione del quadro di riferimento nell’ambito del quale opera l’azienda sanitaria. In particolare descrive il contesto territoriale, demografico e sanitario nonché i principali indirizzi di politica e programmazione a livello nazionale e regionale. Tale analisi è finalizzata ad individuare le priorità e le azioni previste a livello nazionale e regionale ed il relativo ruolo richiesto alle aziende sanitarie da realizzare in relazione alle principali caratteristiche del proprio ambito di riferimento in termini di territorio e popolazione, compreso lo stato di salute. 3.1 – Il territorio La legge regionale n. 9 del 22 Maggio 2007 che ha costituito le nuove Aziende Sanitarie calabresi su base provinciale, ha ridefinito i territori di competenza delle precedenti 11 Aziende Sanitarie Locali in coerenza con i nuovi confini delle circoscrizioni provinciali. La precedente ASL n° 5 di Crotone era stata costituita nel 1995, a seguito dell’entrata in vigore della Legge Regionale n° 26/94, dalla fusione delle ex USL di Crotone, Cirò Marina, Mesoraca e San Giovanni in Fiore. Il territorio della nuova Azienda Sanitaria Provinciale Magna Grecia di Crotone comprende i 27 Comuni della Provincia di Crotone, perdendone 2, quello di San Giovanni in Fiore e quello di Marcedusa, rispettivamente confluiti nelle ASP di Cosenza e Catanzaro. L’ambito territoriale in cui opera l’Azienda si estende per circa 1800 Kmq, pari al 1,2% dell’intera superficie della Calabria (Sup. 15.000 Kmq). La densità abitativa media del territorio aziendale è di 94 ab./kmq (media regionale 133 ab./kmq, media nazionale 189 ab./kmq), mentre la densità abitativa media del capoluogo di Provincia e del suo hinterland è pari a circa 163,3 ab./kmq. È importante rilevare che oltre il 30 % della popolazione della Provincia è residente nel Comune di Crotone e il 45% nei maggiori centri con oltre 5.000 abitanti (Cotronei, Petilia Policastro, Mesorarca, Cirò Marina, Strongoli, Rocca di Neto, Cutro e Isola Capo Rizzato), mentre la restante è distribuita in 21 Comuni. Il territorio dell’Azienda si estende nella parte ionica della Calabria ed è caratterizzato da una zona costiera prevalentemente pianeggiante, dalla zona verso ovest in gran parte collinare e montuosa e dalla zona nord-ovest prevalentemente montuosa con escursione altimetrica pari oltre 1000 metri sul livello del mare verso il parco Ampollino e nel Comune di Savelli nella Sila. Vi sono particolari difficoltà nei collegamenti veloci, soprattutto nella parte nord-ovest del territorio, stante la scarsità di vie di comunicazione. Tra le maggiori direttrici che collegano il capoluogo con i principali centri della provincia si possono citare la 106 Ionica, costiera, che collega verso sud con Catanzaro e Reggio Calabria ed a nord con Sibari e Taranto, e la 107 per la Sila,che collega con Cosenza. Il grafico sottostante riporta la collocazione della Azienda sanitaria provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e la suddivisione della stessa ASP nei vari comuni dei quali è composta. A pochi chilometri dal capoluogo, la provincia di Crotone dispone di un aeroporto abile per voli nazionali e collegato con Roma ed alcune città italiane. 13 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 1 : Allocazione della Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e suddivisine della suddetta ASP nei comuni dai quali è composta. 3.2 – La struttura demografica Sulla base delle rilevazioni dell’Osservatorio Provinciale delle Politiche sociali, al 31 dicembre 2005 la popolazione residente nei ventisette comuni compresi nel territorio dell’Azienda Sanitaria di Crotone risultava essere di 172.717 unità (84.628 maschi e 88.089 femmine). Rispetto al 2004 si registra un saldo passivo di 689 unità. Tabella 2: Piramide dell’età della popolazione della Provincia di Crotone (Istat 1 gennaio 2001). 100 e oltre MASCHI FEMMINE 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 -10000 -8000 -6000 -4000 -2000 0 2000 4000 6000 8000 10000 14 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • La popolazione residente nell’Azienda, dall’esame dei dati rilevati negli ultimi anni, evidenzia una lieve ma costante riduzione del numero degli abitanti ed una tendenza migratoria verso il capoluogo di Provincia ed un lieve sbilanciamento verso la componente femminile. La tabella 2 riporta il grafico della composizione demografica della popolazione della provincia. Relativamente alla struttura demografica la realtà regionale risulta in posizione intermedia tra le altre regioni del centro-sud. Facendo riferimento alla speranza di vita nelle diverse fasce di età, la Calabria presenta un quadro di longevità migliore, soprattutto nelle età avanzate, se confrontata col resto d’Italia. Tra le diverse province attuali si evidenziano consistenti differenze in termini di età medie della popolazione, in particolare si rileva come la provincia di Crotone presenti un’età media sensibilmente più bassa rispetto alle altre province calabresi. L’analisi della composizione della popolazione per fasce d’età mostra un indice di invecchiamento pari al 15,8% (rapporto tra gli ultra 65enni e la popolazione totale) e di vecchiaia pari al 92% (rapporto fra gli ultra65enni e gli 0-14 anni), a dimostrazione entrambi del processo di invecchiamento che sta caratterizzando la popolazione della Provincia. Oltre sei residenti ogni cento hanno superato la soglia dei 75 anni, mentre i grandi anziani ultraottantacinquenni rappresentano l’ 1,2% della popolazione (2.284 persone). È ormai assodato che l’analisi dell’invecchiamento della popolazione si rivela un’utile strumento per riflettere sui cambiamenti futuri e per delineare le possibili azioni atte ad attenuarne gli effetti indesiderati. In particolare sono interessanti soprattutto due aspetti: dove sono concentrati gli anziani e dove sono i comuni con una popolazione relativamente più vecchia. L’analisi approfondita di questo particolare aspetto delle caratteristiche target di popolazione consentirà un definizione più appropriata del bisogno e quindi una risposta più efficace. Indice di vecchiaia L’indice di vecchiaia rappresenta un indicatore dinamico che stima il grado di invecchiamento di una popolazione: valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi; viene considerato un indicatore di invecchiamento “grossolano” poiché nell’invecchiamento di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una diminuzione del numero dei soggetti più giovani cosicché il numeratore e il denominatore variano in senso opposto, esaltandone l’effetto. L’indice di vecchiaia complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia nell’anno 2005 è stato pari a 92% (range 49,44 comune di Isola Capo Rizzuto, 432,14 Comune di San Nicola Dell’Alto), nel 2004 di 88,3, mostrando ancora una volta la tendenza all’invecchiamento della popolazione. Dei 27 comuni considerati appartenenti al territorio dell’ASL Magna Grecia, 21 presentano valori superiori a 100 con punte massime (I.V. > 200) nei Comuni di Pallagorio, Carfizzi ed il già citato San Nicola Dell’Alto e valori inferiori a 100 nei Comuni di Cirò Marina, Strongoli, Petilia Policastro, Rocca di Neto ed il citato Isola di Capo Rizzuto. 15 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Indice di invecchiamento L’indice di invecchiamento è un indicatore statico che fornisce un’indicazione sulle dimensioni relative della popolazione anziana. La sua capacità informativa è utile se valutata in termini temporali, fornendo indicazioni sulle dinamiche evolutive della composizione per età della popolazione. Facendo riferimento ai dati del 2005, il valore medio complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia è pari al 16,4 % (range 10,43% comune di Isola Capo Rizzuto – 35,52% comune di San Nicola Dell’Alto; 13 comuni presentano valori oltre il 20% di quote di popolazione con più di 65 anni, in particolare nei comuni di Savelli, San Nicola Dell’Alto, Pallagorio, Castelsilano, Casabona, più del 25% della popolazione ha un’età maggiore di 65 anni; in nessun comune della Provincia, tale popolazione scende al di sotto del 10% del totale. Può essere utile in quest’ambito considerare anche i valori dell’indice di invecchiamento calcolato come quota della popolazione con più di 75 anni; età oltre la quale il peggioramento dello stato di salute subisce un’accelerazione, rappresentando questa una quota di popolazione particolarmente “fragile”, come si può desumere dalla tabella 3. L’andamento demografico nazionale e la sua evoluzione futura confermano l’importanza e la necessità di mantenere un attenzione costante nella programmazione degli interventi rivolta a questa fascia di popolazione. In linea con i più recenti aggiornamenti delle previsioni della popolazione italiana la situazione demografica della Provincia di Crotone conferma la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Ciò significa che diventa prioritario l’approfondimento di questo fenomeno demografico per programmare interventi mirati. La densità della presenza di anziani A seguito di quanto sopra rilevato diventa un interessante elemento di analisi lo studio della densità della presenza di anziani. La conoscenza della diversa concentrazione della popolazione anziana nel territorio dell’azienda permetterà di individuare azioni specifiche nell’allocazione dei servizi territoriali rivolti a questa fascia di popolazione. La densità della presenza di anziani, calcolata rapportando il numero degli ultra65enni residenti in un comune alla superficie territoriale di quest’ultimo, permette di evidenziare le aree a più alta concentrazione di anziani. Il numero di anziani presente sul territorio è di 27.878 residenti con più di 65 anni pari ad una densità di 16 abitanti per kmq. con un range che va da oltre 3000 ab. ≥ 65 anni del comune di Crotone ad 82 ab.≥ 65 anni del comune di Umbriatico. Sono ovviamente quelle più urbanizzate ad avere, in parallelo con le più alte densità di popolazione, anche le più elevate densità di popolazione anziana. 16 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 3: indice i invecchiamento ed indice di vecchia (riferimento ad anziani > 65 anni) per Comune della ASP di Crotone. COMUNE INDICE DI INVECCHIAMENTO INDICE DI VECCHIAIA Belvedere spinello 22,11 156,72 Caccuri 20,74 152,89 Carfizzi 33,76 394,03 Casabona 25,62 182,90 Castelsilano 26,21 255,46 Cerenzia 19,72 142,70 Ciro' 20,34 145,31 Ciro' marina 13,62 75,00 Cotronei 18,30 122,36 Crotone 13,70 77,50 Crucoli 21,00 158,03 Cutro 17,41 106,96 Isola capo rizzuto 10,43 49,44 Melissa 18,37 112,54 Mesoraca 18,54 109,71 Pallagorio 27,67 254,32 Petilia policastro 16,78 95,21 Rocca di neto 14,87 82,03 Roccabernarda 17,31 100,98 San mauro marchesato 21,07 122,50 San nicola dell'alto 35,52 432,14 Santa severina 19,25 129,50 Savelli 30,46 257,06 Scandale 17,90 103,28 Strongoli 15,82 97,61 Umbriatico 24,69 187,50 Verzino 22,13 153,67 Provincia 16,14 94,94 Fonte: Elaborazione Osservatorio su dati Comunali La dimensione familiare Oltre lo studio della concentrazione della popolazione anziana è importante l’analisi della dimensione familiare, la quale è certamente una delle vie per comprendere quali siano i punti di riferimento e le risorse su cui l’anziano può contare, non solo per mantenere in vita il sistema di relazioni personali ed intergenerazionali, ma anche come supporto per fronteggiare le quotidiane esigenze della vita e rispondere alle sollecitazioni del sistema sociale. La famiglia, cui sempre più si riconosce un ruolo da protagonista nell’organizzazione di un sistema di welfare moderno, è infatti chiamata a rispondere alla sfida dell’invecchiamento demografico adattandosi al cambiamento strutturale con la ricerca di nuovi equilibri al suo interno, ma anche attivandosi per sviluppare reti e iniziative volte a potenziarne le capacità di agire ed interagire per il benessere dei suoi membri più deboli. Senza entrare nel dettaglio delle diverse situazioni di convivenza, si descrive, con matrice a dispersione, la relazione tra indice di vecchiaia e numero medio di componenti per famiglia considerando il comune nel suo complesso come unità di 17 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • osservazione. Il particolare andamento suggerisce una relazione inversa tra presenza di anziani e numerosità del nucleo familiare: comuni con più elevato indice di invecchiamento presentano nuclei familiari di più modeste dimensioni. Tale dato va tenuto in debito conto in considerazione dell’importante ruolo di “caregiver” rappresentato dal contesto familiare. La figura sottostante riporta i dati riferiti alla quantità di persone sole ultra65enni ed alle loro caratteristiche di importanza per l’organizzazione dell’assistenza. Tabella 4 : sono riportati suddivisi per comune e per sesso il numero di anziani residenti e la percentuale di anziani soli. M 65+ F 65+ ANZIANI % TOTALE Comune ANAGRAF. ANAGRAF. ANAGRAF. ANZIANI ANZIANI SOLI SOLE SOLI SOLI Belvedere Spinello 38 158 196 525 37,33 Caccuri 29 128 157 370 42,43 Carfizzi 17 80 97 264 36,74 Casabona 57 218 275 770 35,71 Castelsilano 30 95 125 304 41,12 Cerenzia 15 85 100 254 39,37 Cirò 63 224 287 728 39,42 Cirò Marina 117 546 663 1.929 34,37 Cotronei 96 351 447 1.007 44,39 Crotone 525 2.621 3.146 8.303 37,89 Crucoli 60 185 245 689 35,56 Cutro 130 556 686 1.783 38,47 I. C. Rizzato 116 432 548 1.510 36,29 Melissa 52 149 201 655 30,69 Mesoraca 127 369 496 1.266 39,18 Pallagorio 29 117 146 412 35,44 Petilia Policastro 126 531 657 1.589 41,35 Rocca di Neto 54 237 291 831 35,02 Roccabernarda 74 140 214 616 34,74 S. M. Marchesato 43 117 160 490 32,65 S. Nicola dell'Alto 28 134 162 363 44,63 Santa Severina 28 133 161 439 36,67 Savelli 26 142 168 455 36,92 Scandale 39 167 206 567 36,33 Strangoli 73 311 384 1.023 37,54 Umbriatico 20 62 82 255 32,16 Verzino 41 147 188 481 39,09 TOTALE 2.053 8.435 10.488 27.878 37,62 Realtà e prospettive dell’invecchiamento della popolazione Come sopra evidenziato la tendenza relativamente all’evoluzione delle condizioni demografiche riferite alla popolazione italiana confermano la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Secondo stime recenti nell’immediato futuro l’invecchiamento della 18 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • popolazione italiana non sarà dovuto, come è stato dagli anni ’70 in poi, all’effetto combinato della caduta delle leve giovanili e della maggior sopravvivenza di quelle in età anziana. Sino al 2011 il crescente peso relativo degli ultra65enni sarà prevalentemente dovuto all’aumento della componente anziana indotto dai guadagni sul piano della sopravvivenza. Dopo il 2011 ci sarà una diminuzione dei giovani e una riduzione della popolazione in età 20-59 anni. In parallelo, il popolo degli ultra65enni continuerà ad accrescersi sino a comprendere, attorno alla metà del secolo, il 35% degli abitanti. Un’ulteriore conferma offerta dai dati più recenti è quella di un universo di anziani che resta per lo più declinato al femminile. È comunque in atto un recupero (modesto ma significativo) da parte della componente maschile. I cittadini stranieri Le fonti anagrafiche informano che negli ultimi tre anni i cittadini stranieri residenti nell’ambito territoriale dell’ASL sono pressoché raddoppiati passando da 1.571, quanti erano i residenti al 1.1.2003 a 3.122 del 1.1.2006. Nelle figure sottostanti sono riportate due tabelle, l’una, relativa al bilancio demografico della popolazione straniera residente nell’ASL e, l’altra, le 15 comunità più numerose. Tabella 5: Cittadini Stranieri nell’ASP di Crotone ( Fonte ISTAT) e bilancio demografico anno 2005 e popolazione residente al 1/1/05 e al 31/12/05 per tutti i paesi di cittadinanza Maschi Femmine Totale Popolazione straniera residente al 1 Gennaio '05 1.430 1.520 2.950 Iscritti per nascita 31 22 53 Iscritti da altri comuni 47 67 114 Iscritti dall'estero 161 216 377 Altri iscritti 12 8 20 Totale iscritti 251 313 564 Totale cancellati 234 158 392 di cui per Acquisizioni di cittadinanza italiana 11 13 24 Popolazione straniera residente al 31 Dicembre '05 1.447 1.675 3.122 di cui minorenni 313 271 584 19 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 6 : Cittadini Stranieri nell’ASP di Crotone ( Fonte ISTAT) e cittadini stranieri popolazione residente per sesso e cittadinanza al 31 Dicembre 2005 ASP di Crotone - Tutti i Paesi di provenienza Maschi Femmine Totale 1 Marocco 424 217 641 2 Ucraina 179 412 591 3 Albania 223 138 361 4 Polonia 55 193 248 5 Romania 62 122 184 6 Serbia e Montenegro 83 71 154 7 Cina Rep. Popolare 77 69 146 8 Russia Federazione 9 73 82 9 Germania 14 51 65 10 Algeria 45 11 56 11 Bulgaria 14 31 45 12 Bangladesh 34 11 45 13 India 28 10 38 14 Francia 13 15 28 15 Bielorussia 2 25 27 L’occupazione Secondo i dati Istat la Provincia di Crotone presenta il più alto tasso di disoccupazione d’Italia. I dati delle tabelle sottostanti confrontano la situazione della Provincia con quella del resto della penisola. Tabella 7: dati sull’occupazione confrontati con il dato nazionale Valori assoluti ( Migliaia ) ; media anno 2005 Non forze di lavoro Popolazio in età di ne in età Tasso di Tasso di Comuni Popolazione in cerca di Forze di 15 anni e di 15 anni Popolazio Tasso di occupaszi disoccupa censiti 0- 14 anni Occupati occupazione lavoro più o più ne totale attività one ziomne ASL Crotone 27 32,6 51,4 9,5 61 97,3 158,2 190,9 38,5 32,5 15,6 Italia 8101 8272 22562 1888 24451 25410 49862 58134 49 45,3 7,7 Tabella 8: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M: 45-65 18-29 30-44 Totale F: 45-60 Uomini 7.793 6.492 3.887 18.172 Donne 8.618 9.296 3.765 21.679 Totale 16.411 15.788 7.652 39.851 20 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 9: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per sesso e titolo di studio (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M F Totale Con istruzione di grado universitario 694 1.310 2.004 Diploma scuola superiore 4.757 7.428 12.185 Attestato di qualifica 266 290 556 Licenza Elementare/Media 10.982 11.158 22.140 Nessun titolo 682 640 1.322 Non censiti 791 853 1.644 Totale 18.172 21.679 39.851 Tabella 10: Dati relativi alle persone di cittadinanza UE ed extra-UE in stato di disoccupazione suddivisi classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M: 45-65 18-29 30-44 Totale F: 45-60 Uomini 165 182 33 380 Donne 182 159 56 397 Totale 347 341 89 777 (I dati delle tabelle 6-8, riferiti alla sola provincia di Crotone, sono stati rilevati consultando il sito del Coordinamento provinciale dei Centri per l’Impiego) 3.3 - Lo stato di salute della popolazione Le condizioni in cui versa il sistema informativo aziendale non consentono ancora allo stato attuale di usufruire di un set di indicatori che sistematicamente vengono forniti ed indichino le condizioni generali di salute della popolazione. Pur esistendo una struttura di epidemiologia e di programmazione sanitaria, i dati esistenti sono frammentari e disponibili in maniera puntuale, raccolti ed elaborati su domanda e non in maniera sistematica. Ciò nonostante, è stato possibile raggruppare alcuni dati significativi a nostro avviso che ci possono dare alcune informazioni sullo stato di salute della popolazione in generale. Prima di tutto occorre rilevare che nel 2005 il tasso di mortalità della popolazione è stato del 7,8%°, sostanzialmente stabile rispetto all’anno precedente (7,9%°), quando invece risultava aumentato di 0,5 punti rispetto al 2003. Il confronto con il tasso di mortalità con la Regione Calabria e l’ Italia è possibile solo per il 2002 del quale esistono dati comparativi e questi sono riportati nella tabella sottostante. Si osservi come Crotone mostra un tasso di mortalità generale più basso sia della restante Regione che dell’intera Nazione. Non sono disponibili dati di analisi del tasso di mortalità per causa riferiti al 2005. I dati riferiti alle morti per causa nella provincia di Crotone raffrontate al dato regionale 21 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • e nazionale sono disponibili riferite all’anno 2002 e sono riportate nella tabella sottostante. Tabella 11: le morti per causa (Classe di malattia ICD 9) nella Provincia di Crotone a confronto del dato regionale (fonte ISTAT) ed il dato Nazionale per l’anno 2002. Classe malattia (ICD9) Crotone Calabria Calabria Italia % tot. % totale %tot. F M+ F M M+F M+F 1 1 1 I Malattie infettive e parassitarie 8 134 4251 23 23 29 II Tumori 294 3871 162201 6 5 4 III Mal.ghiandole endocrine, metab, nutriz. 81 818 21255 1 1 0 IV Mal. Sangue ed organi emopoietici 14 107 2466 1 1 2 V Disturbi psichici 14 220 10046 3 2 3 VI Mal.sistema nervoso e degli organi di senso 32 334 14150 46 50 42 VII Mal. Sistema circolatorio 573 8349 235492 5 6 6 VII Mal. Apparato respiratorio 57 1038 35736 4 4 4 IX Mal. Apparato digerente 51 753 24531 2 2 1 X Ma. Apparato genito-urinario 20 265 8069 0 0 0 XI Complicazioni gravidanza, parto e puerperio 0 1 17 0 0 0 XII Mal.pelle e tessuto sottocutaneo 1 13 668 0 0 0 XIII Mal. Sist.osteomuscolare e connetttivo 3 53 2008 0 0 0 XIV Malformazioni congenite 2 51 1352 1 0 0 XV Alcune condizioni morbose perinatali 7 55 1219 2 1 1 XVI Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 21 248 6528 6 5 5 XVII Traumatismi ed avvelenamenti 75 830 25680 Totale 1253 16740 555669 Tasso mortalità generale ( x 1000 abitanti) 7,28 8,37 9,58 I dati contenuti nella tabella sovrastante riferiti all’anno 2002 ci danno informazioni anche sullo stato attuale non essendo dal 2002 intervenuti eventi sanitari di rilievo nel luogo. Sono dati di mortalità grezza per classi di malattia secondo la classificazione ICD9 e pertanto alcuni dettagli non sono valutabili. Tuttavia,poiché abbiamo visto dal punto di vista demografico come la popolazione di Crotone non sia molto diversa da quella calabrese, il confronto fra le varie proporzioni può considerarsi legittimo. La mortalità più elevata è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (tra esse sono annoverate le malattie cardiache quali l’infarto e quelle vascolari quali l’ICTUS) e rappresenta il 46% della mortalità generale. Questo dato è in linea con la tendenza attuale della mortalità nelle popolazioni dei paesi occidentali. Rispetto alla Regione Calabria tuttavia a Crotone la mortalità per malattie circolatorie è più bassa di 4 punti percentuali, ma sia la Regione Calabria che Crotone hanno un tasso di mortalità per malattie cardiovascolari più elevato di quello nazionale. Più basso anche il valore della mortalità per malattie respiratorie, spesso correlate a quelle circolatorie. La seconda causa di morte sia a Crotone che nella Regione Calabria è dovuta alla classe “Tumori” e rappresenta il 23% delle morti in entrambe le popolazioni mentre in Italia risulta più elevata di ben 6 punti percentuali. Maggiore di un punto percentuale per ognuno è la mortalità per segni e sintomi mal definiti, classe di malattia all’interno della quale confluiscono anche casi mal diagnosticati e soprattutto la classe “Traumatismi ed avvelenamenti” all’interno della quale confluiscono le morti violente. Merita interesse il dato dell’1% di morti legate a condizioni morbose perinatali, riferito alle morti dei neonati nell’immediato periodo post-nascita o al parto (periodo perinatale appunto). Il valore percentuale è arrotondato in eccesso ma rimane comunque da tenere sotto controllo anche se al di sotto del valore soglia sentinella. Anche se di poco conto, importante rilevare la differenza costante di un punto percentuale della mortalità per malattie endocrine e metaboliche di Crotone sulla 22 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Regione Calabria e sul resto d’Italia: paragonato al dato dei consumi di ricovero che si vedrà nella sezione dedicata, ci indica in questo settore una “spina irritativi” che dal punto di vista sanitario deve essere ulteriormente approfondita. I dati disponibili non permettono di addentrarci in analisi più dettagliate ma ci permettono comunque di concludere che la mortalità per causa a Crotone non si discosta significativamente dai restanti dati della Regione Calabria, mentre come per la restante regione dobbiamo osservare un più elevato tasso di mortalità per malattie cardiovascolari ed endocrino metaboliche rispetto al resto d’Italia e, di contro, un tasso di mortalità per tumori più basso. Tabella 12: Indicatori di “performance” sanitaria della popolazione della provincia di Crotone Tasso di mortalità grezzo (anno 2005) 7,8%° Tasso mortalità standardizzato per l’età Tasso Target Effettivi Standard 2006/05 Natalità 10,3%° Mortalità perinatale (2002) 1% < 3,15 % Nati peso < 2,500 gr < 6% Nati deformi (tutte le cause) Copertura vaccinale morbillo (a 24 mesi) 84,68 2136 1808 87% % Copertura vaccinale poliomielite (a 24 mesi) 87,96 2135 1878 94% % Copertura vaccinale rosolia 95% Screening sordità neonatale 1200 900 100% Obesità fascia età 9-10 anni 12% 1141 117 34% Disabili età scolare (6-14 anni) 290 IVG età < 18 anni 6,6% Consumo alcool età 11/17anni (dichiarazioni) 43% 26,3% Consumo sost. stupefacenti 11-18 anni (Sert) 421 Screening tumori mammella 49, 5 10354 32 50% Screening tumori cervice uterina 45,7 19993 2 50% Screening tumori colon –retto 0 0 0 Casi di TBC (incidenza anno) 6,84 Casi di TBC (prevalenza) 5,39 Morti per incidenti sul lavoro (2005) 2 Malattie professionali diagnosticate (2005) 85 Morti per incidenti stradali (2005) 19 Gravidanze seguite (2 visite consultoriali) Decessi x gravidanza, parto, puerperio 0% 5% Anziani fragili oltre 65 anni (solo anziani soli) 37,62 27.87 % 8 Disabili oltre 65 anni 19,3% Copertura vaccinale influenza oltre 65 anni 83,6 27.87 75% 8 Fratture femore oltre 65 anni Casi Althzeimer (diagnosi certa) 1,5% 23 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia” Depressione Suicidi
    • Allontanandoci dall’analisi della mortalità ed a completamento dei dati sopra indicati, abbiamo voluto costruire altre informazioni che riteniamo necessaria per la conoscenza dello stato di salute della popolazione e sui rischi che la stessa corre in funzione non solo della presenza di malattie (e quindi della mortalità per causa), ma anche delle condizioni di esposizione (esempio obesità) e dei sistemi di prevenzione che risultano in essere (es. coperture vaccinale). I dati, seppure frammentari ed a volte incompleti, sono originali e ricavati dai registri di attività effettivi delle strutture sanitarie della ASP (per esempio sulle vaccinazioni e sugli screening) o da lavori specifici(per esempio sull’obesità). Il riferimento indicato come “standard” è il dato nazionale italiano dei programmi ministeriali. Gli indicatori scelti sono raggruppati per “fascia di età” nelle quali abbiamo voluto suddividere la popolazione in generale. La tabella sovrastante evidenzia i dati raccolti. Sono compresi anche indicatori di cui non è disponibile il dato ma che noi riterremmo utili per l’analisi del contesto dal punto di vista sanitario, a conferma della difficoltà nella ASP a disporre di informazioni sanitarie standardizzate da confrontare con l’esterno. La tabella è stata costruita in modo da raggruppare gli indicatori selezionati per “fasce di età”, è una elaborazione personale ed ha la presunzione di volere individuare pochi e semplici indicatori che con immediatezza diano un quadro per ogni “gruppo” di popolazione suddiviso per età, dello stato di salute o dei rischi per la salute (e non dell’uso dei servizi sanitari). Il nostro sistema non ci permette di procedere con una valutazione di indicatori come il QALYs od il DALYs, ma la costruzione di questi indicatori anche per la Provincia di Crotone rimane il nostro punto di arrivo. Ad ogni modo riteniamo che i semplici indicatori selezionati, uniti ai dati di mortalità sopra commentati, ci permettano di avere un quadro macroscopico sufficientemente esaustivo sullo stato di salute della nostra popolazione e sui rischi evitabili a cui è ancora esposta. Procedendo quindi ad una analisi per fasce, osserviamo che: - Fascia di età infantile: oltre al già segnalato problema della mortalità perinatale, esiste anche un problema di presa in carico di questa fascia della popolazione dal punto di vista preventivo. Si può vedere come complessivamente la provincia non raggiunga il tasso di copertura vaccinale nei tempi corretti (entro 24 mesi) né per quanto riguarda il morbillo né per quel che riguarda la poliomielite. Gli standard sono quelli della OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e dei programmi nazionali e valgono per TUTTI i paesi del mondo. Per quanto riguarda l’obesità, il dato confrontato con il dato OMS nei paesi occidentali mostra una buona tenuta anche se la stessa indagine mostra un aumento di 1% di obesi nella stessa coorte analizzata due anni prima. Va aggiunto che problema oggi emergente è la diffusione dei casi di autismo nella popolazione infantile di cui non abbiamo alcun dato sistematico riferito alla nostra popolazione. - Fascia di età adolescenziale: oggi i temi scottanti dell’adolescenza sono il consumo di alcool e sostanze stupefacenti, le gravidanze indesiderate legate al comportamento sessuale non sicuro, i disturbi della alimentazione (anoressia e bulimia). Su questo ultimo tema non abbiamo dati a disposizione che ci indichino almeno la dimensione del fenomeno. Sul consumo di alcoolici un’indagine condotta nel 2005 mostra come il 43% degli adolescenti ha dichiarato di consumare regolarmente alcolici. Per il consumo di sostanze stupefacenti, non esiste in loco un sistema di rilevazione in grado di dare effettivamente la dimensione del problema. I dati disponibili a livello 24 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • provinciale e ASP sono provenienti dal Servizio sulle tossicodipendenze (Sert)e ci dicono semplicemente qual è l’uso che questi cittadini fanno del Sert. Non sono inoltre disponibili i dati esaustivi e sistematici delle interruzioni volontarie di gravidanza nelle giovani con meno di 18 anni. Non si ha invece percezione di atti di suicidio fra gli adolescenti residenti nella provincia - Fascia età adulti 18-65 anni: i dati disponibili si distinguono fra le informazioni sulla copertura della popolazione in ambito di prevenzione (diagnosi precoce) di quei tumori per i quali è possibile erogare attività di screening, i dati inerenti le conseguenze della attività lavorativa, gli incidenti stradali, la diffusione della Tubercolosi nella popolazione e negli immigrati, la tutela della gravidanza. Con questi cinque indicatori ci possiamo fare comunque un quadro di come sta la popolazione adulta ed a cosa rimane esposta. Per quanto riguarda il controllo della popolazione femminile per i due tumori (Mammella e cervice uterina) per i quali esistono programmi validi di intervento, come si darà più avanti, la ASP nel corso del primo anno di attività di screening ha quasi raggiunto quelli che sono gli obiettivi previsti dai programmi nazionali e regionali. I dati di dettaglio della attività di screening già svolta nel primo anno di attivazione ed i relativi risultati è riportata nella sezione dedicata all’attività già intrapresa nel 2006. Va considerato invece che il terzo programma di screening valido (tumori del colon- retto) rivolto alla popolazione sia maschile che femminile, non è ancora partito rappresentando una grave lacuna nel sistema di prevenzione e pertanto non sono disponibili dati per il confronto regionale e nazionale. I morti per incidenti stradali come dato grezzo sono stati 19 nell’anno 2005. Occorre per una valutazione della situazione in questo ambito poter disporre di altre informazioni che si affiancano a quella sintetica della semplice mortalità, come quelle contenute nella tabella seguente elaborata dalla UO di Epidemiologia della ASP partendo da dati ISTAT ufficiali. Tabella 13 – Incidenti stradali nella provincia di Crotone (periodo 2002-2005) Anno 2002 2003 2004 2005 - Numero di incidenti 314 411 268 221 - Numero di morti 19 11 13 19 - Numero di feriti 539 671 480 371 - ^Tasso di incidentualità 181,6 238,0 155,0 128,1 - ^Tasso di mortalità 11,0 6,4 7,5 11,0 - ^Tasso di ferimento 311,8 388,5 277,7 215,1 - ^ x 100.000 Abitanti residenti (n. medio/anno) Anno 2004 2005 var. % - Incidenti mortali 11 14 +27,3 - Numero di morti 13 19 +46,2 - Numero di feriti 15 9 -40,0 Il quadro più complessivo ci permette di concludere che pur se nel trend annuale il numero di incidenti stradali è diminuito, negli ultimi due anni (2004 e 2005) di cui si dispongono i dati, è aumentato sia il numero dei morti che degli incidenti mortali, mostrando a nostro parere un peggioramento della situazione. 25 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Lo studio dei dati disponibili circa gli infortuni sul lavoro accaduti e denunciati all’INAIL mostrano che nel periodo 2002-2005 gli infortuni sul lavoro in provincia di Crotone sono rimasti, nel complesso, stabili (+ 2,7% nel 2003, - 3,8% nel 2004; + 1,5% nel 2005); le tabelle che seguono illustrano il dato assoluto e l’incidenza degli infortuni mortali verificatisi così come può essere desunto dalle pubblicazioni dell’Ente assicuratore (INAIL). Tabella 14 - Infortuni sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 – 2005 Anno 2002 2003 2004 2005 CROTONE 1.071 1.100 1.037 1.053 CALABRIA 15.003 14.454 14.527 14.791 977.31 966.72 ITALIA 992.656 0 9 939.956 Tabella 15 - Infortuni mortali sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 - 2005 200 Anno 2 2003 2004 2005 CROTONE 5 1 2 2 4 4 CALABRIA 44 4 5 41 1. 1.32 ITALIA 481 1.430 8 1.255 Per una migliore analisi delle condizioni di lavoro e dei rischi di infortunio sui luoghi di lavoro tuttavia l’analisi dovrebbe essere condotta su dati che tengano conto della tipologia delle attività produttive dove l’infortunio è accaduto e rapportati alla occupazione della popolazione. Della stessa fonte INAIL sono le informazioni sulle malattie professionali denunciate. Nella tabella sono riportati i dati degli ultimi quattro anni. Tabella 16 - Malattie professionali denunciate (periodo 2002-2005) 2005 - Anno 2002 2003 2004 - 85 - CROTONE 68 55 72 532 - CALABRIA 422 387 478 24.853 - ITALIA 25.454 23.827 24.997 Non abbiamo a disposizione elaborazioni per settore ed il confronto con la popolazione occupata; pertanto non possiamo fare paragoni con la Calabria in generale e con la situazione nazionale. 26 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Quello che si può affermare è che l’andamento annuale vede una riduzione dal 2002 al 2003 per poi riprendere con incremento costante negli anni successivi. I dati sulla diffusione (incidenza e prevalenza) della tubercolosi nella nostra provincia non sono disponibili in maniera sistematica ed esaustiva, limitandosi a coloro che percepiscono indennità economiche ed al numero di ricoveri ospedalieri per casi acuti. A nostro parere queste informazioni non sono significative per poter esprimere indicatori confrontabili con quelli internazionali riportati. Non sono disponibili neppure dati significati sulla incidenza della tubercolosi negli immigrati o nei soggetti che soggiornano nel campo di accoglienza. La disponibilità futura di questo dato ci permetterà. di colmare una lacuna sulle condizioni di salute della popolazione legate alle condizioni di vita di cui la tubercolosi è un indicatore. Come ben si conosce infatti, al di fuori di condizioni patologiche particolari quali le immunodeficienze, la Tubercolosi è una malattia che ricompare nei soggetti denutriti e che vivono in ambienti malsani, umidi e sovraffollati. Questo indicatore è di notevole utilità per i motivi sopraddetti se disponibile riferito alla popolazione immigrata od ai residenti immigrati confinati nei campi di accoglienza. Non abbiamo in questo momento indicatori che ci diano un quadro delle condizioni di salute della popolazione immigrata accolta nel campo di prima accoglienza (CPA), se non a partenza dalle prestazioni sanitarie erogate presso il Presidio ospedaliero. Altro indicatore di interesse per i soggetti “confinati” , comprendendo quindi oltre al CPA anche il Carcere ed i campi nomadi, è la diffusione di malattie contagiose quali la scabbia e lo stato nutrizionale. La difficoltà nella raccolta di questi dati fa sì che non siano disponibili.. Sempre per la fascia adulta della popolazione, di rilievo appaiono i dati di tutela della salute delle donne in gravidanza. Sia dai dati di mortalità del 2002 già analizzati che dai dati disponibili direttamente dal sistema ospedaliero regionale riferiti al 2005 non risultano decessi in gravidanza, parto o puerperio. Non sono disponibili tuttavia dati che indicano la reale presa in carico delle donne gravide nel corso della gravidanza (2 controlli ostetrici almeno come previsto dalla normativa). Nel 2004 i parti di residenti nella provincia di Crotone sono stati 2157, di cui 1600 nelle strutture ASL di residenza (ospedali pubblici + privato accreditato), 80 fuori regione e non si sono verificati decessi di gravide. Fascia di età oltre i 65 anni: grande interesse oggi è rivolto a questa fascia di età che viene ulteriormente suddivisa fra coloro che hanno più di 75 anni ed ancora coloro che hanno più di 85 anni( 1,2% dela popolazione crotonese, pari a 2284 persone). Inoltre, una distinzione viene fatta fra coloro che sono inseriti in un nucleo familiare od assistenziale e fra coloro che vivono soli. Questo ad indicare immediatamente come in questa fascia l’età da sola non basta ad indicare elementi di precarietà per la salute. All’interno di quella che una volta era definita la “terza età” oggi è stata individuata una “quarta età”, e fra gli “anziani” sono stati individuati i “grandi vecchi”, ed ancora distinguiamo gli anziani dai “pazienti geriatrici” questi ultimi già malati e bisognosi di assistenza sanitaria, i disabili e negli ultimi tempi, gli “anziani fragili” ossia coloro che non sono ammalati, che stanno bene, che sono autonomi ancora ma che “presentano alcune condizioni” che “in particolari situazioni” possono farli immediatamente “cadere” in condizioni di malattia e persistente disabilità. E’ ad essi che oggi è rivolta con particolare attenzione l’attività di 27 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • prevenzione al fine di individuare e prevenire quelle situazioni che trasformano un anziano in buona salute in un anziano ammalato e successivamente disabile. Una malattia influenzale diventa pertanto la porta d’ingresso di una grave polmonite; un colpo di calore causa una grave disidratazione fino al collasso cardiocircolatorio, una caduta accidentale per la non elasticità delle articolazioni può causare una frattura di femore o di spalla, l’ospedalizzazione, la conseguente immobilizzazione anche per lunghi periodi ed a volte anche una depressione conseguente, il difficile recupero della propria autonomia di movimento: una condizione di dipendenza che sempre più conduce ad una riduzione del movimento che a sua volta aumenta la condizione di dipendenza……. Da un evento che verificandosi in età giovanile si risolverebbe nell’arco di due settimane, nell’anziano conduce ad una condizione di precarietà sanitaria e di definitiva dipendenza e disabilità. Sono pochi i programmi di promozione della salute per gli anziani. Ne esistono per coloro che sono già incanalati in alcune patologie: per gli infartuati, per i diabetici, ecc. Ma non esistono realmente programmi che conducano la persona che è in buona salute a mantenere stili di vita che favoriscano il tono muscolare, l’elasticità delle articolazioni, il peso corporeo nella norma, la pressione sanguigna nei livelli di normalità o ad individuare precocemente condizioni che possono portare alla disabilità. Tra questi ricordiamo che non esistono screening per la sordità o la diagnosi precoce di glaucoma o patologia retinica che possono portare alla cecità. Nel nostro sistema non abbiamo programmi di screening della popolazione per identificare i soggetti ipertesi; non si prevedono formazioni all’attività sportiva sistematica nell’anziano (a nostra conoscenza, solo la ASL di Verona ha introdotto di recente nelle attività che eroga proprio dei programmi di attività sportiva guidata da operatori sanitari per soggetti con ipertensione arteriosa in collaborazione con alcune palestre della città che hanno aderito ad un programma salute). Il nostro sistema sanitario è più orientato a sviluppare attività con grossa connotazione “medica”, “interventistica”, piuttosto che educativa e di promozione degli stili di comportamento. Pertanto per gli ultrasessantacinquenni ha trovato maggiore sviluppo il programma di vaccinazione contro l’influenza. I dati disponibili mostrano che nella ASP nel 2006 è stata raggiunta la copertura dell’83,6 % a fronte di uno standard del 75%. Altri dati relativi alla incidenza dei casi di Althzeimer e delle fratture di femore non sono purtroppo disponibili ma grandi indicazioni ci darebbero sia sulle condizioni di precarietà che sulle necessità in servizi mirati da erogare. Depressione e suicidi sono altri due elementi che analizzati per le fasce di popolazione considerate ci forniscono uno spaccato in merito alla salute mentale dei soggetti non psichiatrici. Purtroppo non disponiamo di dati sistematici sulla popolazione provinciale. Per i suicidi occorre comunque aggiungere che dalla percezione esistente non sembra essere una azione particolarmente diffusa. 3.4 - Analisi della domanda sanitaria L’analisi delle condizioni di salute della popolazione è distinta dalla analisi della domanda sanitaria e non può essere da questa sostituita in quanto sappiamo che molti sono i fattori che influenzano la domanda sanitario, non sempre le reali condizione di salute della popolazione. Nella parte introduttiva sono già stati messi in evidenza alcuni elementi macroscopici che individuano la popolazione di Crotone quale forte consumatrice di prestazioni sanitarie. In primo luogo l’elevato Tasso di ospedalizzazione che si eleva a 244,65 28 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • ricoveri ospedalieri ogni mille abitanti nel 2002-2004, molto al di sopra del 180 %° atteso; segue poi il forte consumo di prestazioni ambulatoriali con una media a residente di 15,4 a fronte delle 14 della media nazionale ed ancora la spesa farmaceutica pro-capite di 226,33 €. Nell’anno 2004, la popolazione della ex ASL 5 di Crotone ha “consumato” 48.390 ricoveri. Per l’anno 2007 i ricoveri attesi per la stessa popolazione sono 34.559, ossia 13.831 in meno. Per la nuova ASL Provinciale vanno sottratti circa 5000 ricoveri effettuati dall’ospedale di San Giovanni in Fiore che appartiene ormai alla ASP di Cosenza. La riduzione stimata discende dalla analisi della forte inappropriatezza del regime di erogazione delle prestazioni che vede ancora nella ASP una non completa attivazione dei ricoveri di Day surgery, un uso improprio del day-hospital per erogazione di prestazioni ambulatoriali, una scarsa diffusione della assistenza domiciliare. La riduzione del 25% dei ricoveri implica una azione forte ed efficace di riordino delle modalità di erogazione delle prestazioni da parte delle strutture a gestione diretta ma anche del privato accreditato convenzionato ed un forte controllo sulle prestazioni di ricovero erogate fuori ASP e fuori Regione. La mobilità passiva è infatti un fenomeno grave e preoccupante della ASP di Crotone ma della Regione Calabria in generale. Di tutti i ricoveri del 2004 il 20% è stato effettuato presso strutture extraregionali (cosiddette “fughe extraregionali”), il 17 % presso strutture regionali fuori ASL, il 30% dal privato accreditato che insiste sul territorio. Solo il 33% dei ricoveri effettuati è stato effettuato presso i due ospedali a gestione diretta di Crotone e San Giovanni in Fiore! La tabella sottostante indica i dati relativi agli anni 2004-2005 in valori assoluti. I dati riferibili al 2006 non sono ancora disponibili definitivamente, ma la mobilità infraregionale sembra sovrapponibile al 2005. Tabella 16: mobilità passiva ex ASL 5 Crotone. ASL 5 Crotone Anno 2004 Anno 2005 n.ricoveri val. economico n.ricoveri val.economico Mobilità passiva infraregionale 10.290 21.685.145 9.797 21.272.204 Mobilità passiva extraegionale 9.698 21.335.899 9.960 21.911.372 Totale mobilità passiva 19.988 43.021.044 19.757 43.183.576 Il fenomeno delle “fughe” assume una dimensione importante se non drammatica se consideriamo che avviene non solo per patologie importanti non trattabili in loco, ma anche per casi clinici per i quali esistono negli ospedali locali le professionalità e le strutture adatte al trattamento. In genere la mobilità passiva per attività di media e bassa complessità costituisce un problema poiché mostra una mancata risposta delle strutture aziendali rispetto alle necessità sanitarie della propria popolazione residente e comporta costi privati per i pazienti (trasporti, albergo per i familiari, etc.). Per i casi riferibili all’anno 2004, la tabella sottostante riassume le classi di malattia per le quali si sono verificati le maggiori quantità di fughe. 29 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 17: Casi di ricovero ospedaliero trattati fuori ex ASL 5 nell’anno 2004. Sono illustrate le classi di malattia per le quali si è osservato il maggiore rapporto fra fughe e casi direttamente trattati nella ASL. Classi di Malattia Mobilità infraregionale Mobilità extraregionale Totale domanda n.ricov. val. economico n.ricov. val.economico n.ricov. val.economico Neoplasie 741 2.200.000,00 1076 4.462.000,00 3323 9.422.000,00 % sul totale domanda 22 23 32 47 Endocrine, metaboliche,immunitarie 198 351.050,00 337 603.962,00 1628 2.738.991,00 % sul totale domanda 12 13 21 22 Mentali 258 1.447.039,00 126 245.791,00 1085 3.404.069,00 % sul totale domanda 24 43 12 7 Cardiocircolatorie 1254 4.267.676,00 888 3.312.678,00 6384 11.848.030,00 % sul totale domanda 20 36 14 28 Muscolo scheletrico conettivo 347 1.040.646,00 470 1.742.935,00 2058 4.956.753,00 % sul totale domanda 17 21 23 35 Apparato digerente 924 1.656.271,00 538 1.316.164,00 5073 8.366.043,00 % sul totale domanda 18 20 11 16 Apparato urogenitale 618 948.096,00 443 1.302.941,00 4042 7.324.596,00 % sul totale domanda 15 13 11 18 Apparato urinario 169 374.360,00 209 1.004.312,00 1164 3.067.367,00 % sul totale domanda 15 12 18 33 Si può osservare come le patologie neoplastiche rappresentino i casi che maggiormente si rivolgono fuori regione anche dal punto di vista della valorizzazione economica (oltre 4 milioni di euro), mentre per la malattie cardiocircolatorie lo stesso equivalente economico viene perso per pazienti trattati in strutture calabresi In assoluto tuttavia le malattie cardiocircolatorie hanno rappresentato per il 2004 i casi che maggiormente sono stati trattati extra Asl. Fra essi occorre ricordare che ricadono anche gli interventi di cardiochirurgia e di emodinamica per i quali l’ospedale di Crotone non è attrezzato. Di interesse anche osservare le forti fughe intraregionali per le malattie mentali (24 % della domanda di ricovero) a fronte di scarsa evasione extraregionale. Per le malattie dell’apparato muscoloscheletrico si osserva come le fughe intrerregionali ed extraregionali abbiano un valore economico superiore rispetto a quanto erogato in ASL indicando come si tratti di casi più complessi. Complessivamente ad ogni modo in tutte le classi sono compresi casi di alta complessità ma anche di grado medio e basso. Inoltre, occorre aggiungere come anche nelle fughe siano inclusi ricoveri inappropriati in particolare fra le malattie cardiocircolatorie e quelle dell’apparato digerente.. Una analisi a parte meritano i ricoveri di urologia dove la degenza è assicurata dal solo privato accreditato ma dove anche in questo caso il 40% dei pazienti viene trattato fuori ASL (25% fuori regione), confermando un andamento come per i settori in cui esiste anche l’offerta pubblica. Nell’ambito delle prestazioni ambulatoriali, i dati esistenti sono riferiti a quanto erogato all’interno della ASL Magna Grecia e ci indicano una domanda di prestazioni di laboratori analisi di 1.737.348, di visite di specialistica ambulatoriale pari a 560.051, di prestazioni di radiologia pari a 117.825, di 117.997 prestazioni odontoiatriche e di 406.205 prestazioni di riabilitazione. Inoltre, i pazienti presi in carico in assistenza domiciliare nel corso dell’anno 2006 sono stati 350 su tutto il territorio. Su tutte le prestazioni elencate non esiste alcun controllo in merito alla appropriatezza ed alla regolarità di erogazione delle prestazioni. Non esiste inoltre alcun sistema che permetta di analizzare il consumo di prestazioni o di farmaci per patologia e per paziente o per medico prescrittore. 30 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 3.5 – Analisi dell’offerta sanitaria Affronteremo questo capitolo da tre punti di vista diversi: a. dalla descrizione delle strutture fisiche ed organizzative esistenti sul territorio della ASP b. dalla descrizione delle risorse umane che operano sul territorio c. dalle tecnologie presenti d. dal soddisfacimento dei Livelli essenziali di assistenza a – L’ASP Magna Grecia di Crotone ha sul proprio territorio un ospedale a gestione diretta, 6 strutture ospedaliere private accreditate per un’offerta complessiva di 890 posti letto, di cui 419 pubblici e 471 del privato accreditato ed un’offerta di posti letto complessivi per abitanti di 5,09%°, al di sopra della media calabrese che è del 4,55% e molto al di sopra degli standard nazionali del 4,4%°. Sul territorio insistono 3 strutture poliambulatoriali a gestione diretta, tutte con la presenza di radiologia diagnostica e laboratorio analisi. Sono poi presenti 3 Centri di Salute Mentale oltre ad una struttura di diagnosi e cura situata dentro l’ospedale, una sede del Sert, servizio per le dipendenze, 3 sedi di consultorio familiare. Sempre sul territorio sono dislocati il servizio di fisioterapia che è solo ambulatoriale, le sedi delle attività di prevenzione, le sedi delle attività distrettuali nonché alcuni uffici amministrativi, il tutto per complessivamente 18 strutture fisiche nella sola città di Crotone ed altrettante distribuite nei vari comuni della provincia dove si erogano attività. I laboratori di analisi chimico cliniche privati accreditati sono 18, gli studi radiologici sono 6, i centri di fisioterapia e riabilitazione sono 5, gli studi odontoiatrici sono sono 9. Fra le cliniche con degenza accreditate due sono monospecialistiche per attività di riabilitazione ospedaliera e maxillo – facciale ed in una terza viene erogata tutta l’attività urologia di degenza della ASP. Queste scelte, effettuate dalle precedenti amministrazioni hanno portato ad una completa dismissione della attività sopra citate in ambito ospedaliero pubblico. Sul territorio insistono anche 12 Residenze Sanitarie Assistite (RSA) di cui 3 per assistiti con problemi di salute mentale. Mancano completamente nel settore Salute Mentale le case alloggio e le case famiglia, nonché i centri di salute mentale aperti sulle 24 ore. Sono presenti invece associazioni di volontariato e cooperative che gesticono comunità assistenziali soprattutto in ambito di presa in carico delle dipendenze. In ambito ospedaliero pubblico, sono offerte tutte le specialità di base e tutte con degenza secondo i documenti ufficiali e le autorizzazioni regionali nonché i documenti di programmazione annuali regolarmente prodotti dalla ex ASL 5. L’ospedale di Crotone disporrebbe anche di 16 posti letto per l’Urologia, in realtà tutti attivati presso il privato accreditato. Disporrebbe inoltre di 150 posti letto di Lungodenza Ospedaliera, di 20 di Chirurgia d’Urgenza, di 8 di Ematologia, di 10 di Pneuomologia e di 17 dedicati di Neurologia, nessuno di questi mai attivati. L’oncologia è attiva con soli posti letto di Day Hospital e la medicina D’Urgenza con 1/3 dei posti letto previsti. Risulta evidente da questa descrizione come l’offerta di servizi ospedalieri “sulla carta” sia molto diversa da quella effettivamente esistente. In ogni casi le 31 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • prestazioni sanitarie di ricovero per le specialistiche citate vengono garantite dalle altre strutture di degenza esistenti. Questo determina però una non chiarezza nell’ambito delle competenze e delle responsabilità ed a nostro parere il rischio di uno scadente servizio erogato. Dal punto di vista organizzativo, nell’introduzione già si è detto della frammentazione delle responsabilità che si evince dalla grande presenza di strutture con autonomia professionale o gestionale. La tabella sottostante riassume i livelli di organizzazione sia ospedalieri che territoriali: il numero delle strutture semplici può essere sottostimato in quanto costruito a partire dai criteri dichiarati e dai documenti disponibili alla Direzione Strategica. Tabella 18: livelli organizzativi e relative strutture con autonomia gestionale o professionale della ASP Magna Grecia di Crotone. Dipartimenti N° Unità operative complesse N° di strutture semplici o semplici dipartimentale intraunità operativa complessa Emergenza Urgenza 3 10 Chirurgico 4 20 Medicina e specialità mediche 17 59 Servizi ospedalieri + direzione di presidio 10 38 Materno infantile 3 10 Salute mentale 4 11 Prevenzione 7 21 Cure primarie 4 23 Socio Assistenziale 1 Programm.Ospedaliera 2 6 Farmaceutico 3 9 Amministrativo 5 14 Totale 63 221 Già dalla descrizione della modalità di ricostruzione di detta tabella si evince il forte grado di disordine che esiste in questo ambito soprattutto per il livello di interazione fra strutture complesse e strutture semplici dipartimentali. Senza dilungarci oltre, ci preme solo sottolineare che la definizione delle strutture semplice è stata utilizzata nella pregressa ASL 5 non come strumento organizzativo ma come mero strumento di attribuzione delle posizioni (e di retribuzione) alla dirigenza peraltro con una interpretazione a nostro avviso arretrata delle norme contrattuali, attribuendo posizione di inferiorità ordinamentale agli incarichi professionali rispetto all’incarico di struttura semplice. Tutto questo ha portato ad un fiorire di incarichi di strutture semplici svuotati del loro significato di gestione di risorse ed attribuiti a professionisti gestori di sé stessi. Del resto gli incarichi di direzione di struttura sono in totale 284 a fronte di un numero di 410 dirigenti, mostrando come questa pletora non abbia alcun valore organizzativo ed, al contrario, porta alla creazione di un caos gestionale che si ripercuote sulla qualità delle prestazioni erogate. B – Le risorse umane che operano all’interno della ASL rappresentano poco meno dell’1 % della popolazione locale e si può presumere che ogni famiglia abbia almeno un dipendente ASP. Ad ogni modo, degli attuale 1660 dipendenti, circa 300 sono medici e veterinari, una cinquantina appartenenti alla dirigenza sanitaria non medica, circa 250 personale 32 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • tecnico, 700 personale di assistenza infermieristica ed i restanti 260 a personale amministrativo. Quest’ultimo rappresenta il 15,6% del totale dei dipendenti, ben oltre il 10% considerato massimo accettabile. Ad ogni modo, a fianco dei medici dipendenti operano anche 146 medici convenzionati quali medici di medicina generale e 26 pediatri di libera scelta. Inoltre la ASL garantisce i servizi di continuità assistenziale con i medici di Guardia Medica. Con tutti i professionisti elencati l’offerta sanitaria viene garantita per l’Urgenza ed Emergenza sulle 24 ore ed in maniera coordinata e programmata per la medicina specialistica, con le sole esclusioni dell’alta specialità (cardiochirurgia, neurochirurgia, trapianti,), della radioterapia e della chirurgia plastica c – L’offerta tecnologica presente sul territorio della ASP è a nostro parere soddisfacente se si esclude il completamento del percorso oncologico per la mancanza di apparecchiature per Radioterapia. A nostro parere questo è l’unico effettivo anello mancante che potrebbe essere attivabile ed indispensabile sul territorio. Risulteranno utili sicuramente anche la camera iperbarica e l’emodinamica, ma queste ultime a corollario la prima del completamento assistenziale di casi non frequenti, la seconda ad ampliamento di prestazioni erogate in un percorso che non sarà mai completo a Crotone per la mancanza della Cardiochirurgia. Occorre infatti ricordare che trattasi di Azienda Sanitaria Provinciale al cui interno insiste un ospedale provinciale ma non con alta specialità. Il privato accreditato offre invece all’interno di una delle proprie strutture un ospedale ad alta specialità per la riabilitazione ospedaliera con attrezzato un “centro per il risveglio”. Le restanti strutture private e l’ospedale pubblico esistente nonché le strutture territoriali, risultano a nostro parere correttamente attrezzate per le attività che sono chiamate a svolgere, offrendo come grandi attrezzature 3 RMN e 4 TC, comprese quelle pubbliche. Per quanto riguarda le strutture pubbliche, una osservazione generale che si più fare è sicuramente che le acquisizioni sono state fatte “a macchia di leopardo” generando malumori diffusi dovuti anche al fatto che spesso si confonde il piano “attrezzature sanitarie” con il più vasto degli strumenti ad uso quotidiano (esempio ferri chirurgici) e degli arredi (letti ospedalieri fatiscenti ed arredi in generale). Tuttavia, rimando nell’ambito della tecnologia sanitaria occorre rilevare la presenza di una RMN di ultima generazione e di una TC multislides 1,5, la presenza di 30 apparecchi ecografici di cui 11 di recentissima acquisizione, quattro apparecchi per radiologia tradizionali di cui 2 acquistati lo scorso anno, rendono il parco macchine non obsoleto. Piuttosto occorre continuare nel processo di digitalizzazione e di messa in rete delle apparecchiature nonché i collegamenti in teleradiologia. Un ulteriore potenziamento tecnologico è stata l’installazione del telecomandato nel pronto soccorso del presidio ospedaliero ed il cambio della TAC della Medicina nucleare. Rimangono invece obsoleti i tre mammografi oggi esistenti. Inoltre, sono state dotate di defibrillatori semiautomatici tutte le strutture anche territoriali secondo quanto previsto dalla legge e sostituiti quelli manuali in rianimazione e cardiologia. Sempre in rianimazione sono stati rinnovati i cinque posti/colonne letto. Il blocco operatorio consiste in cinque sale, di cui l’ultima è stata lo scorso anno completata ed attualmente è funzionante. In esso si effettuano anche interventi in laparoscopia per chirurgia generale, ortopedia e ginecologia ostetricia. 33 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Le specialistiche di otorinolaringoiatria, audiologia, oculistica, endoscopia digestiva sono dotate di strumentazione recentemente acquisita e ben funzionante, comprese le apparecchiature laser e la capsula endoluminale per la scopia dell’intestino tenue! Curiosamente carente (ma già in programma di acquisto) il “contropulsatore” che dovrebbe essere indispensabile in una cardiologia con unità coronaria; presenti invece le apparecchiature per lo svolgimento di attività di elettrostimolazione. L’ASP è inoltre dotata di un laboratorio di Medicina Trasfusionale e di uno di Anatomia Patologica attrezzati ed in grado di svolgere tutte le attività di competenza, compresa la biologia molecolare. Meno sviluppato, ma per competenze professionali il laboratorio di Analisi chimico cliniche dove debole se non inesistente è lo sviluppo della microbiologia. Non di competenza invece è la presenza di un laboratorio di virologia, per cui parte dell’attività sierologie che può essere sviluppata è garantita dagli altri laboratori e per le restanti attività specifiche si provvede all’invio presso laboratori specializzati della Università di Catanzaro o dell’Istituto superiore di sanità. Sul territorio, gli investimenti più recenti hanno portato alla messa a punto di un servizio di odontoiatria sufficientemente commisurato al fabbisogno. Insistono inoltre sempre sul territorio tre servizi di cardiologia dotati delle attrezzature necessarie territoriali. Qualche carenza strumentale la si rileva invece per le attività di neurologia dove è ormai cronica la difficoltà di utilizzo di elettromiografi e di elettroencefalografi. Al di là delle particolarità, un continuo intervento di ricambio della strumentazione esistente e messa in funzione di quella acquisita e mai fatta funzionare (vedi strumenti per la neuropsichiatria infantile, ancora inutilizzati o del mammografo su camper di recente utilizzo per gli screening), di una completa dotazione degli ambulatori esterni di strumentazioni spicciole a completamente delle attività da svolgersi, si ritiene che il “parco macchine” sia sufficiente allo svolgimento delle attività previste. D – l’analisi dell’offerta sanitaria a partire dal soddisfacimento dei livelli di assistenza risulta essere complessa ma ha il vantaggi di posizionarci in confronto al livello nazionale e regionale. Del resto si avvicina molto all’analisi dei bisogni effettuata a partire dagli indicatori di salute e di esposizione al rischio di malattia che abbiamo affrontato nel capitolo dedicato. Prevenzione collettiva. Già si è indicato nella introduzione come risulti non soddisfacente i livelli essenziali l’attività svolta in questo campo. Del resto, anche l’organizzazione esistente indica il poco interesse che veniva attribuito a questo livello, dove strutture complesse sono solo quelle per la sanità veterinaria (3) e quella di recente istituzione della medicina legale. La struttura per la tutela della salute nei luoghi di lavoro è una struttura semplice. L’Igiene e sanità pubblica che altrove è la struttura principe della prevenzione qui continua ad essere frammentata in molteplici strutture semplici. Ma al di là degli aspetti organizzativi, occorre rimarcare come non esista a sufficienza una attività sistematica di prevenzione collettiva. Il “modus operandi” è ancora a domanda, privo di qualsiasi forma di programmazione degli interventi ed ancor meno di una visione territoriale complessiva del fabbisogno. Si rincorrono i problemi quando si presentano e non esistono forme di collaborazione fra strutture dello stesso dipartimento, ancor meno con quelle al di fuori. Si è ancora 34 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • prevalentemente orientati ad effettuare una vigilanza “punitiva” e non una vigilanza propositiva ed educativa! Si è lontani dalla modalità di lavoro “per gruppi”, dallo sviluppare funzioni a supporto delle attività strategiche (analisi dei bisogni, prevenzione attraverso la comunicazione e l’informazione, gestione del rischio in generale e clinico in particolare, sviluppo di competenze di analisi della qualità delle prestazioni). Ci si focalizza su specifiche prestazioni di settore perdendo di vista il contesto. Il dipartimento della prevenzione in tutte le sue componenti non ha ancora ottemperato alla necessità di dichiarare sistematicamente quali e quante sono le prestazioni che vengono dallo stesso erogate. Ed ecco quindi le difficoltà nel conoscere cosa si fa, come, quando e perché, ed ecco il non ottemperare alle prestazioni obbligatorie per questo livello (eradicazione della brucellosi, copertura vaccinale in età infantile, sorveglianza delle malattie infettive e diffusive) oltre alla non attivazione in maniera autonoma di attività di importanza strategica per la salute quali gli screening dei tumori laddove esistenti (mammella, cervice uterina, colon retto), i progetti regionali specifici per la prevenzione degli incidenti stradali, degli incidenti domestici, degli incidenti sul lavoro, delle malattie cardiovascolari, dell’obesità infantile e del diabete,della sicurezza alimentare nonché quelli aziendali di prevenzione del bullismo nelle scuole, di prevenzione dell’abuso di alcool nei giovani e dei comportamenti sessuali a rischio di infezione e gravidanze indesiderate. L’autonomia propositiva ma anche operativa in questo livello assistenziale tarda a farsi avanti! Assistenza territoriale Questo livello di assistenza si sviluppa a livello distrettuale; include le attività di assistenza sanitaria di base, di specialistica ambulatoriale, di tutela della famiglia, delle donne, infanzia ed adolescenza, assistenza agli immigrati, di tutela degli anziani e dei disabili, di neuropsichiatria infantile, di assistenza sociale, di assistenza farmaceutica territoriale. Comprende anche la tutela della salute mentale degli adulti che, come vedremo dal punto di vista organizzativo la Regione Calabria situa come dipartimento a sé stante. Anche per questo livello consideriamo la modalità di erogazione dei servizi frammentaria, disomogenea sul territorio, prevalentemente orientata alla città di Crotone ed ai grossi centri abitati, con poco o nessun coordinamento che tenga conto del bisogno dei cittadini. Occorre rilevare che ognuno dei 27 paesi ha sul proprio territorio una struttura deputata alla erogazione di prestazioni sanitarie, tra cui la guardia medica notturna e festiva con una proporzione di medici della continuità assistenziale di 1 ogni 1500 abitanti a fronte dello standard calabrese di 1/3000 e di quello nazionale di 1/5000! E’ sufficiente il considerare il territorio molto disperso e con problemi di comunicazioni stradali per giustificare tutto ciò? Sul territorio abbiamo assegnazioni di orari di specialistica ambulatoriale che nella postazione coincidono prevalentemente con il luogo di abitazione del medico. Ed anche l’assegnazione di nuove ore spesso è apparsa scevra quantomeno da una analisi sommaria delle liste d’attesa!! Soddisfacente appare la copertura dei medici di medicina generale mentre comincia a farsi strada la carenza di pediatri territoriali. Il territorio provinciale presenta ancora due grossi punti critici dal punto di vista garanzia qualità delle prestazioni /costo di gestione. Essi sono la presenza sul territorio ancora di due laboratori analisi e di tre strutture di radiologia tradizionale. 35 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • La forte opposizione dei sindaci e delle popolazioni locali alla chiusura di queste strutture fa sì che il loro mantenimento sia fonte di gravi disequilibri ma anche di difficoltà organizzative inerenti le carenze di personale. Si confonde ancora l’accessibilità ai servizi (possibilità di eseguire il prelievo in loco) con l’esecuzione delle prestazioni. Ma per un discorso più completo, qui andrebbe aggiunta la valutazione del forte tasso di disoccupazione esistente nel territorio e del ruolo di “ammortizzatore sociale” che la ASP continua a svolgere! L’assistenza domiciliare integrata trova il suo maggiore sviluppo nella presa in carico dei pazienti oncologici, geriatrici e di qualche paziente pediatrico con patologie degenerative. In aumento rispetto all’anno precedente è il numero complessivo dei pazienti presi in carico (350) e l’estensione anche sul territorio del comune di Crotone della presa in carico domiciliare dei pazienti con terapia cronica con ossigeno liquido (home care pneumologica). L’assistenza domiciliare ai pazienti terminali è in corso di sviluppo attraverso l’attivazione del Progetto regionale per le Cure palliative e del Gruppo per la Nutrizione artificiale domiciliare. Resta invece non attivato perché non formalmente previsto l’Hospice. Le maggiori carenze in ambito territoriale le riscontriamo nel settore tutela della famiglia, donne, infanzia ed adolescenza dove i consultori effettivi esistenti sono a Crotone 1 su 60000 abitanti (standard 1 ogni 20000) ed uno in periferia. Altri due periferici non svolgono vera e propria attività consultoriale, ma prevalentemente ambulatoriale ginecologica e la zona sud della provincia e completamente sprovvista di consultori. Lo stesso dicasi per la neuropsichiatria infantile dove esiste solo la sede in Crotone e solo sporadica attività ambulatoriale in alcune periferie, svolta da medici non coordinati con il centro. Le emergenti problematiche quali l’autismo e quelle riferibili all’adolescenza come i Disturbi del comportamento alimentare trovano oggi una risposta puntiforme al problema e non una copertura sistematica del territorio sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Anche il SERT ha una sola collocazione sul territorio del capoluogo. L’attività svolta è sostanzialmente di sola assistenza ai tossicodipendenti. L’assistenza ad altre forme di dipendenza è svolta in maniera sporadica. Inesistenti sono i programmi volti alla prevenzione su larga scala della dipendenza. Come si vedrà, quelli attivati sono stati su input della direzione strategica. Il Sert svolge sotto forma di assistenza ambulatoriale, l’assistenza ai carcerati per le problematiche della dipendenza. All’assistenza territoriale confluisce anche l’assistenza ai carcerati ed agli immigrati residenti nei CPA, ma non esistono nella ASP programmi specifici di prevenzione, limitandosi l’intervento alla cura dei casi acuti. Il livello di diffusione delle Residenza sanitarie assistite è soddisfacente e soddisfa il fabbisogno individuato. Il coordinamento delle attività di assistenza socio-sanitaria pur esistente risulta ancora debole e poco evoluto verso i processi di presa in carico complessiva dell’utente (percorso assistenziale). Anche qui si lavora a compartimenti stagni, con difficoltà nella comunicazione fra servizi interni ed anche fra servizi esterni alla ASL (Comune, provincia, privato accreditato). Pur esistendo momenti di coordinamento, ogni istituzione tende ad operare singolarmente. Uno stimolo alla presa in carico coordinata deriva dai costanti programmi di sorveglianza degli anziani fragili nei momenti di picchi climatici di caldo eccessivo che obbliga le istituzioni citate ad una attività coordinata. 36 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Rimane embrionale lo sviluppo sul territorio della tutela della salute mentale e del dipartimento in generale. Pur esistendo una struttura di ricovero e cura e negli ex- tre distretti i Centri di Salute Mentale, il funzionamento non è sinergico e quello che viene offerto è generalmente un trattamento di tipo ambulatoriale (in alcuni CSM esiste anche una “lista d’attesa”). Questo livello è ancora poco soddisfatto anche per la persistente commistione di attività territoriali all’interno della struttura di ricovero e per una non garanzia della presa in carico sulle 24 dei pazienti con problematiche di salute mentale. (Con esclusione da quanto detto dei pazienti assoggettati a trattamento sanitario obbligatorio). L’offerta assistenziale inoltre soprattutto a livello di ricovero ospedaliero è ancora di tipo coercitivo essendo facilmente praticata la contenzione fisica dei pazienti e l’isolamento della struttura di degenza dal resto dello stabilimento ospedaliero (“reparto a porte chiuse”). Il cammino verso lo sviluppo dei progetti obiettivo nazionali già intrapresi da oltre 37rentenni in altri ambiti territoriali sembra qui ancora distante e necessita di uno sforzo di implementazione consistente. Dell’assistenza farmaceutica, si è già accennato nell’introduzione che la spesa pro- capite per il 2006 è stata di 226,33€ mentre la spesa complessiva della farmaceutica in convenzione è stata di 45.344.000 con un aumento dell’11,50%; Negli anni precedenti la spesa farmaceutica stava “galoppando” nell’ASL Magna Grecia di Crotone in termini di aumento percentuale: dopo l’abolizione del ticket nel settembre 2005, l’aumento è arrivato a dicembre 2005 al 60% rispetto allo stesso periodo 2004! Reintroducendo da subito una serie di controlli e dopo una serie di incontri sistematici con i prescrittori (tra cui un convegno a inizio 2006 per la presentazione del manuale sulla nuova ricetta unificata realizzato dall’ASL Magna Grecia e diffusa e tutti i medici convenzionati e dipendenti) si è verificato una inversione di tendenza. Mentre appunto si riduce il valore assoluto degli scostamenti notevolmente dal 60% di dicembre 2005, nei primi 8 mesi dell’anno 2006 l’ASL si attesta sul +20% , successivamente ridimensionato nei 4 mesi finali per un’inversione di tendenza che, con una stabilizzazione su circa il -7%, ha permesso di raggiungere il già citato +11,50%. La Direzione Strategica ha attivato una collaborazione con i NAS di Cosenza per verificare l’ipotesi di reati di danno allo Stato, visto il notevole aumento della spesa a fine 2005. Ciò premesso, è appena il caso di rilevare che il trend positivo dei primi 8 mesi, come per gli ultimi 4 mesi dell’anno 2005, deriva esclusivamente dalle manovre regionali di abolizione della quota di partecipazione da parte degli Assistiti adottate nel settembre 2005, per cui, quando nello stesso mese del 2006 si è potuto operare confronto tra dati omogenei per parità di condizioni (assenza del ticket) , si è di nuovo assistito ad una contrazione della spesa farmaceutica. D’altra parte, tale andamento negativo, rispetto ai dati omogenei dei primi 4 mesi del 2006, lo si è potuto constatare nei primi 3 mesi del 2007, nei quali, appunto, si è assistito ad una diminuzione del -3,82%. In ogni caso bisogna evidenziare che per il 2006 la spesa farmaceutica netta di € 226,33 pro capite per gli assistiti dell’ASL Magna Grecia, come risulta dai dati regionali, è la più virtuosa della Regione, inferiore di quasi € 10 alla seconda classificata (Catanzaro con € 235,95) e del 10% rispetto al dato medio regionale (252,68) e ben lontano dai € 289,83 di Reggio Calabria. 37 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Come già in precedenza detto, non esistono dati sulla tipologia di consumi farmaceutici per classi o per prescrittore o per paziente e quindi l’analisi deve limitarsi ai dati di spesa. Va aggiunto che allo stato attuale non è attiva la modalità di distribuzione alla dimissione dei farmaci ai pazienti ricoverati. Assistenza ospedaliera. Dell’eccesso di ricoveri e dei ricoveri erogati fuori ASP si è già detto nel paragrafo della domanda sanitaria e ad esso si rimanda. Per la tipologia di assistenza ospedaliera offerta, essa comprende tutte le specialità con esclusione della Alta specialità di cardiochirgia, neurochirurgia e trapianti e delle specialità di radioterapia, chirurgia plastica e ricostruttiva. Oltre alle specialità di base, nella ASP sono offerte anche specialità a valenza regionale, quali audiologia, malattie infettive (escluso microbiologia e virologia). Un cenno a parte necessita la valutazione se attivare o meno una neuropsichiatria ospedaliera, poiché il Piano Sanitario Regionale in corso di discussione ne prevede una sola a livello regionale e sicuramente non a Crotone. Come già detto in precedenza esiste una struttura del privato accreditato che eroga alta specialità nel settore della riabilitazione ospedaliera con un centro del risveglio. L’integrazione pubblico-privato permette di garantire le prestazioni indicate e l’erogazione di ricoveri specialistici in strutture di medicina e chirurgia generale permettono di supplire alla non attivazione di alcune degenze specialistiche. Nel complesso quindi le strutture esistenti nella ASP sono in grado di erogare tutte le prestazioni necessarie nella tipologia di ospedali prevista . Pertanto la causa della mobilità passiva descritta in precedenza non può essere addebitata alla mancanza di tipologia di prestazioni erogate, tipologia per la quale la ASP è completamente dotata. 3.6 - Gli indirizzi regionali Lo scenario nazionale: federalismo e sanità L’applicazione delle modifiche al titolo quinto della Costituzione ha portato alla piena responsabilizzazione delle regioni nelle materie sanitarie. Allo stato nazionale restano infatti attribuite le competenze relative alla determinazione ed al controllo sulla erogazione dei livelli essenziali di assistenza. La responsabilità regionale si estrinseca in due versanti fondamentali: nel compito di assicurare i livelli di assistenza ai propri cittadini e nella piena responsabilità finanziaria. Intorno a tali argomenti il ruolo della Conferenza Stato-regioni è di primaria rilevanza, quale ambito di concertazione e di negoziazione interistituzionale. Tale organismo, che si riunisce con periodicità sempre più frequente e su materie sempre più ampie, è il luogo ove vengono sottoscritti accordi e patti fondamentali, affidati a strumenti e a tavoli di monitoraggio e valutazione pressoché permanenti. A proposito degli strumenti pattizi sottoscritti, grande rilievo riveste l’accordo del 3 agosto 2000, che inaugura il cosiddetto “patto di stabilità”, integrato e modificato con l’accordo dell’8 agosto 2001 e rinegoziato con l’accordo del 23 marzo 2005. Il 28 settembre 2006 lo Stato e le regioni hanno sottoscritto il nuovo “Patto per la salute”, riferito al triennio 2007-2009 nel quadro di un rinnovato patto di stabilità interno. Tutti questi accordi sono basati sull’assunzione della piena responsabilità finanziaria delle regioni nella garanzia dei livelli essenziali di assistenza e nel rispetto del quadro di risorse disponibili; ciò significa che la violazione dei vincoli finanziari determina 38 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • conseguenze rilevanti: in primis l’obbligo di provvedere con proprie risorse alla copertura dei disavanzi. Il nuovo Patto per la salute è di particolare importanza poiché individua risorse certe per il triennio di riferimento ed attribuisce alle singole regioni l’obbligo di un’accurata pianificazione delle proprie attività, in relazione ai fondi assegnati. Il patto inoltre attribuisce un ruolo di grande importanza al tavolo di monitoraggio in materia di controllo dell’andamento dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e di tutela dell’equilibrio finanziario del sistema. Fondamentale ai fini di un processo efficace di razionalizzazione della spesa, che non deve incidere sull’offerta di servizi, da ampliare e migliorare, è il contenimento dei costi organizzativi e gestionali. In tale direzione, occorre intervenire in maniera decisiva, attraverso scelte coraggiose, quali, ad esempio, la riduzione del numero delle Aziende e la centralizzazione degli acquisti, che trovano fondamento anche in ragioni di appropriatezza organizzativa e al tempo stesso non possono che portare alla riduzione degli oneri non direttamente collegati alla produzione di servizi sanitari. Il piano sanitario regionale Per questi motivi e per il riordino della Sanità Calabrese il livello di Governo Regionale sta predisponendo il Nuovo Piano Sanitario Regionale (PSR ) del quale nel mese di marzo sono state diffuse le linee principali di indirizzo. Il nuovo PSR individua le scelte strategiche fondamentali per realizzare una profonda riforma del Servizio sanitario, con l’obiettivo di dare ai cittadini livelli essenziali di assistenza qualitativamente e quantitativamente paragonabili a quelli offerti nelle Regioni più avanzate del Paese. Molte soluzioni prospettate pongono il chiaro obiettivo di superare i ritardi accumulati e le diffuse deficienze, attraverso misure fortemente innovative che tendono a “saltare le fasi” che, in circostanze storiche diverse, hanno percorso altre regioni. In quest’ottica, la “riforma” delinea un asse strategico fondamentale, che è quello di utilizzare in ampia misura le opportunità offerte dalle innovazioni tecnologiche disponibili per realizzare un rapporto il più diretto o il più ravvicinato possibile fra operatori del Servizio e cittadini, limitando all’essenziale le stazioni di intermediazione organizzativo-burocratiche. Da qui la scelta di introdurre strumenti avanzati come la telemedicina, all’interno delle strutture ospedaliere in primo luogo e a livello domiciliare e di realizzare in forma diretta da parte dei medici di base le prenotazioni per le diverse prestazioni, evitando ai cittadini trafile burocratiche, disagi e perdite di tempo. Nella stessa direzione vanno le scelte per l’adozione delle moderne tecniche interventistiche mini-invasive, le cui pratiche si propone di estendere in grande misura anche attraverso robuste dosi di aggiornamento professionale degli operatori. Il piano opera scelte impegnative per il riordino della rete ospedaliera, la cui realizzazione è la sola condizione per un reale cambiamento di rotta per offrire servizi qualificati ai cittadini e invertire decisamente il grado di disaffezione e di sfiducia da essi avvertito e che alimenta le fughe extraregionali. Il riordino strutturale e organizzativo della rete ospedaliera è divenuto imprescindibile anche per rispettare gli obblighi derivanti dagli accordi contratti con lo Stato. Gli accordi hanno individuato standard precisi e non eludibili, cui tutte le Regioni, e quindi anche la Calabria, devono attenersi. Il programma della maggioranza che governa la Regione pone fra i suoi punti fondamentali la radicale riforma del Servizio sanitario. In esso, infatti, viene individuata la necessità di riordinare l’offerta pubblica e privata, ponendo mano a processi di riconversione delle strutture, in primis di quelle ospedaliere. 39 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Il piano individua un ulteriore asse strategico, che è quello di considerare la sanità come fattore e occasione di sviluppo. In tal senso, vengono avanzate precise indicazioni per lo sviluppo dell’alta specialità, per la realizzazione di iniziative (le piattaforme avanzate) che, anche attraverso modelli gestionali originali, offrano servizi di elevato livello sia all’utenza regionale che a quella del Mezzogiorno e dei paesi del Mediterraneo. In tale ambito vengono avanzate proposte di innovativi programmi di ricerca, prioritariamente sul tema delle scienze della vita (biotecnologie), che hanno lo scopo di mettere la Calabria al passo con il resto del Paese e dell’Europa. Le proposte indicate in tale contesto vogliono avere l’ambizione di dare un contributo non secondario per realizzare un nuovo modello di sviluppo della Regione, basato sul campo della conoscenza, secondo le più recenti indicazioni europee. La straordinaria occasione che deriva dalla disponibilità di risorse provenienti dai fondi europei per il periodo 2007-2013 deve essere colta appieno anche nel versante della sanità, contribuendo con ciò a dare un futuro alla Regione. La riforma del Servizio sanitario, così come delineata, pur assai impegnativa oltre che necessaria e improcrastinabile, è possibile. Esistono, cioè, condizioni favorevoli che si ha il dovere di cogliere. Esse sono almeno tre. La prima è rappresentata dalla disponibilità di una ragguardevole quantità di risorse colpevolmente non utilizzate da molti anni, in particolare quelle per l’edilizia sanitaria. La seconda è costituita da una grande quantità di inappropriatezze nella gestione dei servizi che, paradossalmente, costituiscono una “ricchezza” se si riesce, attraverso le scelte indicate nel presente piano, ad eliminarle progressivamente, liberando in tal modo risorse preziose per la qualificazione dell’offerta sanitaria. La terza condizione favorevole è quella derivante dal varo del “Patto per la salute”, sottoscritto dallo Stato e dalle Regioni, con il quale vengono messe a disposizione risorse certe per un triennio che consentono una programmazione di più ampio respiro. In esso sono contenute misure finanziarie che permetteranno lo sviluppo degli investimenti edilizi e delle tecnologie, con una attenzione particolare al superamento del gap tra Nord e Sud d’Italia. Assolutamente decisivo sarà l’apporto positivo delle autonomie locali, delle organizzazioni sociali, delle forze politiche e sindacali, degli operatori del Servizio sanitario e della pubblica opinione. Non vi è dubbio che se si riuscirà a realizzare questa grande riforma, facendone anche occasione di un nuovo sviluppo, si creerà uno spirito di alta responsabilità e di nuova e forte coesione delle istituzioni e della comunità calabrese intorno a tale obiettivo. Costruire un sistema normale Obiettivo prioritario secondo la Giunta Regionale per nuova sanità è quello di costruire un “sistema normale”. Ciò potrà sembrare riduttivo, ma in realtà rappresenta la finalità fondamentale la cui realizzazione è già stata avviata in quest’ultimo anno ed è da perseguire nel corso della legislatura. Per “sistema normale” si intende un servizio che si organizzi, sia all’interno di ciascuna Azienda, che fra le diverse Aziende e, complessivamente, a livello regionale, come un “sistema coerente”, con carattere di equità nell’organizzazione ed articolazione nei diversi territori. Un sistema che garantisca un adeguato e facilitato diritto di accesso ai cittadini, di tutti i cittadini e in uguale misura; che collochi il cittadino-utente al centro di sé e lo consideri soggetto per il quale lavorare attraverso la presa in carico; che individui percorsi assistenziali definiti per le diverse esigenze; 40 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • che garantisca la continuità assistenziale, l’armonizzazione dell’offerta e dell’accoglienza, la partecipazione dei cittadini e delle loro associazioni. Fondamentali diventano, in tale contesto, l’umanizzazione delle cure e dei rapporti fra operatori e utenti e l’affermazione di comportamenti e metodologie operative tese al massimo rispetto della dignità del malato e dei suoi familiari. Un sistema normale significa anche rimodulare l’offerta sanitaria secondo criteri di appropriatezza organizzativa, funzionale e prescrittiva, orientando servizi e prestazioni alla qualità. Ciò consentirà anche di eliminare sprechi e di garantire il conseguente recupero di risorse da destinare al miglioramento dei livelli di assistenza. Per sistema normale si intende altresì la qualificazione dell’offerta che permetta una sostanziale riduzione della impropria mobilità dei cittadini all’interno e al di fuori della Regione. La riduzione dei “viaggi della speranza” deve essere obiettivo emblematico da realizzare nel più breve tempo possibile, per ridurre gli sprechi economici che ne derivano, ma, soprattutto, per alleviare i grandi sacrifici umani, sociali ed economici di chi vi è costretto; su questo obiettivo si è focalizzata l’attenzione della prima fase dell’attuale legislatura, con l’adozione di puntuali provvedimenti di profondo riordino delle Aziende, finalizzati al rilancio della sanità pubblica quale presupposto per sviluppare l’offerta di servizi di qualità ai cittadini. Il percorso avviato L’adozione da parte della Giunta regionale dell’atto di indirizzo per la redazione degli atti aziendali è coerente con l’obiettivo strategico di anticipare il riordino e la razionalizzazione delle Aziende, che troverà la naturale conclusione nell’attuazione del nuovo Piano sanitario regionale. Di grande rilievo sono altresì i nuovi criteri adottati per il riparto del fondo sanitario 2006, con i quali da un lato si è inteso effettuare un rilancio della produttività del sistema pubblico attraverso il finanziamento a prestazione, e dall’altro si è voluto, con il progressivo abbandono del criterio di finanziamento a “spesa storica”, avviare il riequilibrio fra i diversi territori sulla attribuzione dei fondi. In questa direzione si collocano altre scelte importanti già operate attraverso provvedimenti specifici adottati, quali: • il forte impulso al perseguimento degli obiettivi di salute derivante dalla promozione della prevenzione oncologica, con la programmazione di adeguati screening per i tumori femminili e per il colon retto, e dall’iniziativa per la lotta alle malattie cardiovascolari; • la rimodulazione del programma regionale di investimenti in sanità, coerente con le priorità di riordino sopra richiamate, che sarà alla base del nuovo accordo di programma da stipulare con il Ministero della Salute per l’utilizzo dei fondi ex art. 20 della l. 67/88. In proposito occorre segnalare che la rimodulazione consente di riprogrammare quel monte complessivo di risorse, non utilizzate dalla Regione nella passata legislatura, nel merito del quale la Sezione regionale di controllo per la Calabria della Corte dei Conti aveva espresso un giudizio “complessivamente negativo”. L’impegno regionale si è incentrato sulla parte del referto della magistratura contabile proprio laddove recita “.. Il rilancio degli investimenti in sanità, correlato alla esecuzione degli accordi di programma, non può, infine, prescindere da un forte impegno, anche sul piano organizzativo, delle strutture regionali e aziendali, diretto a perseguire un reale miglioramento della capacità progettuale- esecutiva, una accelerazione dei programmi già avviati con l’utilizzo dei finanziamenti concessi, pena la perdita definitiva degli stessi. Il completamento delle opere già programmate 41 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • consentirebbe l’inserimento ed il conseguente utilizzo delle somme nell’ambito dell’organizzazione sanitaria regionale per le finalità sono destinate, contribuendo a migliorare la qualità dell’offerta sanitaria complessiva; • l’approvazione di piani e progetti nel settore dell’assistenza domiciliare, della prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, della lotta agli incidenti domestici, della riduzione dell’obesità infantile, della riduzione degli infortuni stradali, della promozione della sicurezza alimentare, dell’attivazione della rete dei servizi per l’assistenza ai malati terminali, della prevenzione delle complicanze del diabete, della programmazione regionale delle vaccinazioni, del contenimento dei tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni, del riordino del sistema delle donazioni e dei trapianti di organi, tessuti e cellule; • l’approvazione del programma di rilancio delle attività nel campo della salute mentale e della lotta alle tossicodipendenze e di riordino organizzativo dei servizi relativi; • l’attuazione dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 in materia di razionalizzazione dell’offerta di ricovero ospedaliero e di adeguamento della dotazione di posti letto ospedalieri; • il perfezionamento dell’accordo con i medici di medicina generale, che delinea nuove modalità di organizzazione dei servizi territoriali, con particolare riferimento alla creazione delle unità territoriali di assistenza primaria, alla garanzia della continuità assistenziale h2 4, alla creazione delle unità di valutazione territoriali, tutte iniziative funzionali al riordino dei distretti; • l’avvio del sistema di accesso da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta ai centri unici di prenotazione (CUP), per il governo della domanda ed il miglioramento della fruizione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero ospedaliero, con acquisizione in rete dei referti clinici e diagnostici; • l’avvio della rete regionale di tele-patologia oncologica, che collega le anatomie patologiche del Servizio sanitario regionale e con centri di riferimento di livello nazionale; • la costituzione di un fondo regionale di rotazione, con l’obiettivo di finanziare il rinnovo delle dotazioni tecnologiche del Servizio sanitario regionale. Al riguardo, la previsione dell’art. 10 della legge regionale n. 7/2006 ha anticipato l’accordo Stato- regioni del 29.9.2006 denominato “Patto per la salute”, nel quale è contenuto l’impegno ad ampliare le risorse della legge 67/1988 da 17 a 20 miliardi di euro; tra gli scopi fondamentali dell’accordo vi è quello di favorire un forte processo di innovazione tecnologica nelle strutture del SSN, con particolare riferimento ai settori dell’oncologia, delle malattie rare e per il superamento del divario nord-sud; • l’approvazione del piano di formazione, che individua le iniziative di diretta promozione regionale e le linee delle iniziative che dovranno essere realizzate a livello delle Aziende. Nell’ambito di tale piano, assume particolare importanza la previsione della costituzione di un centro multimediale per la formazione e l’aggiornamento dei chirurghi della Regione sulle tecniche e le metodologie interventistiche più avanzate; • l’effettuazione di un accurato esame dei profili di salute delle popolazione calabrese, di prossima pubblicazione, che costituisce una novità ed al tempo stesso la base epidemiologica per le scelte del nuovo piano sanitario regionale. Lo stesso lavoro di regolamentazione dei rapporti con le strutture private accreditate attraverso l’approvazione dei nuovi schemi contrattuali pone le condizioni per favorire una migliore integrazione tra settore pubblico e privato e quindi per la crescita qualitativa del servizio. 42 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • La regolamentazione dei rapporti con l’Università Magna Graecia di Catanzaro e l’attivazione delle attività assistenziali nelle moderne strutture del Campus universitario di Germaneto costituiscono ulteriori iniziative di elevata portata al fine di qualificare l’offerta dei servizi ai cittadini, e rappresentano soprattutto l’occasione per far decollare attività di alta specialità, di didattica qualificata e di ricerca in settori avanzati. Anche la eliminazione del ticket sulla farmaceutica, oggi messa a forte rischio dalle misure introdotte dalla finanziaria 2007, è nata dalla esigenza di garantire l’equità nella fruizione dei servizi sanitari da parte dei cittadini, peraltro appartenenti ad una Regione non certo ricca. Le iniziative di programmazione sopra indicate rappresentano elementi sostanziali e sostanziosi per l’indirizzo della attività finalizzate alla definizione del nuovo Piano sanitario regionale. Dovranno essere attuate adeguate politiche di gestione delle risorse umane che tendano a riequilibrare la distribuzione del personale e ad assicurare alle Aziende le figure professionali che allo stato risultano deficitarie. Un sistema normale richiede altresì la definizione di regole certe ed organiche per l’accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche e private, da intendere come strumento obbligatorio e base di partenza per la messa a regime di un sistema di qualità, presupposto essenziale per lo sviluppo di un metodo di valutazione dei risultati conseguiti. 43 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 4 – L’Azienda che vorremmo 4.1- Missione e principi fondanti per la gestione dell’azienda Punto di partenza per delineare la visione che il management ha di come si possano governare le direzioni di marcia di un complesso sistema aziendale quale l’ASL Magna Grecia di Crotone è la definizione della missione dell’azienda e dei principi ispiratori il perseguimento di tale missione. La missione dell’ASL Magna Grecia di Crotone è la promozione e la tutela della salute, sia individuale che collettiva, della popolazione residente e comunque presente a qualsiasi titolo (immigrazione e turismo) nel proprio ambito territoriale, per consentire la migliore qualità di vita possibile, garantendo i livelli essenziali di assistenza come previsto dalla normativa nazionale e regionale. La filosofia di fondo è la presa in carico dei bisogni di salute dei cittadini, espressi in forma individuale o collettiva, attraverso interventi appropriati di prevenzione, promozione della salute, cura e riabilitazione, garantendo i livelli essenziali di assistenza, consolidando l’integrazione fra assistenza territoriale ed ospedaliera, in una logica di corretto ed economico utilizzo delle risorse. L’Azienda concorre, inoltre, alla realizzazione della più vasta missione del Servizio Sanitario della Regione Calabria, anche integrando i servizi sociali e socio- assistenziali degli enti locali di pertinenza attraverso un adeguato orientamento di tipo socio-sanitario dell’assistenza territoriale. L’erogazione dei servizi offerti ed erogati dall’Azienda avviene nel rispetto di alcuni principi fondamentali: Eguaglianza: i servizi sono erogati secondo regole uguali per tutti, senza  distinzione di sesso, razza, lingua, ceto, religione ed opinioni politiche.  Continuità: i servizi sono erogati in maniera continuativa e senza interruzioni, nell'ambito delle modalità di funzionamento definite da norme e regolamenti nazionali, regionali ed aziendali. Nei casi di funzionamento irregolare o di sospensione dei servizi, l’ASL si impegna ad adottare misure volte ad arrecare agli utenti il minor disagio possibile.  Partecipazione: è garantita la partecipazione del cittadino all’analisi della qualità delle prestazioni offerte dall’ASL, anche attraverso le Associazioni di volontariato e gli Organismi di tutela. Ciò sia al fine di tutelare il diritto alla corretta erogazione del servizio, che per formulare suggerimenti di miglioramento delle attività.  Imparzialità: gli operatori che lavorano nell’ambito dei servizi sanitari (medici, operatori sanitari, personale amministrativo) hanno l’obbligo di tenere comportamenti, nei confronti dei cittadini, improntati a criteri di obiettività, equità ed imparzialità.  Diritto di scelta: il cittadino ha diritto di scegliere il soggetto erogatore del servizio.  Efficienza ed Efficacia: l’ASL è costantemente impegnata a garantire che le prestazioni erogate rispondano a criteri di efficienza e di efficacia. Accanto a questi principi di comportamento rivolti al servizio che la ASL offre alla cittadinanza, vi sono principi che ispirano le regole gestionali interne all’azienda: le persone che lavorano in Azienda ne costituiscono l’elemento fondamentale e - distintivo. L’Azienda offre un contesto organizzativo capace di riconoscere, utilizzare, ricompensare e valorizzare adeguatamente le competenze e le potenzialità dei propri collaboratori; al contempo chiede loro un contributo leale, 44 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • pieno e responsabile nel perseguimento della missione aziendale, una reale assunzione delle responsabilità connesse al proprio ruolo, un impegno costante per migliorare i livelli di professionalità e la qualità dei contributi offerti; l’Azienda, per tutti i processi di pianificazione e programmazione, promuove - l’interazione con gli Enti locali nell’ambito della programmazione sanitaria e socio sanitaria a livello locale; l’Azienda favorisce la collaborazione con le altre Aziende Sanitarie della Regione - Calabria e gli altri soggetti preposti direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei cittadini, in quanto appartenenti al medesimo sistema sanitario ed in relazione al ruolo e alle dimensioni che la ASL di Crotone ha nel Servizio Sanitario Regionale (nuovo ruolo dell’ospedale secondo la rete ospedaliera prevista nel Piano Sanitario Regionale); l’Azienda promuove l’innovazione gestionale e tecnologica sulla base di una - continua analisi e valutazione del sistema e dei suoi risultati, ricercando le soluzioni innovative più adeguate alle proprie specificità organizzative. Le innovazioni gestionali devono permettere di raggiungere obiettivi elevati in termini di salute, di aumentare la qualità del sistema e di garantirne la sostenibilità economica; l’adeguamento e l’aggiornamento continuo del patrimonio tecnologico è funzionale a migliorare la qualità dei servizi resi. 4.2 - La “vision” dell’azienda Stante, da un lato, la missione ed i principi fondanti la gestione aziendale; dall’altro, il quadro di riferimento nell’ambito del quale si colloca il processo di sviluppo organizzativo che si intende perseguire in coerenza con le scelte strategiche indicate in questo piano strategico, la vision a medio termine dell’azienda espressa dall’attuale management si può articolare nel seguente modo: Una rete di offerta centrata sul cittadino L’azienda deve essere un sistema attento alla “salute” e non solo alla sanità, che rafforza la prevenzione e l’assistenza al bisogno cronico, che pratica la “presa in carico” come modus operandi nel senso del “ci prendiamo cura di te”, che favorisce il rafforzamento dell’integrazione tra l’assistenza sociale e l’assistenza sanitaria sul territorio, sulla base del riconoscimento delle identità e delle specificità delle comunità locali. Risanamento e sviluppo sostenibile Non potendo identificare cause o aree di funzionamento cui sia singolarmente imputabile il disequilibrio economico pregresso, ma essendo esso generato da fattori molteplici e diffusi nell’azienda, non è possibile ricorrere a ricette “drastiche e presumibilmente risolutive”. Si dovrà mantenere una pressione elevata per periodi di tempo determinati su obiettivi concreti e specifici, ma al tempo stesso produrre uno sforzo di governo complessivo dei processi e delle decisioni aziendali esteso e continuo nel tempo. Tuttavia tale percorso non può essere orientato dalla sola logica del rientro economico e finanziario, onde evitare che l’esigenza di riduzione del tasso di crescita dei costi (rispetto al tasso di crescita dei ricavi) si traduca in un semplice deperimento delle attività e delle capacità dell’azienda cui corrisponde molto spesso una perdita di capacità di controllo complessivo dei fenomeni con livelli invariati se non peggiorati di disequilibrio economico. Pertanto, l’azienda promuoverà ogni razionalizzazione possibile, ricercando un piano di rientro, ma contemporaneamente perseguirà strategie di investimento ed innovazione che le consentano uno sviluppo 45 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • al passo con le esigenze della popolazione servita e con gli sviluppi professionali e tecnologici delle risorse che gestisce. Un ruolo centrale nel sistema socio-sanitario provinciale L’azienda si propone di sviluppare una funzione di promozione del dialogo, del confronto e della concertazione tra le Istituzioni e le aziende che operano nel settore sanitario della Provincia di Crotone. In particolare, l’azienda intende proporsi come referente per lo sviluppo di una rete integrata dei servizi socio-sanitari nella Provincia di Crotone che favorisca il rafforzamento e l’integrazione dell’aziende sanitaria con i Comuni in un ottica di “sistema di assistenza” e la valorizzazione del ruolo dei soggetti privati in un’ottica di complementarietà e completamento dell’offerta pubblica. Cultura aziendale di responsabilità, efficienza e efficacia L’azienda e le persone che vi lavorano, i professionisti e tutto il personale di supporto, condividono una cultura organizzativa dell’assunzione di responsabilità rispetto ai propri compiti ed alla gestione delle risorse aziendali, un orientamento attivo alla risoluzione dei problemi, un’identificazione con gli obiettivi aziendali. Da questo processo di cambiamento culturale, accompagnato dalla ricerca di nuove modalità di gestione dei processi operativi ed amministrativi, potranno scaturire miglioramenti sensibili nell’efficienza ed efficacia delle attività. Governo clinico per il governo economico La necessità di incrementare o mantenere nel tempo volumi di prestazioni significativi per dare risposta ai bisogni deve accompagnarsi alla capacità di saper calibrare tali volumi per qualità, appropriatezza, ed impatto economico, attraverso processi decisionali che integrino l’indicazione clinica con la valutazione delle risorse consumate. Da scelte cliniche meglio ponderate, dalla conoscenza più diffusa delle implicazioni economiche delle stesse scelte, potranno conseguire decisioni che oltre ad essere migliorative sotto il profilo clinico possono essere altrettanto migliorative sotto quello economico, liberando risorse che potranno essere reimpiegate per potenziare ulteriormente i servizi esistenti o svilupparne di nuovi. Appropriatezza dell’assistenza sanitaria L’appropriatezza, nelle sue due accezioni principali considerate, appropriatezza clinica o specifica e appropriatezza organizzativa o generica, viene identificata dalla Direzione Strategica come la condizione necessaria nello sviluppo della pratica clinica (nei differenti livelli di assistenza), in uno scenario nell’ambito del quale i professionisti che, ai diversi livelli e ruoli, erogano assistenza sanitaria operano seguendo linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici con rilevanti vantaggi in termini di efficacia clinica, economicità e soddisfazione dei pazienti/assistiti. Promuovere l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi sanitari significa orientare la gestione aziendale verso lo sviluppo delle competenze degli operatori della sanità, l’adozione delle linee guida cliniche e organizzative, l’adozione dei percorsi clinico assistenziali, la sperimentazione di benchmark tra le strutture di erogazione ed il potenziamento del sistema di monitoraggio delle prestazioni assistenziali. Una nuova governance per gestire la complessità La crescita della complessità (organizzativa, gestionale e tecnologica) unita alle pressioni esterne ed al necessario obiettivo di migliorare le performance (sanitarie ed economiche) rispetto al passato rende necessaria l’implementazione di adeguati 46 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • strumenti organizzativi (sistemi di responsabilità definiti e chiari e meccanismi operativi per il loro funzionamento) che consentano all’azienda di assumere una responsabilità diretta per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio, nonché nella realizzazione delle condizioni necessarie per favorire il recupero dell’equilibrio economico attraverso l’orientamento dei comportamenti dei differenti operatori verso obiettivi (intermedi e finali) comuni e condivisi. Politica di investimenti per lo sviluppo dell’azienda Gli investimenti costituiscono un fattore abilitante per i necessari cambiamenti che l’azienda intende attuare in quanto consentono l’acquisizione di condizioni o fattori produttivi coerenti o necessari per le attività aziendali. L’azienda pertanto intende promuovere una politica di investimenti nell’area infrastrutturale, tecnologica, logistica e informatica, orientata in funzione degli obiettivi strategici contenuti nel piano, che garantisca e renda possibile l’evoluzione e lo sviluppo aziendale verso l’appropriatezza, l’efficienza e l’economicità della gestione. 47 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 5 – Le “Azioni” da intraprendere: il “Progetto per Crotone” 5.1 - Il modello di change Spesso i progetti di riforma, pur nella diversità di aree di intervento e di soggetti, sono stati basati su una concezione giuridico-formale. Tale concezione porta a credere che una volta fissata la “norma” il percorso per arrivare ai risultati ne derivi di conseguenza. La prima ragione è che è assai più facile cambiare la norma che non cambiare i processi reali di un’organizzazione: la politica e la legislazione devono andare velocemente, e non si può perdere tempo dietro alla molteplicità del reale. Spesso gli quot;innovatoriquot; e gli attori del cambiamento ignorano o sono indotti a ignorare la natura complessa delle organizzazioni. La concezione normativa consente di modificare soltanto uno dei tre livelli del fenomeno organizzativo, quello istituzionale (la configurazione giuridico-formale), mentre non riesce a modificare né il livello organizzativo (processi, servizi, sistemi professionali, meccanismi operativi e di coordinamento) né quello cognitivo (le cognizioni e percezioni sottostanti alla prassi). La seconda ragione è che il cambiamento impatta sul “sistema operativo”, che include da una parte il progetto istituzionale e manageriale dell’organizzazione, e dall’altra l’uso e l’abuso che i membri dell’organizzazione fanno di tale progetto. L’“organizzazione reale” non è modificabile “per editto” poiché contiene insieme sia i paradigmi dell’organizzazione formale sia quelli dell’organizzazione di fatto: essi in condizioni “normali” convivono tacitamente ma spesso si propongono come modelli divergenti o opposti nelle fasi di intenso cambiamento. Di fronte al cambiamento, e anzi, proprio quando il mutamento è rapido, gli attori sociali e i politici tendono, per ridurre l'incertezza, a far riferimento a schemi, modelli formali e comportamenti conosciuti e consolidati e perciò considerati “più affidabili”. Ciò dipende in primo luogo dalla cultura politica, che si caratterizza con due posizioni contrapposte, i “giacobini” ed i “conservatori”. La realtà è più complessa di quanto le norme riescano a rappresentare e a governare. Vi sono numerosi problemi di progettazione e realizzazione che il manager pubblico deve risolvere: • le riforme legislative sono necessarie ma non sufficienti poiché il processo di realizzazione e di integrazione dei vari fattori presenta specificità, difficoltà e ostacoli; • la complessità nella concezione di un servizio sanitario e socio-assistenziale è elevata, poiché richiede innovazione di concezione, progettazione di sistemi tecnico organizzativi complessi, aderenza alle esigenze degli utenti, valutazione dei benefici e dei costi, valutazione dell’esperienza dell’utente e molto altro. Anche qualora la concezione del servizio fosse ottimale, l’erogazione dei servizi presenta difficoltà formidabili, poiché essa contiene condizioni operative variabili e incertezza del risultato. Una buona organizzazione per realizzare il servizio non è rappresentata da un organigramma (atto aziendale). Sono invece determinanti le forme organizzative in cui prevalgono le dimensioni cooperative, comunicative e conoscitive di una comunità: l’organizzazione è un modo per condurre ad 48 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • unità elementi dispersi, per suscitare e orientare energie, per comunicare, per creare e acquisire conoscenze. • La difficoltà a generare mobilitazione di capacità ed energia delle persone. Competenze e motivazioni delle persone nelle nuove condizioni vanno costruite nel tempo: il prodotto del cambiamento sono le persone! • L’innovazione tecnologica, a cui è stato spesso affidato la missione di cambiare quello che le leggi non riuscivano a cambiare, si rivela quasi sempre incapace da sola ad assicurare lo sviluppo armonico della concezione ed erogazione dei servizi. La tecnologia crea contesti di possibilità e percorsi di abilitazione, ma non sostituisce mai l’organizzazione. Ma quale è il modello di cambiamento che aiuti a tradurre le strategie e le politiche in risultati? Il modello ordinamentale di cambiamento (il più antico e diffuso nei Paesi occidentali di cultura tedesca, francese e italiana) parte dall’assunto che il sistema cambia quando è varata una legge che ne modifichi l’assetto. Considera la legge come fonte del cambiamento e considera tutto ciò che sta a monte come il processo di elaborazione delle politiche e delle strategie (una premessa delle leggi) e quello che è a valle come una mera attuazione del dettato normativo. Il modello “ordinamentale” si basa sull’idea della riforma: leggi, ordinamenti di servizio, regole, organizzazione istituzionale viste come rivoluzione e come palingenesi. Esso si concentra sulla innovatività e appropriatezza del disegno (magari maturato per decenni da dibattiti politici, elaborazioni o da sperimentazioni), sulla vittoria delle forze favorevoli e sulla sconfitta di quelle ostili in campo. E’ associata all’idea che i processi reali saranno sospinti dalla forza della riforma, insomma che “l’intendenza seguirà”. Le ragioni della preferenza italiana per l’approccio giuridico-normativo al cambiamento non sono frutto di errori ma hanno radici strutturali. La Pubblica Amministrazione dall’Unità d’Italia è stato il luogo dove si è amministrata la quota più elevata di occupazione stabile, e gli impiegati pubblici e i loro sostenitori hanno rappresentato quote grandissime di base elettorale. La Pubblica Amministrazione è anche una struttura di gestione di autorità e potere che ha consentito ai livelli alti della Pubblica Amministrazione di controllare risorse simboliche e materiali ingenti. La continua citazione di fini di utilità sociale della Pubblica Amministrazione e di sviluppo e potenziamento dei servizi e dello sviluppo locale, spesso non aveva l’obiettivo di andare oltre alla retorica politica. Sembrerebbe che i quattro veri “processi fondamentali” della Pubblica Amministrazione non siano i servizi ma piuttosto: • la gestione del consenso attraverso l’annuncio di opzioni politiche e di valore, • la gestione del personale del pubblico impiego, • la gestione immobiliare • il controllo di strutture di potere. Quando sono stati avviati progetti concreti di ridefinizione dei servizi e dei processi e di controllo dei risultati, spesso si sono alzate voci indignate sulla presunta “privatizzazione” o aziendalizzazione delle amministrazioni pubbliche. Il modello processuale (di tradizione anglosassone) consiste in programmi di “energizzazione” o di “mobilizzazione” che tentano di attivare processi di innovazione e cambiamento della Pubblica Amministrazione incoraggiando e proteggendo 49 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • programmi e progetti di cambiamento concepiti e realizzati a livello locale. Esso ha ispirato alcune significative esperienze di“gestione strategica del cambiamento” effettuate all’estero (in particolare in UK, con il programma “Next Step”, e negli USA, con il Programma “National Partnership for Reinventing Government). Questo modello definisce un piano di medio-lungo periodo per promuovere un cluster di cambiamenti localizzati presso amministrazioni centrali e locali. Il modello processuale condivide con il modello ordinamentale l’idea di piano a lungo termine, di cambiamenti istituzionali, insomma di riforma che viene proposta ad una arena politica. Ma prevede oltre a ciò la riprogettazione del servizio, della organizzazione, della tecnologia e del sistema professionale. Il modello processuale soprattutto prevede un piano di attuazione che fissi valori e obiettivi di miglioramento del servizio, che accompagni il cambiamento già in atto e quello che seguirà, che animi, valorizzi e canalizzi le energie disponibili, che si assicuri la partecipazione del personale. Che, in una parola, faccia avvenire effettivamente il cambiamento e che diffonda a tutto il sistema le esperienze positive, da chiunque e comunque siano esse generate. Tra i temi chiavi sulla praticabilità del cambiamento è quello degli attori del cambiamento. Chi cambierà la Pubblica Amministrazione? Una leadership strategica è indispensabile! Un ruolo attivo dei principali stakeholders è altrettanto indispensabile. Il riferimento ai cittadini, agli utenti è ormai di rito. Ma gli organi e le metodologie per dare “voce” e definire il grado di soddisfazione degli utenti e raccoglierne le richieste e gli orientamenti sono assai primitivi. I lavoratori rappresentati dai sindacati vengono chiamati spesso su procedimenti più negoziali che progettuali. Il secondo tema è quello della partecipazione. Le esperienze di altri paesi mostrano che i clienti-cittadini, i dirigenti e il personale delle amministrazioni sono una risorsa formidabile per attuare il cambiamento. Essi sono portatori di energia, conoscenze tecniche e del contesto, esperienze. La partecipazione non è solo un fatto socialmente e politicamente rilevante ma è anche indispensabile per il successo del cambiamento. Essa è anche parte essenziale di metodologie per riorientare e valorizzare le risorse di intelligenza, passione e competenza presenti nelle amministrazioni. La gestione di un cambiamento complesso richiede una visione condivisa, anche se non nitidissima, della direzione e del paradigma principale del cambiamento. Non necessariamente è richiesta una architettura dettagliata ma piuttosto un’immagine proiettata in un tempo medio-lungo del modello a cui tendere e dei vantaggi che esso comporta per il sistema oggetto del cambiamento e per gli stakeholders. La terza e di gran lunga più importante dimensione è il progetto: un processo che porta a costruire qualcosa che non c’era, un principio di realtà che può polarizzare le infinite varietà di atteggiamenti, di comportamenti, di pulsioni distruttive, di ostacoli, di contrattempi. Il progetto di una “cosa” (o di un insieme di cose), grande o piccola che sia, molto o poco innovativa, per l’approccio che presentiamo è il fattore strutturante e principale del cambiamento. 5.2 - Le priorità di intervento La situazione storica, in termini di configurazione della rete di offerta assistenziale e di risultati raggiunti, da una parte ed i stringenti indirizzi della politica sanitaria a 50 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • livello regionale dall’altra, rendono necessario e non più rinviabile l’avvio di un percorso di evoluzione che possa condurre l’azienda, in tempi accettabili, ad una qualificazione dell’assistenza ai differenti livelli e ad un equilibrio di gestione economico-finanziario. L’attuale strutturazione della rete di offerta assistenziale (ospedaliera e territoriale) appare come il risultato di stratificazioni di scelte storiche tra loro non coerenti che hanno determinato una configurazione di modello assistenziale non più gestibile ed una necessità di ridisegno della rete di offerta che parta dalla definizione di un modello di sistema aziendale con la chiara individuazione dei ruoli dei vari nodi della rete. In relazione alla governance di azienda, l’attuale modello organizzativo ed il livello di evoluzione dei sistemi operativi non appaiono adeguati a gestirne la complessità gestionale. Pertanto si ritiene indispensabile riprogettare strutture e processi aziendali e sviluppare i sistemi operativi a partire dal sistema informativo e dal sistema di programmazione e controllo. L’evoluzione, imprescindibile in termini di riqualificazione e valorizzazione dell’offerta assistenziale, non deve portare a sottovalutare l’esigenza di ricercare equilibri economici necessari per garantire la sostenibilità del processo di sviluppo e la vita duratura dell’Azienda stessa nell’ambito del SSR. La prospettiva generale è quella di ridurre il tasso di incremento dei costi complessivi relativi ai fattori produttivi utilizzati dall’azienda in modo tale che gli stessi risultino inferiori rispetto ai tassi di crescita dei contributi trasferiti dalla Regione in modo tale da configurare un percorso di rientro dal disavanzo nel periodo di riferimento. La praticabilità di tale prospettiva generale sarà influenzata da due elementi, uno interno e l’altro “esterno”: 1. allocazione e utilizzo delle risorse all’interno dell’azienda: i due grandi macroprocessi che sarà necessario presidiare dall’interno dell’Azienda sono relativi a: - allocazione delle risorse: garantire una allocazione delle risorse coerente con gli orientamenti dell’offerta e della domanda di assistenza e di salute; - utilizzo dei fattori produttivi: garantire un adeguato incremento dell’efficienza nell’utilizzo dei fattori nel processo “produttivo” delle varie strutture dell’azienda; 2. distribuzione delle risorse all’Azienda: monitorare il processo di assegnazione delle risorse da parte regionale coerente con le evoluzioni previste, con il ruolo della struttura di offerta e con le attese dell’ambiente di riferimento. Potenziamento dell’assistenza distrettuale - La ridefinizione della distribuzione territoriale dell’offerta di assistenza con l’individuazione dei siti e ambiti specifici di offerta orientati al contemperamento delle esigenze del territorio e popolazione di riferimento e della adeguatezza, funzionalità e qualità delle strutture presenti in ambito aziendale in una logica di rete territoriale - L’orientamento verso l’appropriatezza delle prestazioni nell’ambito dell’assistenza distrettuale in coerenza con gli indirizzi a livello regionale (vedi linee guida specifiche su diversi ambiti assistenziali) ed i fabbisogni degli assistiti - La razionalizzazione della capacità erogativa in coerenza con la domanda, il recupero di appropriatezza (nell’individuazione del corretto livello assistenziale di riferimento) e la ridefinizione della distribuzione territoriale dell’offerta di assistenza 51 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • La riduzione dei tempi e delle liste d’attesa su alcune branche specialistiche e/ - o specifiche prestazioni attraverso la doppia azione in termini di regolamentazione unitaria di accesso alle prestazioni (in futuro il “passaggio” attraverso il CUP di tutte le prestazioni erogabili anche per il privato accreditato) e ridefinizione della capacità erogativa coerente con i fabbisogni e gli obiettivi in termini di contenimento delle liste. L’attivazione effettiva della logica di gestione unitaria dell’offerta sanitaria - territoriale in ottica distrettuale che consenta un reale superamento della struttura dell’assistenza territoriale di tipo settoriale-funzionale attraverso l’implementazione del modello di “distretto forte” con funzioni di governo e gestione, tra cui la cosiddetta committenza e l’integrazione dell’offerta assistenziale a livello territoriale. L’attivazione di una reale integrazione sociosanitaria tra azione dell’ASL - Magna Grecia e degli Enti Locali a vantaggio dei cittadini con bisogni complessi attraverso la strutturazione di adeguati strumenti e procedure (Punto Unico di Accesso – Sportello Sanità) e l’istituzione della direzione sociosanitaria che coordinerà l’attività distrettuale. La focalizzazione degli obiettivi del territorio sul suo ruolo di filtro rispetto alle - altre reti dell’assistenza attraverso lo sviluppo della funzione di valutazione e programmazione della presa in carico e in particolare per quanto concerne l’attività di RSA e delle strutture riabilitative. L’attivazione del Dipartimento di Salute Mentale che interiorizzi e traduca in - termini organizzativi e operativi una nuova strategia nell’assistenza (territoriale e ospedaliera) ai pazienti affetti da disabilità mentale e patologie psichiatriche. Lo sviluppo della politica del farmaco con il potenziamento della distribuzione - diretta (soprattutto nel presidio ospedalierio alla dimissione) e con l’avvio della distribuzione in nome e per conto L’avvio della contrattazione dei volumi con il privato accreditato al fine di - indirizzare la “produzione” verso ambiti definiti, coerenti con le esigenze della popolazione e con le caratteristiche specifiche delle singole strutture. Azioni di potenziamento/depotenziamento dell’offerta di prestazioni - specialistiche congrua rispetto ad una “nuova” domanda resa appropriata da iniziative di sensibilizzazione dei prescrittori Accesso unificato all’offerta della specialistica ambulatoriale tramite il Centro - Unico di Prenotazione (pubblico, privato e Libera Professione Intramuraria) Individuazione del modello distrettuale aziendale e attivazione effettiva dei - distretti con funzioni di governo (tra cui committenza), gestione ed integrazione dell’offerta di assistenza attraverso i Punti Unici di Accesso (Sportello Sanità) Sviluppo di relazioni con la medicina generale ai fini di una migliore - integrazione nella rete di offerta e di un coinvolgimento nell’attività programmatica e nel controllo economico dei consumi di risorse sul territorio Rilancio della prevenzione - Riorganizzazione del Dipartimento di Prevenzione - Il rafforzamento dell’integrazione delle competenze e dell’offerta nell’ambito della prevenzione attraverso il rafforzamento della logica dipartimentale nella fase di programmazione e gestione dei servizi della prevenzione. - Avvio alla rete della prevenzione e gestione degli screening - Lo sviluppo della prevenzione secondaria con la strutturazione di specifici interventi su alcune patologie rilevanti (cardiovascolari e tumorali). 52 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Gruppo di lavoro con il compito di effettuare una puntuale analisi di tutte le - prestazioni erogate Sviluppo di funzioni di staff strategiche: Ambiente e Salute, Epidemiologia, - Comunicazione ed Educazione alla Salute, Medicina Legale Area Assistenza Ospedaliera (incluso riabilitazione e lungodegenza) - Ridurre il tasso di ospedalizzazione attraverso lo sviluppo di processi di maggiore appropriatezza e di qualità delle prestazioni - Sviluppo della rete integrata ospedale-territorio attraverso la presa in carico del cittadino - Sviluppo del Punto Unico di Accesso (Sportello Sanità), l’apertura o il rafforzamento di strutture e servizi, la revisione di procedure, la riqualificazione di molte attività assistenziali e/o riabilitative - Individuazione dei posti letto pubblici e privati in relazione ai fabbisogni dei cittadini - Aumento del personale dedicato all’assistenza diretta al malato (in particolare Incarichi Professionali per i dirigenti medici e Operatori Sociosanitari nel comparto) - Definizione dell’organizzazione ed individuazione delle strutture complesse, semplici, e valutazione di possibili graduazione delle funzioni per la definizione del nuovo atto aziendale dell’azienda sanitaria provinviale, sviluppo della responsabilizzazione sull’integrazione delle attività e delle risorse, anche attraverso l’istituzione dei dipartimenti - Sviluppo delle funzioni di nursing e comunque delle professioni sanitarie (a partire dall’organizzazione dei reparti) - La ridefinizione del ruolo del presidio ospedalierio di Crotone - La valorizzazione della capacità di attrazione di alcune Unità Operative in relazione alla specializzazione ed al ruolo nell’ambito della Regione Calabria - La definizione del volume di prestazioni appropriate offerte dal presidio ospedaliero di Crotone sulla base della razionalizzazione dell’offerta dei servizi sul territorio (quest’ultima con ruolo di filtro del sistema) e del recupero del livello di appropriatezza delle prestazioni - Il consolidamento della contrattazione dei volumi con il privato accreditato e l’avvio della programmazione congiunta con le altre strutture pubbliche al fine di indirizzare la “produzione” verso ambiti definiti, coerenti con le esigenze della popolazione e con le caratteristiche specifiche delle singole strutture - Nuova strategia sul farmaco con prontuario farmaceutico aziendale, commissione di controllo appropriatezza e maggiori rapporti con i prescrittori anche ospedalieri, dose unica del farmaco, sviluppo distribuzione per conto e distribuzione diretta - Nuova strategia di riordino del Presidio Ospedaliero di Crotone per intensità di cura e ammodernamento con fondi ex-articolo 20 - Gara per la gestione centralizzata e programmata delle manutenzioni ordinarie e straordinarie, riduzione della polverizzazione delle sedi di erogazione (ufficio tecnico), accentramento e programmazione gestione interna piccole manutenzioni, manutenzione preventiva e correttiva; modifica progetti non orientati al cittadino - Studio fattibilità dismissione Presidio Ospedaliero e nuovo ospedale - Centralizzazione totale delle funzioni amministrative di supporto al Centro Direzionale “Il Granaio” (sola esclusione cassa/ticket) 53 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Governance dell’azienda nel suo complesso - La definizione di scelte di carattere organizzativo e gestionale rivolte alla definizione del sistema delle responsabilità e delle funzioni specifiche attribuite alle differenti Unità Operative strutturate a livello di azienda con l’individuazione dei tre livelli (direzione, staff e line) da formalizzare nell’atto aziendale della nuova Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone con centralizzazione delle funzioni amministrative e decentramento delle funzioni gestionali - Lo sviluppo degli strumenti di pianificazione, programmazione e controllo a livello aziendale, di macrostruttura (Presidio Ospedaliero, Dipartimento, Distretto, ecc.) e di centri di responsabilità per la governance e la gestione della complessità a livello complessivo aziendale - Lo sviluppo dei fattori abilitanti (Sistemi Informativo Aziendale) e delle soluzioni tecnologiche (sistemi informatici) che consentano lo sviluppo dell’automazione di alcuni processi sia nell’area amministrativo-contabile che tecnico-sanitaria - Il rafforzamento dell’orientamento alla gestione efficace ed efficiente dell’apparato amministrativo (tecnostruttura) tramite la valorizzazione e sviluppo delle competenze (attraverso: formazione, delega delle responsabilità) che consenta un reale governo dei processi aziendali - Il riassetto della logistica dei servizi (per i beni sanitari e non sanitari) con progressivo accentramento e creazione della piattaforma unica che uniformi e renda più efficiente l’intero processo - La ridefinizione del modello di approvvigionamento (processo e strumenti di acquisto) orientato al miglioramento della programmazione degli acquisti a livello aziendale ed all’efficienza ed economicità dei processi di acquisto - Sviluppo di una capacità di controllo reale sulle dinamiche aziendali - Consolidamento dei meccanismi operativi della programmazione e controllo e della gestione delle risorse umane per incidere sui comportamenti - Sviluppo dei sistemi (Sistemi informativi) e strumenti (tecnologie informatiche) abilitanti - Necessità di una razionalizzazione della politica del farmaco sia a livello territoriale che ospedaliero - Predisposizione del prontuario aziendale per l’uniformazione degli orientamenti prescrittivi - Sviluppo della distribuzione per conto a seguito degli accordi regionali e aziendali e incremento della distribuzione diretta (soprattutto nei poliambuòlatori di Mesoraca, Cirò Marina e Crotone nel presidio ospedalierio di Crotone) - Riorientamento dell’approccio aziendale verso l’innovazione e la gestione della dotazione tecnologica - Definizione di una gara unica per la manutenzione della tecnologia secondo la logica full risk - Implementazione della metodologia per la definizione dei piani di rinnovo pluriennali delle apparecchiature elettromedicali - Riorientamento nella politica di gestione del patrimonio immobiliare - Implementazione di una nuova organizzazione interna del settore tecnico area manutenzione patrimonio - Strutturazione e completamento della gara unica per la manutenzione e la pulizia - Sviluppo strategico per l’area Information and Comunication Technology 54 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Implementazione del nuovo sistema amministrativo contabile - Completamento ed evoluzione degli applicativi di area sanitaria con - orientamento alla progressiva costruzione della cartella clinica informatizzata Completamento dell’infrastruttura di rete a livello aziendale in coerenza con - quanto previsto nell’ambito delle differenti iniziative a livello regionale Sviluppo di un sistema di responsabilità codificata e diffusa - Revisione della struttura organizzativa, per ridefinire e chiarire gli ambiti di - responsabilità, e dei processi amministrativi e gestionali, in coerenza alle necessità di governo e funzionamento dell’azienda Sviluppo di una cultura organizzativa con contenuti anche gestionali - Interventi di sviluppo organizzativo sulle persone al fine di promuovere la - deburocratizzazione dei comportamenti amministrativi ed un orientamento decisionale dei professionisti conscio dei consumi di risorse associati all’attività clinica 5.3 - Il progetto strategico per l’ASL Magna Grecia Per una maggiore comprensione delle linee d’azione del piano strategico segue una breve descrizione del progetto di cambiamento già attivato e di alcuni dei principali risultati ottenuti a partire dal 2006. Progettare il sistema di servizio La identificazione, concezione e strutturazione di servizi sanitari andrebbe sempre ripensata partendo dai bisogni del cittadino e non dalle normative o dall’organizzazione esistente. Spesso l’attenzione del mondo politico, dell’opinione pubblica e della stampa riguardano le leggi che regolano i servizi più che i servizi in sé. Concezione ed erogazione del servizio non richiedono solo norme ma soprattutto sistemi integrati di rilevazione dei bisogni, di obbiettivi, di organizzazione, di tecnologie, di sistemi professionali, di culture e soprattutto di processi di apprendimento organizzativo. La progettazione e gestione dei servizi richiede continui cambiamenti e innovazioni. L’ASL Magna Grecia si avvia non solo a sviluppare programmi di miglioramento dei servizi, ma a progettare e gestire in modo innovativo quot;sistemi di servizioquot;, ossia: • ripensare la concezione dei servizi; • identificare e ascoltare i bisogni degli utenti finali; • re-ingegnerizzare i processi di servizio e progettare congiuntamente tecnologia, organizzazione e persone. Ogni strategia in realtà richiede ben altro che l’allineamento dei comportamenti: richiede modifiche nella macrostruttura e nei sistemi di management, nei processi, nella organizzazione operativa, nelle prassi di lavoro, nei profili professionali, nei sistemi di gestione e molto altro. La centralità del cittadino Il nuovo approccio alla sanità locale che intende perseguire la Direzione Strategica parte, in primo luogo, dal modo di considerare il cittadino. Egli non è più soltanto destinatario di servizi ma soggetto attivo e partecipe delle decisioni che riguardano la salute. Quello che viene riconosciuto è che il cittadino ha diritto di accedere ad un 55 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • sistema fondato e organizzato sui suoi bisogni, che promuova e tuteli la sua salute secondo i principi di equità, universalità e solidarietà. Perché questo sia realizzabile è necessario il suo coinvolgimento in almeno quattro momenti chiave: nella definizione dei bisogni di salute e quindi degli obiettivi del sistema sanitario locale, nella programmazione delle risorse e delle attività, nella valutazione dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi e nel monitoraggio continuo della qualità dei servizi e delle prestazioni fornite. Realizzare la carta dei servizi La carta dei servizi è lo strumento attraverso il quale le aziende sanitarie orientano ed adeguano le proprie attività alla soddisfazione dei bisogni dei cittadini. La carta dei servizi definisce gli impegni e prevede gli standard, generali e specifici, cui i servizi devono adeguarsi. Nell’ambito del piano strategico l’ASL Magna Grecia prevede la realizzazione di questo strumento. Le Aziende assicurano specifiche attività di informazione e di tutela dei loro clienti e definiscono un apposito piano di comunicazione aziendale finalizzato a promuovere la conoscenza da parte di tutti i soggetti interni ed esterni dei contenuti della carta dei servizi e della relativa attuazione. Le aziende sanitarie devono secondo la normativa vigente assicurare l’informazione in ordine alle prestazioni erogate, alle tariffe, alle modalità di accesso ai servizi, ai tempi di attesa, anche con riguardo all’attività libero professionale intramuraria. Il Direttore Generale, d’intesa con la Conferenza dei Sindaci, indice a proposito una conferenza dei servizi al fine di verificare l’attuazione della carta dei servizi rendendo noti i dati relativi all’andamento dei servizi, allo stato di attuazione degli obiettivi, al grado di raggiungimento degli standard. Sulla base dell’enunciazione legislativa, la carta dei servizi costituisce per l’ASL Magna Grecia l’espressione formale del patto sulla qualità dei servizi offerti e sul loro costante miglioramento, stipulato tra l’azienda e i cittadini. Condizione essenziale, pertanto, per la efficacia dello strumento è la sua diffusione e conoscenza tra i cittadini e la condivisione da parte degli operatori. Il meccanismo operativo destinato ad assicurare l’efficacia della carta dei servizi deve essere svolto dall’Ufficio Relazioni con il Pubblico, il quale è preposto alla verifica della percezione della qualità delle prestazioni erogate individuando idonei e adeguati strumenti per l’ascolto dell’utenza e la comunicazione con i cittadini e le associazioni di volontariato e di tutela dei diritti. Per la realizzazione della Carta dei Servizi verrà costituito un gruppo di coordinamento presieduto dal Direttore Sanitario Aziendale e composto dai vari Responsabili della macro aree sanitarie (Distretti, Ospedale, Prevenzione e Salute Mentale) e da alcuni Uffici di staff (URP, Controllo di Gestione, ecc.); compito del gruppo è proprio quello di curare l’aggiornamento, la verifica e l’attuazione della carta dei servizi, attraverso il massimo coinvolgimento della dirigenza strategica e delle varie componenti della ASL. Nella convinzione inoltre che lo strumento acquista valore strategico per la sua flessibilità e di adeguamento all’organizzazione sanitaria, si ritiene bisogna non solo realizzare lo strumento, ma bisogna pensare anche ad una sua modulazione: 56 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • una parte generale riportante i principi, gli standard di qualità, gli impegni, i - meccanismi di tutela e di verifica (con durata triennale e verifiche periodiche); una parte specifica che riprende la seconda sezione della carta dei servizi - riportante le informazioni sulle strutture e sui servizi forniti (una vera e propria guida ai servizi con aggiornamento e distribuzione annuale). Istituire dei Punti Unici di Accesso al Servizio Sanitario (Sportello Sanità) Il riconoscimento della centralità del cliente, quale fattore strategico aziendale, sta determinando un profondo cambiamento nel tradizionale sistema di gestione delle strutture sanitarie, trovando il suo principale criterio ispiratore nello sviluppo di una cultura del servizio e di una politica di customer satisfaction per migliorare il rapporto della sanità con il cittadino. Promuovere e migliorare l’informazione e la condivisione del sapere, personalizzare la comunicazione ed i servizi per segmento e tipologia di clienti, monitorare le prestazioni degli operatori, ecc., costituiscono tipologie d’intervento indispensabili per attenuare la distanza esistente tra le aspettative di servizi da parte dei cittadini e l’offerta del sistema sanitario. Per facilitare il rapporto dei cittadini con l’ASL Magna Grecia si stanno realizzando dei punti unici di accesso, chiamati Sportello Sanità, ai quali rivolgersi per avere indicazioni chiare su quali sono, nelle diverse circostanze, le strutture più idonee alle quali fare riferimento. Questi punti di accesso avranno nel futuro anche il compito di attivare rapidamente sul territorio le strutture che servono per far fronte alle richieste del cittadino. Centro di prenotazione unificato (CUP) Oltre allo sportella fisico per l’informazione e la consulenza, si sta lavorando al riordino degli sportelli di prenotazione, sia per il contenimento delle liste d’attesa che per l’attivazione del centro di prenotazione unificata (CUP). Un tema così spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è, come è noto, spiccata, e la demagogia è stata esercitata, spesso, a piene mani. Sia le associazioni dei cittadini che politici e sindacalisti criticano chi gestisce la Sanità pensando che non si stia intervenendo sul tema. Sappiamo bene quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti i Paesi europei e quanto sia stata, sia nel nostro Paese che nella Provincia di Crotone, oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che su azioni concrete. Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su questo tema. Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e tanta propaganda sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magica e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che può essere completamente scorporato dal resto del sistema. All’altro quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione. I cittadini si aspettano soluzioni concrete in tempi ragionevoli per un problema che mette in discussione, se non affrontato, il loro stato di salute. È altrettanto evidente che il tema è strettamente intrecciato con una serie di altre questioni, prima fra tutte quella dell’appropriatezza delle prescrizioni, che chiama in causa l’esercizio di una responsabilità precisa da parte di tutti gli attori e, in particolare, da parte di medici e cittadini. 57 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • La comunità scientifica e professionale è chiamata ad esercitare fino in fondo la propria responsabilità, dicendo chiaramente cosa è appropriato e cosa non lo è in termini di prestazioni diagnostiche, e a tenerne conto, nei limiti del possibile. Se avremo il coraggio di fare spazio ad una robusta cultura della valutazione e della misurazione dei risultati, questo compito risulterà, via via, relativamente più agevole, perché riusciremo a guardare al sistema, come è giusto che sia, in termini di risultati di salute conseguiti, piuttosto che di mero erogatore di una sommatoria di prestazioni. D’altro canto è necessaria un’azione di empowerment nei confronti dei cittadini, per consentire loro di non aderire, consapevolmente, a forme di consumismo sanitario, ed essere attenti ad adottare comportamenti che non concorrano a produrre sprechi (pensiamo alle visite prenotate e non disdette, che tolgono spazio ad altri, o agli esami eseguiti dei quali non vengono ritirati i referti). I flussi informativi dell’ASL Magna Grecia evidenziano che nel 2006 sono stati erogati 1.737.348 prestazioni di laboratorio d’analisi, 560.051 visite di specialistica ambulatoriale, 117.825 prestazioni di radiologia diagnostica, 117.997 prestazioni di odontoiatria e 406.205 prestazioni di riabilitazione sulla popolazione di complessivamente 192.000 abitanti; con quasì tre milioni di prestazioni all’anno, l’ASL Magna Grecia eroga 15,3 prestazioni pro capite, cioè molto più della media nazionale di circa 14 prestazioni ambulatoriali per cittadino italiano. La sfida sui tempi di attesa ci impone di affrontare il problema di garantire l’erogazione di ognuna di queste singole prestazioni in un tempo adeguato. La soluzione di un puro incremento delle prestazioni che è stato, con varia intensità, tentato nelle varie ASL negli ultimi anni, ha evidenziato da una parte come dopo un momento di apparente riduzione dei tempi di attesa, questi tornavano a crescere, dall’altro si è scontrato con la limitatezza delle risorse disponibili; questi elementi hanno spinto il sistema ad una profonda riflessione in merito alla sostenibilità finanziaria, ma anche all’opportunità di un puro incremento di prestazioni. Questa riflessione si è sostanzialmente tradotta in alcune direttrici di lavoro: • cercare di migliorare l’efficienza del sistema per ottenere un uso ottimale delle risorse disponibili; • intervenire sui livelli di utilizzazione delle prestazioni attraverso il concetto di appropriatezza; • responsabilizzare i cittadini ad un uso corretto dei servizi sanitari. Il miglioramento dell’efficienza del sistema significa sostanzialmente rendere l’organizzazione dell’offerta di prestazioni meno dispersiva possibile, in sostanza fare più cose eliminando eventuali inefficienze organizzative, o addirittura duplicazioni inutili delle prestazioni. In questo quadro si collocano la necessità per l’ASL Magna Grecia a dotarsi di un sistema di prenotazione unificato (CUP), dopo il riordino degli sportelli fisici sul territorio e dei servizi ambulatoriali, oltre alla disponibilità della rete informatica geografica. Il Cup è sicuramente un contributo importantissimo all’immagine che il cittadino riporta del servizio sanitario nel suo complesso. Il Cup offre ai cittadini l’opportunità di prenotare visite mediche o analisi cliniche individuando immediatamente gli ospedali, gli ambulatori, o anche le strutture pubbliche convenzionate che erogano il servizio richiesto, scegliendo agevolmente il tempo e il luogo ad essi più idoneo. Perciò bisogna organizzare il Cup nel modo più coordinato, snello e flessibile, sia in termini 58 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • di orari di apertura (che devono essere consoni rispetto alle abitudini consolidate di accesso della clientela), sia di de-burocratizzazione delle operazioni, sia di pluralità dei canali di accesso (sportelli fisici, telefono, web, totem, ecc.). Il Cup consente di esplicitare la capacità dell'offerta specialistica di rispondere alla domanda di prestazione: il tempo di attesa diventa in questo senso un parametro tempestivamente rilevabile, assumendo un ruolo fondamentale nella valutazione dell'organizzazione e della qualità di un sistema di prestazioni sanitarie. Il collegamento telefonico o via internet con i diversi uffici accettazione delle singole strutture sanitarie permette infatti di conoscere direttamente luoghi e tempi di attesa relativi. Quanto all’ampiezza dei servizi emerge una forte variabilità (in genere si tratta delle principali prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale); vi è anche differenza tra le opzioni possibili (data, orari, struttura, scelta del medico prenotazioni multiple, ecc.). Lo sviluppo del Cup potrebbe anche consentire di realizzare con il settore privato accreditato un rapporto di effettiva integrazione e coerenza con i bisogni complessivi dei cittadini che possano, attraverso il Cup: • sapere direttamente dove poter eseguire un determinato esame diagnostico o dove trovare il reparto specialistico più utile per le proprie necessità; • conoscere i tempi di attesa per la prestazione della quale si ha bisogno nelle diverse strutture nelle quali essa è disponibile; • prenotare una visita medica o un esame diagnostico, individuando le strutture ospedaliere o gli ambulatori che mettono a disposizione quella prestazione, scegliendo la struttura più opportuna; • disdire appuntamenti medici, permettendo così ad altri di subentrare alla propria prenotazione evitando di intasare inutilmente una lista di attesa; • evitare file presso gli uffici di prenotazione dei vari ambulatori. Questo Sportello Sanità “virtuale”, appunto comunemente chiamato CUP, da una parte, svolgerà nell’ASL Magna Grecia un ruolo di democratizzazione del sistema, rendendo l’accesso ai servizi trasparente e controllabile ai cittadini, dall’altro rappresenterà una valida modalità di organizzazione della stessa struttura di erogazione. Gli obiettivi e le linee strategiche del progetto sono indirizzati al conseguimento dei benefici attesi al fine di: • facilitare l’accesso ai servizi sanitari da parte del cittadino; • facilitare la diffusione di informazioni sanitarie e costruire le basi per un archivio utile per studi statistici ed epidemiologici; • facilitare l’integrazione e la cooperazione tra le strutture e gli operatori sanitari: • facilitare il riequilibrio dei servizi sanitari offerti nella Azienda Sanitaria di Crotone. Tali obiettivi mirano a migliorare l’assistenza sanitaria sia dal punto di vista dei cittadini, sia da quello gestionale dell’ASL Magna Grecia, attraverso: • diffusione di informazioni sanitarie; • sistema di prenotazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali; • erogazioni di informazioni e servizi; • integrazione e riequilibrio dell’erogazione servizi sanitari; • coinvolgimento medici e altri soggetti sanitari. I benefici attesi per il cittadino del crotonese possono essere identificati in: 59 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • • migliore facilità di accesso ai servizi sanitari attraverso modalità differenziate; • visibilità dell’intera offerta su tutto il territorio aziendale; • migliore soddisfazione delle proprie esigenze in termini di preferenze sull’erogazione delle prestazioni sanitarie; • indipendenza delle informazioni e delle disponibilità di prenotazione dal punto di accesso ai servizi sanitari e loro omogeneità; • miglioramento della qualità e della quantità delle informazioni; • riduzione dei tempi di attesa per ottenere la prenotazione; • riduzione dei tempi di attesa per ottenere l’erogazione della prestazione desiderata; • minori costi per l’accesso alle informazioni e alle prenotazioni, evitando di recarsi presso le strutture sanitarie e contattare sportelli differenti. Oltre a quelli per il cittadino, i benefici attesi per l’ASL Magna Grecia di Crotone sono i seguenti: • razionalizzazione dei servizi sanitari ambulatoriali, della loro organizzazione e della loro gestione; • riequilibrio dell’erogazione dei servizi ambulatoriali a livello aziendale, con la possibilità di contenere ed eventualmente eliminare il sottoutilizzo di risorse e di ridurre le liste di attesa; • possibilità di migliorare l’economicità globale di gestione dei servizi sanitari ambulatoriali mediante un miglior utilizzo delle risorse; • possibilità di migliorare l’economicità globale degli uffici di prenotazione mediante un miglior impiego del personale addetto; • eventuale informatizzazione delle interazioni e degli scambi informativi tra strutture dell’ASL. Infine, i benefici attesi per i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS) possono essere sintetizzati nel miglioramento della qualità dell’assistenza offerta agli assistiti, potendo fornire direttamente al cittadino informazioni e prenotazioni. Definizione dei bisogni di salute dei cittadini Per affondare in modo adeguato i cambiamenti in atto nel contesto di riferimento dell’ASL Magna Grecia è essenziale riconsiderare il Servizio Sanitario in una logica allargata e sistemica. In particolare, occorre partire dalla individuazione e definizione esatta dei bisogni di salute dei cittadini per decidere quali sono i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che l’ASL Magna Grecia può garantire, secondo i principi di equità, solidarietà e universalità. Le principali criticità sono la mancanza di un’analisi dello stato di salute della popolazione della Provincia di Crotone e degli altri Comuni afferenti all’ASL Magna Grecia. Anche il trend demografico della popolazione in termini di invecchiamento, da un lato, e l’alto tasso di crescita ,dall’altro, non è stato considerato nella precedente programmazione dell’offerta dei servizi sanitari. La mancata analisi ha comportato una non completezza dei LEA per la popolazione, in particolare per la scarsa offerta sulla prevenzione e la focalizzazione sull’offerta ospedaliera. 60 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Programmazione delle risorse e delle attività Fino ad oggi la programmazione sanitaria dell’ASL Magna Grecia si è basata prevalentemente sugli andamenti passati dell’offerta, e la conseguenza è stata che le risorse si sono quasi sempre rivelate insufficienti. Bisogna invece invertire la rotta con una programmazione che individui le priorità e che sia meno basato sugli andamenti storici. Nella programmazione deve essere integrata anche la valutazione sugli scenari che ci aspettano per il territorio di competenza dell’ASL Magna Grecia, programmando quali siano gli investimenti necessari per tutelare e garantire la salute dei cittadini (invecchiamento della popolazione, incidenza malattie oncologiche e cardiovascolari, ecc.). Naturalmente, bisogna fare i conti con le risorse economiche disponibili e, quindi, individuare le priorità e i LEA coerenti con i nuovi scenari socio-demografici, oltre a specifici dati epidemiologici del territorio. Ma è anche importante porsi in una logica di programmazione di medio-lungo periodo, 10-15 anni, con obiettivi intermedi a breve termine. In questo processo di razionalizzazione e programmazione il cittadino deve avere, necessariamente, un ruolo centrale perché è contemporaneamente il promotore, il cliente ed il punto di arrivo di tutto il sistema. Valutazione dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi definiti Per valutare l’effettiva erogazione dei LEA è necessario che i LEA stessi possano essere misurati. Questo però non vuol dire seguire la logica attuale che prevede una mera verifica della quantità di prestazioni erogate. Vuol dire, piuttosto, individuare criteri per misurare qualità, quantità, costi e modalità di erogazione dei LEA, valutare i livelli di integrazione dell’assistenza (ospedale-territorio-domicilio), la qualità dell’assistenza erogata e l’accessibilità e l’appropriatezza delle prestazioni. È poi necessario che tutti questi dati confluiscano in analisi e strumenti in grado di misurare il livello di avanzamento rispetto agli obiettivi stabiliti. In questa ottica, l’ASL Magna Grecia sta investendo nell’informatizzazione dei flussi informativi, sia per le prestazioni ospedaliere che ambulatoriali, con l’obiettivo di creare un sistema di controllo di gestione non solo per il budget, ma anche per il monitoraggio dei servizi erogati. È necessario che l’ASL Magna Grecia si doti di criteri di valutazione delle sue performance basati sui risultati effettivamente conseguiti in termini di miglioramento della salute dei cittadini. Perciò bisogna introdurre indicatori di appropriatezza e di esito per misurare il corretto impiego delle risorse. In particolare, occorre individuare semplici indicatori di appropriatezza e di esito che consentano di misurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni erogate dalle strutture e dagli operatori sanitari. Allo stesso modo è indispensabile porre grande attenzione alla corretta utilizzazione delle risorse impiegate rispetto alla prestazione erogata in termini di bilanciamento qualità- costi, che non sempre risulta ottimale e in linea con le effettive esigenze di salute del cittadino. Valorizzare il collegamento tra ospedale e territorio Uno dei problemi più evidenti del sistema sanitario locale è la mancanza di un approccio sistemico che valorizzi la collaborazione e l’integrazione tra le diverse professionalità che operano sul territorio crotonese. Gli attuali dipartimenti ospedalieri 61 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • e trasversali non hanno a sufficienza integrato le competenze, valorizzato il lavoro di gruppo e facilitato il collegamenti fra servizi ospedalieri ed extra-ospedalieri. Mancano, ad esempio, piani di sviluppo, di criteri di eleggibilità per i diversi servizi, di adeguati sistemi di rendicontazione e di efficaci sistemi informativi. Ma soprattutto manca un presidio che ne coordini il funzionamento. L’obiettivo da perseguire è quindi quello di rendere più incisive e più diffuse le prassi necessarie alla effettiva operatività dei Dipartimenti ospedalieri e trasversali, in modo da favorire l’integrazione tra i diversi settori in cui si articolano. Un esempio da seguire è quello contenuto nel recente disegno di legge sulle “Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato” che prevede un quadro organico di iniziative e di interventi di integrazione fra presidi territoriali e strutture ospedaliere finalizzate a fornire alla donna, nell’ambito dei LEA un’appropriata assistenza durante tutto il percorso che va dalla fase preconcezionale alla gravidanza e fino al puerperio. Riorganizzare la Medicina del Territorio Sul piano dell’assistenza primaria territoriale sono molte le azioni da sviluppare. Innanzitutto, l’istituzione di Unità di Assistenza Primaria nei medio-grandi comuni, ovvero la realizzazione di strutture distribuite sul territorio, sul modello delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP), possibilmente attive 24 ore al giorno, in grado di fornire ai cittadini una concreta risposta medico-infermieristica e specialistica ai loro bisogni. Il loro compito primario è quello di assicurare l’interconnessione e l’integrazione di tutti gli interventi socio-sanitari. Da quelli di medicina generale a quelli della pediatria di libere scelta, da quelli della continuità assistenziale a quelli della specialistica ambulatoriale interna e, più in generale, a quelli forniti da tutte le professionalità presenti nei servizi sanitari distrettuali e nei servizi sociali. Da una prima discussione con i Comuni più grandi è emerso l’interesse e la disponibilità dei Comuni di Crotone, Cutro, Isola Capo Rizzuto e Strongoli a verificarne la fattibilità della creazione delle UTAP in collaborazione tra le istituzioni. I Comuni hanno dichiarato la disponibilità di terreni o fabbricati per la realizzazione delle UTAP. Ridefinire i compiti del Distretto La Direzione Strategica intende valorizzare il ruolo dei Distretti attraverso nuovi processi di funzionamento come previsto nelle Linee Guida della Giunta Regionale. La necessità di riorganizzare i processi di funzionamento dei Distretti sta nel fatto che bisogna metterli in condizione di trattare tutte quelle patologie acute che non necessitano di assistenza ospedaliera e di fornire assistenza continuativa ai malati cronici o non autosufficienti. Questo faciliterebbe peraltro anche un raccordo più efficace tra i servizi socio-sanitari erogati dal Distretto e quelli sociali erogati dal Comune. Le competenze specifiche del Direttore di Distretto nella nuova concezione sono ancora da sviluppare. In questa prospettiva va attivata una selezione dei potenziali Direttori di Distretto e previsto il potenziamento della loro formazione utilizzando corsi 62 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • di management i cui contenuti sono peraltro già presenti nei corsi di specializzazione universitaria in “medicina di continuità”. Sviluppare l’assistenza domiciliare secondo le esigenze dei cittadini L’ASL Magna Grecia sta potenziando l’assistenza domiciliare. I livelli di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) vanno graduati in base all’intensità e alla tipologia dei bisogni del cittadino. L’obiettivo da perseguire è quello di evitare lo spreco per necessità assistenziali limitate e di fornire invece servizi più adeguati per le necessità maggiori. In questa ottica va al pari sostenuta, e in modo concreto, l’assistenza “informale” che ogni giorno viene fornita alle persone “fragili”, agli anziani o ai disabili, dai loro familiari, dai parenti e dai volontari. Specialmente nel campo socio-sanitario deve essere sviluppato l’integrazione tra l’ASL e i Comuni. Realizzare percorsi alternativi al Pronto Soccorso Per i casi meno urgenti, che oggi gravano pesantemente sul Pronto Soccorso di Crotone, e che rendono difficoltosa la gestione delle vere emergenze, è necessario organizzare dei percorsi alternativi che offrano risposte adeguate al livello di gravità in cui si trova effettivamente il paziente. Perché questo sia realmente praticabile è del pari indispensabile che l’uso dei codici di criticità venga applicato in modo uniforme da tutti i Pronto Soccorsi e che i cittadini siano informati in modo adeguato sui tempi di attesa per i codici di minore urgenza. Ridisegnare il ruolo del presidio ospedaliero di Crotone Se si riuscirà a fare in modo che gran parte dei problemi sanitari dei cittadini siano soddisfatti dalla medicina sul territorio, allora l’ospedale potrà dedicarsi ai suoi compiti primari: l’assistenza degli ammalati e degli infortunati. L’ASL Magna Grecia sta riprogettando il Presidio Ospedaliero di Crotone secondo il modello per “intensità di cura”, come ospedale sicuro e “baby friendly”. Nel ripensare l’ospedale di Crotone secondo il modello per intensità di cura si segue l’idea di spazi e di attività il più possibile “indistinti” per vocazione e caratterizzati per diversa intensità assistenziale. In linea generale, gli spazi di degenza saranno occupati dalle singole specialità in funzione della richiesta di assistenza proveniente dal pronto soccorso e dall’ordinaria accettazione programmata. La riduzione delle procedure chirurgiche assistite da degenza ordinaria e il trasferimento della casistica verso forme diurne e ambulatoriali richiedono una minore disponibilità di spazi degenziali utilizzati però con maggiore flessibilità. Oltre alle degenze unificate, saranno unificate tutte le attività di day hospital e dai surgery, con programmazioni dell’accesso che consenta il massimo utilizzo delle strutture, nonché tutte le attività ambulatoriali, organizzate in macro settori che garantiscano un uso razionale e flessibile delle risorse. Le aree e gli spazi di degenza potranno essere modulati per intensità e tipologia assistenziale, differenziandosi, per esempio: 63 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • • per intensità tra la terapia intensiva e semintensiva, e il ricovero settimanale (week hospital con degenze inferiori ai cinque giorni), il ricovero acuto ordinario, il ricovero postacuzia, il ricovero giornaliero (DH, DS), i posti tecnici (dialisi e osservazione a breve di pronto soccorso); • per tipologia di paziente, tra letti della stessa area di intensità dedicati alla cura di malati con problemi motori, psicologici/neurologici, nutrizionali ecc.; L’ospedale di Crotone sarà quindi organizzato in strutture di servizio “verticale” (blocchi degenza, terapia intensiva, urgenza, polo degli ambulatori ecc.) modulate sull’intensità di cura, all’interno delle quali si svolgeranno i percorsi di cura presi in carico da gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali che vengono creati a partire dalle unità operative specialistiche. Si sta rimodulando le attività ambulatoriali e di day hospital/surgery nei piani bassi della struttura, spostando le corsie per i ricoveri nei piani superiori. La realizzazione sarà finanziata con fondi ex-art. 20 deliberato per la messa a norma e il riordino dell’ospedale di Crotone dalla Giunta Regionale. Ma anche la rete ospedaliera regionale dovrà funzionare in modo integrato. Prevedere cioè, da un lato, ospedali di alta specialità come il Mater Domini di Catanzaro e le Aziende Ospedaliere ad alta intensità di cura e ad alta tecnologia di Catanzaro, Cosenza e Reggio Calabria,, con funzioni di centri di riferimento per le urgenze, per i trapianti e per patologie di grande rilevanza, e dall’altro presidi ospedalieri territoriali che forniscono servizi di secondo livello e distribuiti in modo corrispondente alle diverse condizioni geografiche e demografiche come previsto per le macro-aree territoriali delle linee guide per il nuovo Piano Sanitario Regionale. Nella rete ospedaliera regionale il presidio di Crotone dovrà dare ampio spazio alle attività di day-surgery, di day-hospital e ambulatoriali, la cui organizzazione dovrà comunque essere in linea con gli obiettivi assegnati dalla programmazione regionale e aziendale ai singoli presidi. Nello stesso tempo sarebbe utile autorizzare nuove specialità e attività come l’urologia, l’emodinamica, la fecondazione assistita ed altro nel nuovo Piano Sanitario Regionale. Va anche previsto che alcune strutture ospedaliere periferiche possono essere utilizzate, in tutto o in parte, come Ospedali di Comunità, come RSA, come sedi di UTAP o di altre forme di medicina di gruppo da organizzare sul territorio. Una tale conversione in struttura di lunga degenza e riabilitazione è prevista per l’ex Ospedale di Mesoraca da finanziare con fondi ex-art. 20. Decidere gli investimenti in base a criteri di appropriatezza e bisogni della popolazione Le decisioni di investimento in apparecchiature e sistemi complessi dovrebbero basarsi in modo prevalente sull’appropriatezza della cura e sull’attenta valutazione dei bisogni della popolazione. Per gli investimenti tecnologici più onerosi è necessario favorire lo sviluppo di centri di alta specialità sulla singola patologia nei quali possano essere concentrati tali investimenti. Per l’ASL Magna Grecia i luoghi di elezione per tali investimenti sono l’ospedale di Crotone e i tre poliambulatori di Crotone, Mesoraca e Cirò Marina. 64 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • L’ASL Magna Grecia deve definire nell’ambito del piano strategico un piano d’investimento triennale sia per la tecnologia ambulatoriale sul territorio che la tecnologia specialistica nell’ospedali di Crotone. La Giunta Regionale ha inoltre deliberato un finanziamento di € 2,5 milioni per l’ammodernamento tecnologico dell’ASL con fondi ex.art. 20. Il sistema di programmazione e controllo Il sistema di programmazione e controllo nell’ambito di un’azienda sanitaria può contribuire in misura rilevante: − alle esigenze di governo e gestione - attraverso la precisa rilevazione-misurazione (controllo) e la corretta determinazione–previsione (programmazione) di attività e risorse sia a livello consuntivo che di obiettivo; − al processo di razionalizzazione della spesa sanitaria, a livello aziendale e regionale. Le scelte in termini di strutturazione del sistema di programmazione e controllo nell’ASL Magna Grecia di Ctrotone hanno determinato una situazione che in sintesi è possibile riepilogare nei seguenti punti: - mancanza di un disegno organico e strutturato dell’organizzazione e degli strumenti di supporto del sistema di programmazione e controllo; - eccessiva concentrazione a livello di Direzione Generale (U.O. Controllo di Gestione) dei processi del sistema di programmazione e controllo; - eccessivo orientamento verso la fase di “controllo” e sviluppo del sistema con la sola finalità di rispetto formale delle indicazioni normative; - sufficiente (anche se migliorabile) sviluppo del sistema di rilevazione e analisi dell’area dell’Assistenza Ospedaliera e dell’Area Economica a livello complessivo aziendale; - insufficiente sviluppo, a livello centrale, del sistema di rilevazione e analisi dell’area Distrettuale e dell’area delle Prevenzione e della Salute Mentale; - assenza di un applicativo o di una soluzione informatica ad hoc per gestire ed analizzare la base dati e contestuale presenza di un sistema di rilevazioni non strutturate e, per molti aspetti, autoreferenziali. Sviluppare l’informatizzazione Il Sistema Informativo costituisce per un’azienda sanitaria uno dei sistemi operativi la cui funzione è quella di mettere a disposizione degli operatori aziendali i dati e le informazioni rilevanti per supportare le diverse tipologie di decisioni che devono essere assunte nell’ambito di ciascuna attività aziendale utilizzando a tale scopo la tecnologia (hardware e software) più appropriata e applicando le logiche e metodi di progettazione e organizzazione di riferimento per la sua gestione a livello aziendale. Oggi, rispetto ad uno schema di analisi classico, che prevede per le aziende sanitarie esigenze informative peculiari per le aree amministrativa, “produttiva” (ospedaliera, distrettuale e collettiva), direzionale e delle relazioni esterne, la mancanza di un disegno organico ed unitario e il basso livello di informatizzazione di ambiti gestionali e processi non consente nemmeno di poter parlare, per l’ASL Magna Grecia, di Sistema Informativo Aziendale; In relazione alle aree individuate è possibile specificare in sintesi la situazione specifica per ciascuna di esse: - nell’Area Amministrativa: ad oggi esiste una soluzione per la gestione dei processi amministrativo-contabili sviluppata in modo custom basata su un sistema operativo oramai largamente superato, che non consente una reale automazione dei processi e rende necessarie duplicazioni di attività che determinano un’inefficienza complessiva dei processi amministrativi ed un flusso cartaceo costante tra periferie e centro, per l’impossibilità di attivare funzionalità specifiche nelle diverse Unità Operative aziendali; 65 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • nell’area della produzione, quindi nell’area clinica, sono presenti solo degli - applicativi autonomi e specifici per alcune aree (Screening Laboratori, Veterinaria) che non garantiscono l’interoperabilità e non rendono effettivamente disponibili dati ed informazioni processabili a livello di unità operativa e di azienda; l’Area Direzionale è completamente scoperta in quanto non esistono sistemi di - reporting e per la presa di decisioni attivi a livello aziendale, ma attualmente i report di dettaglio predisposti dall’azienda sono sviluppati con software tradizionali (Excel e Access); l’area delle relazioni esterne prevede nessun l’applicativo per la gestione delle - prenotazioni allo sportello non parlando dell’assenza di quelle telefoniche del Centro Unificato delle Prenotazioni; non esistono ad oggi altri applicativi o soluzioni informatiche che consentano una interoperabilità tra utente ed azienda (il sito dell’ASL Magna Grecia è a tutt’oggi da sviluppare). L’integrazione informativa, ovvero la tempestiva disponibilità delle informazioni necessarie allo svolgimento delle diverse fasi in cui si articolano i processi (clinici e/o amministrativi), è un’esigenza fondamentale di ogni organizzazione. Tanto più per aziende ad alta intensità informativa come quelle sanitarie. Conseguentemente, è ragionevole attendersi che un sistema informativo aziendale “integrato” supporti meglio i processi produttivi e amministrativi, traducendosi in un più alto livello di efficienza ed efficacia. Bisogna promuovere un più ampio ed efficace utilizzo delle tecnologie informatiche in tutte le sedi dell’ASL Magna Grecia. I professionisti che operano nei diversi servizi, soprattutto quelli dislocati sul territorio, devono potersi scambiare facilmente informazioni tra loro e interagire direttamente con le strutture sanitarie ed ospedaliere cui fanno riferimento. L’attuale sistema informativo aziendale è composto da una serie di applicativi software utilizzati per la gestione delle diverse aree e servizi, in linea di massima così raggruppabili: • applicazioni per la gestione dell’amministrazione, distribuite sulla rete intranet aziendale (gestione approvvigionamenti, gestione magazzino, contabilità generale, contabilità analitica, ERP gestione personale, ecc.); • applicazioni per la gestione dell’assistenza sanitaria, distribuite sulla rete intranet aziendale (gestione ricoveri, gestione ticket, gestione accreditati, gestione screening, ecc.); • applicazioni per la gestione di laboratori e servizi, distribuite su reti dipartimentali interne alle varie Unità Operative, in service ad aziende esterne (citoistologia, dialisi, emodialisi e nefrologia, laboratori analisi, ecc.). Al fine di rendere possibile la gestione diretta e l’integrazione di tutti gli applicativi in dotazione alle diverse Unità Operative è necessario procedere al potenziamento delle rete intranet aziendale e alla graduale dismissione delle reti dipartimentali. L’ASL Magna Grecia di Crotone si avvale di una rete Consip per il trasporto dei dati tra le sedi dell’amministrazione distribuite geograficamente nell’ambito della provincia di Crotone, realizzata nel 2001, concepita per l’esclusivo trasporto di dati e 66 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • dimensionata per un numero limitato di utenti (banda minima garantita 256 Kbps in download e 128 Kbps in upload). L’amministrazione del tempo decise, di attivare sull’infrastruttura di rete anche i servizi di Voice-OverIP, ovvero di far viaggiare dati e fonia sulla medesima rete, nonostante questa fosse stata progettata per l’esclusivo trasporto di dati; a ciò si aggiunga che nel corso del tempo si è avuta una crescita esponenziale degli utenti collegati in rete e su internet, che sono diventati diverse centinaia, contro le poche decine iniziali. Per quanto sopra, allo stato attuale, la rete aziendale lavora sempre al limite del collasso: da una parte la trasmissione dati avviene con estrema lentezza, dall’altra, la qualità delle comunicazioni telefoniche è sempre più scarsa. Da qui le difficoltà all’implementazione di un sistema informativo, tecnologicamente più avanzato di quello esistente, e la distribuzione in rete del CUP e di altri applicativi: appesantire ulteriormente la rete vorrebbe dire bloccare in modo definitivo tutte le procedure informatiche ivi distribuite. Distribuzione diretta del farmaco (distribuzione per conto) Tra le azioni da intraprendere nell’ambito degli interventi per la riqualificazione dell’assistenza farmaceutica ed il contenimento della spesa l’azienda deve rafforzare la distribuzione diretta dei farmaci. L’ASL Magna Grecia intende valutare anche un accordo con Federfarma della Provincia di Crotone per la distribuzione per conto dell’ASL con le farmacie convenzionate, avvalendosi dei distributori intermedi. Il risultato atteso dall’implementazione dell’accordo è duplice: da un lato, un risparmio sul costo dell’assistenza farmaceutica convenzionata in relazione ai maggiori sconti che l’ASL Magna Grecia usufruirà sulle molecole che, acquistate a livello aziendale, saranno distribuite nelle farmacie convenzionate, dall’altro una maggiore capillarità di distribuzione di alcune tipologie di farmaci comprese nell’ambito dell’accordo da stipulare. Per l’attivazione delle distribuzione per conto dell’ASL da parte delle farmacie sul territorio sarà costituita una commissione paritetica (ASL Magna Grecia, Distribuzione intermedia e Federfarma) coordinata dall’ASL Magna Grecia per definire un accordo aziendale da sottoscrivere dalle parti nelle quali verranno definite le procedure attuative ed i ruoli specifici per le attività da sviluppare in base all’accordo quadro con il quale farà la distribuzione in nome e per conto. Sviluppo del personale Le risorse umane costituiscono la risorsa essenziale e strategica per le aziende sanitarie la cui gestione non può essere concepita solo dal punto di vista della correttezza amministrativa dei rapporti ma deve orientarsi verso una visione strategica che preveda un approccio manageriale ed uno sviluppo orientato alla valorizzazione delle competenze. La situazione attuale nell’area risorse umane, caratterizzata da alcuni orientamenti ed approcci che derivano da una sommatoria di scelte fatte a livello aziendale e periferico (singole strutture), può essere sinteticamente descritta nei seguenti punti: - prevalenza della logica di amministrazione del personale piuttosto che gestione delle risorse umane; - assenza di strumenti formalizzati di sviluppo (percorsi di carriera e formativi) a livello di azienda; - assenza di strumenti e procedure di valutazione anche in relazione alla scarsità di fondi per la parte variabile della retribuzione; 67 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • modalità di allocazione delle competenze e delle risorse non sempre logiche e - comprensibili in relazione alle caratteristiche ed agli obiettivi dell’azienda; relazioni con il personale e con le loro rappresentanze non codificate e/o - regolamentate e caratterizzate da eccessivi personalismi. Bisogna porsi in una logica per la trasformazione delle aziende sanitarie per quanto riguarda la gestione e lo sviluppo del personale. Si è diffuso il modello delle competenze e con una particolare attenzione per le “competenze personali” dei dipendenti. Ciò significa che le politiche e le pratiche di gestione del personale si focalizzano sempre di più sugli individui, piuttosto che sui gruppi omogenei, e sulle competenze professionali in relazione alle strategie aziendali e sul loro sviluppo, piuttosto che sui meccanismi di controllo organizzativo. L’individuo non viene più considerato come un soggetto che si deve “conformare” all’azienda, ma come un soggetto che si rapporta all’azienda stessa in modo professionale, con un rapporto di scambio, nel quale ovviamente la fedeltà all’azienda resta un criterio importante. I lavoratori diventano cosiddetti knowledge workers, con confini di ruolo sempre più labili, ed è sempre meno chiara la differenza tra manager e professional, ed in particolare il lavoro manageriale modifica significativamente i suoi contenuti e il suo ruolo di “contrapposizione” con il personale. I sistemi di gestione del personale coerenti con una politica centrata sulle competenze devono essere orientati per: • sviluppare un’alta segmentazione delle politiche del personale rispetto a specifiche tipologie di lavoratori; • sviluppare i processi formativi in modo da garantire i nuovi skill dei quali, di volta in volta, si manifesta la necessità, e gestire tale dinamica con intensi processi di comunicazione interna; • orientarsi allo sviluppo professionale degli individui piuttosto che alla gestione della carriera (alla carriera verticale subentra un modello basato sull’accumulo e sulla diversificazione delle esperienze e delle competenze, anche nell’ambito di una medesima area professionale; in particolare si deve tendere ad integrare skill tecnici-professionali con quelli manageriali); • modificare i sistemi di valutazione verso forme di empowerment della persona. A parte questa considerazione sulle politiche generali del personale, l’ASL Magna Grecia deve completare gli strumenti sia per l’amministrazione del personale, sia per la gestione, e ancor di più per lo sviluppo. Le varie aree di priorità e i percorsi da fare sono evidenziate nella figura seguente: Tabella 19: aree di priorità e percorsi da effettuare per una completezza del percorse di gestione del personale 68 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • FORMAZIONE Piani individuali di sviluppo Azioni di auto-sviluppo Gestione delle competenze POLITICHE DEL Azioni di sviluppo PERSONALE Feedback e (coaching, laboratori, etc.) Motivazione, valutazione ad Mobilità ampio spettro clima e Sistema aspetti professionale Indirizzo e gestione prestazioni relazionali Passaggi di categoria Modalità di Gestione posizioni Ruoli selezione organizzativi Gestione Gestione Controllo e profili Incarichi retribuzione budget Reclutamento ispettivo accessoria personale Gestione Provvedimenti curricula Presenze/ Cessazioni Inserimenti assenze Paghe e contributi = Sviluppo del personale = Amministrazione del personale = Gestione del personale = Priorità di intervento Promuovere la formazione professionale Nel 2006 è stato attivato un gruppo di lavoro sulla formazione continua. Si prevede la formazione sulle le competenze base tra cui con maggiore priorità in comunicazione per gli operatori focalizzato essenzialmente sul rapporto con il paziente e i suoi familiari. È indispensabile infatti che i medici e gli altri professionisti della salute imparino a riconoscere i diversi stati d’animo della persona assistita, soprattutto nelle fasi più critiche e delicate, e ad utilizzare le forme e i modi di comunicazione più appropriati alle diverse circostanze ed alle diverse personalità degli interlocutori. Dopo una fase di “acculturamento” generale, da sviluppare appunto attraverso formazione d’aula tradizionale, si prevede interventi di tutorship, di facilitazione dell’apprendimento organizzativo e di attivazione degli attori organizzativi verso il cambiamento. L’obiettivo di massima importanza per la formazione è rappresentato dal contributo a trasformare il gruppo dirigente in “squadra”. Vale a dire che attraverso i processi formativi si cerca di avvicinare il gruppo dirigente all’idea di squadra intesa come gruppo in cui può essere richiesto per un risultato comune una situazione temporaneamente sbilanciata di contributo e ricompense, nel senso di “sacrifici” di uni a vantaggio di altri. Perciò è stata attivata nel 2007 la formazione manageriale con un progetto di coaching organizzativo per i vari dipartimenti e un percorso sulla leadership per dirigenti di struttura complessa. Inoltre si intende sviluppare la formazione del medico di medicina generale con programmi dei corsi che prevedono una migliore integrazione tra la medicina specialistica e quella generale. Negli ultimi anni è stato obiettivamente trascurato la formazione del personale amministrativo dell’Azienda anche perché quasi del tutto escluso dai programmi ECM orientati, in modo quasi esclusivo, alla formazione del personale sanitario. Vanno quindi previsti programmi di formazione permanente che valorizzino la complementarietà tra le due professioni. Nel 2006 è stato attivato anche una convenzione per la formazione e lo scambio culturale del personale sanitario con la West Virginia University. 69 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Creare il middle management Il middle management debole dell’ASL Magna Grecia si manifesta nella relativa scarsità di “capi cantiere”, di project manager capaci di coordinare e guidare il cambiamento, assumendosi attivamente la responsabilità dei risultati attesi. Tale assenza diffusa di professionalità e di capacità adeguate per gestire i vari “cantieri” di cambiamento aziendale, di operatori che sappiano supportare operativamente la dirigenza di linea nei gruppi di lavoro, rallenta qualsiasi processo di cambiamento. Tali figure servono però per numerosi sviluppi strategici (stesura di piani di sviluppo organizzativo, business plan per nuovi investimenti ecc.), la reingegnerizzazione dei processi organizzativi e clinici (gestione liste di attesa, rapporto tra dipartimenti, progetti di governo clinico, riassetti logistici ecc…) e in quelle più semplici di gestione dei piccoli problemi quotidiani (presidio delle manutenzioni, relazioni con i servizi per l’approvvigionamento, ecc.). Senza i middle manager viene a mancare la cinghia di trasmissione tra le politiche e le strategie concordate a livello di vertice e la realizzazione sul campo di tali scelte, attraverso progetti e gruppi di lavoro focalizzati: il cambiamento avviene quindi più lentamente e con uno sforzo organizzativo generalmente centrato sull’attribuzione agli staff aziendali delle responsabilità di conduzione dei progetti e dei gruppi di lavoro, che finisce per snaturarne i compiti, per rallentarne lo sviluppo delle funzioni di pertinenza e per provocare, talvolta, un sovraccarico strategico. Vista la mancanza di queste figure manageriali bisogna prevedere nell’arco degli prossimi anni di far crescere alcuni “talenti o di inserire alcune figure professionali determinanti per alcuni progetti strategici, in particolare destinate alle aree: • finanza (riesame dei conti per stabilire il disavanzo e introduzione di strumenti di pianificazione dei pagamenti) • controllo di gestione (diffusione delle logiche di budget a livello dipartimentale) • sistema informativo (realizzazione sistema informativo e CUP) • statistica (analisi trend demografici e epidemiologici) Creare cultura d’impresa Vista la necessità di attivare la discussione tra la direzione aziendale, i professionisti e i riferimenti istituzionali e politici, in modo da stringere un “patto di sistema” che chiarisca a grandi linee il grado di negoziabilità che hanno le politiche e gli obiettivi posti in capo all’azienda, si deve cercare di modificare comportamenti, non del tutto accettabili, introducendo delle prassi aziendali per: • limitare la provenienza di richieste interne ufficiose di risorse scollegate dal progetto strategico o il cambiamento desiderato; • aumentare la trasparenza decisionale, e quindi esporre i singoli dirigenti al giudizio altrui rispetto alla ragionevolezza o meno delle proprie richieste e visioni aziendali, così limitando la pressione dal basso nei confronti dell’alta direzione per richieste “particolari” e non motivabili tecnicamente e/o rispetto ai finalismi aziendali (introducendo anche il filtro del capo dipartimento o direttore di distretto); • responsabilizzare il gruppo dirigente nel prendere decisioni collegiali fondate su criteri quanto più oggettivi possibile (evidenze scientifiche, dati e fatti invece di opinioni, ecc.); 70 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • • rafforzare la proposta tecnica aziendale nei confronti dell’ambiente esterno, soprattutto quando il cambiamento desiderato implica una difficile convergenza con le aspettative istituzionali, sociali e politiche (per esempio, scelte in merito al posizionamento dell’offerta di servizi specialistici nei comuni, scelte di chiusura o apertura di nuovi servizi, integrazione degli ospedali, ecc.); • contribuire a costruire l’identità del gruppo dirigente, chiarendone diritti e doveri, aumentandone la rettitudine nei confronti dei finalismi aziendali (attivazione dello staff meeting settimanale di direzione, convocazione collegio di direzione sulle decisioni strategiche, ecc.). La collegialità decisionale, pur avendo un costo organizzativo in termini di allungamento e di impegno di tempo e risorse dei processi decisionali, garantisce un pluralismo di visioni e prospettive che, a seguito di un efficace meeting of minds, può positivamente contribuire a mantenere vigile l’attenzione dell’azienda sui molteplici obiettivi di cui dovrebbe farsi carico, evitando derive pericolose. Assetto logistico Da tempo l’ASL Magna Grecia vive l’enorme disagio dovuto al fatto di essere priva di un’unica sede di riferimento e avverte specialmente per la città capoluogo della Provincia di Crotone la necessità di concentrare in un’unica sede tutti i servizi e gli uffici in cui essa stessa si articola. La situazione storica si caratterizza, infatti, per la precarietà delle strutture in cui il personale è distribuito in modo spesso disomogeneo rispetto alle funzioni istituzionali svolte. Tale disomogeneità, oltre a comportare grave disagio per l’utenza, costretta a girovagare da un ufficio all’altro della città, ha forti implicazioni negative sull’attività amministrativa interna, caratterizzata da costante dispendio di risorse umane e temporali connesse ai frequenti spostamenti dei dipendenti o alle difficoltà di colloquiare anche solo telefonicamente per il disbrigo delle pratiche amministrative. L’assenza di una sede unica costringe inoltre l’azienda a sopportare costi non indifferenti per le numerose locazioni per sopperire alla carenza di strutture proprie. Tali costi sono tanto più gravosi nella misura in cui non offrono funzionalità all’azienda, e né ai dipendenti, né all’utenza alcun tipo di conforto sotto il profilo ambientale. Del resto, diverse strutture sia di proprietà che in locazione hanno formato oggetto, nel corso degli ultimi anni, della visita ispettiva da parte dei competenti organi di vigilanza (sequestro nel 2006 della sede dell’ASL nel Comune di Strongoli, e non ultima l’ispezione dei NAS effettuata in località Passovecchio presso la struttura che ospita il Servizio Veterinario) con conseguente imputazione di prescrizioni da osservare nel termine di volta in volta assegnato. Ma ben si comprende che il singolo adempimento delle prescrizioni, nella singola struttura, oltre a comportare una serie di problematiche logistiche e dispendio di risorse economiche, comunque non avrebbe rappresentato una soluzione definitiva alla carenze di strutture. Vero è che nel maggio 2006 l’ASL ha siglato con il Comune di Crotone, per rogito notarile, atto di permuta definitivo tra il Vecchio Ospedale di Crotone e l’area edificabile di 12.000 mq ubicata a Crotone, Località Tufolo, di proprietà del Comune di Crotone, ma è anche vero che la tempistica richiesta da una procedura di finanziamento dell’INAIL, quale si era prospettata in illo tempore, mal si concilia con la necessità di reperire nell’immediato una nuova sede unica per i servizi dell’ASL. 71 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • A questo si aggiunga che l’azienda da qualche tempo utilizza, in via del tutto temporanea, due strutture realizzate con i fondi dell’art. 20 della Legge 67/88 finalizzati all’edilizia sanitaria, ove sono stati allocati il Dipartimento di Prevenzione ed altri servizi, ma essendo la destinazione d’uso originaria di tipo sanitario, ho ricevuto i legittimi solleciti del competente Ufficio territoriale del Governo per il rilascio delle stesse, oltre che le lamentele di quei cittadini le cui aspettative sono fino ad oggi vanificate. Tutto ciò ha spinto questa Direzione Strategica a percorrere altre vie, capaci di dare risposte a breve termine, senza per questo rinunciare definitivamente al disegno, di più ampio respiro, ma sicuramente a lungo termine, quale quello di realizzare una grande struttura nella città di Crotone, una sorta di “Cittadella della Sanità” sul terreno acquisito in proprietà per effetto della permuta. Ciò premesso, questa Direzione si è posta da subito l’obiettivo di razionalizzare sotto il profilo logistico tutto l’assetto delle sedi dell’ASL Magna Grecia, e di riqualificare uffici e servizi sanitari a Crotone come sul territorio. Tale obiettivo è stato perseguito preliminarmente dotando la Direzione Generale di una nuova sede che fosse rappresentativa anche in termini di immagine, per il suo pregio esteriore, della dignità istituzionale propria di una delle più importanti istituzioni della città. I locali già acquisiti in locazione dal precedente Direttore Generale per la Medicina Legale sono stati destinati alla Direzione Generale e, nel contempo, sono stati restituiti gli spazi dalla stessa precedentemente occupati all’interno del Presidio Ospedaliero di Crotone alla farmacia per realizzare anche la distribuzione diretta e alla nuova unità di formazione aziendale (ufficio e aula). Inoltre tale obiettivo è stato perseguito attraverso la pubblicazione di due avvisi pubblici aventi ad oggetto l’uno il reperimento di locali da acquisire in locazione nel perimetro urbano della città di Crotone e l’altro il reperimento di immobili per l’allocazione dei Servizi sanitari che vengono garantiti sul territorio dai Distretti (compreso quello di continuità assistenziale), Uffici Saub, ecc., (in particolare per nuovi locali nei Comuni di Petilia Policastro, Caccuri, Cerenzia, Strongoli, Crucoli ecc.). L’espletamento delle suddette procedure di evidenza pubblica ha prodotto l’individuazione di un immobile in Crotone, il Centro Direzionale “Il Granaio“, ove verranno unificate le sedi di tutti gli uffici amministrativi, del Dipartimento di Prevenzione e del Distretto attualmente sparsi per la città, nonché all’individuazione sul territorio di altri immobili per i quali si procederà alla stipula dei contratti preliminari di locazione per consentirne l’adeguamento ai requisiti prospettati dall’azienda con spese a carico dei proprietari. Si è trattato dunque di un’impegnativa e complessa operazione che porterà ad una razionalizzazione complessiva aziendale nel 2007, offrendo una sede dignitosa, sicura e confortevole ad un consistente numero di dipendenti, nonché, all’utenza tutta, in un’ottica di un miglioramento della qualità dei servizi offerti al cittadino (il nuovo centro direzionale ha uno spazio con 600 posti macchina per il pubblico ed è situato a solo 50 metri dalla nuova autostazione dei pullman provinciali e regionali), oltre che nell’ottica di una organizzazione razionalizzata ed efficiente, attenta ai costi indiretti. 72 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Sempre nel generale contesto della riqualificazione nell’anno 2006 vanno inserite l’inaugurazione del nuovo Consultorio Familiare a Crotone, l’apertura dei nuovi locali a S. Mauro Marchesato, mentre per l’estate 2007 saranno aperti la nuova postazione 118 a Le Castella e la nuova sede del Centro di Salute Mentale a Cirò Marina aperto sulle 24 h, come previsto dalle nuove linee guida regionali. In fine, il Presidi Ospedalieri di Crotone, nonché il Poliambulatorio di Mesoraca, saranno messi a norma ed ammodernati utilizzando anche i fondi dell’art. 20 legge 67/88, giusta delibera di Giunta Regionale Regione Calabria n. 669/2006 avente ad oggetto gli interventi per il completamento del programma straordinario di investimenti di edilizia sanitaria. La Direzione Strategica ha attivato gruppi di lavoro misti tra personale tecnico e sanitario per l’elaborazione dei progetti di massima che dovrà portare alla formulazione dei progetti esecutivi entro l’estate 2007. Per il Poliambulatorio di Cirò Marina, invece, si è già proceduto a inizio 2007 ad appaltare i lavori di messa a norma e di ammodernamento. Merita un cenno la gestione del complesso immobiliare risalente agli anni 40 di proprietà dell’ASL Magna Grecia di Crotone attualmente inutilizzato, denominato “ex Dispensario”, per anni sede della Direzione Generale. Trattasi di un immobile la cui ristrutturazione richiede un fabbisogno aziendale di nuovi spazi a Crotone. Sulla destinazione di tale immobile si sono susseguite diverse determinazioni da parte delle Direzioni Strategiche avvicendatesi nel corso degli anni. Le recenti valutazioni hanno portato questa Direzione ad intraprendere alcune iniziative con il Comune di Crotone per concretizzare una possibile permuta dello stesso con altro immobile di eguale valore, di proprietà del Comune, per la creazione di un centro di servizi sanitari e socio-sanitari nel centro storico di Crotone (postazione di guardia medica, servizi sociali congiunti tra ASL e Comune, centro per le associazioni di volontariato, riabilitazione ambulatoriale, ecc.). L’obiettivo a medio termine è di creare un’organizzazione sanitaria che sia in linea anche con i criteri per l’accreditamento. Attivazione nuovi servizi Secondo quanto indicato per il soddisfacimento dei bisogni di salute dei cittadini, in particolare per il completamento della erogazione dei servizi secondo i LEA, nel corso del futuro triennio occorrerà: - attivare la UO ospedaliera di Neurologia, prevista anche nel PSR completata con 4 posti letto di “stroke unit” - attivare la UO ospedaliera di Urologia per completamento dell’offerta pubblica - completare il percorso nascita con l’attivazione di un servizio di Fecondazione Assistita - completare il percorso nascita con l’attivazione dei 4 consultori mancanti sulla ASP - completare il percorso oncologico con la realizzazione in loco di una struttura per Radioterapia - completare il percorso oncologico e la complessiva presa in carico per cure palliative con la realizzazione di una struttura di Hospice con 12 posti letto - attivare il laboratorio di microbiologia - realizzare strutture di riabilitazione sul territorio prevalentemente orientate alla riabilitazione cardiovascolare e polmonare (Mesoraca e Crotone), alla riabilitazione neuromuscolare (Mesoraca) ed alla presa in carico riabilitativa 73 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • delle degenerazioni cerebrali quali il Morbo di Althzeimer (centro diurno su Crotone) - completamento dell’offerta in ambito di Salute Mentale con apertura dei centri di salute mentale sulle 24 ore (in ordine cronologico Cirò, Mesoraca, Crotone) ed attivazione delle strutture abitative (case alloggio) previste dal PSR - attivazione della struttura di Emodinamica all’interno della Cardiologia al fine di potenziare l’offerta del settore sul territorio a completamento del percorso assistenziale con la stipula di convezioni specifiche con strutture di Cardiochirurgia extra ASP Nell’ambito del progetto di riordino regionale dell’assistenza territoriale in emergenza, è previsto su Crotone il potenziamento dell’offerta in emergenza con l’allocazione di uno dei quattro punti regionali di base di elisoccorso e soccorso aereo e con l’allocazione di una camera iperbarica. A nostro parere, nell’ambito del progetto di riorganizzazione della rete di assistenza di neuropsichiatria infantile e nell’ottica del favorire l’accesso ai servizi sanitari dovrebbe essere prevista un Neuropsichiatria ospedaliera anche su Crotone. La prevista precedente UO di Chirurgia d’urgenza, a nostro parere risulta ridondante nell’ambito di un ospedale provinciale. Il piano di rientro pluriennale Il piano di rientro triennale 2008-2010 è stato elaborato sulla base dei diversi orientamenti strategici illustrati nel piano strategico e vengono sinteticamente richiamati: - governo dell’incremento dei costi in misura inferiore all’incremento programmato dei finanziamenti; - previsione di pareggio entro il 2010 con inclusione degli oneri contrattuali e dei naturali trend di crescita dei fattori produttivi; - conferma del governo economico dei fattori produttivi come leva prioritaria e revisione degli obiettivi di contenimento alla luce delle nuove opportunità evidenziatesi; - consolidamento e completamento delle riorganizzazioni necessarie al generale miglioramento dell’efficienza del sistema; - miglioramento degli investimenti in tecnologie. Tabella 20: andamento dei costi e dei ricavi nei bilanci precedenti il 2007 ed andamento revisionale in funzione delle azioni di rientro programmate ANDAMENTO COSTI/RICAVI € 290.000.000 € 280.000.000 € 270.000.000 € 260.000.000 € 250.000.000 COSTI COMPLESSIVI RICAVI DI ESERCIZIO € 240.000.000 € 230.000.000 € 220.000.000 € 210.000.000 € 200.000.000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 74 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • L’obiettivo di rientro è espresso come perdita percentuale rispetto al valore della produzione. Nel 2004 la perdita percentuale è stata del 18,1 %, nel 2005 del 10,1% e nel 2006 del 10%. Obiettivo del piano e quello di riportare l’azienda in pareggio nel 2010. Per il 2007 si prospetta una situazione di transito, visto che vengono scorporato l’ospedale di San Giovanni in Fiore e i comuni di San Giovanni in Fiore e di Marcedusa. Il piano strategico simula per il 2007 una riduzione delle entrate di € 25.000.000,00 come minore quota capitaria per gli abitanti dei Comuni di San Giovanni in Fiore e Marcedusa passati alle Aziende Sanitarie Provinciali di Cosenza e di Catanzaro. Per quanto riguarda i costi si simula un andamento in linea con il 2006 (diseconomie dovuto alle riorganizzazione vengono compensate da recuperi di efficienza su altri capitoli di spesa) con un recupero certo sulla assistenza sanitaria di base di € 1.000.000 dovuto alla rinegoziazione delle ore integrative della guardia medica con efficacia dal 1 gennaio 2007. Complessivamente si parte dall’ipotesi che si recuperi l’1% portando il disavanzo 2007 al 9%. L’orientamento strategico di fondo, come già detto, rimane quello di governare l’incremento dei costi in misura inferiore all’incremento programmato dei finanziamenti. Il piano è costruito sull’ipotesi che i contributi in conto esercizio per il periodo 2008-2010 mantengano, come già è successo nel precedente quadriennio per l’ex-ASL n°5 e nel 2007 per l’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone, un trend di crescita inferiore a quello prevedibile per il Fondo Sanitario Regionale (che negli ultimi anni è sempre stato più del 5%). Si è stimata una crescita dei contributi in conto esercizio per l’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone pari al 3% per il 2007 (dato già noto) ed al 3,5% annuo per il periodo 2008-2010. La crescita dei soli contributi in conto esercizio nel periodo 2008-2010 è quindi del quasì 11%. Quella complessiva dei ricavi aziendali è più alta rispetto ai solo contributi in esercizio, in quanto si prevede un tasso di crescita più alto (del 5% annuo) relativamente alle entrate dell’azienda per compartecipazione del cittadino (ticket). L’obiettivo di incremento dei costi della produzione è fissato nel 1 % per l’intero periodo 2008-2010, comprendendo gli oneri dei rinnovi contrattuali ad oggi noti. La definizione di tale obiettivo consente allo stesso tempo di reperire le risorse necessarie allo sviluppo del triennio e di portare l’azienda in una situazione di sostenibilità strutturale mantenendo la crescita dei costi al di sotto di quella dei finanziamenti. 75 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 21: andamento dei principali fattori produttivi nel corso degli anni passati e previsioni di contenimento per il triennio futuro BILANCIO 2004 BILANCIO 2005 BILANCIO 2006 BILANCIO 2007 BILANCIO 2008 BILANCIO 2009 BILANCIO 2010 DESCRIZIONE ACQUISTO D'ESERCIZIO 14.233.453,96 15.798.442,87 17.950.610,52 17.000.000,00 17.510.000,00 18.035.300,00 18.576.359,00 1.652.271,22 1.682.164,73 1.260.626,99 1.500.000,00 1.522.500,00 1.545.337,50 1.568.517,56 MANUTENZIONE E RIPARAZIONE 65.241.015,36 68.338.045,28 67.689.825,97 60.920.843,37 60.034.656,02 59.180.175,86 58.356.753,50 CONVENZIONE PER ASSISTENZA SANITARIA MEDICINA DI BASE 12.593.141,09 15.924.256,70 14.874.056,12 13.386.650,51 13.252.784,00 13.120.256,16 12.989.053,60 CONVENZIONI PER ASSISTENZA SANITARIA SPECIALISTICA 21.825.914,63 21.714.079,20 21.485.346,74 19.336.812,07 19.626.864,25 19.921.267,21 20.220.086,22 ASSISTENZA SANITARIA PROTESICA E RIABILITATIVA 899.306,28 1.450.875,81 1.494.217,53 1.344.795,78 1.364.967,71 1.385.442,23 1.406.223,86 ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA 23.902.712,15 26.893.099,23 26.733.094,83 24.059.785,35 23.458.290,71 22.871.833,45 22.300.037,61 CONVENZIONI PER ASSISTENZA SANITARIA OSPEDALIERA 1.324.351,29 1.815.439,08 1.568.517,69 1.500.000,00 1.530.000,00 1.560.600,00 1.591.812,00 COSTI PER PRESTAZIONI DI SERVIZI VARI 1.032.208,48 1.289.086,89 1.108.251,72 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 COSTI PER RIMBORSI, ASSEGNI E CONTRIBUTI 527.374,96 768.551,31 489.574,46 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 COSTI PER CONSULENZE 29.629,58 25.413,63 83.259,78 0,00 0,00 0,00 0,00 COSTI PER PRESTAZIONI DI SERVIZI - INIZIATIVE PROGRAMMATICHE 839.499,46 464.576,87 24.590,85 0,00 0,00 0,00 0,00 COSTI PER PRESTAZIONI DI SERVIZI DIRETTAMENTE GESTITI 1.283.242,15 2.376.446,11 3.357.732,01 3.500.000,00 3.605.000,00 3.713.150,00 3.824.544,50 GODIMENTO BENI DI TERZI 64.757.116,85 65.066.326,16 68.126.569,16 61.313.912,25 61.927.051,37 62.546.321,88 63.171.785,10 PERSONALE RUOLO SANITARIO 277.304,40 515.588,68 515.995,78 464.396,20 469.040,16 473.730,57 478.467,87 PERSONALE RUOLO PROFESSIONALE 10.307.569,82 9.613.206,31 9.119.131,61 8.207.218,45 8.289.290,64 8.372.183,54 8.455.905,38 PERSONALE RUOLO TECNICO 9.990.278,49 9.886.356,49 10.841.489,13 9.757.340,22 9.854.913,62 9.953.462,76 10.052.997,39 PERSONALE RUOLO AMMINISTRATIVO 3.193.772,44 3.360.128,12 3.100.728,76 3.000.000,00 3.045.000,00 3.090.675,00 3.137.035,13 SPESE AMMINISTRATIVE E GENERALI 943.791,32 1.266.632,84 878.540,40 1.000.000,00 990.000,00 980.100,00 970.299,00 ONERI FINANZIARI 4.800.996,24 6.897.641,56 7.985.709,96 8.000.000,00 8.240.000,00 8.487.200,00 8.741.816,00 SERVIZI APPALTATI TOTALE COSTI DI PRODUZIONE 239.654.950,17 255.146.357,87 258.687.870,02 235.791.754,19 236.220.358,49 236.737.036,16 237.341.693,72 6.451.842,06 6.778.426,03 6.809.895,16 0,00 0,00 0,00 0,00 MINUSVALENZE 2.428.644,67 2.601.005,53 0,00 0,00 0,00 0,00 AMMORTAMENTI E SVALUTAZIONE CREDITI 20.636.799,64 1.480.669,00 1.625.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 ACCANTONAMENTI 9.018.629,15 231.126,11 7.129.621,75 0,00 0,00 0,00 0,00 SOPRAVVENIENZE PASSIVE e INSUSSISTENZE ATTIVE 1.754.046,76 2.025.706,50 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 MERCI C/RIMANENZE INIZIALI TOTALE COSTI COMPLESSIVI 279.944.912,45 268.263.291,04 274.252.386,93 237.791.754,19 238.220.358,49 238.737.036,16 239.341.693,72 226.778.233,42 235.233.013,26 237.908.589,26 212.908.589,26 220.360.389,88 228.073.003,53 236.055.558,65 RICAVI DI ESERCIZIO 945.644,77 1.294.096,39 1.253.780,05 1.253.780,05 1.272.586,75 1.291.675,55 1.311.050,69 PROVENTI E RICAVI DIVERSI 1.114.715,20 641.154,93 128.288,71 0,00 0,00 0,00 0,00 CONCORSI,RECUPERI, RIMBORSO SPESE 1.232.910,05 1.303.025,95 1.396.371,47 1.500.000,00 1.575.000,00 1.653.750,00 1.736.437,50 COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER PRESTAZIONI SANITARIE 1.287,53 2,40 15,95 0,00 0,00 0,00 0,00 INTERESSI ATTIVI 429,11 637,19 750,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ENTRATE VARIE TOTALE RICAVI DA PRODUZIONE 230.073.220,08 238.471.930,12 240.687.795,44 215.662.369,31 223.207.976,63 231.018.429,08 239.103.046,84 2.458.914,59 29.697,57 3.740.726,19 0,00 0,00 0,00 0,00 SOPRAVVENIENZE ATTIVE E INSUSSISTENZE PASSIVE 2.421.081,75 2.601.005,53 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 COSTI CAPITALIZZATI 2.025.706,50 2.571.848,56 4.892.549,30 3.000.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 MERCI C/RIMANENZE FINALI TOTALE RICAVI DI ESERCIZIO 236.978.922,92 243.674.481,78 249.321.070,93 218.662.369,31 225.707.976,63 233.018.429,08 240.103.046,84 Nella tabella sono illustrati i differenti andamenti previsionali per i principali fattori produttivi consumati dall’azienda. Il fattore produttivo con il maggiore incremento in valore assoluto è il personale (mentre l’incremento percentuale è dell’1%), mentre quello col maggiore aumento percentuale è costituito dall’acquisto di beni (del 3% annuo). I servizi appaltati sono il fattore produttivo che, in termini assoluti, pesa meno sui consumi aziendali. L’incremento del 2007 è dovuto principalmente agli aumenti dei servizi tecnici (riscaldamento, estensione gara pulizia, ecc.). A partire dal 2008 l’incremento dovrebbe stabilizzarsi sui tassi leggermente al di sotto dell’inflazione programmata (1,5%). Infine, per quanto riguarda la farmaceutica territoriale, l’azienda si pone l’obiettivo di sviluppare una ancora maggiore capacità di governo come già espresso nel passato visto che l’ex-ASL n°5 ha il costo pro capite più bassa della Regione Calabria. Grazie alla distribuzione diretta e per conto si prevede un contenimento del 2,5% annuo nel periodo 2008-2010. 76 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Tabella 22: andamento negli anni del rapporto di incidenza fra disavanzo e ricavi INCIDENZA DISAVANZO/RICAVI 20% 15% 10% 5% 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 -5% 77 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 6 - I primi risultati raggiunti nel periodo 2006-2007 La centralità del cittadino Per un maggiore coinvolgimento dei cittadini l’ASL Magna Grecia sta lavorando con le associazioni e il volontariato, come per esempio il Tribunale dei Diritti del Malato, Cittadinanza Attiva, l’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, la Lega Tumori, l’Associazione Italiana Sclerosi Multipla, l’Unione Cechi Italiani, l’Associazione Italiana per la Donazione di Organi, AVIS, Associazione Italiana Sordità, e- Solidarietà, Associazione Difesa della Vita, Emilly, Fidapa, Croce Rossa, Misericordia, Associazione Mogli Medici Italiani, Associazione Luca Coscioni, Associazione Celiachia, Associazione Alzheimer, Associazione Parkinson e molti altri. Nell’arco del 2006 è stato realizzato un’indagine di customer satisfaction insieme a Cittadinanza Attiva che secondo il protocollo d’intesa con l’associazione sarà ripetuto anche nel 2007 per monitorare l’andamento della qualità percepita dei cittadini, e per rilevare quanto l’ASL Magna Grecia riesca a rimuovere le criticità rilevate. Istituire dei Punti Unici di Accesso al Servizio Sanitario (Sportello Sanità) L’ASL Magna Grecia ha attivato nel 2006 lo Sportello Sanità presso l’Ospedale di Crotone e il Poliambulatorio di Crotone. Entrambi gli sportelli sono di tipo informativo. Di prossima apertura è lo Sportello Sanità presso il Centro Direzionale “Il Granaio” progettato su tre livelli di accoglienza: informazione di primo e secondo livello e consulenza. Sulla base di queste prime esperienze il modello verrà esteso in primis ai due Poliambulatori di Cirò Marina e Mesoraca, e successivamente a tutti i 27 Comuni di competenza dell’ASL Magna Grecia. Valorizzare il collegamento tra ospedale e territorio L’ASL Magna Grecia ha attivato nel 2006 quattro percorsi per l’integrazione tra territorio e ospedale: percorso geriatrico, oncologico, cardiovascolare e tirodeo. Anche se non previsto espressamente nelle linee guida regionali, sarebbe auspicabile che la Regione autorizzasse la istituzione del Dipartimento Geriatrico e di quello Oncologico per il nuovo atto aziendale dell’ASL Magna Grecia. Realizzare percorsi alternativi al Pronto Soccorso A inizio 2007 è stato attivato il Triage al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Crotone ed è stata realizzata una brochure informativa sui codici del triage. Per il periodo estivo è staton rafforzato la medicina del territorio con dieci postazioni di Guardia Medica Turistica, tra cui Crotone aperta sulle 24h e Le Castella rafforzata con autoambulanza. Ridisegnare il ruolo del presidio ospedaliero di Crotone Per la sicurezza ospedaliera l’ASL Magna Grecia ha aderito al progetto Inf-OSS della Regione Calabria/Organizzazione Mondiale Sanità. Per quanto riguarda il “baby friendly hospital” si sta progettando il servizio di nursing per i bambini, mentre è già attivo il rooming-in per mamma e bambino e i programmi per l’allattamento al seno compreso l’attivazione della banca del latte nel 2007. Sviluppare l’informatizzazione Allo stato attuale è stata terminata la fase di riprogettazione di una rete geografica aziendale “a banda larga”, ovvero con caratteristiche e prestazioni adeguate alle 78 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • nuove esigenze del personale e dell’utenza; al più presto verranno iniziate le procedure di gara per i servizi di telefonia fissa e connettività IP che consentiranno il rimodernamento della rete aziendale e la diffusione degli applicativi nei 27 comuni di competenza dell’ASL (ufficio ticket, contabilità, ecc. e in futuro anche del CUP). Contemporaneamente si sta concludendo la gara per la diffusione dei personal computer sul personale dipendente dell’ASL Magna Grecia. Screening L’attivazione della campagna di screening per la diagnosi precoce del tumore della cervice uterina e del tumore della mammella a livello di tutto l’ambito territoriale di competenza dell’ASL Magna Grecia ha consentito di raggiungere risultati oltremodo lusinghieri sia in termini di offerta sia in termini di adesione all’iniziativa. Ciò è stato possibile soprattutto grazie all’intensa campagna di promozione realizzata. Infatti, allo scopo di sensibilizzare quanto più possibile le donne e tenere alta l’attenzione nei confronti degli esami di screening, oltre all’affissione sui lunotti di oltre 100 mezzi di trasporto pubblici degli appositi poster, in tutti i comuni dell’ASL sono stati realizzati spesso in presenza del direttore generale incontri per presentare l’iniziativa alla cittadinanza. L’uso di un “ambulatorio mobile” si è dimostrato fattore strategico e sicuramente favorente l’adesione. Solo con il suo impiego, infatti, nei 25 comuni privi delle specifiche strutture sanitarie, è stato possibile eseguire gli esami “a domicilio” evitando che le donne affrontassero il viaggio necessario per rispondere all’invito. Risultati dei primi 12 mesi di Popolazione Totale esami Adesione Screening invitata eseguiti complessiva (%) Pap-test 26.252 11.050 45,7 Mammografia 8.337 3.825 49,5 Totale 34.589 14.875 Come risultato di questo impegno, l’ASL Magna Grecia è la prima della Calabria in termini di adesione allo screening mammografico e citologico. Nel 2006 sono stati invitati quasi 35.000 donne residenti in tutti i 29 Comuni della vecchia ASL n° 5. L’utilizzo del camper attrezzato ha permesso di essere vicini alla popolazione intervenendo con un programma articolato nei vari comuni. Con una partecipazione vicino al 50% è stato realizzato un eccellente risultato, comparabile con le ASL del centro-nord dell’Italia. Si sta preparando il programma di screening sul colon-retto, utilizzando le stesse metodologie per raggiungere risultati simili a quelli conseguiti nello screening sui tumori femminili. Prevenzione L’ASL Magna Grecia ha attivato i gruppi di lavoro sui progetti di prevenzione deliberati dalla Giunta Regionale (cardiovascolare, obesità infantile, diabete, incidenti stradali, domestici e sul lavoro). Si evidenzia che il progetto cardiovascolare e obesità infantile dell’ASL Magna Grecia è stato premiato come uno dei 10 migliori progetti di marketing della salute al ComPA 2006. Per quanto riguarda il progetto 79 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • sugli incidenti stradali è stata fondata la Consulta Provinciale in collaborazione tra la Provincia di Crotone, l’ASL Magna Grecia e le altre istituzioni, che ha ricevuti vari riconoscimenti nazionali e la cui esperienza è stata proposta al Dipartimento della Salute per l’istituzione dell’osservatorio regionale sugli incidenti stradali presso l’ASL Magna Grecia di Crotone. Nell’estate 2006 è stato promosso una campagna specifica per la prevenzione degli incidenti stradali e delle gravidanze indesiderate nonchè delle malattie sessualmente trasmesse fra i giovani presso le discoteche del crotonese. La campagna di vaccinazione antinfluenzale 2006 è stato promosso con una specifica campagna di comunicazione e organizzato in accordo con i medici di famiglia e pediatri, portando l’adesione all’83,6% degli assistiti di età superiore ai 65 anni (72,6% nel 2005). Il dato è ampiamente superiore all’obiettivo posto dalle specifiche linee guida ministeriali che indicano un “gold standard” pari al 75% della popolazione target e il dato è il più significativo a livello regionale. Nel corso della campagna vaccinale antinfluenzale è stato possibile offrire ai soggetti a rischio pure la vaccinazione antipneumococcica con vaccino pneumo-23. Totale Vaccinazioni CATEGORIA 2005 2006 Var. % Età pari o superiore a 65 aa. 22.000 25.317 +15,1 Età 15-64 aa. 9.109 8.647 -5,1 Età 6 mesi – 14 aa. 791 450 -43,1 TOTALE 31.890 34.414 +7,9 Nuovi servizi Nell’arco del 2006 sono stati attivati una serie di servizi sanitari prima non effettuati: • Ambulatorio per la sclerosi multipla con la distribuzione di farmaci specifici • Ambulatorio multidisciplinare per l’osteoporosi con l’applicazione di uno specifico protocollo di trattamento • Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG) • Banca del latte in terapia intensiva neonatale • Prelievo cordone ombelicale • Ricostituzione del gruppo aziendale sulla donazione organi e due prelievi multiorgano nel 2006 • Attivazione stanza sub-intensiva presso Pediatria nell’Ospedale di Crotone • Attivazione comitato etico e adozione nuovo regolamento secondo nuova normativa • Attivazione comitato buon uso del sangue con regolare attività (oltre i tre incontri previsti l’anno, unica ASL in tutta la Calabria) • Attivazione comitato farmaco per il controllo dell’appropriatezza e correttezza delle prescrizioni • Triage e radiologia tradizionale al pronto soccorso • Inizio del processo di riconversione del ex-ospedale di Mesoraca a struttura sanitaria territoriale (Casa della Salute) 80 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • Salute Mentale Già prima della formale adozione delle linee di indirizzo per la salute mentale da parte della Giunta Regionale, la Direzione Strategica aveva adottato una linea che individuava un Dipartimento di Salute Mentale forte ed una maggiore attenzione a portare i servizi di salute mentale sul territorio. Il forte input direzionale al direttore di dipartimento ha fatto sì che si sia costruito un fattivo rapporto di scambio con il Dipartimento di Salute Mentale di Trieste e che si sia riorientato il futuro centro di salute mentale di Cirò Marina quale centro sperimentale che opera sulle 24 ore. La ASL Magna Grecia di Crotone inoltre ha già in atto un altro progetto sperimentale di presa in carico personalizzata, rivolto ad un paziente ex- ospedale psichiatrico giudiziario. 81 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
    • 7 - Considerazioni conclusive In conclusione questo piano strategico viene elaborato dopo un anno e mezzo che la Direzione Strategica che lo estende è già operante sul territorio. L’analisi e le valutazioni che vengono fatte tengono conto di questo percorso già in essere e soprattutto di alcuni “semi “ già gettati e che già cominciano a germogliare e dei “semi” già gettati e che non germogliano affatto. Questo ci ha permesso di effettuare alcune valutazioni concrete sulla “fattibilità” di quanto proposto e su come inserire il piano di sviluppo nell’ambito della adesione al più ampio Piano Sanitario Regionale in corso di approvazione. Con la certezza che non sarà facile attuare quello che proponiamo, sappiamo che non è per contro impossibile se si riuscirà a costruire la coesione necessaria attorno a quello che per noi è “Il progetto per Crotone”. 82 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”