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Profilaxis antitrombótica en Fibrilación Auricular (1)

  1. 1. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA – PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR – NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Dra. Elena González Dr. Tomás Rodríguez. Hematóloga Médico Familia Hospital Son Llàtzer Centro de Salud de Son Ferriol.
  2. 2. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsLA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES ENFERMEDAD TROMBOFILIAS ARTERIAL VALVULOPATÍAS PERIFÉRICA EMBOLISMO TROMBOSIS PULMONAR VENOSA CARDIOPATÍA PROFUNDA ISQUÉMICA DISFUNCIÓN VENTRICULAR OTROS … IZDA
  3. 3. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsLA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES ENFERMEDAD TROMBOFILIAS ARTERIAL VALVULOPATÍAS PERIFÉRICA FIBRILACIÓN E MBOLISMO TROMBOSIS P ULMONAR VENOSA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AURICULAR D ISFUNCIÓN PROFUNDA VENTRICULAR OTROS … IZDA
  4. 4. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR. RECOMENDACIONES ACTUALES Dr. Tomás Rodríguez. Médico Familia Centro de Salud de Son Ferriol.
  5. 5. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  6. 6. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  7. 7. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsEs la arritmia sostenida más frecuente.Epidemiología : – Población general 1-2 %. – Aumento con la edad (a partir de los 50 años la incidencia se duplica por cada década, 38/1000 personas-año en los mayores de 85 años), HTA, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca.Elevada morbimortalidad: – Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año). – Incrementa en 5 veces el riesgo de ictus, independiente del tipo de FA. El 15-20% de todos los ictus son por FA. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  8. 8. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsOBJETIVOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA FA Control de la Control del FRECUENCIA RITMO Profilaxis ANTITROMBÓTICA Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010;31:2369-429. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  9. 9. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsEn los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombóticaestá indicada en función del riesgo cardioembólico,independientemente del patrón de fibrilación auricular (paroxística,persistente o permanente). El riesgo de accidente cerebrovascular en la FA paroxística no es diferente del de la FA persistente o de la permanente y depende de la presencia de factores de riesgo de ACV. Por lo tanto, los pacientes con FA paroxística deben recibir profilaxis antitrombótica según su clasificación de riesgo. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  10. 10. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  11. 11. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsEn los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer unaestratificación inicial del riesgo tromboembólico con un sistema fácilde aplicar, y de recordar, como es el CHADS2. FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN – Si la puntuación es ≥ 2 se recomienda Insuficiencia Cardiaca 1 la anticoagulación oral. Hipertensión arterial 1 – Si es de 0 ó 1 se recomienda una Edad ≥ 75 años (Age) 1 evaluación más detallada considerando bien los factores de riesgo de ACV ó Diabetes mellitus 1 bien la aplicación de la puntuación del Ictus previo (Stroke) 2 CHA2DS2-VASc.Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol2010;63(12):e1-e83 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  12. 12. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y MORTALIDAD / RIESGO EMBOLÍGENOGage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  13. 13. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y MORTALIDAD / RIESGO EMBOLÍGENOGage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  14. 14. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsPUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y PORCENTAJE DE ICTUS/AÑO /año Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  15. 15. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears FACTORES DE RIESGO DE ACV Y DE TROMBOEMBOLIA EN LA FA NO VALVULAR. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO “MAYORES” “NO MAYORES, CLÍNICAMENTE RELEVANTES”– Accidente cerebrovascular previo, AIT o – Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del embolia sistémica. VI moderada/grave (FEVI ≤ 40%)– Edad ≥ 75 años – Hipertensión – Diabetes Mellitus – Sexo femenino – Edad entre 65-74 años – Enfermedad vascular (historia de IAM, enf arterial periférica, placa aórtica)Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev EspCardiol 2010;63(12):e1-e83 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  16. 16. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsEscala CHA2DS2-VASc. FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1 Hipertensión arterial 1 Edad ≥ 75 años (Age) 2 Diabetes mellitus 1 Ictus previo o AIT (Stroke) 2 Enfermedad vascular (infarto de 1 miocardio, enfermedad arterial periférica, placa aórtica) (Vascular disease) Edad de 65 – 74 años (Age) 1 Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para Sexo (mujer) 1 el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  17. 17. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO CHA2DS2-VASC RECOMENDADO 1 factor de riesgo “mayor” o ≥ 2 ≥2 ANTICOAGULACIÓN ORAL factores de riesgo “no mayores, clínicamente relevantes” 1 factor de riesgo “no mayor, 1 ANTICOAGULACIÓN ORAL O AAS 75-325 mg/día clínicamente relevante” PREFERIBLE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL Sin factores de riesgo 0 AAS 75-325 mg/día o SIN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREFERIBLE SIN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICOCamm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  18. 18. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  19. 19. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLEDLETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg A Función renal y hepática alteradas 1O2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > 200 μmol/l (un punto por cada una) Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces) S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado (diátesis, anemia …) L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%) E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol 1o2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol (un punto por cada uno) Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS- BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  20. 20. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLEDLETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg A Función renal y hepática alteradas 1O2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > 200 μmol/l (un punto por cada una) Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces) S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado (diátesis, anemia …) L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%) E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol 1o2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol (un punto por cada uno) PUNTUACIÓN RIESGO DE SANGRADO Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS- 0-2 RIESGO BAJO - MODERADO BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. ≥3 RIESGO ELEVADO Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  21. 21. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsANTIAGREGACIÓN – AAS – La dosis recomendada esta en el rango de 75-325 mg diarios de ácido acetilsalicílico.Los pacientes sin factores de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir,puntuación CHA2DS2-VASc = 0) tienen un riesgo tan bajo que se recomiendatratamiento con 75-325 mg diarios de aspirina o ningún tratamientoantitrombótico. Cuando sea posible, es preferible no administrar ningúntratamiento antitrombótico a este tipo de pacientes, mejor que la aspirina,debido al número limitado de resultados sobre el beneficio de la aspirina en estospacientes (con FA aislada) y los posibles efectos adversos, especialmente elsangrado. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  22. 22. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsANTICOAGULACIÓN – ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol) – Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3 (objetivo: 2,5). Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  23. 23. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsANTICOAGULACIÓN – ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol) – Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3 (objetivo: 2,5). – NUEVOS ANTITROMBÓTICOS: • Inhibidores de la trombina: dabigatrán… • Inhibidores del factor Xa: apixabán, rivaroxabán, edoxabán … Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  24. 24. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.DABIGATRÁNAlternativa a la warfarina en la prevención del ictus y delembolismo sistémico en los pacientes con fibrilaciónauricular no valvular de riesgo.Nueva indicación y con nivel de evidencia IB (tratamiento útil y eficaz,evidencia contrastada por un ensayo clínico). – No indicada en insuficiencia renal crónica con aclaramiento de creatinina < 15 ml/m (o pacientes en diálisis) ni en enfermedad hepática avanzada. – Dosis aprobada por la FDA: 150 mg dos veces al día en pacientes con aclaramiento de creatinina > 30 ml/m y de 75 mg dos veces al día si el aclaramiento de creatinina está entre 15-30 ml/m. Wann, et al. Atrial Fibrillation Focused Update: Dabigatran. Circulation 2011, 123:1144-1150 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  25. 25. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.DABIGATRÁNSe puede considerar como alternativa al tratamiento con los antivitamina K.– Si la anticoagulación oral está formalmente indicada : a) si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2): 150 mg dos veces al día (mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la warfarina). b) si el paciente tiene un riesgo alto de sangrado (HAS-BLED ≥ 3): 110 mg dos veces al día (eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores comparado con los AVK).– En pacientes con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular «no mayor,clínicamente relevante»: 110 mg dos veces al día (eficacia parecida que con AVK en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, pero con menor tasa de hemorragia intracraneal y sangrado mayor que con AVK y probablemente que con aspirina). Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83 Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  26. 26. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes Balears DABIGATRAN.– INDICACIONES– POSOLOGÍA– CONTRAINDICACIONES GRACIAS ….. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  27. 27. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsMuchos pacientes con FA en riesgo de eventos tromboembólicos noreciben TAO debido a las limitaciones de los AVK:50% de los pacientes aptos para el tratamiento no recibe ningúnanticoagulanteNuevos ACO mayor estabilidad farmacocinética / farmacodinámica, que lawarfarina, eliminando así la necesidad los controles de INR:Más pacientes se beneficiarán de la terapia anticoagulanteAnticoagulante ideal: – Administración oral – Bajo riesgo de hemorragia – Cinética predecible – Que no requiera vigilancia de la coagulación, ni sea necesario ajustar la dosis – Baja interacción con fármacos Rowan SB et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(14):1561-5. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
  28. 28. VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011 Col·legi de Metges de les Illes BalearsCONCLUSIONES En los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombótica está indicada en función del riesgo cardioembólico y del riesgo de sangrado. Cuando la anticoagulación esta indicada los nuevos antitrombóticos aportan ventajas al tratamiento convencional. Podrían plantearse como una buena alternativa especialmente en: – Dificultad para mantener el INR en rango terapéutico – Pacientes con una gran dependencia (inmovilizados, demencias …) – Malos cumplidores – Dificultad en el manejo de los antivitamina K – … No debemos olvidar que se trata de fármacos nuevos y debemos ser cautos y vigilar los posibles efectos adversos. Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular

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