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1. Slide 1: VI Curso de Revisão da SBHCI Curitiba – Dezembro 2007 Estenose de Artéria Renal : Displasia Fibromuscular e Doença Aterosclerótica Itamar Ribe iro de Ol iveira Hospital Uni ersitárioO n Lop v ofre es Incor / Promat r e Natal Hospit l Center a Hospital Uni ed m Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró - RN
2. Slide 2: Etiologia da EAR Estenose Aterosclerótica :: 80% (pac. > 50 a.) Estenose Aterosclerótica 80% (pac. > 50 a.) Displasia Fibromuscular :: < 10% (pac. < 30 a.) Displasia Fibromuscular < 10% (pac. < 30 a.) Arteritis (D. Takayasu) Arteritis (D. Takayasu) Neurofibromatose Neurofibromatose Transplante Art. Renal Transplante Art. Renal Radiação Radiação
3. Slide 3: ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL ESTENOSE DE ARTÉRIA RE NAL ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO ATEROS CLE RÓTICA (EARA) SI GNIFICADO Em 199 9, nos E.U.A.: Em 199 9, nos E.U.A.: 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.) 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.) 344.000 pac. estágio fina llDoença Renal (( EFDR )) 344.000 pac. estágio fina Doença Renal EFDR •• 67.0 00 foram a óbito 67.0 00 foram a óbito 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal co mo causa subjacente subjacente Pac.> 50 a ..a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise Pac.> 50 a a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4 Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4
4. Slide 4: Consequência da EARA Alteração da Função Renal e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica Risco cardiovascular Atrofia renal
5. Slide 5: Manifestações Clínicas HAS: 0,5-5% Insuf. Renal: 10-20% Epidemia “silenciosa” contem porânea Epidemia “silenciosa” contem porânea John A. Bitl // ACC 2000 John A. Bitl ACC 2000 Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92 Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92 Ann Surg 213: 446 ,19 91 Ann Surg 213: 446 ,19 91 Lancet 3 44 :23 7,1 994 Lancet 3 44 :23 7,1 994 Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94 Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94
6. Slide 6: Prevalência EAR Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco associado a fator de risco (Michael B ..Hardin g JASN 1992 ;; 2 :: 1608 – 1616 )) (Michael B Hardin g JASN 1992 2 1608 – 1616 Em 1.235 paci entes Em 1.235 paci entes As Art érias R enais fora m: As Art érias R enais fora m: •• Normais = 70% Normais = 70% •• Insign ificantes = 15 % Insign ificantes = 15 % •• Unilaterais si gnificantes = 11% Unilaterais si gnificantes = 11% •• Bilaterais = 4 % Bilaterais = 4 %
7. Slide 7: Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ;; 2 :: 160 8 – 16 16) Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 2 160 8 – 16 16) Sem EAR com EAR (1.047 pac.) ( 188 pac. ) p idade 58 -+1 1 66-+10 0,000 1 DVP 156 54 0,000 1 ICC 138 47 0,000 1 Crea t.>1,6 160 48 0,001 9 Fumante 664 100 0,008 1 Feminino 408 91 0,015 6
8. Slide 8: EARA : prevalência incidental no CATE
9. Slide 9: EARA :: preditor univariável em pac. submetidos a CATE EARA preditor univariável em pac. submetidos a CATE
10. Slide 10: EARA : progressão, análise multivariada dos fatoresde risco
11. Slide 11: PROGRESSÃO EAR E PERDA DA FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE DA HABILIDADE DO CONTROLE DA HAS MEDICAMENTOSAMENTE.
12. Slide 12: EAR : História Natural 68 pac História natural Vera Chábová. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-444
13. Slide 13: Características Clínicas da EAR Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e II;;B) Início alt eraç ão da função renal ou hipertens ão se vera < 3 0 anos ou > 55 anos (Cl ass e B) Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e II;;C) Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e C) Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se II;;B )) Atrofia renal inexpli cada ou discrepânci a do tam anho > 1,5 cm (C las se B Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )) Súbito, edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA ;;B) Disfunção renal inexplic ada, inc luíndo nova diálise (Cla sse IIA B) Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA Desenvolv imento de nova a zotemia ou piora da função renal após administra ção de IECA ou BRA (Clas se I; B )) ou BRA (Clas se I; B Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ;;B) Doença coronária múltiplos v asos ou periféri ca (Cla sse IIB B) Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )) Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C
14. Slide 14: Duplex Renal na EAR Teste preferido : Custo / efetividade Não tóxico Tempo e médico-dependente
15. Slide 15: TC x Angiografia
16. Slide 16: Cintilografia Renal Teste pobr e como scr eening Teste pobr e como scr eening Confundi do por 30% com doença bilateral Confundi do por 30% com doença bilateral Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução Talvez úl timo par a avali ar a gr avidade de obstr ução unilater al desconhecida unilater al desconhecida
17. Slide 17: Uso do Captopril para Detectar EAR : 86 pac com alta probabilidade 86 pac com alta probabilidade Sensib ili dade = 74% Sensib ili dade = 74% Especifici dade = 59 % Especifici dade = 59 % Conclusão Conclusão Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR. relatados na prática clí nica a despeito da mesma prevalência de EAR. Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico Captopril nã o deveria ser usado com o teste screening para diagnóst ico da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença da EAR até mesmo entre pacientes co m a ltla pr obabi lidade da doença Stephe J. Huot, Arch n tern Me 2002; 162- 1981- 1984 n I d.
18. Slide 18: EAR : Prognóstico 3.987 aortogra fias abdominais 3.987 aortogra fias abdominais Efeito na gravidade da EAR na sobrevida Efeito na gravidade da EAR na sobrevida Conhlon PJ,et al.KidneyInternatonal200 60:149 i 1; 0-1497
19. Slide 19: EAR : Eventos Cardiovasculares
20. Slide 20: EARA : Atrofia Renal EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom Atrofia = redução em 1 cm no comprimento Atrofia = redução em 1 cm no comprimento 204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses 204 rins, 12 2 pac, follow -up 33 me ses Micha T. Kid nternatio 1 el ney I nal 998;53;735-742
21. Slide 21: EARA : Screening no CATE Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP EAR :: risco cardiovascular e prognóstico EAR risco cardiovascular e prognóstico Possibilidade de revascularização Possibilidade de revascularização DAC > 2 vasos Quem Pesquisar ? HAS não contro lada (3 o u mais drogas) Função renal alterada
22. Slide 22: Protocolo GICI Protocolo GICI Nome ::A.A.M. Nome A.A.M. CATE ::10.745 (Out. 2002) CATE 10.745 (Out. 2002) Idade ::60 anos Idade 60 anos Sexo ::Feminino n Sexo Femi ino Fatorde risco :: Fatorde risco •HAS – difícil controle r •HAS – difícil cont ole •Dislipidemia •Dislipidemia •DM tipo II •DM tipo Quadro Clínico :: n Quadro Clí ico •Angina instável n •Angi a instável •RM antiga •RM antiga •Sopro abdominal – Não n •Sopro abdomi al – Não •Creatinina = 1,5 •Creatinina = 1,5
23. Slide 23: Protocolo GICI Protocolo GICI Nome ::A.A.M. Nome A.A.M. CATE ::10.799 (Out. 2002) CATE 10.799 (Out. 2002) Evolução :: Evoluçã o •Controle – HAS c/ 02 r •Cont ole – HAS c/ 02 drogas drogas •Assint. •Assint. •Indicado revasc. mioc. o •Indicado revasc. mi c. eletiva eletiva •Creatinina = 1,3 •Creatinina = 1,3
24. Slide 24: Seleção de Caso para Revascularização Critérios específicos do paciente Critérios específicos do paciente Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal) Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal) Risco // benefício Risco benefício Critérios específicos renais Critérios específicos renais Funcional (hemodinâmico) Funcional (hemodinâmico) Morfológico (anatômico) Morfológico (anatômico)
25. Slide 25: Critérios Renais Funcional (hemodinâmico) Funcional (hemodinâmico) Lesão moderada :: 50-70% e Lesão moderada 50-70% e •• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg Gradiente trans- les ão > 20 mmHg Lesão severa > 70% Lesão severa > 70% Morfológico Morfológico Ostial x Distal Ostial x Distal Bifurcação (ramo lateral) Bifurcação (ramo lateral) Displasia ff ibro-muscu lar x Aterosclerose Displasia ibro-muscu lar x Aterosclerose Rim (> 8 cm) Rim (> 8 cm)
26. Slide 26: Não Intervir na EAR !!! EAR Unilateral 50%-90%: EAR Unilateral 50%-90%: Sem ou mínima Repercus são Clínica Sem ou mínima Repercus são Clínica (Cre atinina < 1,5 mg% // HAS ausente ou controlada) (Cre atinina < 1,5 mg% HAS ausente ou controlada) Seguimento semest ral com US Seguimento semest ral com US Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0% Intervir: rim < 1 c m ou estenose > 9 0% Evitar refle xo oculo-estenótico !!! Evitar refle xo oculo-estenótico !!! Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9 Jaff MR. Curr Interv CardiolRep 2001;3:93-9 9
27. Slide 27: Trails para TTT da EAR Stent Stent Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 % Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 % ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o ASPIRE 2 – stent mel hor q ue balã o GREAT :: DE S rena ll GREAT DE S rena RENAISSANCE RENAISSANCE Avaliaç ão da HAS Avaliaç ão da HAS Webster – stent benéfico para EAR b ilateral Webster – stent benéfico para EAR b ilateral EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clí nico
28. Slide 28: Trails para TTT da EAR Aval iação da função r enal Aval iação da função r enal STAR – em andamento STAR – em andamento NITER – em andamento NITER – em andamento ASTRAL ASTRAL Aval iação dos eventos car diovascular es Aval iação dos eventos car diovascular es Coral Coral
29. Slide 29: Sucesso Angiográfico n = 1322 n = 1322 Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85
30. Slide 30: Patência do Stent Henry et al J Endovasc Su rg 1999; 6-42-51
31. Slide 31: Resposta à HAS Metánali se de Stent Renal Metánali se de Stent Renal Curado Melhorado % N = 1322 Leetouw er TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85
32. Slide 32: Efeito na Função Renal Pool de 10 estudos com stent Pool de 10 estudos com stent Nível de crea tinina normal Nível de crea tinina normal Isles CG , et al. Q uant J Med 1999; 92-159-67
33. Slide 33: Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT Causas Deter ior ação Renal Pós STE NT Contraste Contraste 1 a 2 d ias pós procedi mento 1 a 2 d ias pós procedi mento cura poucos dias o u sema nas cura poucos dias o u sema nas Recorr ência lesão Recorr ência lesão Progressão nefroe sclero se Progressão nefroe sclero se Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento Ateroembolismo Ateroembolismo
34. Slide 34: Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante: Debris Ateros cleróticos oriundos placa ulcerada durante: Angiografia Angiografia Manipu lação iinstrumental Artéria Aorto-renais Manipu lação nstrumental Artéria Aorto-renais Fatores contribuem: Fatores contribuem: Tempo procedi mento Tempo procedi mento Dificuldades no pr ocedi mento Dificuldades no pr ocedi mento Tamanho dos d isposit ivos Tamanho dos d isposit ivos
35. Slide 35: Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Etiologia Ater oembolismo Dur ante STENT Outros: Outros: pac. > 60 a. pac. > 60 a. homem homem Insufic. renal Insufic. renal Placas u lceradas Placas u lceradas D. associadas: D. associadas: Aneurisma Aorta Aneurisma Aorta Dissecções Dissecções D. Vascular Per iférica D. Vascular Per iférica Anticoagulantes – fibrinolíticos Anticoagulantes – fibrinolíticos
36. Slide 36: Diagnóstico Ateroembolismo Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente: Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente: progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós. progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós. HA severa HA severa Síndr. Nefrótica Síndr. Nefrótica Hematúria Hematúria
37. Slide 37: Como Evitar Ateroembolismo ? Seleção pacientes Seleção pacientes Idosos Idosos Ins. Renal prévia Ins. Renal prévia Aorta e Art. R enais muito doentes Aorta e Art. R enais muito doentes Técnica Técnica Ser atr aumático Ser atr aumático Escolha dos dispositivos (< diâmetro) Escolha dos dispositivos (< diâmetro) proteção distal ? proteção distal ?
38. Slide 38: Sobrevida ou Benefício do Risco CV após Stent Renal 74% sobr evida em 3 anos 74% sobr evida em 3 anos 92% com função renal normal 92% com função renal normal 74% com leve prejuízo na função renal 74% com leve prejuízo na função renal 52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL 52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL Dorros G , etal Cath Cardio eter vascInterv200 55 ( ): 18 2; 2 2-8
39. Slide 39: ACC / AHA Guidelines 2006 Indicações para revasclarização da artéria renal Indicações para revasclarização da artéria renal HAS – Clas se IIa; B HAS – Clas se IIa; B Prese rv ação da função renal Prese rv ação da função renal •• Classe IIa; B -- EAR em 1 ou 2 rrins, e m rriim so litário Classe IIa; B EAR em 1 ou 2 ins, e m m so litário •• Classe IIb; C – EAR uni lateral Classe IIb; C – EAR uni lateral ICC e angina instável ICC e angina instável •• Classe I; B – e dema pul monar inexp licado Classe I; B – e dema pul monar inexp licado •• Classe IIa; B – EAR e angina instável Classe IIa; B – EAR e angina instável
40. Slide 40: Estudo CORAL História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações 1 ou mais EAR 1 ou mais EAR > 60% na angiografia > 60% na angiografia Vias não invasivas Vias não invasivas •• Duplex renal Duplex renal •• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia
41. Slide 41: Estudo CORAL
42. Slide 42: MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino QC :: QC SCASSST + IVE aguda SCASSST + IVE aguda DM DM HAS HAS Data :: 11.0 5.0 7 Data 11.0 5.0 7 CATE ::20 3 CATE 20 3 Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró RN
43. Slide 43: MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino QC :: QC SCASSST + IVE SCASSST + IVE aguda aguda DM DM HAS HAS Data :: 17.0 5.0 7 Data 17.0 5.0 7 CATE ::20 4 CATE 20 4 Instituto d Neuroc e ardiologi Wil on Ros a s ado –Mossoró RN
44. Slide 44: MCCO MCCO 79 anos 79 anos Feminino Feminino Q C :: QC SCASSST + IVE aguda //DM /HAS SCASSST + IVE aguda DM /HAS Data ::31.05.07 Data 31.05.07 CATE ::222 CATE 222 I n sti tu t d e Neu r card i o o g i a Wi l son R sad o – Mo sso ró RN o o l o
45. Slide 45: MLP MLP 48 anos 48 anos Feminino Feminino Evolução :: Evolução Aortografia Angina aos esforços n Angi a aos esforç os HAS difícil controle Drive B y HAS difícil controle Data :: 17.0 9.0 7 Data 17.0 9.0 7 CATE ::21 .12 7 CATE 21 .12 7 Coronárias normais Coronárias normais
46. Slide 46: Obrigado !!!