Piano Strategico
         dell’Azienda Sanitaria Provinciale
            di Crotone “Magna Grecia”


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SOMMARIO

1   Introduzione                                                                                        3
1.1 L’...
1 - Introduzione

1.1 - L’azienda ereditata e la necessità di cambiare

L’Azienda Sanitaria Provinciale “Magna Grecia” di ...
Parole d'ordine di questa rivoluzione per il cambiamento del sistema sanitario locale
è l’ingegneria istituzionale. Questo...
responsabilità organizzative e dei processi assistenziali, da livelli di
                 produttività profondamente migli...
fortemente improntata a logiche burocratiche, autoreferenziale, di esercizio del
        proprio compito e non orientata a...
Giovanni in Fiore e Marcedusa con il riordino delle ASL con competenza provinciale,
con particolare rilevanza dello scorpo...
l’istituzione, facendone emergere i valori positivi, aumentando il prestigio, sfatando la
contrapposizione fra un privato ...
2 - Il Piano Strategico per l’Azienda

2.1 - Funzione e finalità del Piano Strategico

Vi sono quattro principali funzioni...
l’area del personale dell’azienda, quale risorsa chiave delle azioni individuate
    
        nel piano, e delle organizz...
Con riferimento al primo punto, piano strategico e pianificazione obbligano ad
“osservare” consapevolmente e globalmente s...
gli investimenti che l’Azienda deve porre in essere per realizzare le politiche e
    
        le azioni esplicitate nel ...
3 - Il contesto di riferimento

L’analisi del contesto parte dall’individuazione e descrizione del quadro di riferimento
n...
Tabella 1 : Allocazione della Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone nell’ambito
della Regione Calabria e suddivisine de...
La popolazione residente nell’Azienda, dall’esame dei dati rilevati negli ultimi anni,
evidenzia una lieve ma costante rid...
Indice di invecchiamento
L’indice di invecchiamento è un indicatore statico che fornisce un’indicazione sulle
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Tabella 3: indice i invecchiamento ed indice di vecchia (riferimento ad anziani > 65
anni) per Comune della ASP di Crotone...
osservazione. Il particolare andamento suggerisce una relazione inversa tra
presenza di anziani e numerosità del nucleo fa...
popolazione italiana non sarà dovuto, come è stato dagli anni ’70 in poi, all’effetto
combinato della caduta delle leve gi...
Tabella 6 : Cittadini Stranieri nell’ASP di Crotone ( Fonte ISTAT) e cittadini stranieri
popolazione residente per sesso e...
Tabella 9: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per sesso e
titolo di studio (Provincia di Crot...
e nazionale sono disponibili riferite all’anno 2002 e sono riportate nella tabella
sottostante.

Tabella 11: le morti per ...
Regione Calabria e sul resto d’Italia: paragonato al dato dei consumi di ricovero che
si vedrà nella sezione dedicata, ci ...
Allontanandoci dall’analisi della mortalità ed a completamento dei dati sopra indicati,
abbiamo voluto costruire altre inf...
provinciale e ASP sono provenienti dal Servizio sulle tossicodipendenze
       (Sert)e ci dicono semplicemente qual è l’us...
Lo studio dei dati disponibili circa gli infortuni sul lavoro accaduti e denunciati
    all’INAIL mostrano che nel periodo...
Quello che si può affermare è che l’andamento annuale vede una riduzione dal 2002
al 2003 per poi riprendere con increment...
prevenzione al fine di individuare e prevenire quelle situazioni che trasformano un
anziano in buona salute in un anziano ...
ricoveri ospedalieri ogni mille abitanti nel 2002-2004, molto al di sopra del 180 %°
atteso; segue poi il forte consumo di...
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Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Crotone “ASL Magna Grecia” del Direttore Generale Thomas Schael e del Direttore Sanitario Flavia Pirola per il rilancio della Sanità Pubblica nel crotonese.

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  1. 1. Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia” Flavia Pirola e Thomas Schael Luglio 2007 1 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  2. 2. SOMMARIO 1 Introduzione 3 1.1 L’azienda ereditata e la necessità di cambiare 3 2 Il piano strategico per l’azienda 9 2.1 Funzione e finalità del piano strategico 9 2.2 Struttura e contenuto del piano strategico 10 3 Il contesto di riferimento 13 3.1 Il territorio 13 3.2 La struttura demografica 14 3.3 Lo Stato di Salute della Popolazione 21 3.4 Analisi della domanda sanitaria 28 3.4 Analisi dell’offerta Sanitaria 31 3.6 Gli indirizzi Regionali 38 4 L’azienda che vorremmo 44 4.1 Missione e principi fondanti per la gestione dell’azienda 44 4.2 La “vision“ dell’azienda 45 5 Le “azioni” da intraprendere: Il progetto per Crotone 48 5.1 Il modello di change 48 5.2 La priorità di intervento 50 5.3 Il progetto strategico per l’ASL Magna Grecia 55 6 I primi risultati raggiunti nel 2005-2007 78 7 Considerazioni conclusive 82 2 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  3. 3. 1 - Introduzione 1.1 - L’azienda ereditata e la necessità di cambiare L’Azienda Sanitaria Provinciale “Magna Grecia” di Crotone nasce il 22 maggio 2007 per la Legge Regionale n°9/07 come scorporo dalla precedente Azienda Sanitaria n° 5. L’ASL Magna Grecia è una delle cinque aziende provinciali e come le altre per articolazione geografica ed organizzativa è una realtà complessa della Calabria. Essa infatti conta una popolazione di 172.717 abitanti nei 27 comuni distribuita su un vasto territorio, la presenza dell’ospedale pubblico di Crotone a gestione diretta, un istituto penitenziario, il campo di prima accoglienza per l’immigrazione a Sant’Anna. I soggetti accreditati per l’erogazione di prestazioni sanitarie per conto dell’azienda sono 38, di cui sei case di cura private, diciotto laboratori d’analisi chimico cliniche, sei studi radiologici, cinque centri di fisioterapia e riabilitazione, nove strutture di odontoiatria, ecc. A fronte di tale complessità, ulteriormente accentuata da un lato, dagli sviluppi significativi avvenuti negli ultimi mesi con il riordino della sanità calabrese, e negli ultimi anni nelle professionalità, tecniche e tecnologie in campo socio-sanitario e, dall’altro lato, dal ruolo centrale che l’azienda ricopre nel contesto socio-istituzionale provinciale, si rende necessario adeguare nel tempo e per tempo l’organizzazione attraverso l’adozione di scelte organizzative e strutturali, strumenti operativi e cultura gestionale coerenti con le necessità poste da un governo efficiente ed efficace delle attività aziendali. Questo adeguamento nel tempo è mancato ed infatti, quando l’attuale Direzione Aziendale ha avviato, immediatamente dopo il suo insediamento nel 2006, un’analisi approfondita del quadro di salute dell’azienda, la diagnosi scaturita è risultata alquanto critica. Nell’ASL Magna Grecia di Crotone, come in altre realtà italiane concentrate soprattutto al Sud, persiste una situazione di profonda difficoltà, in parte ereditata e calcificata negli ultimi dieci anni, che stenta ancora, a distanza di più di un anno dall’insediamento della Direzione Strategica, a risollevarsi, sviluppando le giuste sinergie per colmare le proprie storiche inefficienze. I principali punti critici sono la non completa attuazione dei LEA, in particolare lo scarso sviluppo della prevenzione e la focalizzazione sull’ospedale di Crotone delle attività sanitarie, a cui segue un elevato tasso di ospedalizzazione, la notevole fuga extra-ASL e extra-regionale, la scarsa integrazione tra ospedale e territorio anche per la mancanza di percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali, il notevole peso del privato con l’assenza totale del pubblico in alcune aree (per esempio riabilitazione ospedaliera ed urologia), e un notevole disavanzo economico accumulato negli ultimi anni. Per quanto riguarda l’assetto istituzionale dell’ASL Magna Grecia si deve purtroppo constatare che l’immagine dell’istituzione era pessima a fine 2005. Nei cittadini non c’era la consapevolezza che l’ASL fosse la più grande istituzione sul territorio, non sapendo dove essa si collocava fisicamente, e non sentendo una vicinanza nei servizi. L’ASL Magna Grecia veniva percepita come “malata” e “fuori controllo”, non ispirando fiducia né certezza nei cittadini, come evidenzia un’indagine su “Immagine e Criticità dell’ASL Magna Grecia” da parte dello Studio Piepoli a inizio 2006. L’opinione pubblica esprimeva nell’indagine la imminente necessità di “ristrutturazione” dell’ASL: tale processo era però legato a tempi tecnici lunghi, vincolati alla realizzazione di infrastrutture ex-novo. Nello stesso momento uno cittadino crotonese su due esprimeva piena fiducia nel nuovo Direttore Generale, individuandolo come soggetto in grado di cambiare la sanità crotonese. 3 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  4. 4. Parole d'ordine di questa rivoluzione per il cambiamento del sistema sanitario locale è l’ingegneria istituzionale. Questo cambiamento è prima di tutto culturale, sia verso l’interno che verso l’esterno. La necessità è, quindi, quella di spingere per servizi sanitari di qualità, assieme ad una presenza capillare sul territorio, senza dimenticare l'aspetto della comunicazione. Quest'ultimo è, poi, il connettore principale tra l’ASL e il cittadino, in grado di renderlo consapevole delle opportunità offerte. Infine, l’ultima considerazione da fare riguarda, in un certo senso, l’assuefazione alla corretta e efficace utilizzazione degli strumenti aziendali. Programmazione e controllo, gestione per budget, gestione del personale, sono elementi che ormai si danno per scontati, ma il vero problema è che non sempre incidono sul vero funzionamento dell’azienda. Ovviamente occorre fare i debiti distinguo, perchè in alcune aree specifiche l’applicazione di questi strumenti funziona abbastanza (per esempio la contabilità analitica per il controllo di gestione). Tuttavia, si può dire senza timore di essere ripresi che il grado di diffusione formale è molto più spiccato del grado di diffusione sostanziale nell’ASL Magna Grecia. Molti strumenti aziendali non hanno la dovuta diffusione anche per la mancanza di una rete informatica efficiente e per la scarsa diffusione degli strumenti informatici tra il personale dell’ASL. Perciò si sta riprogettando la rete geografica per collegare tutte le strutture dell’ASL Magna Grecia nei 27 comuni di competenza, e si sta completando la gara per il noleggio di personal computer da diffondere per l’uso a tutti i dipendenti. I principali elementi di criticità, i cui dettagli sono poi ulteriormente approfonditi nel prosieguo di questo documento, possono essere riepilogati in sintesi nei seguenti punti: 1. per quanto riguarda il lato della domanda, è stata rilevata una tendenza quasi bulimica al consumo delle differenti tipologie e livelli di prestazioni e di assistenza sanitaria, a fronte di una popolazione che non giustifica questi comportamenti, con un sostanziale accesso non regolamentato alle strutture di offerta: il consumo procapite nelle differenti aree assistenziali ammonta nel 2005 a € • 1.350 per abitante (spesa farmaceutica € 226,33 per abitante anno 2006; assistenza ospedaliera 244,65 ricoveri/1000 abitanti nel triennio 2002-2004; assistenza specialistica 15,4 prestazioni per abitante anno 2006 ) sembra essere frutto di un mancato governo della domanda che porta ad un ricorso all’assistenza “disordinato” e, dal punto di vista dell’economicità del sistema, la situazione è inaccettabile anche in virtù della totale assenza della funzione di gatekeeping e di presa in carico dell’assistito soprattutto nella realtà territoriale con conseguenze di disorientamento dell’assistito e di iperconsumo (con alti livelli di inappropriatezza) senza alcun reale beneficio in termini di efficacia e, quindi, di miglioramento dello stato di salute, con notevoli riflessi, invece, in termini di efficienza complessiva del sistema; sotto il profilo dell’erogazione di servizi, si è resa evidente una situazione di • gravi squilibri rispetto ai parametri di riferimento normativi ed alla valutazione della produttività: un’offerta di attività ospedaliere erogate caratterizzata da un livello - complessivo di attività estremamente eterogenee, da elevati livelli di inappropriatezza clinica ed organizzativa, da una frammentazione delle 4 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  5. 5. responsabilità organizzative e dei processi assistenziali, da livelli di produttività profondamente migliorabili, da una condizione strutturale del Presidio Ospedaliero di Crotone (e prima dello scorporo del Presidio Ospedaliero di San Giovanni in Fiore) e delle altre sedi ambulatoriali e amministrativi spesso al limite della fatiscenza; un’assenza quasi totale di rapporto con i terzi produttori (privati e - pubblici) di servizi ospedalieri e specialistici, le cui politiche di offerta si sono nel tempo sviluppate in una logica di volumi e budget, ma senza coordinamento con le necessità del territorio e con le politiche dell’ASL; a fronte di una ridondanza dell’offerta di servizi ospedalieri per acuti, - una sostanziale carenza di offerta di servizi riabilitativi e post-acuti, inclusi quelli di lungodegenza ed assistenza domiciliare; un’offerta di servizi territoriali caratterizzata da una distribuzione - geografica disequilibrata e logisticamente dispersa, spesso fatiscente e sotto-utilizzata, caratterizzata da una mancanza di integrazione tra i diversi livelli assistenziali, ed in particolare tra medicina generale, specialisti e servizi ospedalieri, e da una gestione carente delle problematiche connesse all’offerta ambulatoriale nei 27 Comuni e alle liste di attesa. 2. sotto il profilo economico-finanziario va rilevata una perdita di elevata entità, pari a circa 43 milioni di Euro nell’anno 2004 e 24,6 milioni di Euro nell’anno 2005, quale conseguenza dell’assenza di un sistema di programmazione e controllo efficace e della mancanza di una cultura della responsabilità diffusa sui consumi di risorse: il pericoloso andamento dei costi, non in linea con l’andamento dei ricavi, rendono di fatto insostenibile la gestione economica complessiva dell’azienda. La significatività della perdita è tale da limitare gli spazi di normale sviluppo aziendale e da richiedere un’immediata, e prolungata azione di risanamento capace di ristabilire quell’equilibrio fondamentale per consentire all’azienda di ricercare la crescita, l’innovazione, il costante adeguamento delle risorse; 3. sotto il profilo degli strumenti per il governo delle dinamiche aziendali è stata rilevata una preoccupante incapacità di controllo complessivo del sistema azienda, che funzionava a compartimenti stagni, non coordinati e senza reali processi di integrazione e responsabilizzazione. In particolare, il sistema azienda si caratterizzava per: una struttura organizzativa storicamente sedimentatasi, ma inadeguata a • veicolare le responsabilità necessarie per invertire la “rotta” aziendale verso obiettivi di miglioramento concreti; uno stato di arretratezza generalizzato nei meccanismi operativi a supporto • del governo aziendale, con particolare riferimento all’area dei sistemi informativi, della programmazione e controllo, della gestione risorse umane. una cultura aziendale inadeguata a promuovere il cambiamento organizzativo • necessario ed ancora eccessivamente dicotomica nella netta separazione fra area clinica prevalentemente di tipo professionale, e area amministrativa, 5 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  6. 6. fortemente improntata a logiche burocratiche, autoreferenziale, di esercizio del proprio compito e non orientata alla risoluzione pro-attiva dei problemi; 4. sotto il profilo degli investimenti e della gestione del patrimonio aziendale non è sembrata esserci una reale politica definita a livello aziendale che ha, di fatto, portato ad una serie di scelte basate su valutazioni contingenti e parcellizzate; in particolare:  riguardo al livello infrastrutturale, sia in termini di politica degli investimenti che di manutenzione e gestione del patrimonio, è stato speso o programmato di spendere tanto e in modo non adeguato per strutture mai finite con i fondi dell’ex-articolo 20 (per esempio la RSA di Strongoli), e senza un miglioramento reale degli standard di struttura della rete di assistenza (ospedaliera e territoriale);  per quanto concerne l’innovazione tecnologica (apparecchiature elettromedicali e sistemi informativi e informatici) appare quasi che non ci sia stata una reale capacità di valutazione delle reali necessità aziendali, in parte dovuta al fatto che non si aveva una puntuale conoscenza della consistenza della dotazione tecnologica. Ciò ha portato ad una situazione caratterizzata, per le apparecchiature elettromedicali, di avere oggi ben 30 ecografi, mentre mancano gli elettromedicali per alcuni specialisti rendendo inpossibile l’erogazione delle loro prestazioni o con strumenti obsoleti per la loro anzianità media. Per l’area Information & Communication Technology sono stati fatti investimenti poco coordiati, risultando l’impiego nei processi di area amministrativo-gestionale gran parte delle soluzioni obsolete (in termini di tecnologia e di efficienza), lasciando l’area dei flussi informativi sulla specialistica ambulatoriale e il pagamento del ticket senza nessuna informatizzazione, e nei processi di area sanitaria ad un buon numero di ambiti “scoperti” con conseguenze negative in termini di possibilità di governo gestionale. Da questo primo quadro diagnostico scaturiva un’interpretazione dello sviluppo aziendale centrata sull’idea che l’ASL, fino a quel punto, fosse stata gestita più secondo logiche incrementali, di risposta contingente alle problematiche e pressioni emergenti internamente ed esternamente, che non secondo un approccio sistemico, orientato al rafforzamento del funzionamento in chiave realmente aziendale, fondato su processi decisionali orientati da precisi indirizzi programmatici e piani o progetti di sviluppo a medio e lungo termine. Traspariva un’assenza di razionalità organizzativa, di frammentazione dei processi e poteri decisionali, di situazioni di autogestione non coordinata tipica di contesti in cui vi è scarso sviluppo di cultura gestionale, di meccanismi operativi, di chiarezza ed univocità di obiettivi. A partire da questo quadro di riferimento, che operativamente si traduceva in un’offerta di servizi quantitativamente e qualitativamente inferiore alle potenzialità aziendali ed in un consumo di risorse materiali ed economiche superiore alle necessità reali di una gestione in economicità, la presente Direzione Aziendale ha avviato nel 2007 un processo di analisi e riflessione profonda sul futuro dell’ASP Magna Grecia quale presupposto per riorientare le attenzioni ed i comportamenti internamente e per segnalare e condividere con l’ambiente esterno i piani di sviluppo nel medio-lungo termine attorno ai quali l’azienda intende ripensare e sviluppare il proprio ruolo nel sistema sanitario calabrese. La necessità di una riflessione e definizione delle scelte future viene inoltre accentuata dalle modifiche istituzionali collegate alla cessione dei territori di San 6 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  7. 7. Giovanni in Fiore e Marcedusa con il riordino delle ASL con competenza provinciale, con particolare rilevanza dello scorporo dell’ Ospedale di San Giovanni in Fiore e del capoluogo dell’ex-distretto di San Giovanni in Fiore confluente all’Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza. Tale processo di determinazione delle principali scelte strategiche trova formalizzazione anche nel nuovo Piano Sanitario della Regione Calabria attualmente in via di approvazione da parte della Giunta Regionale Da questa prima analisi delle principale criticità risultano quattro assi che la Direzione Strategica intende sviluppare nel piano strategico: miglioramento qualitativo e quantitativo dell'offerta sanitaria dell'ASL Magna - Grecia; centralità del cittadino nella programmazione sanitaria (ascolto attivo, - coinvolgimento, qualità percepita, trasparenza, comunicazione esterna, ecc.); creazione identità professionale dei dipendenti, medici di medicina generale - (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) per l'integrazione culturale (valori, legalità, comunicazione interna, formazione, ecc.); innovazione organizzativa e tecnologica (percorso diagnostico, terapeutico e - assistenziale (PDTA), risk management, sistema informativo, centro unico di prenotazione (CUP), ecc.). Per realizzare una effettiva strategia di cambiamento e innovazione, e per fare in modo che la strategia stessa sia verificata e migliorata nel corso dell’esecuzione per “superare la resistenza al cambiamento”, bisogna operare con valori di riferimento, quali la coesione sociale dei portatori di interessi, la innovazione nei paradigmi dei sistemi organizzativi e di sviluppo delle persone, oltre a un positivo impatto sullo sviluppo locale. Per incidere sulla situazione di partenza sono tre le “missioni impossibili” per l’ASL Magna Grecia di Crotone: svuotarsi del superfluo, innovare, riconquistare prestigio e credibilità. La Direzione Strategica ha messo in atto dall’inizio 2006 in primo luogo un radicale tentativo di liberare l’ASL Magna Grecia di elementi personali e strutturali, che risultano inadeguati, inappropriati, negativi: ossia quot;svuotarequot; l’ASL da zavorra e incrostazioni, da ciò che è vecchio e non serve più, eliminando prassi, regolamenti, procedure, interferenze, posizioni di lavoro inutili, processi e aree di attività inefficienti. Per eliminare eventuali comportamenti illeciti sono state attivate numerose collaborazioni con le Forze dell’Ordine e la Procura della Repubblica. Il secondo impegno in atto è quello di costruire elementi di vera novità nei servizi, nei processi, nelle strutture, nell'organizzazione, nella gestione, nelle tecnologie: ossia innovare fino a cambiare in molti casi il proprio paradigma, passando ad esempio da amministrazione che controlla o autorizza a azienda sanitaria che fornisce direttamente servizi (per esempio la distribuzione diretta dei farmaci con postazioni automatizzate e la creazione di una protesica come punto di consulenza per i cittadini nel nuovo Centro Direzionale “Il Granaio”). Il terzo impegno, probabilmente il più impegnativo e innovativo di tutti, è quello di ricostruire o costruire una nuova identità dell’ASL Magna Grecia, potenziando 7 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  8. 8. l’istituzione, facendone emergere i valori positivi, aumentando il prestigio, sfatando la contrapposizione fra un privato efficiente e un pubblico burocratico ed inefficiente. Come primo passo è stato creato un nuovo logo identificativo dell’ASL Magna Grecia con successiva comunicazione istituzionale sulla prevenzione (il progetto ideato dal Direttore Generale e realizzato con vari professionisti dell’ASL Magna Grecia è stato premiato nel 2006 tra i 10 migliori progetti di marketing della salute a livello nazione) e sui servizi. Il punto, dunque, consiste nell'impegno costante della Direzione Strategica e di un gruppo molto ristretto di dirigenti che dovrà sempre di più ampliarsi, per l'implementazione di un circolo virtuoso di innovazione di sistemi e processi che permetta di realizzare un cambiamento sostanziale all’interno dell’ASL e nel rapporto con i cittadini della Provincia di Crotone. 8 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  9. 9. 2 - Il Piano Strategico per l’Azienda 2.1 - Funzione e finalità del Piano Strategico Vi sono quattro principali funzioni che il piano strategico assume nella visione dell’ASL Magna Grecia di Crotone sul percorso di cambiamento. 1. Il piano strategico ha una sua valenza esterna in quanto è uno strumento primario di comunicazione istituzionale tra l’Azienda, la Regione Calabria e gli Enti Locali della Provincia di Crotone. Strumento tramite il quale si dà conto della direzione intrapresa, si condividono i traguardi che l’azienda intende raggiungere, si rendono coerenti i traguardi con le condizioni più generali di sistema. 2. Il piano strategico in ambito aziendale costituisce un punto di riferimento univoco e generale, valido per tutto il periodo di vigenza, rispetto al quale ispirarsi nelle successive scelte di programmazione e gestione in relazione alle logiche delineate ed alle priorità definite. Il piano strategico delinea la visione dell’azienda, la rappresentazione di cosa l’azienda vuole essere e l’esplicitazione delle scelte attraverso le quali intende agire. 3. Il piano strategico rappresenta la sfida e l’impegno che il management propone agli operatori, il quadro delle opportunità di sviluppo e di crescita, ma anche dei limiti e delle condizioni necessarie per perseguire e sfruttare le opportunità. In questo senso il piano strategico è anche il punto di riferimento univoco per valutare i risultati raggiunti ai diversi livelli dell’organizzazione in funzione dei ruoli/ responsabilità e degli impegni presi in termini di risanamento e sviluppo dell’Azienda. Inoltre, il processo di stesura e approvazione del piano è un momento per riflettere sulle priorità e operare scelte esplicite e meditate riguardo l'allocazione della capacità manageriale dell'azienda per il prossimo futuro. 4. Il piano strategico è lo strumento con cui l’Azienda cerca di rinnovare l’impegno dei propri operatori, di mobilitare le energie presenti nel sistema aziendale, che attorno alle logiche delineate e alle priorità individuate è chiamato ad organizzarsi ed attrezzare gli opportuni strumenti per raggiungere gli obiettivi condivisi. All'interno dell'azienda, il piano strategico contribuisce a orientare i comportamenti delle persone che vi lavorano. Infatti, indicare una direzione chiara e condivisa per le attività da svolgere nel medio periodo è condizione necessaria, anche se non sufficiente, perché il comportamento di ciascun individuo possa essere coordinato verso il raggiungimento degli obiettivi stabiliti. Il piano strategico, in relazione alle funzioni descritte, si rivolge quindi a differenti categorie di portatori di interesse (stakeholder), interni ed esterni, individuabili in relazione al ruolo che essa svolge nell’ambito del sistema (economico e sociale) nel quale è inserita e si trova ad operare ed al suo modello di funzionamento. Tra i principali portatori di interesse figurano: l’area politico-istituzionale con gli interlocutori ai diversi livelli di governo  (Regione, Provincia e Comuni); l’area dei beneficiari dei servizi sanitari erogati nel territorio di riferimento: gli  assistibili (la popolazione del territorio dell’Azienda e l’intero contesto regionale per alcune tipologie di servizi) e gli assistiti (come reali fruitori dei servizi); 9 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  10. 10. l’area del personale dell’azienda, quale risorsa chiave delle azioni individuate  nel piano, e delle organizzazioni sindacali, quali interlocutori di confronto e dialogo nel processo di definizione e realizzazione delle politiche aziendali; l’area degli altri soggetti operanti nel contesto socio-sanitario, quali le altre  aziende sanitarie pubbliche, i produttori privati, le imprese di fornitura, le associazioni di volontariato, ecc. Il piano strategico è rivolto a tutte le categorie di stakeholder, che devono poter contribuire alla riflessione, condividere le scelte e partecipare sinergicamente all’implementazione delle azioni. Il percorso da fare non sarà facile, visto che la sanità è da sempre soggetta per sua natura e per gli interessi in gioco a forti influenze e aspettative di natura sociale, professionale e politica. L’intreccio delle suddette pressioni determina una serie di implicazioni gestionali per il management sanitario, la cui analisi deve partire proprio dalla stessa comprensione delle sfide da fronteggiare come: • la cronicizzazione delle patologie e l’invecchiamento della popolazione; • la crescita delle aspettative della popolazione e una tendenza alla rivendicazione di diritti reali e presunti che si concreta sempre più spesso in azioni giudiziarie; • lo sviluppo continuo delle tecnologie e del loro costo e la tecnicizzazione della medicina; • la scarsità relativa di risorse finanziarie a fronte di bisogni crescenti e sconfinanti dalla salute al benessere. Di fronte a questo contesto è evidente che qualsiasi sistema sanitario nella sua globalità è destinato a produrre insoddisfazione, in quanto deve operare scelte di priorità che inevitabilmente scontenteranno qualche interesse o aspettativa, esponendo il fianco a facili critiche. Di conseguenza, alle aziende sanitarie, e al processo di aziendalizzazione in generale, come ai direttori generali, non si può imputare la colpa dell’insoddisfazione dei cittadini, in quanto non rappresentano le soluzioni del problema, ma gli strumenti per gestire al meglio la ricerca del delicato equilibrio tra condizioni strutturali di sistema e aspettative sociali, professionali, politiche e istituzionali. Occorre sottolineare la difficoltà insita la direzione strategica a Crotone, visto che si deve, da un lato, garantire l’unitarietà all’azienda, e dall’altro operare in un azienda soggetta a numerose ingerenze e direttive: indirizzi e linee guida regionali, insistenza degli enti locali per avere un ruolo operativo, i rapporti con gli erogatori privati, le interferenze politiche, e così via. 2.2 - Struttura e contenuti del Piano Strategico Il piano strategico come strumento e la pianificazione strategica come attività chiave per la governance dell’azienda consentono: 1. di costruire e definire una rappresentazione condivisa della realtà (storica e attuale) da cui proviene ed in cui opera l’azienda; 2. di ordinare gli elementi conoscitivi attorno ai quali programmare le azioni future. 10 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  11. 11. Con riferimento al primo punto, piano strategico e pianificazione obbligano ad “osservare” consapevolmente e globalmente sia l’interno dell’azienda (per individuare punti di forza e di debolezza, criticità particolari), sia l’ambiente esterno, il contesto nell’ambito del quale la stessa opera (per individuare le evoluzioni in termini di scenari emergenti o probabili e quindi le minacce ed opportunità che dagli stessi derivano). Riguardo il secondo punto, avendo individuato, dalle analisi precedenti, lo spazio strategico in cui l’Azienda può e deve muoversi, è possibile definire quale sarà la strategia per il futuro attraverso la definizione di politiche ed azioni coerenti con la visione dell’azienda e la sua missione all’interno del sistema. In questa prospettiva, il presente piano strategico, articolato - con riguardo alle funzioni assistenziali - per Livello Essenziale di Assistenza (Assistenza Collettiva, Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera) e - con riguardo alle funzioni di governo - per macrosistemi operativi, esprime: le linee strategiche dell’Azienda per il triennio di riferimento, esplicitate  in politiche generali ed azioni specifiche; il piano investimenti (infrastrutturali e tecnologici) coerente con le linee  strategiche; il piano di evoluzione e sviluppo dei macrosistemi operativi di governo  dell’azienda collegato al piano di organizzazione (da elaborazione nel nuova atto aziendale dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone); lo scenario economico finanziario, con la traduzione delle azioni ed  interventi sui servizi e sul funzionamento aziendale in variabili economiche (costi e ricavi) ordinate in un piano economico di rientro pluriennale. Data la necessità di condividere e riorientare complessivamente il funzionamento dell’azienda per superare le numerose e significative criticità riscontrate in fase di analisi, e data la complessità del sistema azienda, da cui scaturiscono numerose interrelazioni tra i fenomeni gestionali e numerosi “vasi comunicanti” con riferimento alle conseguenze delle azioni, si è scelto di optare per un piano strategico che racchiudesse tutte le scelte, di assetto e di gestione dell’assistenza sanitaria e di configurazione dei sistemi operativi di governo. Dal punto di vista operativo le scelte di contenuti e di impostazione del piano strategico si concretizzano nel presente documento che fornirà nell’ordine: informazioni circa il contesto di riferimento, sia in termini di popolazione che di  territorio, utili a definire le caratteristiche dell’azienda e valutare la congruenza delle scelte strategiche; gli indirizzi considerati dal livello nazionale e regionale che consentono di  “leggere”, collocare e comprendere alcuni orientamenti e scelte aziendali; una esplicitazione delle visioni alla base delle scelte e delle politiche che  contraddistinguono le azioni che si intende operare, in modo da definire un quadro di riferimento nell’ambito del quale si definiscono con chiarezza gli impegni della direzione aziendale e si sviluppa ordinatamente la futura gestione; le scelte di sviluppo e riorganizzazione della tecnostruttura (responsabilità e  sistemi operativi) che consentirà di governare il sistema azienda nel periodo di vigenza del piano; 11 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  12. 12. gli investimenti che l’Azienda deve porre in essere per realizzare le politiche e  le azioni esplicitate nel piano; le complessive previsioni economiche che rendono espliciti gli equilibri di  gestione verso i quali si intende orientare l’Azienda. 12 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  13. 13. 3 - Il contesto di riferimento L’analisi del contesto parte dall’individuazione e descrizione del quadro di riferimento nell’ambito del quale opera l’azienda sanitaria. In particolare descrive il contesto territoriale, demografico e sanitario nonché i principali indirizzi di politica e programmazione a livello nazionale e regionale. Tale analisi è finalizzata ad individuare le priorità e le azioni previste a livello nazionale e regionale ed il relativo ruolo richiesto alle aziende sanitarie da realizzare in relazione alle principali caratteristiche del proprio ambito di riferimento in termini di territorio e popolazione, compreso lo stato di salute. 3.1 – Il territorio La legge regionale n. 9 del 22 Maggio 2007 che ha costituito le nuove Aziende Sanitarie calabresi su base provinciale, ha ridefinito i territori di competenza delle precedenti 11 Aziende Sanitarie Locali in coerenza con i nuovi confini delle circoscrizioni provinciali. La precedente ASL n° 5 di Crotone era stata costituita nel 1995, a seguito dell’entrata in vigore della Legge Regionale n° 26/94, dalla fusione delle ex USL di Crotone, Cirò Marina, Mesoraca e San Giovanni in Fiore. Il territorio della nuova Azienda Sanitaria Provinciale Magna Grecia di Crotone comprende i 27 Comuni della Provincia di Crotone, perdendone 2, quello di San Giovanni in Fiore e quello di Marcedusa, rispettivamente confluiti nelle ASP di Cosenza e Catanzaro. L’ambito territoriale in cui opera l’Azienda si estende per circa 1800 Kmq, pari al 1,2% dell’intera superficie della Calabria (Sup. 15.000 Kmq). La densità abitativa media del territorio aziendale è di 94 ab./kmq (media regionale 133 ab./kmq, media nazionale 189 ab./kmq), mentre la densità abitativa media del capoluogo di Provincia e del suo hinterland è pari a circa 163,3 ab./kmq. È importante rilevare che oltre il 30 % della popolazione della Provincia è residente nel Comune di Crotone e il 45% nei maggiori centri con oltre 5.000 abitanti (Cotronei, Petilia Policastro, Mesorarca, Cirò Marina, Strongoli, Rocca di Neto, Cutro e Isola Capo Rizzato), mentre la restante è distribuita in 21 Comuni. Il territorio dell’Azienda si estende nella parte ionica della Calabria ed è caratterizzato da una zona costiera prevalentemente pianeggiante, dalla zona verso ovest in gran parte collinare e montuosa e dalla zona nord-ovest prevalentemente montuosa con escursione altimetrica pari oltre 1000 metri sul livello del mare verso il parco Ampollino e nel Comune di Savelli nella Sila. Vi sono particolari difficoltà nei collegamenti veloci, soprattutto nella parte nord-ovest del territorio, stante la scarsità di vie di comunicazione. Tra le maggiori direttrici che collegano il capoluogo con i principali centri della provincia si possono citare la 106 Ionica, costiera, che collega verso sud con Catanzaro e Reggio Calabria ed a nord con Sibari e Taranto, e la 107 per la Sila,che collega con Cosenza. Il grafico sottostante riporta la collocazione della Azienda sanitaria provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e la suddivisione della stessa ASP nei vari comuni dei quali è composta. A pochi chilometri dal capoluogo, la provincia di Crotone dispone di un aeroporto abile per voli nazionali e collegato con Roma ed alcune città italiane. 13 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  14. 14. Tabella 1 : Allocazione della Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone nell’ambito della Regione Calabria e suddivisine della suddetta ASP nei comuni dai quali è composta. 3.2 – La struttura demografica Sulla base delle rilevazioni dell’Osservatorio Provinciale delle Politiche sociali, al 31 dicembre 2005 la popolazione residente nei ventisette comuni compresi nel territorio dell’Azienda Sanitaria di Crotone risultava essere di 172.717 unità (84.628 maschi e 88.089 femmine). Rispetto al 2004 si registra un saldo passivo di 689 unità. Tabella 2: Piramide dell’età della popolazione della Provincia di Crotone (Istat 1 gennaio 2001). 100 e oltre MASCHI FEMMINE 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 -10000 -8000 -6000 -4000 -2000 0 2000 4000 6000 8000 10000 14 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  15. 15. La popolazione residente nell’Azienda, dall’esame dei dati rilevati negli ultimi anni, evidenzia una lieve ma costante riduzione del numero degli abitanti ed una tendenza migratoria verso il capoluogo di Provincia ed un lieve sbilanciamento verso la componente femminile. La tabella 2 riporta il grafico della composizione demografica della popolazione della provincia. Relativamente alla struttura demografica la realtà regionale risulta in posizione intermedia tra le altre regioni del centro-sud. Facendo riferimento alla speranza di vita nelle diverse fasce di età, la Calabria presenta un quadro di longevità migliore, soprattutto nelle età avanzate, se confrontata col resto d’Italia. Tra le diverse province attuali si evidenziano consistenti differenze in termini di età medie della popolazione, in particolare si rileva come la provincia di Crotone presenti un’età media sensibilmente più bassa rispetto alle altre province calabresi. L’analisi della composizione della popolazione per fasce d’età mostra un indice di invecchiamento pari al 15,8% (rapporto tra gli ultra 65enni e la popolazione totale) e di vecchiaia pari al 92% (rapporto fra gli ultra65enni e gli 0-14 anni), a dimostrazione entrambi del processo di invecchiamento che sta caratterizzando la popolazione della Provincia. Oltre sei residenti ogni cento hanno superato la soglia dei 75 anni, mentre i grandi anziani ultraottantacinquenni rappresentano l’ 1,2% della popolazione (2.284 persone). È ormai assodato che l’analisi dell’invecchiamento della popolazione si rivela un’utile strumento per riflettere sui cambiamenti futuri e per delineare le possibili azioni atte ad attenuarne gli effetti indesiderati. In particolare sono interessanti soprattutto due aspetti: dove sono concentrati gli anziani e dove sono i comuni con una popolazione relativamente più vecchia. L’analisi approfondita di questo particolare aspetto delle caratteristiche target di popolazione consentirà un definizione più appropriata del bisogno e quindi una risposta più efficace. Indice di vecchiaia L’indice di vecchiaia rappresenta un indicatore dinamico che stima il grado di invecchiamento di una popolazione: valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi; viene considerato un indicatore di invecchiamento “grossolano” poiché nell’invecchiamento di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una diminuzione del numero dei soggetti più giovani cosicché il numeratore e il denominatore variano in senso opposto, esaltandone l’effetto. L’indice di vecchiaia complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia nell’anno 2005 è stato pari a 92% (range 49,44 comune di Isola Capo Rizzuto, 432,14 Comune di San Nicola Dell’Alto), nel 2004 di 88,3, mostrando ancora una volta la tendenza all’invecchiamento della popolazione. Dei 27 comuni considerati appartenenti al territorio dell’ASL Magna Grecia, 21 presentano valori superiori a 100 con punte massime (I.V. > 200) nei Comuni di Pallagorio, Carfizzi ed il già citato San Nicola Dell’Alto e valori inferiori a 100 nei Comuni di Cirò Marina, Strongoli, Petilia Policastro, Rocca di Neto ed il citato Isola di Capo Rizzuto. 15 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  16. 16. Indice di invecchiamento L’indice di invecchiamento è un indicatore statico che fornisce un’indicazione sulle dimensioni relative della popolazione anziana. La sua capacità informativa è utile se valutata in termini temporali, fornendo indicazioni sulle dinamiche evolutive della composizione per età della popolazione. Facendo riferimento ai dati del 2005, il valore medio complessivo (maschi e femmine) dell’ASP Magna Grecia è pari al 16,4 % (range 10,43% comune di Isola Capo Rizzuto – 35,52% comune di San Nicola Dell’Alto; 13 comuni presentano valori oltre il 20% di quote di popolazione con più di 65 anni, in particolare nei comuni di Savelli, San Nicola Dell’Alto, Pallagorio, Castelsilano, Casabona, più del 25% della popolazione ha un’età maggiore di 65 anni; in nessun comune della Provincia, tale popolazione scende al di sotto del 10% del totale. Può essere utile in quest’ambito considerare anche i valori dell’indice di invecchiamento calcolato come quota della popolazione con più di 75 anni; età oltre la quale il peggioramento dello stato di salute subisce un’accelerazione, rappresentando questa una quota di popolazione particolarmente “fragile”, come si può desumere dalla tabella 3. L’andamento demografico nazionale e la sua evoluzione futura confermano l’importanza e la necessità di mantenere un attenzione costante nella programmazione degli interventi rivolta a questa fascia di popolazione. In linea con i più recenti aggiornamenti delle previsioni della popolazione italiana la situazione demografica della Provincia di Crotone conferma la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Ciò significa che diventa prioritario l’approfondimento di questo fenomeno demografico per programmare interventi mirati. La densità della presenza di anziani A seguito di quanto sopra rilevato diventa un interessante elemento di analisi lo studio della densità della presenza di anziani. La conoscenza della diversa concentrazione della popolazione anziana nel territorio dell’azienda permetterà di individuare azioni specifiche nell’allocazione dei servizi territoriali rivolti a questa fascia di popolazione. La densità della presenza di anziani, calcolata rapportando il numero degli ultra65enni residenti in un comune alla superficie territoriale di quest’ultimo, permette di evidenziare le aree a più alta concentrazione di anziani. Il numero di anziani presente sul territorio è di 27.878 residenti con più di 65 anni pari ad una densità di 16 abitanti per kmq. con un range che va da oltre 3000 ab. ≥ 65 anni del comune di Crotone ad 82 ab.≥ 65 anni del comune di Umbriatico. Sono ovviamente quelle più urbanizzate ad avere, in parallelo con le più alte densità di popolazione, anche le più elevate densità di popolazione anziana. 16 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  17. 17. Tabella 3: indice i invecchiamento ed indice di vecchia (riferimento ad anziani > 65 anni) per Comune della ASP di Crotone. COMUNE INDICE DI INVECCHIAMENTO INDICE DI VECCHIAIA Belvedere spinello 22,11 156,72 Caccuri 20,74 152,89 Carfizzi 33,76 394,03 Casabona 25,62 182,90 Castelsilano 26,21 255,46 Cerenzia 19,72 142,70 Ciro' 20,34 145,31 Ciro' marina 13,62 75,00 Cotronei 18,30 122,36 Crotone 13,70 77,50 Crucoli 21,00 158,03 Cutro 17,41 106,96 Isola capo rizzuto 10,43 49,44 Melissa 18,37 112,54 Mesoraca 18,54 109,71 Pallagorio 27,67 254,32 Petilia policastro 16,78 95,21 Rocca di neto 14,87 82,03 Roccabernarda 17,31 100,98 San mauro marchesato 21,07 122,50 San nicola dell'alto 35,52 432,14 Santa severina 19,25 129,50 Savelli 30,46 257,06 Scandale 17,90 103,28 Strongoli 15,82 97,61 Umbriatico 24,69 187,50 Verzino 22,13 153,67 Provincia 16,14 94,94 Fonte: Elaborazione Osservatorio su dati Comunali La dimensione familiare Oltre lo studio della concentrazione della popolazione anziana è importante l’analisi della dimensione familiare, la quale è certamente una delle vie per comprendere quali siano i punti di riferimento e le risorse su cui l’anziano può contare, non solo per mantenere in vita il sistema di relazioni personali ed intergenerazionali, ma anche come supporto per fronteggiare le quotidiane esigenze della vita e rispondere alle sollecitazioni del sistema sociale. La famiglia, cui sempre più si riconosce un ruolo da protagonista nell’organizzazione di un sistema di welfare moderno, è infatti chiamata a rispondere alla sfida dell’invecchiamento demografico adattandosi al cambiamento strutturale con la ricerca di nuovi equilibri al suo interno, ma anche attivandosi per sviluppare reti e iniziative volte a potenziarne le capacità di agire ed interagire per il benessere dei suoi membri più deboli. Senza entrare nel dettaglio delle diverse situazioni di convivenza, si descrive, con matrice a dispersione, la relazione tra indice di vecchiaia e numero medio di componenti per famiglia considerando il comune nel suo complesso come unità di 17 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  18. 18. osservazione. Il particolare andamento suggerisce una relazione inversa tra presenza di anziani e numerosità del nucleo familiare: comuni con più elevato indice di invecchiamento presentano nuclei familiari di più modeste dimensioni. Tale dato va tenuto in debito conto in considerazione dell’importante ruolo di “caregiver” rappresentato dal contesto familiare. La figura sottostante riporta i dati riferiti alla quantità di persone sole ultra65enni ed alle loro caratteristiche di importanza per l’organizzazione dell’assistenza. Tabella 4 : sono riportati suddivisi per comune e per sesso il numero di anziani residenti e la percentuale di anziani soli. M 65+ F 65+ ANZIANI % TOTALE Comune ANAGRAF. ANAGRAF. ANAGRAF. ANZIANI ANZIANI SOLI SOLE SOLI SOLI Belvedere Spinello 38 158 196 525 37,33 Caccuri 29 128 157 370 42,43 Carfizzi 17 80 97 264 36,74 Casabona 57 218 275 770 35,71 Castelsilano 30 95 125 304 41,12 Cerenzia 15 85 100 254 39,37 Cirò 63 224 287 728 39,42 Cirò Marina 117 546 663 1.929 34,37 Cotronei 96 351 447 1.007 44,39 Crotone 525 2.621 3.146 8.303 37,89 Crucoli 60 185 245 689 35,56 Cutro 130 556 686 1.783 38,47 I. C. Rizzato 116 432 548 1.510 36,29 Melissa 52 149 201 655 30,69 Mesoraca 127 369 496 1.266 39,18 Pallagorio 29 117 146 412 35,44 Petilia Policastro 126 531 657 1.589 41,35 Rocca di Neto 54 237 291 831 35,02 Roccabernarda 74 140 214 616 34,74 S. M. Marchesato 43 117 160 490 32,65 S. Nicola dell'Alto 28 134 162 363 44,63 Santa Severina 28 133 161 439 36,67 Savelli 26 142 168 455 36,92 Scandale 39 167 206 567 36,33 Strangoli 73 311 384 1.023 37,54 Umbriatico 20 62 82 255 32,16 Verzino 41 147 188 481 39,09 TOTALE 2.053 8.435 10.488 27.878 37,62 Realtà e prospettive dell’invecchiamento della popolazione Come sopra evidenziato la tendenza relativamente all’evoluzione delle condizioni demografiche riferite alla popolazione italiana confermano la presenza di un intenso processo di invecchiamento demografico destinato ad accentuarsi nel corso dei prossimi decenni. Secondo stime recenti nell’immediato futuro l’invecchiamento della 18 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  19. 19. popolazione italiana non sarà dovuto, come è stato dagli anni ’70 in poi, all’effetto combinato della caduta delle leve giovanili e della maggior sopravvivenza di quelle in età anziana. Sino al 2011 il crescente peso relativo degli ultra65enni sarà prevalentemente dovuto all’aumento della componente anziana indotto dai guadagni sul piano della sopravvivenza. Dopo il 2011 ci sarà una diminuzione dei giovani e una riduzione della popolazione in età 20-59 anni. In parallelo, il popolo degli ultra65enni continuerà ad accrescersi sino a comprendere, attorno alla metà del secolo, il 35% degli abitanti. Un’ulteriore conferma offerta dai dati più recenti è quella di un universo di anziani che resta per lo più declinato al femminile. È comunque in atto un recupero (modesto ma significativo) da parte della componente maschile. I cittadini stranieri Le fonti anagrafiche informano che negli ultimi tre anni i cittadini stranieri residenti nell’ambito territoriale dell’ASL sono pressoché raddoppiati passando da 1.571, quanti erano i residenti al 1.1.2003 a 3.122 del 1.1.2006. Nelle figure sottostanti sono riportate due tabelle, l’una, relativa al bilancio demografico della popolazione straniera residente nell’ASL e, l’altra, le 15 comunità più numerose. Tabella 5: Cittadini Stranieri nell’ASP di Crotone ( Fonte ISTAT) e bilancio demografico anno 2005 e popolazione residente al 1/1/05 e al 31/12/05 per tutti i paesi di cittadinanza Maschi Femmine Totale Popolazione straniera residente al 1 Gennaio '05 1.430 1.520 2.950 Iscritti per nascita 31 22 53 Iscritti da altri comuni 47 67 114 Iscritti dall'estero 161 216 377 Altri iscritti 12 8 20 Totale iscritti 251 313 564 Totale cancellati 234 158 392 di cui per Acquisizioni di cittadinanza italiana 11 13 24 Popolazione straniera residente al 31 Dicembre '05 1.447 1.675 3.122 di cui minorenni 313 271 584 19 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  20. 20. Tabella 6 : Cittadini Stranieri nell’ASP di Crotone ( Fonte ISTAT) e cittadini stranieri popolazione residente per sesso e cittadinanza al 31 Dicembre 2005 ASP di Crotone - Tutti i Paesi di provenienza Maschi Femmine Totale 1 Marocco 424 217 641 2 Ucraina 179 412 591 3 Albania 223 138 361 4 Polonia 55 193 248 5 Romania 62 122 184 6 Serbia e Montenegro 83 71 154 7 Cina Rep. Popolare 77 69 146 8 Russia Federazione 9 73 82 9 Germania 14 51 65 10 Algeria 45 11 56 11 Bulgaria 14 31 45 12 Bangladesh 34 11 45 13 India 28 10 38 14 Francia 13 15 28 15 Bielorussia 2 25 27 L’occupazione Secondo i dati Istat la Provincia di Crotone presenta il più alto tasso di disoccupazione d’Italia. I dati delle tabelle sottostanti confrontano la situazione della Provincia con quella del resto della penisola. Tabella 7: dati sull’occupazione confrontati con il dato nazionale Valori assoluti ( Migliaia ) ; media anno 2005 Non forze di lavoro Popolazio in età di ne in età Tasso di Tasso di Comuni Popolazione in cerca di Forze di 15 anni e di 15 anni Popolazio Tasso di occupaszi disoccupa censiti 0- 14 anni Occupati occupazione lavoro più o più ne totale attività one ziomne ASL Crotone 27 32,6 51,4 9,5 61 97,3 158,2 190,9 38,5 32,5 15,6 Italia 8101 8272 22562 1888 24451 25410 49862 58134 49 45,3 7,7 Tabella 8: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M: 45-65 18-29 30-44 Totale F: 45-60 Uomini 7.793 6.492 3.887 18.172 Donne 8.618 9.296 3.765 21.679 Totale 16.411 15.788 7.652 39.851 20 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  21. 21. Tabella 9: Dati relativi alle persone in stato di disoccupazione suddivisi per sesso e titolo di studio (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M F Totale Con istruzione di grado universitario 694 1.310 2.004 Diploma scuola superiore 4.757 7.428 12.185 Attestato di qualifica 266 290 556 Licenza Elementare/Media 10.982 11.158 22.140 Nessun titolo 682 640 1.322 Non censiti 791 853 1.644 Totale 18.172 21.679 39.851 Tabella 10: Dati relativi alle persone di cittadinanza UE ed extra-UE in stato di disoccupazione suddivisi classi di età (Provincia di Crotone; dicembre 2005). M: 45-65 18-29 30-44 Totale F: 45-60 Uomini 165 182 33 380 Donne 182 159 56 397 Totale 347 341 89 777 (I dati delle tabelle 6-8, riferiti alla sola provincia di Crotone, sono stati rilevati consultando il sito del Coordinamento provinciale dei Centri per l’Impiego) 3.3 - Lo stato di salute della popolazione Le condizioni in cui versa il sistema informativo aziendale non consentono ancora allo stato attuale di usufruire di un set di indicatori che sistematicamente vengono forniti ed indichino le condizioni generali di salute della popolazione. Pur esistendo una struttura di epidemiologia e di programmazione sanitaria, i dati esistenti sono frammentari e disponibili in maniera puntuale, raccolti ed elaborati su domanda e non in maniera sistematica. Ciò nonostante, è stato possibile raggruppare alcuni dati significativi a nostro avviso che ci possono dare alcune informazioni sullo stato di salute della popolazione in generale. Prima di tutto occorre rilevare che nel 2005 il tasso di mortalità della popolazione è stato del 7,8%°, sostanzialmente stabile rispetto all’anno precedente (7,9%°), quando invece risultava aumentato di 0,5 punti rispetto al 2003. Il confronto con il tasso di mortalità con la Regione Calabria e l’ Italia è possibile solo per il 2002 del quale esistono dati comparativi e questi sono riportati nella tabella sottostante. Si osservi come Crotone mostra un tasso di mortalità generale più basso sia della restante Regione che dell’intera Nazione. Non sono disponibili dati di analisi del tasso di mortalità per causa riferiti al 2005. I dati riferiti alle morti per causa nella provincia di Crotone raffrontate al dato regionale 21 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  22. 22. e nazionale sono disponibili riferite all’anno 2002 e sono riportate nella tabella sottostante. Tabella 11: le morti per causa (Classe di malattia ICD 9) nella Provincia di Crotone a confronto del dato regionale (fonte ISTAT) ed il dato Nazionale per l’anno 2002. Classe malattia (ICD9) Crotone Calabria Calabria Italia % tot. % totale %tot. F M+ F M M+F M+F 1 1 1 I Malattie infettive e parassitarie 8 134 4251 23 23 29 II Tumori 294 3871 162201 6 5 4 III Mal.ghiandole endocrine, metab, nutriz. 81 818 21255 1 1 0 IV Mal. Sangue ed organi emopoietici 14 107 2466 1 1 2 V Disturbi psichici 14 220 10046 3 2 3 VI Mal.sistema nervoso e degli organi di senso 32 334 14150 46 50 42 VII Mal. Sistema circolatorio 573 8349 235492 5 6 6 VII Mal. Apparato respiratorio 57 1038 35736 4 4 4 IX Mal. Apparato digerente 51 753 24531 2 2 1 X Ma. Apparato genito-urinario 20 265 8069 0 0 0 XI Complicazioni gravidanza, parto e puerperio 0 1 17 0 0 0 XII Mal.pelle e tessuto sottocutaneo 1 13 668 0 0 0 XIII Mal. Sist.osteomuscolare e connetttivo 3 53 2008 0 0 0 XIV Malformazioni congenite 2 51 1352 1 0 0 XV Alcune condizioni morbose perinatali 7 55 1219 2 1 1 XVI Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 21 248 6528 6 5 5 XVII Traumatismi ed avvelenamenti 75 830 25680 Totale 1253 16740 555669 Tasso mortalità generale ( x 1000 abitanti) 7,28 8,37 9,58 I dati contenuti nella tabella sovrastante riferiti all’anno 2002 ci danno informazioni anche sullo stato attuale non essendo dal 2002 intervenuti eventi sanitari di rilievo nel luogo. Sono dati di mortalità grezza per classi di malattia secondo la classificazione ICD9 e pertanto alcuni dettagli non sono valutabili. Tuttavia,poiché abbiamo visto dal punto di vista demografico come la popolazione di Crotone non sia molto diversa da quella calabrese, il confronto fra le varie proporzioni può considerarsi legittimo. La mortalità più elevata è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (tra esse sono annoverate le malattie cardiache quali l’infarto e quelle vascolari quali l’ICTUS) e rappresenta il 46% della mortalità generale. Questo dato è in linea con la tendenza attuale della mortalità nelle popolazioni dei paesi occidentali. Rispetto alla Regione Calabria tuttavia a Crotone la mortalità per malattie circolatorie è più bassa di 4 punti percentuali, ma sia la Regione Calabria che Crotone hanno un tasso di mortalità per malattie cardiovascolari più elevato di quello nazionale. Più basso anche il valore della mortalità per malattie respiratorie, spesso correlate a quelle circolatorie. La seconda causa di morte sia a Crotone che nella Regione Calabria è dovuta alla classe “Tumori” e rappresenta il 23% delle morti in entrambe le popolazioni mentre in Italia risulta più elevata di ben 6 punti percentuali. Maggiore di un punto percentuale per ognuno è la mortalità per segni e sintomi mal definiti, classe di malattia all’interno della quale confluiscono anche casi mal diagnosticati e soprattutto la classe “Traumatismi ed avvelenamenti” all’interno della quale confluiscono le morti violente. Merita interesse il dato dell’1% di morti legate a condizioni morbose perinatali, riferito alle morti dei neonati nell’immediato periodo post-nascita o al parto (periodo perinatale appunto). Il valore percentuale è arrotondato in eccesso ma rimane comunque da tenere sotto controllo anche se al di sotto del valore soglia sentinella. Anche se di poco conto, importante rilevare la differenza costante di un punto percentuale della mortalità per malattie endocrine e metaboliche di Crotone sulla 22 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  23. 23. Regione Calabria e sul resto d’Italia: paragonato al dato dei consumi di ricovero che si vedrà nella sezione dedicata, ci indica in questo settore una “spina irritativi” che dal punto di vista sanitario deve essere ulteriormente approfondita. I dati disponibili non permettono di addentrarci in analisi più dettagliate ma ci permettono comunque di concludere che la mortalità per causa a Crotone non si discosta significativamente dai restanti dati della Regione Calabria, mentre come per la restante regione dobbiamo osservare un più elevato tasso di mortalità per malattie cardiovascolari ed endocrino metaboliche rispetto al resto d’Italia e, di contro, un tasso di mortalità per tumori più basso. Tabella 12: Indicatori di “performance” sanitaria della popolazione della provincia di Crotone Tasso di mortalità grezzo (anno 2005) 7,8%° Tasso mortalità standardizzato per l’età Tasso Target Effettivi Standard 2006/05 Natalità 10,3%° Mortalità perinatale (2002) 1% < 3,15 % Nati peso < 2,500 gr < 6% Nati deformi (tutte le cause) Copertura vaccinale morbillo (a 24 mesi) 84,68 2136 1808 87% % Copertura vaccinale poliomielite (a 24 mesi) 87,96 2135 1878 94% % Copertura vaccinale rosolia 95% Screening sordità neonatale 1200 900 100% Obesità fascia età 9-10 anni 12% 1141 117 34% Disabili età scolare (6-14 anni) 290 IVG età < 18 anni 6,6% Consumo alcool età 11/17anni (dichiarazioni) 43% 26,3% Consumo sost. stupefacenti 11-18 anni (Sert) 421 Screening tumori mammella 49, 5 10354 32 50% Screening tumori cervice uterina 45,7 19993 2 50% Screening tumori colon –retto 0 0 0 Casi di TBC (incidenza anno) 6,84 Casi di TBC (prevalenza) 5,39 Morti per incidenti sul lavoro (2005) 2 Malattie professionali diagnosticate (2005) 85 Morti per incidenti stradali (2005) 19 Gravidanze seguite (2 visite consultoriali) Decessi x gravidanza, parto, puerperio 0% 5% Anziani fragili oltre 65 anni (solo anziani soli) 37,62 27.87 % 8 Disabili oltre 65 anni 19,3% Copertura vaccinale influenza oltre 65 anni 83,6 27.87 75% 8 Fratture femore oltre 65 anni Casi Althzeimer (diagnosi certa) 1,5% 23 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia” Depressione Suicidi
  24. 24. Allontanandoci dall’analisi della mortalità ed a completamento dei dati sopra indicati, abbiamo voluto costruire altre informazioni che riteniamo necessaria per la conoscenza dello stato di salute della popolazione e sui rischi che la stessa corre in funzione non solo della presenza di malattie (e quindi della mortalità per causa), ma anche delle condizioni di esposizione (esempio obesità) e dei sistemi di prevenzione che risultano in essere (es. coperture vaccinale). I dati, seppure frammentari ed a volte incompleti, sono originali e ricavati dai registri di attività effettivi delle strutture sanitarie della ASP (per esempio sulle vaccinazioni e sugli screening) o da lavori specifici(per esempio sull’obesità). Il riferimento indicato come “standard” è il dato nazionale italiano dei programmi ministeriali. Gli indicatori scelti sono raggruppati per “fascia di età” nelle quali abbiamo voluto suddividere la popolazione in generale. La tabella sovrastante evidenzia i dati raccolti. Sono compresi anche indicatori di cui non è disponibile il dato ma che noi riterremmo utili per l’analisi del contesto dal punto di vista sanitario, a conferma della difficoltà nella ASP a disporre di informazioni sanitarie standardizzate da confrontare con l’esterno. La tabella è stata costruita in modo da raggruppare gli indicatori selezionati per “fasce di età”, è una elaborazione personale ed ha la presunzione di volere individuare pochi e semplici indicatori che con immediatezza diano un quadro per ogni “gruppo” di popolazione suddiviso per età, dello stato di salute o dei rischi per la salute (e non dell’uso dei servizi sanitari). Il nostro sistema non ci permette di procedere con una valutazione di indicatori come il QALYs od il DALYs, ma la costruzione di questi indicatori anche per la Provincia di Crotone rimane il nostro punto di arrivo. Ad ogni modo riteniamo che i semplici indicatori selezionati, uniti ai dati di mortalità sopra commentati, ci permettano di avere un quadro macroscopico sufficientemente esaustivo sullo stato di salute della nostra popolazione e sui rischi evitabili a cui è ancora esposta. Procedendo quindi ad una analisi per fasce, osserviamo che: - Fascia di età infantile: oltre al già segnalato problema della mortalità perinatale, esiste anche un problema di presa in carico di questa fascia della popolazione dal punto di vista preventivo. Si può vedere come complessivamente la provincia non raggiunga il tasso di copertura vaccinale nei tempi corretti (entro 24 mesi) né per quanto riguarda il morbillo né per quel che riguarda la poliomielite. Gli standard sono quelli della OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e dei programmi nazionali e valgono per TUTTI i paesi del mondo. Per quanto riguarda l’obesità, il dato confrontato con il dato OMS nei paesi occidentali mostra una buona tenuta anche se la stessa indagine mostra un aumento di 1% di obesi nella stessa coorte analizzata due anni prima. Va aggiunto che problema oggi emergente è la diffusione dei casi di autismo nella popolazione infantile di cui non abbiamo alcun dato sistematico riferito alla nostra popolazione. - Fascia di età adolescenziale: oggi i temi scottanti dell’adolescenza sono il consumo di alcool e sostanze stupefacenti, le gravidanze indesiderate legate al comportamento sessuale non sicuro, i disturbi della alimentazione (anoressia e bulimia). Su questo ultimo tema non abbiamo dati a disposizione che ci indichino almeno la dimensione del fenomeno. Sul consumo di alcoolici un’indagine condotta nel 2005 mostra come il 43% degli adolescenti ha dichiarato di consumare regolarmente alcolici. Per il consumo di sostanze stupefacenti, non esiste in loco un sistema di rilevazione in grado di dare effettivamente la dimensione del problema. I dati disponibili a livello 24 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  25. 25. provinciale e ASP sono provenienti dal Servizio sulle tossicodipendenze (Sert)e ci dicono semplicemente qual è l’uso che questi cittadini fanno del Sert. Non sono inoltre disponibili i dati esaustivi e sistematici delle interruzioni volontarie di gravidanza nelle giovani con meno di 18 anni. Non si ha invece percezione di atti di suicidio fra gli adolescenti residenti nella provincia - Fascia età adulti 18-65 anni: i dati disponibili si distinguono fra le informazioni sulla copertura della popolazione in ambito di prevenzione (diagnosi precoce) di quei tumori per i quali è possibile erogare attività di screening, i dati inerenti le conseguenze della attività lavorativa, gli incidenti stradali, la diffusione della Tubercolosi nella popolazione e negli immigrati, la tutela della gravidanza. Con questi cinque indicatori ci possiamo fare comunque un quadro di come sta la popolazione adulta ed a cosa rimane esposta. Per quanto riguarda il controllo della popolazione femminile per i due tumori (Mammella e cervice uterina) per i quali esistono programmi validi di intervento, come si darà più avanti, la ASP nel corso del primo anno di attività di screening ha quasi raggiunto quelli che sono gli obiettivi previsti dai programmi nazionali e regionali. I dati di dettaglio della attività di screening già svolta nel primo anno di attivazione ed i relativi risultati è riportata nella sezione dedicata all’attività già intrapresa nel 2006. Va considerato invece che il terzo programma di screening valido (tumori del colon- retto) rivolto alla popolazione sia maschile che femminile, non è ancora partito rappresentando una grave lacuna nel sistema di prevenzione e pertanto non sono disponibili dati per il confronto regionale e nazionale. I morti per incidenti stradali come dato grezzo sono stati 19 nell’anno 2005. Occorre per una valutazione della situazione in questo ambito poter disporre di altre informazioni che si affiancano a quella sintetica della semplice mortalità, come quelle contenute nella tabella seguente elaborata dalla UO di Epidemiologia della ASP partendo da dati ISTAT ufficiali. Tabella 13 – Incidenti stradali nella provincia di Crotone (periodo 2002-2005) Anno 2002 2003 2004 2005 - Numero di incidenti 314 411 268 221 - Numero di morti 19 11 13 19 - Numero di feriti 539 671 480 371 - ^Tasso di incidentualità 181,6 238,0 155,0 128,1 - ^Tasso di mortalità 11,0 6,4 7,5 11,0 - ^Tasso di ferimento 311,8 388,5 277,7 215,1 - ^ x 100.000 Abitanti residenti (n. medio/anno) Anno 2004 2005 var. % - Incidenti mortali 11 14 +27,3 - Numero di morti 13 19 +46,2 - Numero di feriti 15 9 -40,0 Il quadro più complessivo ci permette di concludere che pur se nel trend annuale il numero di incidenti stradali è diminuito, negli ultimi due anni (2004 e 2005) di cui si dispongono i dati, è aumentato sia il numero dei morti che degli incidenti mortali, mostrando a nostro parere un peggioramento della situazione. 25 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  26. 26. Lo studio dei dati disponibili circa gli infortuni sul lavoro accaduti e denunciati all’INAIL mostrano che nel periodo 2002-2005 gli infortuni sul lavoro in provincia di Crotone sono rimasti, nel complesso, stabili (+ 2,7% nel 2003, - 3,8% nel 2004; + 1,5% nel 2005); le tabelle che seguono illustrano il dato assoluto e l’incidenza degli infortuni mortali verificatisi così come può essere desunto dalle pubblicazioni dell’Ente assicuratore (INAIL). Tabella 14 - Infortuni sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 – 2005 Anno 2002 2003 2004 2005 CROTONE 1.071 1.100 1.037 1.053 CALABRIA 15.003 14.454 14.527 14.791 977.31 966.72 ITALIA 992.656 0 9 939.956 Tabella 15 - Infortuni mortali sul lavoro avvenuti nel periodo 2002 - 2005 200 Anno 2 2003 2004 2005 CROTONE 5 1 2 2 4 4 CALABRIA 44 4 5 41 1. 1.32 ITALIA 481 1.430 8 1.255 Per una migliore analisi delle condizioni di lavoro e dei rischi di infortunio sui luoghi di lavoro tuttavia l’analisi dovrebbe essere condotta su dati che tengano conto della tipologia delle attività produttive dove l’infortunio è accaduto e rapportati alla occupazione della popolazione. Della stessa fonte INAIL sono le informazioni sulle malattie professionali denunciate. Nella tabella sono riportati i dati degli ultimi quattro anni. Tabella 16 - Malattie professionali denunciate (periodo 2002-2005) 2005 - Anno 2002 2003 2004 - 85 - CROTONE 68 55 72 532 - CALABRIA 422 387 478 24.853 - ITALIA 25.454 23.827 24.997 Non abbiamo a disposizione elaborazioni per settore ed il confronto con la popolazione occupata; pertanto non possiamo fare paragoni con la Calabria in generale e con la situazione nazionale. 26 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  27. 27. Quello che si può affermare è che l’andamento annuale vede una riduzione dal 2002 al 2003 per poi riprendere con incremento costante negli anni successivi. I dati sulla diffusione (incidenza e prevalenza) della tubercolosi nella nostra provincia non sono disponibili in maniera sistematica ed esaustiva, limitandosi a coloro che percepiscono indennità economiche ed al numero di ricoveri ospedalieri per casi acuti. A nostro parere queste informazioni non sono significative per poter esprimere indicatori confrontabili con quelli internazionali riportati. Non sono disponibili neppure dati significati sulla incidenza della tubercolosi negli immigrati o nei soggetti che soggiornano nel campo di accoglienza. La disponibilità futura di questo dato ci permetterà. di colmare una lacuna sulle condizioni di salute della popolazione legate alle condizioni di vita di cui la tubercolosi è un indicatore. Come ben si conosce infatti, al di fuori di condizioni patologiche particolari quali le immunodeficienze, la Tubercolosi è una malattia che ricompare nei soggetti denutriti e che vivono in ambienti malsani, umidi e sovraffollati. Questo indicatore è di notevole utilità per i motivi sopraddetti se disponibile riferito alla popolazione immigrata od ai residenti immigrati confinati nei campi di accoglienza. Non abbiamo in questo momento indicatori che ci diano un quadro delle condizioni di salute della popolazione immigrata accolta nel campo di prima accoglienza (CPA), se non a partenza dalle prestazioni sanitarie erogate presso il Presidio ospedaliero. Altro indicatore di interesse per i soggetti “confinati” , comprendendo quindi oltre al CPA anche il Carcere ed i campi nomadi, è la diffusione di malattie contagiose quali la scabbia e lo stato nutrizionale. La difficoltà nella raccolta di questi dati fa sì che non siano disponibili.. Sempre per la fascia adulta della popolazione, di rilievo appaiono i dati di tutela della salute delle donne in gravidanza. Sia dai dati di mortalità del 2002 già analizzati che dai dati disponibili direttamente dal sistema ospedaliero regionale riferiti al 2005 non risultano decessi in gravidanza, parto o puerperio. Non sono disponibili tuttavia dati che indicano la reale presa in carico delle donne gravide nel corso della gravidanza (2 controlli ostetrici almeno come previsto dalla normativa). Nel 2004 i parti di residenti nella provincia di Crotone sono stati 2157, di cui 1600 nelle strutture ASL di residenza (ospedali pubblici + privato accreditato), 80 fuori regione e non si sono verificati decessi di gravide. Fascia di età oltre i 65 anni: grande interesse oggi è rivolto a questa fascia di età che viene ulteriormente suddivisa fra coloro che hanno più di 75 anni ed ancora coloro che hanno più di 85 anni( 1,2% dela popolazione crotonese, pari a 2284 persone). Inoltre, una distinzione viene fatta fra coloro che sono inseriti in un nucleo familiare od assistenziale e fra coloro che vivono soli. Questo ad indicare immediatamente come in questa fascia l’età da sola non basta ad indicare elementi di precarietà per la salute. All’interno di quella che una volta era definita la “terza età” oggi è stata individuata una “quarta età”, e fra gli “anziani” sono stati individuati i “grandi vecchi”, ed ancora distinguiamo gli anziani dai “pazienti geriatrici” questi ultimi già malati e bisognosi di assistenza sanitaria, i disabili e negli ultimi tempi, gli “anziani fragili” ossia coloro che non sono ammalati, che stanno bene, che sono autonomi ancora ma che “presentano alcune condizioni” che “in particolari situazioni” possono farli immediatamente “cadere” in condizioni di malattia e persistente disabilità. E’ ad essi che oggi è rivolta con particolare attenzione l’attività di 27 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  28. 28. prevenzione al fine di individuare e prevenire quelle situazioni che trasformano un anziano in buona salute in un anziano ammalato e successivamente disabile. Una malattia influenzale diventa pertanto la porta d’ingresso di una grave polmonite; un colpo di calore causa una grave disidratazione fino al collasso cardiocircolatorio, una caduta accidentale per la non elasticità delle articolazioni può causare una frattura di femore o di spalla, l’ospedalizzazione, la conseguente immobilizzazione anche per lunghi periodi ed a volte anche una depressione conseguente, il difficile recupero della propria autonomia di movimento: una condizione di dipendenza che sempre più conduce ad una riduzione del movimento che a sua volta aumenta la condizione di dipendenza……. Da un evento che verificandosi in età giovanile si risolverebbe nell’arco di due settimane, nell’anziano conduce ad una condizione di precarietà sanitaria e di definitiva dipendenza e disabilità. Sono pochi i programmi di promozione della salute per gli anziani. Ne esistono per coloro che sono già incanalati in alcune patologie: per gli infartuati, per i diabetici, ecc. Ma non esistono realmente programmi che conducano la persona che è in buona salute a mantenere stili di vita che favoriscano il tono muscolare, l’elasticità delle articolazioni, il peso corporeo nella norma, la pressione sanguigna nei livelli di normalità o ad individuare precocemente condizioni che possono portare alla disabilità. Tra questi ricordiamo che non esistono screening per la sordità o la diagnosi precoce di glaucoma o patologia retinica che possono portare alla cecità. Nel nostro sistema non abbiamo programmi di screening della popolazione per identificare i soggetti ipertesi; non si prevedono formazioni all’attività sportiva sistematica nell’anziano (a nostra conoscenza, solo la ASL di Verona ha introdotto di recente nelle attività che eroga proprio dei programmi di attività sportiva guidata da operatori sanitari per soggetti con ipertensione arteriosa in collaborazione con alcune palestre della città che hanno aderito ad un programma salute). Il nostro sistema sanitario è più orientato a sviluppare attività con grossa connotazione “medica”, “interventistica”, piuttosto che educativa e di promozione degli stili di comportamento. Pertanto per gli ultrasessantacinquenni ha trovato maggiore sviluppo il programma di vaccinazione contro l’influenza. I dati disponibili mostrano che nella ASP nel 2006 è stata raggiunta la copertura dell’83,6 % a fronte di uno standard del 75%. Altri dati relativi alla incidenza dei casi di Althzeimer e delle fratture di femore non sono purtroppo disponibili ma grandi indicazioni ci darebbero sia sulle condizioni di precarietà che sulle necessità in servizi mirati da erogare. Depressione e suicidi sono altri due elementi che analizzati per le fasce di popolazione considerate ci forniscono uno spaccato in merito alla salute mentale dei soggetti non psichiatrici. Purtroppo non disponiamo di dati sistematici sulla popolazione provinciale. Per i suicidi occorre comunque aggiungere che dalla percezione esistente non sembra essere una azione particolarmente diffusa. 3.4 - Analisi della domanda sanitaria L’analisi delle condizioni di salute della popolazione è distinta dalla analisi della domanda sanitaria e non può essere da questa sostituita in quanto sappiamo che molti sono i fattori che influenzano la domanda sanitario, non sempre le reali condizione di salute della popolazione. Nella parte introduttiva sono già stati messi in evidenza alcuni elementi macroscopici che individuano la popolazione di Crotone quale forte consumatrice di prestazioni sanitarie. In primo luogo l’elevato Tasso di ospedalizzazione che si eleva a 244,65 28 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”
  29. 29. ricoveri ospedalieri ogni mille abitanti nel 2002-2004, molto al di sopra del 180 %° atteso; segue poi il forte consumo di prestazioni ambulatoriali con una media a residente di 15,4 a fronte delle 14 della media nazionale ed ancora la spesa farmaceutica pro-capite di 226,33 €. Nell’anno 2004, la popolazione della ex ASL 5 di Crotone ha “consumato” 48.390 ricoveri. Per l’anno 2007 i ricoveri attesi per la stessa popolazione sono 34.559, ossia 13.831 in meno. Per la nuova ASL Provinciale vanno sottratti circa 5000 ricoveri effettuati dall’ospedale di San Giovanni in Fiore che appartiene ormai alla ASP di Cosenza. La riduzione stimata discende dalla analisi della forte inappropriatezza del regime di erogazione delle prestazioni che vede ancora nella ASP una non completa attivazione dei ricoveri di Day surgery, un uso improprio del day-hospital per erogazione di prestazioni ambulatoriali, una scarsa diffusione della assistenza domiciliare. La riduzione del 25% dei ricoveri implica una azione forte ed efficace di riordino delle modalità di erogazione delle prestazioni da parte delle strutture a gestione diretta ma anche del privato accreditato convenzionato ed un forte controllo sulle prestazioni di ricovero erogate fuori ASP e fuori Regione. La mobilità passiva è infatti un fenomeno grave e preoccupante della ASP di Crotone ma della Regione Calabria in generale. Di tutti i ricoveri del 2004 il 20% è stato effettuato presso strutture extraregionali (cosiddette “fughe extraregionali”), il 17 % presso strutture regionali fuori ASL, il 30% dal privato accreditato che insiste sul territorio. Solo il 33% dei ricoveri effettuati è stato effettuato presso i due ospedali a gestione diretta di Crotone e San Giovanni in Fiore! La tabella sottostante indica i dati relativi agli anni 2004-2005 in valori assoluti. I dati riferibili al 2006 non sono ancora disponibili definitivamente, ma la mobilità infraregionale sembra sovrapponibile al 2005. Tabella 16: mobilità passiva ex ASL 5 Crotone. ASL 5 Crotone Anno 2004 Anno 2005 n.ricoveri val. economico n.ricoveri val.economico Mobilità passiva infraregionale 10.290 21.685.145 9.797 21.272.204 Mobilità passiva extraegionale 9.698 21.335.899 9.960 21.911.372 Totale mobilità passiva 19.988 43.021.044 19.757 43.183.576 Il fenomeno delle “fughe” assume una dimensione importante se non drammatica se consideriamo che avviene non solo per patologie importanti non trattabili in loco, ma anche per casi clinici per i quali esistono negli ospedali locali le professionalità e le strutture adatte al trattamento. In genere la mobilità passiva per attività di media e bassa complessità costituisce un problema poiché mostra una mancata risposta delle strutture aziendali rispetto alle necessità sanitarie della propria popolazione residente e comporta costi privati per i pazienti (trasporti, albergo per i familiari, etc.). Per i casi riferibili all’anno 2004, la tabella sottostante riassume le classi di malattia per le quali si sono verificati le maggiori quantità di fughe. 29 F. Pirola e T. Schael: Piano Strategico dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone “Magna Grecia”

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