Pancreatitis Aguda

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  • 1. PANCREATITIS AGUDA HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO INTERNADO 2009 ALIAGA MACHA, CARLOS
  • 2. DEFINICION ETIOLOGÍA
  • 3. DEFINICION ETIOLOGÍA
  • 4. DEFINICION ETIOLOGÍA
  • 5. FISIOPATOLOGÍA SE CONSIDERAN 3 FASES: 1. ACTIVACIÓN PREMATURA DE LA TRIPSINA DENTRO DE LAS CELULAS ACINARES PANCREATICAS. 2. INFLAMACIÓN INTRAPANCREATICA. 3. INFLAMACIÓN EXTRAPANCREATICA.
  • 6. CLASIFICACIÓN
  • 7. CLASIFICACIÓN
  • 8. CLASIFICACIÓN
  • 9. CLASIFICACIÓN
  • 10. CLASIFICACIÓN
  • 11. CLASIFICACIÓN
  • 12. CLASIFICACIÓN
  • 13. CONSIDERACIONES CLÍNICAS DIAGNOSTICO CLÍNICO EL DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA REQUIERE 2 DE LAS 3 SIGUIENTES PRESENTACIONES: 1. DOLOR ABDOMINAL CARACTERÍSTICO DE LA PANCREATITIS 2. AMILASA SÉRICA O LIPASA ≥ 3 VECES EL VALOR LIMITE SUPERIOR NORMAL 3. SIGNOS CARACTERÍSTICOS DE PANCREATITIS EN TC.
  • 14. GUIA DE DIAGNÓSTICO 1. BUSCAR FACTORES DE RIESGO DE SEVERIDAD EN LA ADMISIÓN 1. MAYORES DE 55 AÑOS 2. IMC > 30 3. FALLO ORGANICO EN LA ADMISIÓN 4. EFUSIÓN PLEURAL O INFILTRADOS 2. DETERMINACIÓN DE SEVERIDAD POR PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA ADMISIÓN O ≤ 48 HORAS LAS 2 PRUEBAS QUE AYUDAN EN LA ADMISIÓN A DIFERENCIAR ENTRE PANCREATITIS AGUDA LEVE Y SEVERA SON APACHE-II Y EL HEMATOCRITO APACHE -O : EN OBESOS SE AGREGA PUNTOS AL APACHE - II SI IMC: 26 - 30 + 1 PUNTO , SI IMC > 30 + 2 PUNTOS
  • 15. APACHE II SEVERIDAD LEVE SEVERA APACHE II < 8 APACHE II > 8
  • 16. C R Y P IT O C R T O M A H E APACHE II SEVERIDAD LEVE SEVERA APACHE II < 8 APACHE II > 8
  • 17. 3. DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN LA DIFERENCIACIÓN ENTRE PANCREATITIS INTERSTICIAL Y NECRÓTICA SE PUEDE SER CONFIABLE DESPUÉS DEL 2 - 3 DÍA DE HOSPITALIZACIÓN POR TC C/ CONTRASTE
  • 18. 3. DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN LA DIFERENCIACIÓN ENTRE PANCREATITIS INTERSTICIAL Y NECRÓTICA SE PUEDE SER CONFIABLE DESPUÉS DEL 2 - 3 DÍA DE HOSPITALIZACIÓN POR TC C/ CONTRASTE
  • 19. GUÍA DE TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO DE SOPORTE • TOMAR FUNCIONES VITALES C/4 HORAS. • EL TRATAMIENTO AGRESIVO CON REPOSICIÓN DE FLUIDOS EV ES DE IMPORTANCIA CRITICA EN HIPOVOLEMIA CAUSADA POR PERDIDAS EN TERCER ESPACIO, VÓMITOS, DIAFORESIS Y AUMENTO EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR CAUSADA POR LOS MEDIADORES DE INFLAMACIÓN. CLINICAMENTE LA ADECUADA RESUCITACION DE FLUIDOS DEBE SER MONITORIZADA POR: FUNCIONES VITALES, VOLUMEN URINARIO Y DISMINUCIÓN DEL HEMATOCRITO EN LAS 12 Y 24 HORAS DESPUÉS DE ADMISIÓN. UNA CONSECUENCIA IMPORTANTE DE LA HIPOVOLEMIA ES LA ISQUEMIA INTESTINAL QUE PREDISPONE UNA INFECCIÓN PANCREATICA SECUNDARIA.
  • 20. 2. TRANSFERENCIA A UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INDICACIONES: DISFUNCIÓN ORGÁNICA TRATAMIENTO AGRESIVO CON RESUCITACIÓN DE LIQUIDOS PARA EVITAR LA HEMOCONCENTRACIÓN. OBESIDAD (IMC > 30) OLIGURIA CON DEBITO URINARIO < 50 CC / H TAQUICARDIA FC > 120 ENCEFALOPATÍA EL INCREMENTO DE LA NECESIDAD DE DROGAS PARA EL DOLOR
  • 21. 3. SOPORTE NUTRICIONAL CUANDO SEA POSIBLE ALIMENTACIÓN ENTERAL EN VEZ DE NUTRICION PARENTERAL TOTAL....CONTROVERSIAL, ESTUDIOS DEMUESTRAN LEVE VENTAJA EN LA EVOLUCIÓN CON ALIMENTACIÓN ENTERAL. 4. USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICOS EN PANCREATITIS AGUDA NO ES RECOMENDADO. DURANTE LOS 7 - 10 PRIMEROS DIAS PACIENTES CON NECROSIS PANCREÁTICA PUEDEN APARECER SÉPTICOS, DURANTE ESTE INTERVALO EL USO DE ANTIBIÓTICOS ES APROPIADO MIENTRAS SE ENCUENTRA UN FOCO DE INFECCIÓN ( HEMOCULTIVO Y CULTIVO DE LA AGUJA FINA DE ASPIRACIÓN GUIADA POR TC), SI LOS CULTIVOS SON NEGATIVOS Y NO HAY FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA LA GUÍA RECOMIENDA SUSPENDER ANTIBIÓTICOS.
  • 22. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA).
  • 23. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA).
  • 24. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS HALLAZGO ANTIBIOTICOTERAPIA QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE CARBAPENEM / EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR FLUROQUINOLONAS + GRAM - LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITADMETRONIDAZOL/ CEFALOSPORINA DE LOS CASOS). DE 3RA GENERACIÓN + METRONIDAZOL ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA). GRAM + VANCOMICINA
  • 25. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS HALLAZGO ANTIBIOTICOTERAPIA QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE CARBAPENEM / EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR FLUROQUINOLONAS + GRAM - LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITADMETRONIDAZOL/ CEFALOSPORINA DE LOS CASOS). DE 3RA GENERACIÓN + METRONIDAZOL ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA). GRAM + VANCOMICINA
  • 26. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS HALLAZGO ANTIBIOTICOTERAPIA QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE CARBAPENEM / EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR FLUROQUINOLONAS + GRAM - LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITADMETRONIDAZOL/ CEFALOSPORINA DE LOS CASOS). DE 3RA GENERACIÓN + METRONIDAZOL ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA). GRAM + VANCOMICINA
  • 27. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS HALLAZGO ANTIBIOTICOTERAPIA QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS CASOS). DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE CARBAPENEM / EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR FLUROQUINOLONAS + GRAM - LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITADMETRONIDAZOL/ CEFALOSPORINA DE LOS CASOS). DE 3RA GENERACIÓN + METRONIDAZOL ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO ( DURANTE LA 2 - 3 SEMANA). GRAM + VANCOMICINA
  • 28. 5. TRATAMIENTO DE LAS NECROSIS INFECTADAS I CO Ú RG R UI DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS Q ESTÉRIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTAS CONDICIONES O CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS NT HALLAZGO DE AIRE EN EL RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA ANTIBIOTICOTERAPIA IE POR LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITAD DE LOS AM CASOS). R ID EB DEBIDO A QUE LA ELEVACIÓN DE LEUCOCITOS Y TEMPERATURA SE PRESENTA EN LA NECROSIS D CARBAPENEM / ESTERIL E INFECTADA ES IMPOSIBLE DISTINGUIR ESTASOCONDICIONES CLÍNICAMENTE A MENOS QUE EN LA TC SE EVIDENCIE BURBUJAS DE AIRE EN EL UEG RETROPERITONEO. LA DIFERENCIA SE NOTA POR FLUROQUINOLONAS + GRAM - L DE LOS CASOS). AS LO GENERAL DURANTE LA 2 - 3 SEMANA ( LA MITADMETRONIDAZOL/ CEFALOSPORINA AN DE 3RA GENERACIÓN + SEM METRONIDAZOL -3 ANTE LA SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: ASPIRACIÓN 2 PERCUTANEA GUIADA POR TC CON TINCIÓN GRAM Y CULTIVO OR (PDURANTE LA 2 - 3 SEMANA). TO GRAM + VANCOMICINA EN MI TA T RA
  • 29. 6. TRATAMIENTO DE LA NECROSIS ESTÉRIL MANEJO MEDICO POR 2 - 3 SEMANAS LUEGO DE ESTE INTERVALO SI EL DOLOR ABDOMINAL PERSISTE Y NO HAY TOLERANCIA ORAL EL DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO DEBE SER CONSIDERADO. CONDICIONES EN LA QUE LA NECROSIS ESTÉRIL REQUIERE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE: 1. DESARROLLO DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL. 2. DESARROLLO DE DOLOR ABDOMINAL SEVERO SUGESTIVO DE PERFORACIÓN INTESTINAL O INFARTO CAUSADO POR LA EXTENSIÓN DEL EXUDADO INFLAMATORIO. 3. SANGRADO SEVERO DE UN PSEUDOANEURISMA.
  • 30. 7. ROL DE LA CPRE Y ESFINTERECTOMIA EN PANCREATITIS BILIAR