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    2 consapevolezza di malattia e screening cognitivo 2 consapevolezza di malattia e screening cognitivo Presentation Transcript

    • Scienze e Tecniche Psicologiche I semestre – a.a. 2013-14 NEUROPSICOLOGIA CLINICA M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health Department of Psychology, University of Turin Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it
    • ESAME NEUROPSICOLOGICO Assessment della consapevolezza di malattia
    • Introduzione Lo studio della non consapevolezza di malattia ha: • ripercussioni pratiche • aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente • ripercussioni teoriche • comprensione delle funzioni corticali superiori • comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza L’assessment risente: • Parcellizzazione del concetto di “consapevolezza” (singole manifestazioni cliniche) • Ricerca delle singole funzioni coinvolte → frammentarietà degli strumenti → assenza di una batteria diagnostica completa
    • Classificazione dei metodi di assessment Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario 5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da demenza Metodi di valutazione clinica Metodi basati sui questionari Metodi basati sulla performance Metodi fenomenologici Metodi multidimensionali o integrati
    • Metodi di valutazione clinica Considerano la consapevolezza in termini di esame della realtà Metodo dell’intervista semi-strutturata Consentono: 1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente 2. L’attribuzione del grado di consapevolezza 3. L’approfondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione Limiti: Attendibilità e validità
    • Clinical Insight Rating Scale (CIRs) Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia Si sviluppa in 4 argomenti Argomenti: Ragione della visita Deficit cognitivi Deficit funzionali Percezione della progressione della malattia Punteggio (0-8): 2 Negazione totale o mancanza di insight 1 Parziale o minima consapevolezza 0 Piena consapevolezza
    • Guidelines for the Rating of Awareness Deficits (GRAD) Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente Domande: Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei è qui. Ha altri disturbi? Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria? Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene? Punteggio (1-4): 4 Insight adeguato 3 Insight lievemente compromesso 2 Insight moderatamente compromesso 1 Insight assente
    • Metodi basati sui questionari Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione performance Metodo: • valutazione soggettiva dell’esperienza • confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori • discrepanza tra valutazione del partecipante e dell’informatore (misure parallele) Consentono: 1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilità e validità
    • Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale Si sviluppa in 30 domande (22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale) Forme parallele A e B (a somministrazione blindata) Punteggio (0-90): 3 Sempre 2 Spesso 1 A volte Cut-Off: ≤ 14 consapevolezza preservata ≥ 32 consapevolezza compromessa 14≤ x ≤32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline) 0 Mai
    • Awareness Questionnaire Disease In Dementia (AQ-D) Migliorelli et al., 1995 COGNIZIONE ≤ 14 consapevolezza preservata CAREGIVER COMPORTAMENTO AQ-D ≥ 32 consapevolezza compromessa (-) COGNIZIONE PAZIENTE COMPORTAMENTO Starkstein et al., 2006 ≤4 consapevolezza preservata ≥4 consapevolezza compromessa ADL iADL AQ-D DEPRESSION DISINHIBITION
    • Metodi basati sulla performance Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non modulari Metodo: • confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi • confronto tra valutazioni dell’informatore e performance a test obiettivi • utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria • osservazione comportamentale Consentono: 1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza Limiti: Attendibilità e validità
    • Metodi fenomenologici Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del paziente Metodo • analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore Consentono: 1.L’entrata nel mondo esperenziale del paziente 2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza Limiti: • Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed implicita • Attendibilità e validità
    • Metodi multidimensionali Considerano la multidimensionalità del fenomeno della non consapevolezza di malattia Metodo • integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver Consentono: La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza Limiti: • Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente • Attendibilità e validità
    • Metodi di assessment raccomandati nella demenza 3 metodi maggiormente affidabili nell’indicazione del disturbo: • valutazione clinica • discrepanza tra previsione e performance del paziente • discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver (Starkstein et al., 2006) Integrazione del dato: • disinibizione • apatia • disfunzioni esecutive (Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)
    • Assessment della non-consapevolezza nell’ABI: Self-Regulation Skills Interview (SRSI) Valuta i livelli più complessi dell’auto-consapevolezza e delle abilità di autoregolazione (insight, motivazione e uso di strategie complesse) 6 domini di valutazione: Problemi di memoria Deficit di attenzione e concentrazione Deflessione dell’umore, rabbia e frustrazione Mancanza di motivazione Povertà comunicativa Punteggio (0-60): 0 Capacità ad alto livello ------------------- 10 Capacità a basso livello Predizione del successo o della disabilità in programmi di riabilitazione
    • Conclusioni Il concetto di “multidimensionalità” del fenomeno della non-consapevolezza di malattia è altamente condiviso. Ciò nonostante: Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalità specifiche con cui si presenta nei diversi casi. Si raccomanda: • l’esplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica • la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore • la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere • la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia) • la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)
    • ESAME NEUROPSICOLOGICO Screening cognitivo
    • Test Neuropsicologici  Test di screening generale (I livello): composti da sotto-prove che indagano le funzioni cognitive in maniera non approfondita VANTAGGI SVANTAGGI Profilo iniziale del quadro cognitivo globale Risparmio di tempo Scarsa specificità (rischio di produrre falsi negativi) Lo screening neuropsicologico è necessario per ottenere un quadro generale del funzionamento cognitivo e verificare la necessità di ulteriori approfondimenti.  Test abilità specifici (II livello)
    • Test di Screening Attenzione: Sulla base dei test di screening si possono solamente effettuare inferenze preliminari e in alcun modo definitive, Il punteggio ottenuto ai test di screening permette di orientare l'esaminatore in riferimento ai successivi test a cui sottoporre il soggetto. I test di screening sono punto di partenza della valutazione neuropsicologica non il suo senso e il suo obiettivo.
    • Mini Mental State Examination (MMSE)    Strumento più diffuso per la valutazione delle funzioni cognitive Rapida somministrazione Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 11 subtest che indagano:        Orientamento Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Apprendimento Linguaggio Abilità visuo-spaziali costruttive Cut-off ≥ 23.8  24 ≤ x ≤ 27 MCI  19≤ x ≤ 24 deterioramento lieve
    • Mini Mental State Examination (MMSE) I punteggi corretti inferiori a 23.8 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 27 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano un possibile Mild Cognitive Impairment.
    • Montreal Cognitive Assessment (MOCA)   Test con buona validità concorrente, buona reliability, buona validità discriminativa, più alta sensibilità rispetto al MMSE Permette un preliminare esame del quadro cognitivo generale del soggetto, attraverso 12 subtests che indagano:         Abilità visuo-spaziali costruttive Linguaggio Memoria a breve termine Attenzione e calcolo Astrazione Apprendimento Orientamento spazio-temporale Cut-off ≥ 26
    • Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R)  Consente la diagnosi differenziale precoce tra i potenziali tipi di involuzione cognitiva.   Restituisce il classico punteggio MMSE Valuta 5 domini cognitivi:  attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio,  abilità visuospaziali,   
    • Screening Test: MOCA e ACE-R Entrambi gli strumenti sono sensibili alla: Compromissione del linguaggio e delle funzioni visuocostruttive;  Compromissione dell'attenzione; Compromissione della memoria verbale e visiva; Compromisisone della velocità visuo-motoria; Alterazioni delle funzioni esecutive.
    • Clock Drawing Test (CDT)      Considerato complementare al MMSE Approfondimento delle funzioni visuospaziali ed esecutive Risulta fattore predittivo di deterioramento cognitivo anche nei soggetti con MMSE nella norma. Vantaggi    Rapido Semplice Buona accettazione da parte del paziente Rispetto al MMSE, è meno influenzato dal livello di scolarità Svantaggi  Mancanza di un singolo sistema di punteggio standardizzato Somministrazione  Disegno + Copia  Buona capacità discriminatoria diagnostica per la demenza; più dubbia per il mild cognitive impairment       Disegnare il quadrante Disegnare le ore Porre le lancette alle 11:10 o alle 14:20 Scoring Valutazione fatta sia sulla capacità di pianificare ed organizzare visivamente lo spazio sia sulla logica utilizzata nell’inserimento delle lancette. 1Quadrante 1 Corretto ordine dei numeri 1 Corretto posizionamento dei numeri nel quadrante 1 Distinguibilità lancette 1 Ora corretta Cut-off ≥ 4
    • Clock Drawing Test (CDT)
    • Clock Drawing Test (CDT)
    • Frontal Assessment Battery (FAB)    Valuta estensivamente le funzioni frontali:  concettualizzazione  flessibilità mentale  programmazione  sensibilità all’interferenza  controllo inibitorio  autonomia dall’ambiente Vantaggi:  Buona validità di costrutto e discriminativa.  buona reliability /consistenza interna. Svantaggi:  Sensibile alle disfunzioni del circuito prefrontale-mediale ma meno sensibile alle disfunzioni prefrontali ventrolaterali e dorsolaterali ;  Batteria non globale.
    • Frontal Assessment Battery (FAB) I punteggi corretti inferiori a 13.48 possono essere considerati anormali. I punteggi al di sopra di 14.11 indicano una performance normale. I punteggi intermedi indicano una performance borderline.