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Psicogeriatria

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Una pequeña revisión de los trastornos psiquicos mas frecuentes en el anciano: depresión, demencia, delirium, psicosis y otros.

Una pequeña revisión de los trastornos psiquicos mas frecuentes en el anciano: depresión, demencia, delirium, psicosis y otros.

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  • La más aceptada delimitación del envejecimiento se debe a Small y Gunay que situan el límites clásico de los 65 años. Distinguen entre “viejos jóvenes” (65-75) y “viejos viejos” (>75). Incremento de la población mayor de 65 años debido a la disminuxión de las tasas de natalidad y el aumento de la expectativa de vida. Índice de sobreenvejecimiento (>85) en España es del 8,6% .
  • Cambios morfológicos: Involución, fibrosis, calcificaciones, depósitos de sustancias residuales, atrofia y pérdida de células, proliferación de tejido intersticial, disminución de peso y volumen del organismo. Cambios funcionales: Disminución generalizada del funcionamiento de todos los sistemas del organismo, mayor fragilidad, menor capacidad de reacción a estresores patógenos. Envejecimiento cerebral: Disminución del peso, atrofia cerebral, granulaciones, fibrosis, calcificaciones, pérdida generalizada de neuronas, disminución del número de dendritas y conexiones, cambios de membrana y de los sistemas enzimáticos, depósitos celulares, disminución de NT ( ↓NA ↓Ach ↓D2↓S1,S2 ↓GABA)
  • Un 50% de las demencias y hasta un 60% de los pacientes deprimidos tienen problemas sociales.
  • Prevalencia global de tr.psíquicos del anciano: 11,9%. La depresión es mas frecuente en mujeres. La prevalencia de la demencia se incrementa en proporción geométrica hasta llegar a un 20-30% a los 90 años.La prevalencia de demencia se duplica cada 5 años de edad.
  • Un 50% de las demencias y hasta un 60% de los pacientes deprimidos tienen problemas sociales. Prevalencia en ancianos (2-3%) Ppal factor: minusvalía física o limitación funcional grave Mayor mortalidad en pacientes ancianos deprimidos (odds ratio tres veces superior) Mayor número de suicidios consumados Es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico antidepresivo con dosis inferior (1/3) a la de los pacientes no geriátricos. Los antidepresivos serotoninérgicos se consideran los de primera elección. Escala GDS
  • En la enfermedad de PK mas del 50% tienen además una depresión, frecuentemente agravada por los ADP
  • Clínica más atípica siendo infrecuente un síndrome depresivo que cumpla todos los criterios diagnosticos del DSM-IV predominando los sindromes paucisintomaticos
  • Los antidepresivos serotoninérgicos se consideran los de primera elección .
  • Un 50% de las demencias y hasta un 60% de los pacientes deprimidos tienen problemas sociales. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas o la inhibición de respuestas
  • Los IACEs han demostrado mejoria de la cognicion, funcionamiento socialen pacientes EA leve-moderada. Memantina Antagonista no competitivo de receptores NMDA. Modula los efectos de los niveles tónicos de glutamato elevados patológicamente que pueden ocasionar disfunción neuronal. Indicaciones terapéuticas Enf. de Alzheimer de moderada a grave.
  • Un 50% de las demencias y hasta un 60% de los pacientes deprimidos tienen problemas sociales.
  • El aumento de la población anciana a nivel mundial implica que el número absoluto de personas ancianas con trastornos por consumo de alcohol se está incrementando. Los ancianos tienen menos alcohol-DH gástrica que procesa el alcohol. Ademas tienen menor tejido adiposo y menor agua corporal total por lo que tienen un volumen de distribución mas bajoñ
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    • 1. PSICOGERIATRÍA SARA PORTA ACOSTA. R3 MFIC ROTACIÓN PSIQUIATRIA NOVIEMBRE DE 2012 Lleida
    • 2. Introducción Envejecimiento (Small y Gunay) sitúan el límite clásico de los 65 años.  “Viejos jóvenes” (65-75a)  “Viejos viejos” (>75a). Incremento de la población mayor de 65 años  disminución tasas de natalidad y aumento de la expectativa de vida. Índice de sobreenvejecimiento (>85) en España es del 8,6%.“Psiquiatría en atención primaria”. José Luis Vázquez-Barquero
    • 3. Envejecimiento biológico  Cambios morfológicos:  Involución, fibrosis, calcificaciones, depósitos de sustancias residuales, atrofia y pérdida de células, proliferación de tejido intersticial, disminución de peso y volumen del organismo…  Cambios funcionales:  Disminución generalizada del funcionamiento de todos los sistemas del organismo, mayor fragilidad, menor capacidad de reacción a estresores patógenos…  Envejecimiento cerebral:  Disminución del peso, atrofia cerebral, granulaciones, fibrosis, calcificaciones, pérdida generalizada de neuronas, disminución del número de dendritas y conexiones, cambios de membrana y de los sistemas enzimáticos, depósitos celulares, disminución de NT (↓NA ↓Ach ↓D2↓S1,S2 ↓GABA)“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 4. Envejecimiento psicológico normal Sensorio:  Oido (↓ audición desde los 45 años), vista (↓ a partir de los 50 años), nocicepción alterada. Motricidad:  Alteración estática, mayor lentitud, mayor sensibilidad a la fatiga, fragilidad física. Test psicométricos:  Funciones Superiores: ↓ atención, abstracción, relación espacial.  Memoria: Gran pérdida en memoria de fijación  Lenguaje: Restricción del número de palabras, habla mas lenta. Otros:  ↓ actividad sexual, cambios en el patrón del sueño,…“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 5. MMSE“Mini-mental Status Examination” de Folstein, es el instrumento de valoracióncognitiva mas usado en todo el mundo, enrelación con la edad y el nivel educacional.
    • 6. Envejecimiento social  Jubilopatías  Fallecimientopareja/amigos  Emancipación hijos  Emigración a medio urbano  Cambio modelo familiar “Gran capacidad de adaptación”“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 7. Trastornos psíquicos del anciano PATOLOGIA AP HOSPITAL RESIDENCIA DEPRESIÓN 20-24% 24-46% 34% DEMENCIA 5-12% 2-6% 23-56% DELIRIUM 2-5% 10-50% 5-10% OTROS DX 15-20% 25-40% 30-50%“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 8. 1. Depresión  Mayor mortalidad en pacientes ancianos deprimidos (odds ratio tres veces superior)  Mayor número de suicidios consumados  Escala GDS“Psiquiatría de cabecera” Juan de Dios Molinda Martin, Cristina Andrade Rosa. Ed.Masson.
    • 9. Escala de depresión geriátrica: Cuestionario cortoEscoja la respuesta adecuada según cómo se sintió usted la semana pasada.1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI / NO2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI / NO7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO10. ¿Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas quela mayoría de la gente? SI / NO11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO12. ¿De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI /NO13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones queusted? SI / NOLas respuestas en negrita indican depresión. Asigne 1 punto por cada respuesta en negrita.Un puntaje > 5 puntos parece indicar depresión.Un puntaje ≥ 10 puntos es casi siempre un indicador de depresión.Un puntaje > 5 puntos debería garantizar la realización de una evaluación integral de seguimiento
    • 10. Depresión FR en los ancianos:  Factores biológicos: AF y AP (episodios previos). En mayores de 80 años predomina sexo masculino.  Factores médicos: Asociación con:  Enfermedades crónicas: dolor o pérdida funcional  Enfermedades terminales  Deprivación sensorial  Enfermedades específicas (encefalopatías vasculares, ACVA, PK, epilepsia, TCE, tm craneales, enfermedades neoplásicas, infecciosas como TBC y neurosífilis, procesos inflamatorios como AR y LES, enfermedades cardiacas como miocardiopatia isquémica…)  Fármacos:  AINEs, ATB, AntiHTA, CT, antipsicóticos, antineoplásicos,…  Factores funcionales: La depresión es tres veces mayor en pacientes ancianos con deterioro funcional.  Factores psíquicos: Episodios depresivos previos, OH, ansiedad, TP, conflictos no resueltos, demencia (EA asociación 25%)  Factores sociales: Viudedad, pérdidas de amigos y familiares, ateismo, vivir solo o estar soltero, bajos recursos socioeconómicos, escaso apoyo social, anciano institucionalizado, cambio de domicilio“Psiquiatría de cabecera” Juan de Dios Molina Martin, Cristina Andrade Rosa. Ed.Masson.
    • 11. Depresión  Peculiaridades en la tercera edad:  Clínica más atípica y heterogénea.  Menos AF.  Mayor frecuencia de alteraciones cognitivas, atrofia cortico- subcortical, infartos en SB.  Mayor gravedad de los síntomas depresivos ( despertar precoz, agitación, ideas delirantes de culpa y ruina, anorexia…)  Elevado riesgo de suicidio  Disminución de la energia, problemas de concentración, alteraciones del sueño, disminución del apetito, disminución del peso y quejas somáticas.“Psiquiatría de cabecera” Juan de Dios Molina Martin, Cristina Andrade Rosa. Ed.Masson.
    • 12. Depresión  Tto:  Es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico antidepresivo con dosis inferior (1/3) a la de los pacientes no geriátricos.  Fármacos de primera elección: ISRS o IRSN  El Citalopram (Seropram, Prisdal) (alargamiento QT) y la Venlafaxina (Vandral, Dobupal) (riesgo HTA) son los que menos riesgo de interacciones medicamentosas poseen.  Otro fármaco muy bien tolerado y de primera elección es el Escitalopram (Esertia, Cipralex) a dosis de 10- 40mg/día (alargamiento QT)“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 13. 2. Demencia  Demencia (del latín de-"alejado" + mens (genitivo mentis)-"mente") es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar pérdida de orientación tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden.  Estado de conciencia clara (a diferencia del delirium)  La DTA es la mas frecuente (55-75% de los casos)  La segunda mas frecuente es la demencia vascular (15-30%)  Prestar atención a demencias “reversibles” (hipotiroidismo, deficits de vitaminas, ácido fólico, anemia, hidrocefalia normotensiva…)  Patologia edad-dependiente  Relación demencia-depresión  Mayor mortalidad (riesgo x3)“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 14. Demencia Fármacos IACEs:  Donepezilo (Donepezilo)  Rivastigmina (Exelon, Prometax)  Galantamina (Reminyl) Memantina (Axura, Ebixa) Motivos de consulta urgente en demencias:  Delirium/ síntomas psicóticos / alteraciones de conducta:  Antipsicóticos a dosis bajas, preferiblemente atípicos  1.Haloperidol, 5-20 mg pref. en solución  2.Olanzapina (Zyprexa), pref. Bucodispersable 10-20mg o 10 mg IM  3.Levomepromazina (Sinogan), 25mg-100mg IM  4.Clotiapina (Etumina), 40-80mg  En agitaciones graves: Haloperidol 5mg IM + Sinogan 25mg IM *Si distonia aguda: Biperideno (Akineton 5mg IM)RTM-IV. 4ª Edición
    • 15. 3. Delirium Cuadro clínico de comienzo agudo que se caracteriza por la alteración de la conciencia, cambios en las funciones cognitivas (memoria, lenguaje, pensamiento, etc.) y alteraciones perceptivas Suele darse mas en pacientes ingresados en hospitales. Asociación frecuente con demencia. Mayor vulnerabilidad. En ancianos suele ser una forma hipoactiva y subaguda, por lo que puede pasar desapercibido.“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 16. Tto de delirium Tto de la causa Iniciar tto sintomático con antipsicóticos ( Haloperidol 1 1,5-5 mg vo) repartido en 2-3 tomas, la mitad de la dosis en forma nocturna.  20 gotas = 1 ml, lo que equivale a 0,1 mg de haloperidol por gota  P.e: 2mg Haloperidol= 20 gotas  5-5-10  2,5-5 mg IM cada 30-45 min. Antipsicóticos atipicos como Olanzapina (Zyprexa) 2,5- 2 10 mg/dia o 10mg IM - Risperidona (Risperdal, Diaforin) 1- 4mg/día - Quetiapina (Seroquel) de 25-150 mg/día. Disminuir la dosis progresivamente si mejora hasta suspenderla a los 5-10 días de la resolución clínica.“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 17. 4. Psicosis de inicio tardío  Prevalencia en ancianos del 4% (21% en Residencias)  FR:  Sexo femenino, soltería, escasa descendencia, aislamiento social, personalidad premórbida paranoide y esquizoide, déficit sensorial, problemas neuropsicológicos, comorbilidad somática, empleo de polifarmacia, consumo de tóxicos y estrés psicosocial.  Clínica:  Predominio de delirio, alucinaciones visuales (30%) y auditivas (10%), interpretaciones paranoides,…  Alteraciones del comportamiento en periodos de crisis psicóticos. Los neurolépticos atípicos son los fármacos de elección. - Quetiapina 100mg/día (iniciar a dosis de 25mg/día) - Risperidona (0,5-2mg/día) - Olanzapina - Aripiprazol • Esquizofrenia (menos del 5% comienzan a partir de los 65 años)“Psicosis de inicio tardío” M.Pilar Elías-Villanueva, Maeva Fernandez-Guardiola, Arancha Ortiz-Martín, Sandra Gallego-Villalta. Psicogeriatria 2011; 3 (1): 37-39
    • 18. 5. Otros trastornos  Ansiedad  BZD: disminuyen el rendimiento cognitivo y favorecen las caídas en pacientes de edad avanzada.  Trastornos de adaptación  Trastornos somatomorfos  Trastornos del sueño  En ancianos con insomnio crónico se recomienda el uso de antidepresivos sedantes (trazodona, amitriptilina, mirtazapina)“Psiquiatría en atención primaria” José Luis Vázquez-Barquero
    • 19. 6. Abuso de OH en ancianos Del 2-4% de los ancianos pueden abusar o ser dependientes del alcohol. Mas frecuente en varones. Los programas de detección de abuso de alcohol suelen estar enfocados a pacientes jóvenes. Los cambios en el metabolismo llevan a que cantidades equivalentes de alcohol en jóvenes produzcan mayores niveles de alcoholemia en los ancianos. El consumo leve a moderado de alcohol se ha asociado en forma reciente con una reducción del riesgo de enfermedad coronaria, ictus y demencia.  Según las recomendaciones un anciano no debería beber mas de una UBE por día. (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Alert, nº40, april 1198)Trastornos por el Consumo de Alcohol en Personas Mayores. Redefinición de un Problema Antiguo en Personas Añosas. OConnell H,Chin A, Cunningham C, Lawlor B
    • 20. Abuso de OH en ancianos Efectos que hacen pensar en consumo de OH:  Cirrosis y otras condiciones hepáticas  Hemorragias o úlceras GI o ERGE  Gota  HTA  DM  Trastornos de la marcha  Insomnio, depresión, ansiedad Pistas físicas:  Pérdida de memoria o deterioro cognitivo  Depresión o ansiedad  Abandono en la higiene y aspecto  Poco apetito o déficits nutricionales  Interrupciones en el sueño  HTA refractaria  Dificil control en la glucemia  Deterioro en la marcha, equilibrio y caidas  Gastritis recurrentes y esofagitis  Dificultad en el manejo de la dosis de warfarina“Valoración del anciano con trastornos por abuso del alcohol” Travis “Pete” Lewis, RN, PhD. Nursing 2009, mayo.
    • 21. Tests alcoholismoShort Michigan Alcoholism Screening Test–Geriatric Version(SMAST-G)Yes (1) No (0)1. When talking with others, do you ever underestimate how muchyou drink?2. After a few drinks, have you sometimes not eaten or been able toskip a meal becauseyou didn’t feel hungry?3. Does having a few drinks help decrease your shakiness ortremors?4. Does alcohol sometimes make it hard for you to remember partsof the day or night?5. Do you usually take a drink to relax or calm your nerves?6. Do you drink to take your mind off your problems?7. Have you ever increased your drinking after experiencing a loss inyour life?8. Has a doctor or nurse ever said they were worried or concernedabout your drinking?9. Have you ever made rules to manage your drinking?10. When you feel lonely, does having a drink help?TOTAL SMAST-G-SCORE (0-10) _____________SCORING: 2 OR MORE “YES” RESPONSES IS INDICATIVE OF AN ALCOHOLPROBLEM.
    • 22. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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