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Valvoplastia e troca valvar aórtica: análise crítica e estado atual das indicações – Déborah Nercolini (PR)
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  • 1. Deborah Nercolini
  • 2.  Valvopatia mais comum no adulto  Degeneração da valva aótica – 75% das pessoas >85 anos  Estenose da valva – 2 a 7% da população > 65 anos  Associada a aumento da morbidade e mortalidade não relacionada à patologia da valva, mesmo controlando fatores de risco: • Aumento de 40% do risco de infarto do miocárdio • Aumento de 50% do risco de morte cardiovascular
  • 3. Leve Moderada Severa Velocitade do Jato < 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0 (m/s) Gradiente Médio < 25 25 - 40 > 40 (mmHg) Área Valvar > 1.5 1.5 - 1.0 < 1.0 (cm2) Área Valvar Index. > 0.9 0.6 - 0.9 < 0.6 (cm2/m2)
  • 4. A Intervenção cirúrgica deve ser imediata quando o paciente torna-se sintomático, mesm o se os sintomas são leves
  • 5. 100% 30 32 41 75% 60 Não tratados 50% Operados 70 68 59 25% 40 0% Charlson Pellikka 2005 Iung 2004 Bouma 1999 2006 1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321 2. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged Follow-Up. Circulation 2005 3. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Survey on Valvular Disease. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 4. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148
  • 6. Troca cirúrgica da valva aórtica é o único tratamento efetivo em adultos com estenose aórtica severa sintomática e é considerado indicação Classe I Dados do Medicare: Média da mortalidade hospitalar: 8.8% - Centros de baixo volume: 13.0% - Centros de alto volume: 6.0% Dados do banco de dados nacional Medicare 1994-1999 - 684 hospitais - 142.488 Cirurgias de troca de VAo
  • 7.  STS risk calculator * • 24 variáveis • Validado em 210.000 pacientes  EuroSCORE ** • 17 variáveis • Validado em > 500.000 pacientes • www.euroscore.org  Ambler – valve specific risk calculator *** • 13 variáveis • Validado em > 16.000 pacientes
  • 8.  Tratamento Clínico • Mortalidade de 25% em 1 ano após o início dos sintomas e de 50% em 2 anos * • Mais de 50% - morte súbita  Valvoplastia Aórtica por Balão • Melhora sintomática significativa • Recorrência: 80% em um ano, 100% em dois anos • Repetição da valvoplastia é factível • Anestesia local, permanência hospitalar de 3 dias
  • 9.  Primeiro caso realizado em 1985 (Cribier e cols. Lancet 1986)  Aprovado pela FDA em 1992 para pacientes inoperáveis com EA
  • 10.  Recomendações do ACC/AHA 2006 para adultos com Estenose Aórtica • Classe IIb: Como « ponte » para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis com alto risco para cirurgia de troca valvar • Classe IIb: Como procedimento paliativo em pacientes com outras comorbidades graves • Classe III: VAB não está recomendada como alternativa à cirurgia de troca em pacientes adultos com EA. Alguns adultos jovens com EA não calcificada podem constituir um excessão.
  • 11. Pode ser considerada como “ponte” para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis de alto risco cirúrgico (recomendação classe Iib, nível de evidência C) ou em pacientes com EA sintomática necessitando de cirurgia não cardíaca de emergência (recomendação classe Iib, nível de evidência C). Ocasionalmente pode ser considerada como medida paliativa em casos individuais onde a cirurgia está contra-indicada devido a comorbidades graves.
  • 12.  EA de baixo débito e baixo gradiente VAB não é um substituto equivalente para a troca valvar cirúrgica, a qual permanece  EA como “Padrão Ouro” para o tratamento sendo fusão comissural predominante (doença reumática) de pacientes com EA.  Seleção/Preparo para implante percutâneo de valva aórtica
  • 13. Mecanismo da VAB:  Fratura de nódulos calcificaddos  Separação da fusão comissural  Distenção do Anel Aórtico
  • 14.  Paciente de 85 anos encaminhado para valvoplastia aórtica por balão (VAB)  Problema atual: Estenose aórtica com várias descompensações de ICC, recusado para cirurgia de troca de valva aórtica  HMP: Estenose aórtica severa, insuficiencia renal crônica, hipertensão arterial, carcinoma de celulas escamosas de membro inferior, litíase biliar
  • 15.  Gradiente Médio = 58 mmHg  Débito Cardíaco = 5.9 L/min  AVA = 0.69 cm2
  • 16.  Estimulação do VD = 220/min  Queda imediata do débito cardíaco  Recuparação imediata da pressão sem arritmias
  • 17.  Gradiente: 37 mm Hg
  • 18.  Gradiente: 23 mm Hg
  • 19.  Gradiente médio: 23 mmHg  DC: 5.9 L/min  AVA: 1.1 cm2  IA: Grau 1
  • 20.  Fechamento de introdutor 10F com Angioseal™ 8F ou, se introdutor 14 F, com Prostar XL™  Tempo do procedimento < 45 min  Ausência de intercorrências hospitalares  Alta do paciente em 48 horas
  • 21.  Abordagem transeptal anterógrada  Abordagem retrógrada
  • 22.  Cribier-Letac 14 F  Mansfield Scientific:  Inoue: 12 F 14F (c/ dilatador 14F)
  • 23.  NuMed, Inc  Balão ZMedII  20, 23, 25 mm  Compatível com 12 F  BALT  Balão Extrusion Cristal  20, 23, 25 mm  Compatível com10 F
  • 24.  Estimulação de VD = 180 -220/min  Queda imediata e previsível do débito cardíaco  Ausência de arritmias após a estimulação
  • 25.  Prostar XL 10F para introdutor 12-14 Fr  Perclose 6F para introdutor arterial ou venoso 14 F (2X)  Angioseal 8 F para introdutor 10 Fr  Compressão Manual ou FemStop
  • 26.  N = 492 Pts. 1986-1988 Pré VAB Pós VAB AVA (cm2) 0.50 ± 0.18 0.82 ± 0.30 Gradiente médio (mmHg) 60 ± 23 30 ± 13 Débito Cardíaco (L/min) 3.9 ± 1.3 4.0 ± 0.5 PA Sistólica (mmHg) 132 ± 29 142 ± 30 PA Diastólica (mmHg) 62 ± 13 62 ± 16 PAP média (mmHg) 30 ± 13 28 ± 12 Insuficiência Aórtica (Maciça) 5
  • 27.  N =141 Pacientes 2002-2005 Pré VAB Pós VAB AVA (cm2) 0.59 ± 0.19 1.02 ± 0.34 Gradiente Médio (mmHg) 49 ± 21 22 ± 12 Índice cardíaco (ml/L/m2) 2.4 ± 0.7 2.5 ± 0.84 PA sistólica (mmHg) 116 ± 25 114 ± 26 PA diastólica (mmHg) 80 ± 10 65 ± 8 PAP média (mmHg) 43 ± 15 30 ± 12 Insuficiência Aórtica (# pac) Grau I+ 15 22 Grau II+ 16 21 Grau III+ 0 5 Grau IV+ 0 2
  • 28. Mansfield Scientific Charles Nicolle Hospital Aortic Valvuloplasty Experience, University of Complicação Registry 1986-1988 (492 Rouen, France 2002-2005 pacientes) (141 pacientes) As diferenças em resultados imediatos e complicações Morte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%) agudas são secundárias ao uso de balões de tamanho Morte em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%) maior (84% das dilatações atuais com balão de 23 mm X Eventos Embólicos 11 (2.2%) 2 (1.4%) 9.1% no registro inicial), diminuição do tamanho do Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%) introdutor, uso de dispositivos especiais para fechamento do acesso vascular e aumento da0 (0%) Perfuração do VE resultando em tamponamento 8 (1.6%) Insuficiência Aórtica maciça experiência do operador. 5 (1.1%) 2 (1.4%) Dano vascular 52 (11%) 8 (5.7%) Necessidade de reparo cirúrgico 27 (5.5%) 0 (0%) Arritmias não fatais 5 (1.1%) 5 (3.5%) Outras 8 (1.6%) 1 (1%) Pacientes com complicações 101 (20.5%) 15 (10.6%)
  • 29.  A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?  Quanto tempo duram estes resultados?  Dilatações repetidas são seguras e efetivas?  VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?
  • 30.  A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?  Quanto tempo duram estes resultados?  Dilatações repetidas são seguras e efetivas?  VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?
  • 31. Vantagens da Técnica Anterógrada:  A veia femoral pode acomodar introdutores e balões mais calibrosos com menos complicações  Balão estabiliza melhor (menos movimento durante a inflação) Vantagens do Balão de Inoue:  A forma do balão de Inoue pode propiciar expansão mais completa da valva aórtica  O tamanho do balão pode ser aumentado sem necessidade de troca de catéteres
  • 32.  É a forma do balão ou o seu tamanho?
  • 33.  A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?  Quanto tempo duram estes resultados?  Dilatações repetidas são seguras e efetivas?  VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?
  • 34. 40% livre de eventos em 1 ano Lieberman, et al. JACC 1995.  Gradiente transvalvar (pico a pico): 68 para 38 mmHg  AVA: 0.5 para 0.7 cm2 (aumento de 40%)
  • 35.  No Registro inicial de Mansfield, 43% dos pacientes evoluiram com ausência de desfechos em um ano, sem óbito, cirurgia de troca valvar ou necessidade de nova VAB (Gradiente: 60±23 para 30±13 mmHg. AVA: 0.50±0.18 para 0.82±0.30, aumento de 64%) O’Neill, et al. JACC 1991.  A duração média do alívio dos sintomas foi de 18 ± 3 meses após a VAB (excluindo 5% dos pacientes encaminhados para cirurgia e a mortalidade inicial relacionada ao procedimento). Gradiente : 44±18 para 18±9 mmHg. AVA: 0.61±0.19 para 1.2±0.3 cm2, (aumento de 97% ). Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005.
  • 36.  A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?  Quanto tempo duram estes resultados?  Dilatações repetidas são seguras e efetivas?  VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?
  • 37.  Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005
  • 38. Duração do alívio de sintomas:  Após a primeira VAB: 18±3 meses  Após a segunda VAB: 15±4 meses  Após a terceira VAB: 10±3 meses  Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005
  • 39.  A dilatação por via anterógrada com balão de Inoue propicia uma melhor evolução?  Quanto tempo duram estes resultados?  Dilatações repetidas são seguras e efetivas?  VAB provoca algum impacto na história natural da estenose aórtica?
  • 40. 100 80 Cirurgia Sobrevida (%) 60 57% 40 37% 25% n = 50 20 * p < 0.0001 EA 1 2 3 Anos  O’Keefe et al. Mayo Clin Proc 1987
  • 41. Lieberman, et al. JACC 1995.
  • 42.  VAB pode ser uma estratégia valiosa para alguns pacientes no aguardo de opções melhores  Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005
  • 43.  Duas valvas percutâneas estão atualmente sendo objeto de estudos clínicos em humanos: Edwards Sapien™ CoreValve Revalving ™ Transcatheter Bioprosthesis Technology Expansível por Balão Auto-expansível
  • 44. Três técnicas possíveis de implante Anterógrada Transeptal Retrógrada Anterógrada Transapical (transfemoral)
  • 45. Estudos de viabilidade da prótese Cribier-Edwards™ Aortic Bioprosthesis e Edwards-SAPIEN™ THV * (em março 2007) VANCOUVER VANCOUVER REVIVE II REVIVAL II TRAVERCE Transfemoral Transapical N=63 N=67 N=66 N=75 N=28 Idade Média 83.0 yrs 83.0 yrs 83 yrs 80 yrs 81 yrs Mortalidade em 30 dias 30.4% 34.3% 30.3% 37.1% 25.7% (prevista) (EuroSCORE) Mortalidade em 30 dias 12.1% 7.8% 10.6% 25% 15.7% (observada) *O desenho da prótese é o mesmo A prótese Edwards-SAPIEN™ utiliza pericárdio bovino com tratamento “Thermafix”
  • 46. Implante somente por via retrógrada
  • 47. Experiencia Clínica com o dispositivo de última geração (18F) (em maio 2007) Com CEC Sem CEC N=23 N=79 Mortalidade 30 dias 24.1% 20.5% (prevista) (EuroSCORE) Mortalidade 30 dias 5 (22%) 9 (11%) (observada) Conversão para cirurgia 2 (9%) 1 (1%) AVC/AIT 3 (13%) 5 (6%)
  • 48.  Bioprótese tricúspede  Stent em aço inoxidável  2 tamanhos: 23 e 26 mm
  • 49.  Estenose Aórtica Degenerativa  AVA ≤ 0.8 cm2 / ≤ 0.6 cm2/m2  Classe funcional (NYHA) ≥ 2  Alto Risco Cirúrgico • EuroSCORE Logistico > 20% • Escore STS > 10% • Ou contra-indicação formal à cirurgia  Anel Aórtico (medido por ETT ou ETE) > 16 and < 25 mm
  • 50. CD
  • 51. FEVE: 25% FEVE: 54%
  • 52. CT no sétimo dia
  • 53.  VAB tornou-se mais simples, com menor risco e maior eficácia  Duas limitações deste método são bem conhecidas: • A peristência de uma estenose residual significativa embora de grau menos importante • O alto índice de restenose a médio prazo  VAB é uma importante alternativa paliativa para o tratamento da estenose aórtica
  • 54. O implante de prótese valvar aórtica por cateter é uma realidade e deve tornar-se, em um futuro próximo, a melhor opção terapêutica para um número crescente de pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa que necessitam de uma alternativa à cirurgia convencional.

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