Il villaggio globale della celiachia dr.ssa Letizia Saturni Specialista in Scienze dell’Alimentazione
L’ intolleranza al glutine   o   morbo celiaco   o   celiachia  o  sprue celiaca   è una reazione avversa al cibo ed è una...
Update on food allergy Recentemente l’ European Academy of Allergy and Clinical Immunology task force , ha pubblicato una ...
Allergie Le  allergie agli alimenti  sono dovute a molecole che vengono riconosciute come “estranee” –  allergeni   - dal ...
Allergeni alimentari intrinseci                                                                                           ...
Additivi alimentari o contaminanti Salicilati Frutta secca, olive, arance, albicocche, uva, erbe aromatiche, vini Solfiti,...
ALIMENTO TOLLERANZA Tratto GI Normale attività proteolitica Se frammenti proteici a PM medio-alto raggiungono la mucosa in...
Localizzazione Sintomi Apparato gastro-intestinale Cute Apparato respiratorio Manifestazioni generalizzate Sintomatologia ...
Intolleranze L’ intolleranza   o  ipersensibilità alimentare   è in relazione ad un difetto enzimatico o all'azione, in in...
La storia della celiachia inizia ad essere scritta in Europa nel  1888  grazie a Samuel Gee.  Sei anni dopo Dicke dimostrò...
Celiachia nel mondo 0.8% 0.8% 2.5% 0.6% 5% 0.2% 1.2% 1% 0.8% 0.8% 0.5% 0.5% 2%
Fattore di rischio: consumo di grano
Fattore di rischio: HLA HLA - DR3 frequency(%) 14 3 0 10 22 5 10 15 22 10 0 28 2 14 11
CD in Saharawis <ul><li>1:18 è affetto da CD </li></ul><ul><li>diarrea, astenia e anemia </li></ul><ul><li>EMA positivi, t...
La celiachia in Europa La CD in Europa ha un frequenza media dell’1%.  Si stima che per ogni caso riconosciuto ve ne siano...
La celiachia in Italia I celiaci potenzialmente sarebbero quindi   500.000 ,  ma ne sono stati diagnosticati solo   70.000...
GLUTINE HLA DQ2 e HLA DQ8 TRASGLUTAMINASI TISSUTALE A differenza delle numerose altre patologie sono noti i più rilevanti ...
NECESSARY CAUSES Celiachia Gluten Celiac disease Sesso Allattamento Infezioni Altro RISK FACTORS Patogenesi ? Genetics
Celiachia ed ambiente <ul><li>Il grano compare tardivamente nell’alimentazione…  “alimento nuovo” </li></ul><ul><li>Il per...
La genetica Il principale fattore genetico di suscettibilità è dato da  particolari varianti della regione  HLA nel cromos...
La genetica <ul><li>Predisposizione familiare alla malattia. </li></ul><ul><li>La frequenza di malattia nei familiari di g...
Visione di insieme Geni Ambiente HLA-DQ2 protegge infezioni crisi celiaca precoce malattie glutine dipendenti tardiva glut...
L’autoantigene <ul><li>L’autoantigene della CD è stato indentificato, purificato e sequenziato ed è  l’anti-trasglutaminas...
Meccanismo patogenetico
Autoimmune diseases involve a miscommunication between innate and adaptive immunity A third key element necessary to devel...
NECESSARY CAUSES Patogenesi Celiachia Gluten Celiac disease Sesso Allattamento Infezioni Altro….. RISK FACTORS Genetics
Lesioni della mucosa In vitro e in vivo è stato evidenziato che le lesioni della mucosa comprendono una serie di eventi ch...
Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coelic disease: time for a standardized report scheme for pa...
Come si manifesta Come si fa diagnosi Quale terapia o….. quali terapie Quali complicanze Quali patologie associate
Come si manifesta sintomatica atipica pauci- sintomatica silente potenziale latente Patologia “difficile” da identificare ...
Celiachia sintomatica Celiachia silente Celiachia latente predisposizione genetica   sierologia positiva Lesioni della muc...
La celiachia in età pediatrica 6mesi- 4anni Ieri…… Diarrea acuta Arresto della crescita Disidratazione grave Distensione d...
adolescenza Il 10% degli adolescenti con bassa statura è affetto dalla malattia celiaca Deficit nutrizionali    secrezion...
Il trend delle manifestazioni
<ul><li>DIARREA CRONICA, MA ANCHE STIPSI </li></ul><ul><li>CALO DI PESO </li></ul><ul><li>DOLORI ADDOMINALI </li></ul><ul>...
Manifestazioni extraintestinali Malassorbimento di vitamina A e del complesso vitaminico B Deficit di vitamina K; rarament...
Cardiopatia dilatativa New
Epatopatie <ul><li>Ipertransaminasemia presente nel 40% degli adulti e nel 54% dei bambini con MC </li></ul><ul><li>MC pre...
Patologie associate Patologie Autoimmuni Dermatite erpetiforme Diabete mellito di tipo I Artrite reumatoide Tiroidite di H...
La diagnosi <ul><li>Test per Fe, Cu, acido folico e Ca </li></ul><ul><li>anti-gliadina (AGA-IgA ed AGA-IgG) </li></ul><ul>...
Test diagnostici Xeliac test Sistema  case finding   (anemia-transeminemia-colon irritabile) EU-funded CD-MEDICS   (Coelia...
Progressivo aumento della frequenza delle diagnosi grazie alla disponibilità di marker sierologici sempre più sensibili.  ...
Malattie associate : malattie autoimmuni, Sindrome di Down, Deficit IgA, malattie neurologiche…… Soggetti sani :  donatori...
Screening di massa? <ul><li>PRO   </li></ul><ul><li>Patologia molto comune (1% nella popolazione generale) </li></ul><ul><...
Follow up Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 2008 è uscito il  Documento di inquadramento per la Diagnosi ed il Monitoraggi...
Quale terapia o….. quali terapie
Normal small bowel Celiac disease Gluten Gluten-free diet
   permanente    rigorosa    scrupolosa    privazione    discriminante    restrittiva L’alimentazione  L’alimentazio...
<ul><li>In funzione del grado del danno della mucosa intestinale. </li></ul><ul><li>In funzione della superficie intestina...
Stato nutrizionale NORMALE Danno nella sola parte craniale  carenza di ferro . Danno in una ampia parte dell’intestino ten...
Alimenti: I cereali Ottima fonte di  CARBOIDRATI Discreta fonte di  PROTEINE Scarsa fonte di  LIPIDI Ottima fonte di  FITO...
Stato nutrizionale del bambino <ul><li>Alla diagnosi in età pediatrica </li></ul>Sintomi Carenza Emorragie Vitamina K Anem...
Stato nutrizionale dell’adulto <ul><li>Alla diagnosi in età adulta e senescenza </li></ul>Tikkakoski S. et al.. Scand J Ga...
Gluten-sensitive enterophathy with osteomalacia but without steatorrhea N Engl J Med, 1965 Serum alkaline phosphatase in a...
Celiaci non trattati Celiaci trattati Volontari sani P<0.05 P<0.01 P<0.01 Corazza GR, Di Sario A, 1995 Densità minerale os...
Corazza GR, Di Sario A, 1996 Effetto della dieta GF
Thompson T., J Am Dietetic Assoc 99: 858-862, 1999 Thompson T.. J Am Dietetic Assoc 100: 1389-1396, 2000 Stato nutrizional...
Vitamine  gruppo B, tocoferoli (  ,   ,   ) Il Frumento Clottey VA. et al. Research for Rural Development. 2007 Volume ...
Glucosilonati Carotenoidi Polifenoli Flavonoidi Stilbeni Isoflavoni Flavoni Flavonoli Antocianine Flavonoli Flavononi FITO...
<ul><li>Dieta a lungo termine </li></ul>Stato nutrizionale Eccesso o squilibri Sale Zuccheri semplici Grassi saturi, grass...
EQUILIBRIO MODERAZIONE VARIETA’ ATTENZIONE GLUTINE
Cellulosa Amido Cellulosa Minerali Vitamine Proteine   (albumine e globuline) Lipidi Enzimi Proteine  (prolamine e gluteni...
viscoelasticità   elasticità tenacità estensibilità viscosità Il glutine PROLAMINE
Il glutine In ogni seme di cereale ci sono  proteine di riserva  che servono per la prima fase di sviluppo della pianta. I...
Zhmakina et al. Amino acid composition of triticale gluten –  Prikl BioKhim Mikrobiol, 1997 – (13)6:915-8 Il glutine Il gl...
Le prolamine Le GLIADINE (frazione proteica dei cereali estratta in soluzione acquosa di etanolo) possono essere classific...
Tossicità Ai fini della tossicità per il celiaco  è importante  l’acido glutammico,  dato il suo effetto lesivo . Tale eff...
Cereali riso spelta sorgo mais miglio fonio e cereali minori teff eleusine coracana panico teosinte lacrime di Giobbe gran...
Il glutine ha un ruolo primario Nella produzione di sfarinati di varia natura ma soprattutto nel pane Nell’industria alime...
   contaminazione 20 ppm Stile di vita GF Low gluten    fumo di sigaretta    consumo di alcol    stile di vita attivo ...
<ul><li>Non  usare in cucina gli stessi utensili (posata, scolapasta, tagliere, pentola) per alimenti  con  e  senza  glut...
Il successo delle gestione della dieta gluten-free <ul><li>Equipe (paziente, famiglia, psicologo, nutrizionista, dietista)...
Nuove terapie alla celiachia <ul><li>cereali a bassa tossicità </li></ul><ul><li>vaccini (induzione tolleranza) </li></ul>...
Quali complicanze
Complicanze della celiachia <ul><li>Linfoma intestinale  </li></ul><ul><li>Digiuno-ileite ulcerativa </li></ul><ul><li>Ipo...
SI NASCE   geneticamente predisposto   SI DIVENTA   celiaco solo ed esclusivamente dopo l’introduzione del glutine SI GUAR...
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    1. 1. Il villaggio globale della celiachia dr.ssa Letizia Saturni Specialista in Scienze dell’Alimentazione
    2. 2. L’ intolleranza al glutine o morbo celiaco o celiachia o sprue celiaca è una reazione avversa al cibo ed è una condizione cronica. E’ una enteropatia (malattia infiammatoria dell’intestino) autoimmune sistemica multiorgano, causata da una alterata risposta delle cellule T ad un insieme di epitopi della gliadina – principale frazione proteica del glutine - che si verifica solo in soggetti geneticamente predisposti. Definizione Marsh MN. Gastroenterology 1992; 102:330-354
    3. 3. Update on food allergy Recentemente l’ European Academy of Allergy and Clinical Immunology task force , ha pubblicato una nuova nomenclatura delle reazioni avverse al cibo. food hypersensitivities – include tutte le reazioni non fisiologiche conseguenti all’ingestione di cibo o di additivi.  nonallergic food hypersensitivities – cioè risposte causate da una peculiare caratteristica dell’ospite come un difetto metabolico - deficit di lattasi .  food allergy – reazioni che coinvolgono meccanismi immunologici IgE o non IgE mediati – istamina nel pesce, tiramina nei formaggi stagionati . Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001;56(9):813-824.
    4. 4. Allergie Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole che vengono riconosciute come “estranee” – allergeni - dal sistema immunitario (IgE). Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento o estranee ad esso. <ul><li>Componenti dell’alimento </li></ul><ul><li>Contaminanti </li></ul><ul><li>Chimici, biologici e fisici </li></ul><ul><li>Additivi </li></ul><ul><li>che migliorano la palatabilità e la conservazione </li></ul>
    5. 5. Allergeni alimentari intrinseci                                                                                                                                                                                                                   Arachidi Frutta secca Frumento Mais Pesce e molluschi Uova Ovomicoide, Ovoalbumina, Ovotrasferrina Soia Latte Caseine,  -lattoglobulina, sieroalbumina, immunoglobuline
    6. 6. Additivi alimentari o contaminanti Salicilati Frutta secca, olive, arance, albicocche, uva, erbe aromatiche, vini Solfiti, metabisolfiti e bisolfiti (da E221 a E227) Cibi preconfezionati                                                                                                                                                                                                                                              Giallo tartrazina (E102) Bevande, salse confezionate, budini Anidride solforosa (E220) Marmellate, succhi, macedonie e insalate trattate con spray Nitrati Insaccati, carni. Tiramina componente naturale di formaggi, cioccolato, banane Glutammati (da E620 a E623) Patatine, ketchup, insaccati, dadi
    7. 7. ALIMENTO TOLLERANZA Tratto GI Normale attività proteolitica Se frammenti proteici a PM medio-alto raggiungono la mucosa intestinale esiste un sistema di monitoraggio GALT IgAs in grado di legare e trattenere gli antigeni a livello mucosale - Immunità neonatale - Immunosoppressione - Patologie virali - Malassorbimento SENSIBILIZZAZIONE - Immunità neonatale - Patologie che compromettono la funzionalità enzimatica
    8. 8. Localizzazione Sintomi Apparato gastro-intestinale Cute Apparato respiratorio Manifestazioni generalizzate Sintomatologia controversa Sintomi Diarrea Dolore addominale Infiammazione Nausea - Vomito Sangue nelle feci Prurito cavo oro-faringeo Eczema Prurito - Orticaria Asma Rinite Tosse Ipotensione Shock anafilattico Emicrania Affaticamento Iperattività Otite (70%) (24%) (6%)
    9. 9. Intolleranze L’ intolleranza o ipersensibilità alimentare è in relazione ad un difetto enzimatico o all'azione, in individui geneticamente predisposti, di alcune sostanze farmacologicamente attive presenti negli alimenti. Celiachia Enteropatia caratterizzata da lesioni dell’intestino tenue provocate dall’ingestione del glutine in individui geneticamente suscettibili in individui geneticamente predisposti
    10. 10. La storia della celiachia inizia ad essere scritta in Europa nel 1888 grazie a Samuel Gee. Sei anni dopo Dicke dimostrò che la dieta senza alcuni cereali era l’unico rimedio. Nel 1970 l’ESPGAN pubblica il primo report per diagnosi di celiachia, rivisto poi nel 1980 . Nel 1990 iniziano gli studi epidemiologici. Negli anni 2000-2003 l’UE finanzia i primi studi multicentrici sull’epidemiologia e la genetica. Cresce sempre più l’interesse commerciale da parte delle Aziende che producono kit diagnostici e cibi senza glutine. La storia della celiachia
    11. 11. Celiachia nel mondo 0.8% 0.8% 2.5% 0.6% 5% 0.2% 1.2% 1% 0.8% 0.8% 0.5% 0.5% 2%
    12. 12. Fattore di rischio: consumo di grano
    13. 13. Fattore di rischio: HLA HLA - DR3 frequency(%) 14 3 0 10 22 5 10 15 22 10 0 28 2 14 11
    14. 14. CD in Saharawis <ul><li>1:18 è affetto da CD </li></ul><ul><li>diarrea, astenia e anemia </li></ul><ul><li>EMA positivi, tipico danno mucosale </li></ul><ul><li>elevata frequenza di DR3/DR3 e DR3/DR4 </li></ul><ul><li>elevata mortalità </li></ul>Lo studio di questa realtà ha fornito interessanti informazioni sui meccanismi di interazione tra geni ed ambiente in termini patogenetici ed evoluzionistici . - Assetto genetico simile ai sardi ma la frequenza in Saharawi è 5 volte superiore - Le abitudini alimentari sono profondamente cambiate
    15. 15. La celiachia in Europa La CD in Europa ha un frequenza media dell’1%. Si stima che per ogni caso riconosciuto ve ne siano almeno 5 non diagnosticati perché silenti o atipici. La CD è più diffusa in alcuni Paesi – come Finlandia – che in altri come la Germania. ( ? )
    16. 16. La celiachia in Italia I celiaci potenzialmente sarebbero quindi 500.000 , ma ne sono stati diagnosticati solo 70.000 . 9 su 10 non sanno di esserlo. L’epidemiologia è profondamente modificata. 1:2 - 3.000 anni ‘80 1:1.000 anni ‘90 1:100-130 2006
    17. 17. GLUTINE HLA DQ2 e HLA DQ8 TRASGLUTAMINASI TISSUTALE A differenza delle numerose altre patologie sono noti i più rilevanti elementi patogenetici : Celiachia il fattore di suscettibilità la stretta associazione genetica il principale autoantigene La celiachia rappresenta un modello particolare di malattia autoimmune.
    18. 18. NECESSARY CAUSES Celiachia Gluten Celiac disease Sesso Allattamento Infezioni Altro RISK FACTORS Patogenesi ? Genetics
    19. 19. Celiachia ed ambiente <ul><li>Il grano compare tardivamente nell’alimentazione… “alimento nuovo” </li></ul><ul><li>Il periodo di maggiore diffusione sembra essere stato il medioevo in base ai reperti archeologici (denti e scheletro) quali i cribra orbitalia, l’iperostsi porotica e l’ipoplasia dello smalto </li></ul><ul><li>Il contenuto di glutine è aumentato esponenzialmente nell’epoca Moderna </li></ul>
    20. 20. La genetica Il principale fattore genetico di suscettibilità è dato da particolari varianti della regione HLA nel cromosoma 6 . La regione HLA contiene numerosi geni che codificano proteine importanti per il riconoscimento di prodotti estranei all’organismo provenienti da altri individui (trapianto d’organo) o agenti infettivi come virus e batteri. La predisposizione alla celiachia correla con i prodotti proteici di due specifici alleli di due geni HLA (DQB1 e DQA1). Questi prodotti formano l’eterodimero DQ2 . Analoga situazione si verifica per l’eterodimero DQ8 . Circa il 60% della predisposizione genetica dipende dalla presenza di un insieme di geni (20???) al di fuori della regione HLA. HLA Genetics
    21. 21. La genetica <ul><li>Predisposizione familiare alla malattia. </li></ul><ul><li>La frequenza di malattia nei familiari di grado varia dal 2% al 20%. </li></ul><ul><li>Gemelli monozigoti mostrano concordanza di malattia nel 75% dei casi mentre gemelli eterozigoti mostrano concordanza nel 30% dei casi. </li></ul><ul><li>HLA-DQ2 e/o DQ8 è necessario ( No DQ2/8, no Celiac Disease! ) ma non sufficiente per sviluppare la celiachia. </li></ul>Genetics HLA ?
    22. 22. Visione di insieme Geni Ambiente HLA-DQ2 protegge infezioni crisi celiaca precoce malattie glutine dipendenti tardiva glutine 30%
    23. 23. L’autoantigene <ul><li>L’autoantigene della CD è stato indentificato, purificato e sequenziato ed è l’anti-trasglutaminasi tissutale . </li></ul><ul><li>Un enzima intracellulare calcio-dipendente ubiquitario, largamente diffuso nei tessuti e nei fluidi corporei. </li></ul><ul><li>Numerose sono le funzioni svolte: adesione cellulare – apoptosi – riparazione tessuti – omeostasi e neogenesi di tessuti epiteliali. </li></ul><ul><li>4 sono le isoforme note: </li></ul><ul><li>trasglutaminasi sierica o fattore XIII </li></ul><ul><li>trasglutaminasi cheratinocitica </li></ul><ul><li>trasglutaminasi epidermica </li></ul><ul><li>trasglutaminasi tissutale </li></ul>
    24. 24. Meccanismo patogenetico
    25. 25. Autoimmune diseases involve a miscommunication between innate and adaptive immunity A third key element necessary to develop autoimmunity is the loss of the mucosal barrier function, so allowing the interplay between genes and environment. Novel paradigm for CD Autoimmunity Genetics Environment Mucosal Barrier Autoimmunity
    26. 26. NECESSARY CAUSES Patogenesi Celiachia Gluten Celiac disease Sesso Allattamento Infezioni Altro….. RISK FACTORS Genetics
    27. 27. Lesioni della mucosa In vitro e in vivo è stato evidenziato che le lesioni della mucosa comprendono una serie di eventi che culminano con una appiattimento della mucosa. La sintomatologia non è correlata con il livello del danno mucosale quanto all’estensione delle lesioni. Marsh ha proposto una prima classificazione in 4 tipologie poi rivista da Oberhuber. Marsh MN., Gastroenterology 1992, Vol 102: 330-354 Oberhuber G. et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1999, 11: 1185-1194
    28. 28. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coelic disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185-1194. Il danno istologico Atrofia totale dei villi, < 30 linfociti per 100 enterociti, assenza di iperplasia delle cripte. Grado 4 <ul><li>Presenza di > 30 linfociti per 100 enterociti, iperplasia delle cripte e atrofia dei villi </li></ul><ul><li>III a : atrofia lieve dei villi </li></ul><ul><li>III b : atrofia subtotale dei villi </li></ul><ul><li>III c : atrofia totale dei villi </li></ul>Grado 3 Presenza di > 30 linfociti per 100 enterociti e iperplasia delle cripte Grado 2 Presenza di > 30 linfociti per 100 enterociti Grado 1 Mucosa normale Grado 0
    29. 29. Come si manifesta Come si fa diagnosi Quale terapia o….. quali terapie Quali complicanze Quali patologie associate
    30. 30. Come si manifesta sintomatica atipica pauci- sintomatica silente potenziale latente Patologia “difficile” da identificare sul piano clinico per la grande variabilità dei sintomi
    31. 31. Celiachia sintomatica Celiachia silente Celiachia latente predisposizione genetica sierologia positiva Lesioni della mucosa Mucosa normale L’iceberg della celiachia
    32. 32. La celiachia in età pediatrica 6mesi- 4anni Ieri…… Diarrea acuta Arresto della crescita Disidratazione grave Distensione dell’addome Perdita massa magra Diseletrolitemia ed ipotensione Ipodrotidemia Edemi
    33. 33. adolescenza Il 10% degli adolescenti con bassa statura è affetto dalla malattia celiaca Deficit nutrizionali  secrezione GH  r ecettore GH  t rascrizione IGF1  IGFBP Resistenza azione anabolica IGF1 Oggi……
    34. 34. Il trend delle manifestazioni
    35. 35. <ul><li>DIARREA CRONICA, MA ANCHE STIPSI </li></ul><ul><li>CALO DI PESO </li></ul><ul><li>DOLORI ADDOMINALI </li></ul><ul><li>AFTE RICORRENTI DEL CAVO ORALE </li></ul><ul><li>ANEMIA SIDEROPENICA CRONICA </li></ul><ul><li>MENARCA TARDIVO INFERTILITA’ </li></ul><ul><li>ABORTI RIPETUTI </li></ul><ul><li>MENOPAUSA PRECOCE </li></ul><ul><li>EPILESSIA </li></ul><ul><li>ALOPECIA </li></ul>La celiachia nell’adulto
    36. 36. Manifestazioni extraintestinali Malassorbimento di vitamina A e del complesso vitaminico B Deficit di vitamina K; raramente trombocitopenia Ipoproteinemia Non nota Ipercheratosi follicolare e dermatite Petecchie ed ecchimosi Edema Tegumentario Ipocalcemia da malassorbimento di calcio e vitamina D Malnutrizione, disfunzione ipotalamica-ipofisaria Iperparatiroidismo secondario Amenorrea, sterilità, impotenza Endocrino Deficit di vitamine, quali B 12 e tiamina Danno cerebellare e delle colonne posteriori Non nota Non nota Neuropatia periferica Atassia Crisi convulsive Lesioni demielinizzanti del SNC Nervoso Malnutrizione dovuta al malassorbimento Malassorbimento di calcio, vitamina D o magnesio Atrofia muscolare generalizzata, ipokaliemia Atrofia Tetania Astenia Muscolare Malassorbimento di calcio e vitamina D Osteopenia Non nota Osteopenia Fratture patologiche Osteoartropatia Scheletrico Deficit di Fe, folato, vitamina B12 Deficit di vitamina K; trombocitopenia da deficit di folato Iposplenismo Anemia Emorragia Trombocitosi, eritrociti anomali Emopoietico CAUSA MANIFESTAZIONE APPARATO
    37. 37. Cardiopatia dilatativa New
    38. 38. Epatopatie <ul><li>Ipertransaminasemia presente nel 40% degli adulti e nel 54% dei bambini con MC </li></ul><ul><li>MC presente nel 9% dei pazienti con ipertransaminasemia di n.d.d. </li></ul>Rubio-Tapia A, Hepatology 2007 New
    39. 39. Patologie associate Patologie Autoimmuni Dermatite erpetiforme Diabete mellito di tipo I Artrite reumatoide Tiroidite di Hashimoto Malattia di Berger Sindrome di Sjogren Gastrite atrofica Cirrosi biliare primitiva Disordini genetici Sindrome di Down - Sindrome di Turner Disordini neurologici epilessia - epilessia con calcificazioni cerebrali - atassia cerebellare – autismo?
    40. 40. La diagnosi <ul><li>Test per Fe, Cu, acido folico e Ca </li></ul><ul><li>anti-gliadina (AGA-IgA ed AGA-IgG) </li></ul><ul><li>anti-endomisio (EMA-IgA) </li></ul><ul><li>anti-transglutaminasi tissutale (tTG-IgA) </li></ul><ul><li>Atrofia dei villi intestinali </li></ul><ul><li>Ipertrofia delle cripte </li></ul><ul><li>Aumento dei linfociti intraepiteliali </li></ul>Sintomi classici Gastroscopia con biopsia del piccolo intestino Analisi emato-cliniche Esame bioptico: endoscopia con biopsia del piccolo intestino. L’esame istologico evidenzia:
    41. 41. Test diagnostici Xeliac test Sistema case finding (anemia-transeminemia-colon irritabile) EU-funded CD-MEDICS (Coeliac disease management monitoring diagnosis using biosensors and integrated chip systems)
    42. 42. Progressivo aumento della frequenza delle diagnosi grazie alla disponibilità di marker sierologici sempre più sensibili. Com’è variata la diagnosi Anti-gliadina 1982 1992 1998 Anti-endomisio Anti-trasglutaminasi tissutale
    43. 43. Malattie associate : malattie autoimmuni, Sindrome di Down, Deficit IgA, malattie neurologiche…… Soggetti sani : donatori di sangue, studenti, popolazione generale…… Miniere di celiaci sono……. Parenti di 1 e 2 grado di celiaci Soggetti con sintomi: iposomia, astenia cronica, anemia, ipertransaminasemia, aborti ricorrenti, osteoporosi……..
    44. 44. Screening di massa? <ul><li>PRO </li></ul><ul><li>Patologia molto comune (1% nella popolazione generale) </li></ul><ul><li>Diagnosi clinica spesso difficile date le varie manifestazioni cliniche </li></ul><ul><li>Disponibilità di test di screening altamente sensibili e specifici </li></ul><ul><li>Trattamento efficace (dieta senza glutine), che, instaurato precocemente consente una vita normale senza complicanze </li></ul><ul><li>CONTRO </li></ul><ul><li>Nessuna evidenza che lo screening nella popolazione generale riduca la morbilità </li></ul><ul><li>Nessuna evidenza che la dieta senza glutine nei soggetti asintomatici riduca la mortalità </li></ul><ul><li>I pazienti senza sintomi dimostrano scarsa compliance alla dieta senza glutine </li></ul><ul><li>E’ tuttora da dimostrare che lo screening abbia un buon rapporto costo-beneficio </li></ul>
    45. 45. Follow up Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 2008 è uscito il Documento di inquadramento per la Diagnosi ed il Monitoraggio della Malattia Celiaca e Relative Complicanze .
    46. 46. Quale terapia o….. quali terapie
    47. 47. Normal small bowel Celiac disease Gluten Gluten-free diet
    48. 48.  permanente  rigorosa  scrupolosa  privazione  discriminante  restrittiva L’alimentazione L’alimentazione senza glutine è l’unica terapia per la celiachia.
    49. 49. <ul><li>In funzione del grado del danno della mucosa intestinale. </li></ul><ul><li>In funzione della superficie intestinale coinvolta. </li></ul><ul><li>In funzione della qualità e quantità degli alimenti </li></ul><ul><li>In funzione del tempo che il soggetto è a dieta GF </li></ul>Stato nutrizionale
    50. 50. Stato nutrizionale NORMALE Danno nella sola parte craniale carenza di ferro . Danno in una ampia parte dell’intestino tenue deficit di vitamine liposolubili , idrosolubili e minerali .
    51. 51. Alimenti: I cereali Ottima fonte di CARBOIDRATI Discreta fonte di PROTEINE Scarsa fonte di LIPIDI Ottima fonte di FITOCOMPOSTI (vitamine – minerali – fitoestrogeni e polifenoli) Adom KK. et al.. J Agric Food Chem. 2003-51(26):7825-34 . Naczk M. et al. J Pharm Biomed Analysis 2006-41
    52. 52. Stato nutrizionale del bambino <ul><li>Alla diagnosi in età pediatrica </li></ul>Sintomi Carenza Emorragie Vitamina K Anemia perniciosa Vitamina B 12 Rachidismo Vitamina D Anemia Vitamina E Perdita dei capelli Zinco Alterazioni dello smalto, carie Fluoro Arresto della crescita Calcio Anemia macrocitica Acido Folico Anemia microcitica Ferro
    53. 53. Stato nutrizionale dell’adulto <ul><li>Alla diagnosi in età adulta e senescenza </li></ul>Tikkakoski S. et al.. Scand J Gastroenterol. 2007; 42(1):60-5 Sintomi Carenza Turbe della vista, secchezza delle mucose Vitamina A Facilità alle emorragie Vitamina K e C Fratture Vitamina D Edemi, amenorrea Proteine Perdita dei capelli, fragilità delle unghie Zinco Astenia, aritmie Potassio Crampi muscolari, osteoporosi Calcio Anemia macrocitica, epilessia Acido Folico Anemia microcitica, fragilità delle unghie Ferro
    54. 54. Gluten-sensitive enterophathy with osteomalacia but without steatorrhea N Engl J Med, 1965 Serum alkaline phosphatase in adult coeliac disease Gut, 1969 The subtle and variable clinical expression of gluten-induced enteropathy Am J Med, 1970 Calcium metabolism and bone pathology in adult coeliac disease Quarterly J Med, 1970 Gluten-induced enteropathy: osteomalacia as its principal manifestation Arch Intern Med, 1974 Osteopenia e malattia celiaca
    55. 55. Celiaci non trattati Celiaci trattati Volontari sani P<0.05 P<0.01 P<0.01 Corazza GR, Di Sario A, 1995 Densità minerale ossea (Z-score) Densità minerale ossea
    56. 56. Corazza GR, Di Sario A, 1996 Effetto della dieta GF
    57. 57. Thompson T., J Am Dietetic Assoc 99: 858-862, 1999 Thompson T.. J Am Dietetic Assoc 100: 1389-1396, 2000 Stato nutrizionale Acido folico, Niacina, B 12 , Acido folico, Niacina, B 12 , Riboflavina Acido folico, Niacina, B 12 , Riboflavina - - Zinco - Magnesio Magnesio - Vitamina D Vitamina D - Calcio Calcio - Ferro Ferro Fibra Alimentare Fibra Alimentare Fibra Alimentare - - Proteine Dieta gluten-free a lungo termine Dieta gluten-free Alla diagnosi
    58. 58. Vitamine gruppo B, tocoferoli (  ,  ,  ) Il Frumento Clottey VA. et al. Research for Rural Development. 2007 Volume 18 Fitocomposti 170 mg potassio 165 mg fosforo 1.3 mg ferro 160 mg magnesio 2.90 mg zinco 3.8 mg selenio 0.40 mg rame Vitamine gruppo B 1-1.8 mg magnesio fosforo 23-40 mg ferro calcio 0.1-1.2 mg rame 0.2-0.5 mg zinco Il Fonio Vitamine gruppo B, vitamina A Vitamine gruppo B, vitamina E e inositolo Il Riso Il Mais 135 mg potassio 157 mg fosforo 2.3 mg ferro 84 mg magnesio 1.6 mg zinco 6.7 mg selenio 0.17 mg rame 92 mg potassio 94 mg fosforo 0.8 mg ferro 24 mg calcio 5 mg sodio 1.30 mg zinco 10 mg selenio 0.18 mg rame
    59. 59. Glucosilonati Carotenoidi Polifenoli Flavonoidi Stilbeni Isoflavoni Flavoni Flavonoli Antocianine Flavonoli Flavononi FITOCOMPOSTI Fitoestrogeni Acidi Fenolici Lignani daidzeina, biocaninaA, genisteina acido gallico, caffeico e ferulico catechina, avenantramidi enterodiolo, enterolattone  -carotene; luteina;  -criptoxantina e zeaxantina
    60. 60. <ul><li>Dieta a lungo termine </li></ul>Stato nutrizionale Eccesso o squilibri Sale Zuccheri semplici Grassi saturi, grassi idrogenati Patologie cronico-degenerative (patologie cardiovascolari, ipertensione, diabete, neoplasie, obesità), carie, dislipidemie.
    61. 61. EQUILIBRIO MODERAZIONE VARIETA’ ATTENZIONE GLUTINE
    62. 62. Cellulosa Amido Cellulosa Minerali Vitamine Proteine (albumine e globuline) Lipidi Enzimi Proteine (prolamine e glutenine) Minerali Enzimi Il glutine Strato aleuronico Endosperma Germe
    63. 63. viscoelasticità elasticità tenacità estensibilità viscosità Il glutine PROLAMINE
    64. 64. Il glutine In ogni seme di cereale ci sono proteine di riserva che servono per la prima fase di sviluppo della pianta. Il termine glutine è riservato a questo tipo di proteine. Nel mais ci sono prolamine , solubili in etanolo, che si chiamano zeine e glutenine . Le glutenine del mais sono molto diverse da quelle del frumento per composizione aminoacidica, struttura e conformazione. GLUTINE di frumento GLUTENINE PROLAMINE - gliadine nel frumento – ordeine nell’orzo – secaline nella segale = + = GLUTINE di mais GLUTENINE ZEINE +
    65. 65. Zhmakina et al. Amino acid composition of triticale gluten – Prikl BioKhim Mikrobiol, 1997 – (13)6:915-8 Il glutine Il glutine non ha un valore biologico elevato poichè è povero di acido aspartico (28.1%) e lisina (19,4) ancora meno di alanina e ariginina ; tirosina (39,7%) e metionina - mentre è ricco in prolina e acido glutammico (31.4%) fenilalanina (23,6%) e leucina (14.4%). Significativa la presenza di valina e treonina.
    66. 66. Le prolamine Le GLIADINE (frazione proteica dei cereali estratta in soluzione acquosa di etanolo) possono essere classificate in  ,  ,  e  -gliadina con pesi molecolari variabili (20 – 75KDalton) La loro comune caratteristica è la presenza di sequenze peptidiche ad elevato contenuto di prolina e gluammina.
    67. 67. Tossicità Ai fini della tossicità per il celiaco è importante l’acido glutammico, dato il suo effetto lesivo . Tale effetto, è stato oggi accertato, che non è solo a carico delle gliadine ma anche della glutenina è dunque preferibile riferire la tossicità al glutine “in toto”.
    68. 68. Cereali riso spelta sorgo mais miglio fonio e cereali minori teff eleusine coracana panico teosinte lacrime di Giobbe grano saraceno - greunkern grano di Tartaria quinoa - amaranto frumento segale avena orzo farro seitan kamut frumento segale avena orzo farro seitan kamut greunkern avena si o avena no?
    69. 69. Il glutine ha un ruolo primario Nella produzione di sfarinati di varia natura ma soprattutto nel pane Nell’industria alimentare che lo utilizza quale additivo proteico in vari alimenti confezionati
    70. 70.  contaminazione 20 ppm Stile di vita GF Low gluten  fumo di sigaretta  consumo di alcol  stile di vita attivo Catassi C. et al., American Journal of Clinical Nutrition, 2007 Vol. 85, No. 1, 160-166. L. Saturni http://nogf.san-lorenzo.com/2007/12/dieta_gluten-free_o_artficialmente_senza_glutine.html 20-100 ppm
    71. 71. <ul><li>Non usare in cucina gli stessi utensili (posata, scolapasta, tagliere, pentola) per alimenti con e senza glutine ne appoggiare cibo su superfici contaminate . </li></ul><ul><li>Non maneggiare cibo con mani infarinate o con utensili dopo averli utilizzati per cibi non permessi al celiaco. </li></ul><ul><li>Non utilizzare olio di frittura già usato per cibi con glutine ne utilizzare acqua di cottura già usata per la pasta o cuocere in cestelli per cotture multiple. </li></ul><ul><li>Non utilizzare alimenti acquistati in erboristeria o i cosiddetti “alimenti naturali di cui non si conosce l’esatta composizione. </li></ul><ul><li>Non preparare il caffè con la stessa macchina con cui viene preparato il caffè d’orzo. </li></ul>Stile di vita
    72. 72. Il successo delle gestione della dieta gluten-free <ul><li>Equipe (paziente, famiglia, psicologo, nutrizionista, dietista) </li></ul><ul><li>Un approccio personalizzato </li></ul><ul><li>Comprensione della qualità della vita </li></ul><ul><li>Educazione ad una alimentazione variata ed equilibrata dove il consumo dei prodotti dietoterapici sia limitato e ci sia sempre una scelta consapevole del celiaco </li></ul><ul><li>Informazioni chiare basate sull’evidenza </li></ul><ul><li>Regolare monitoraggio dello stato nutrizionale e patologie associate </li></ul>
    73. 73. Nuove terapie alla celiachia <ul><li>cereali a bassa tossicità </li></ul><ul><li>vaccini (induzione tolleranza) </li></ul><ul><li>antagonisti della zonulina (AT-1001) </li></ul><ul><li>inibitori della tTG </li></ul><ul><li>detossificazione dei peptidi di gliadina </li></ul><ul><li>terapia orale con endopeptidasi batteriche </li></ul><ul><li>trattamento con citochine ed anti-citochine (IL-10… </li></ul><ul><li>terapia genica (modulazione del sistema immune) </li></ul><ul><li>deplezione di cellule T (anti-CD3) </li></ul>Stepniak D et. al. Am J Physiol 2006; Mitea C et al.Gut 2008 Khosla C, New York International Symposium 2006 C. Gianfrani et al., J Immunol 2006 Faria AM et al., Adv. Immunol 1999, 73:153-264 http://www.albaterapeutic.com Perez-Machado MA et al., Eur J Immunol 2003, 33:2307-2315
    74. 74. Quali complicanze
    75. 75. Complicanze della celiachia <ul><li>Linfoma intestinale </li></ul><ul><li>Digiuno-ileite ulcerativa </li></ul><ul><li>Iposlemismo ( Atrofia della milza ) </li></ul><ul><li>Sprue refrattaria </li></ul><ul><li>Sprue collagenosica </li></ul><ul><li>Altre neoplasie </li></ul>
    76. 76. SI NASCE geneticamente predisposto SI DIVENTA celiaco solo ed esclusivamente dopo l’introduzione del glutine SI GUARISCE dai sintomi ma non scompare la predisposizione.
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