Giardia lamblia

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descripcion de una de las infecciones parasitarias mas comunes en el ser humano

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  • 1. GIARDIA LAMBLIAINTRODUCCIONLa giardiasis es una enfermedad parasitaria común de distribución mundial con mayor incidencia enregiones tropicales y subtropicales causada por el protozoario Giardialamblia, la capacidad delmicroorganismode provocar diarreas y dolor abdominal es evidente, mientras que algunas personas solopadecen una enfermedad leve auto limitante, otras desarrollan una enfermedad crónica que dura variosmeses. (1,2). Debido a esta presentación variable de la enfermedad y a la generalidad de los síntomasrelacionados, muchas veces no se sospecha la naturaleza parasitaria de los síntomas y la enfermedadpasa desapercibida (1).Está demostrado que este parásito es el más frecuente en niños preescolares,persistiendo por más tiempo y con más intensidad la infección que otros parásitos intestinales y causandoefectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo, como en el aprendizaje.(2). Su modo de infecciónse puede dar principalmente por aguas no tratadas o mal desinfectadas ya que este parásito sólo eseliminado utilizando una concentración de aproximadamente 8 mg/litro de cloro (los quistes deGiardiasobreviven en el ambiente, particularmente en medios acuáticos).(2)Su infección se puede dar de persona a persona en grupos con deficiente higiene fecal-oral, como ocurreen niños que asisten a guarderías, lo cual es más común de lo que se creía y los focos endémicospresentes en las guarderías constituyen un problema importante, ya que los niños infectados transmitenGiardiaa los padres y a otros miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta endemicidaden las comunidades.(2). Siendo las infecciones en la infancia, en la gestación y aquellas relacionadas conel SIDA, son las de mayor importancia, la morbilidad y la mortalidad asociadas son elevadas (3). Aunquela OMS ha tomado en consideración los protozoos intestinales durante muchos años, debido a sudinámica patológica muy diferente no han formado parte inicialmente de la Iniciativa de EnfermedadesDesatendidas. No obstante, dado que todos tienen un vínculo común con la pobreza, el punto de vistaactual consiste en un abordaje integral de todas estas enfermedades (3). En septiembre de 2004,Giardiafue incluida en la Iniciativa de Enfermedades Desatendidas de la OMS (3).DEFINICIONLa giardiasis es una enfermedad parasitaria de distribución geográfica cosmopolitacausada porGiardialamblia, frecuente en los niños, caracterizada por cuadros enterales agudos y crónicos, deintensidad variable, puede ocasionar síndrome de mal absorción.Comúnmente en los adultos es asintomática (4).EPIDEMILOGIALa infección por G.lambliase produceen todo el mundo, a nivel mundial se ha estimado una frecuencia de200’000,000 de individuos infectados, de los cuales 500,000 sufren enfermedad (4). Los grupos dealtoriesgoson los bebés, niños pequeños, viajeros, personas inmunodeprimidasy pacientesconhipoclorhidria ola fibrosis quística (5). La giardiasis esespecialmente comúnen las zonascon malascondiciones sanitariasy alcantarillado. Enpaíses en desarrollo, la prevalencia es alta, siendo del 20a 30%(5), siendo en Colombia del 12 % en la población general y del 28 % entre niños de 1 y 4 años (2). Deacuerdo conun informe de vigilanciadelCDC, aproximadamente 20.000 casos ocurrenanualmente en losEstadosUnidos. En 1997,la incidenciamedia nacionalfue de 9,5por cada 100.000 habitantes(5).Un informeen Ontario,Canadá observóunatasa de incidencia ajustadade 25,8casos por 100.000habitantesentre 1990 y 1998(5). Casi el 40por ciento de loscasos ocurrieronen los viajeros; otrasimportantes fuentes deinfección incluyenel agua sin filtrary de personaa persona (5).Las tasas más altasde infección se daentre los niñosmenores decinco años, es así que enun estudio queincluyó147 pacientespediátricoscon diarreaagudano disentérica, giardiasisfue la causa enun 15 porcientode los casos, sólo superada por rotavirusen los casosevaluados[5].Un estudio alemánobservóuna prevalencia degiardiasisde 11,5casos por 100.000 habitantesentre1 a5años de edad[5].
  • 2. Giardiatambién infecta alosmamíferos, incluidos loscastores, perros, ganado y ovejas. Los diferentesgenotiposde Giardiase encuentran casi siempreen los perrosy los seres humanos, por lo tanto latransmisión deenfermedades zoonóticasentre los perrosy los seres humanoses muy poco común (5).Vías detransmisión -Los quistes de Giardiapuede ser transmitidaa través del agua, la comida, o latransmisiónfecal-oral, siendoel agua una fuente importante detransmisión, los quistes deGiardiasobreviven fácilmente enlos arroyos de montaña, ya que son fuertesen agua fría (5).Los mamíferos acuáticosque habitancomo los castorespueden infectarse ypueden servir comofuenteactual dela contaminación del agua[5]. Por estas razones,la giardiasisesuna causa importantedeenfermedad diarreicaentre los excursionistasenlas áreas silvestresque bebenagua queno ha sidodebidamentefiltrada, tratada o hervida (5).Los quistes de Giardiasonresistentes a la cloración y el agua de pozoprofundos songeneralmenteseguros, porque la filtración del aguaa través del sueloeliminalos quistes de Giardia (5). La transmisióndela giardiasistambién puede ocurrircon la ingestión dealimentos crudos omal cocidos, por lo que lagiardiasis esuna de las causasmás frecuentementeidentificadas de diarrea infecciosa del viajero que duramás dedos semanas[5].De persona a personala transmisión puede ocurriren situacionesen las que existela incontinencia fecal,lafalta de higiene, tales comoen centros decuidado infantil[5].La transmisión degiardiasistambién se ha descritoentre homosexuales [5]. En un estudio,el sexo analseasociócon un mayor riesgopara la adquisición degiardiasisentre los pacientes convirus deinmunodeficiencia humana(VIH)[5].Cepas aisladas -Hay sietegrupos genéticosde Giardia, dos se encuentran enlos seres humanosyanimales(A y B) y los cinco restantesson específicos(C,G),los genotiposvarían dentro deconjuntosA y B,y es probable que sólo algunasvariantesgenotípicastienenpotencial zoonótico (5).Debido a esta heterogeneidad, el papel de los animalesen la epidemiología dela infección humanasiguesiendo poco conocida (5).La variabilidad genéticatambién podría explicarla variedad demanifestaciones clínicasde la giardiasis,aislando el grupo genetico Bparece ocurrircon más frecuencia enpacientes con infección crónicaenbrelación al conjuntoA(5). En un estudio,el grupo Aseasocia coninfecciones sintomáticasyel conjuntoBseasocia coninfecciones asintomáticas(5]. Esta asociaciónfue particularmente evidente enlosniñosmenores de 5 años, lo que sugiere quelos factores del huéspedtambién influyen enlasmanifestaciones clínicas (5).CICLO BIOLOGICO El ciclo biológico de transmisión se inicia con la ingestión por el hombre de formas infectantes: quistes viables de Giardialamblia. Esto último fue demostrado por Rendtorff, al inocular a voluntarios humanos, concluyó que eran necesarios entre 10 y 100 quistes para provocar la infección (4). Giardiaposee un ciclo vital bifásico muy simple . El microorganismo produce quistes ambientalmente resistentes, que son vaciados en las heces e iniciarán la infección si son ingeridos por otro hospedador, Otro proceso involucrado en la transmisión es el consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas negras. La contaminación del agua de consumo por drenajes defectuosos o por fecalismo es también un mecanismo que reviste gran importancia en la dinámica de transmisión. [32] También puede encontrarse involucrada fauna como el castor y perro que funcionan comoreservorios potenciales de la infección para el humano (3,4).Giardia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adheridoa las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados. Se alimenta y se reproduce hasta queel contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacion, momento en el que comienza el enquistamientodel trofozoito. La exposición, primero a un medio ácido en el estómagoPh 2, y luego a sales biliares en elintestino delgado proximal, estimula la liberación de trofozoitos a partir de los quistes, que cuando se
  • 3. acoplan a la superficie mucosa del intestino delgado y la colonizan se multiplican rápidamente por fisiónbinaria asexuada (3,4,6,7,8).A medida que los trofozoitos con flajelos pasan a través del intestino delgado se enquistan y pasan a lasheces. Los quistes ya sin flajelos son vaciados en las heces constituyen la etapa infectiva y soninmediatamente infectivos cuando se ingieren (3,4,6,7). Los quistes pueden ser transmitidos directamentede un individuo a otro en circunstancias que son propicias para la transferencia fecal-oral, como en lasguarderías o en ámbitos en los que existe poca higiene. Los quistes son capaces de sobrevivirprolongadamente en el ambiente, sobre todo cuando los niveles de humedad son suficientes para evitarla desecación. Como tal, Giardiapuede ser transmitida mecánicamente a través de alimentoscontaminados, moscas o la ingestión de agua contaminada (3,4,6,7,8).AGENTE BIOLOGICOGiardialambliase encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea, es decir,tiene flageloscomo medios de locomoción. Incluido dentro del orden Diplomaidafamilia Hexamitidae; rubro quecaracteriza a protozoos que presentan axostilo, dos núcleos y simetría bilateral (4,8,9). TrofozoítoLos trofozoítos de G. lambliapresentan forma de gota o lágrima con simetría bilateral, el extremo anterior es ancho y redondeado, el extremo posterior termina en punta. En su membrana citoplasmática se han detectado un gran número de glucoproteínas de superficie mediante lectinas. El citoplasma de los trofozoítos se encuentra constituido por una gran cantidad de gránulos, considerados como glucógeno, otros pequeños que corresponden a ribosomas. Presenta retículoendoplásmico rugoso. No existe aparato de Golgi, retículo endoplásmico liso,cuerpos de pigmento, ni mitocondrias (4).Además contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana; sedisponen en hilera en la periferia dorsal y ventral, están interconectadas formando una red de canalesintracitoplasmáticos que conforman el sistema digestivo deLos trofozoítos presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simétricos, 2 anterolaterales, dos postero-laterales, 2 ventrales y un par caudal. En la porción anterior se encuentra el disco suctor, que mediantecomplejos mecanismos de hidroadhesión le confieren al parásito su capacidad de adherencia a lamucosa intestinal. La membrana citoplasmática que cubre al disco, posee lectinas que también juegan una importante función en los mecanismos de adhesión del parásito (4,8,9). Quiste La forma quística se caracteriza por ser una estructura incolora que se tiñe con lugolparasitológico de color amarillo. Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 micrómetros en sudiámetro mayor y 8 micrómetros como promedio el menor. [9] El quiste es circundado por una pared quística hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente (4).METABOLISMOEl análisis del RNA de la unidad ribosomal 16S de Giardia, indica que este protozoo seencuentra ubicado entre los eucariontes más primitivos (4),tiene características aeróbicas y anaeróbicas,respira en presencia de oxígeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofílico. En surespiración no produce hidrógeno molecular. La respiración endógena es estimulada por la glucosa; sumetabolismo está basado en la glucólisis que conduce a la producción de acetato, etanol, alanina y CO2.Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la producción de adenosintrifosfato(ATP). (4,9).Giardialambliano realiza ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias y de enzimas mitocondriales, nohay citocromos, ni evidencia de fosforilación oxidativa (4).
  • 4. División celular El proceso se inicia en el núcleo con la fragmentación del cariosoma, que se divide en partes iguales para constituir los núcleos de las células hijas (4). Los estudios realizados por Simon permitieron conocer que la cromatina nuclear de este parásito se fragmenta hasta en 8 cromosomas, que se colocan en una placa ecuatorial, que subsecuentemente se sitúan en pares antes de separarse por partes iguales, en los nuevos núcleos (4) SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIALa presencia de Giardialambliaestimula la respuesta inmune local. La existencia de una respuesta inmuneprotectora es la responsable por la resolución Espontánea. Se ha relatado incremento de los linfocitos porestimulación prolongada de antígenos de Giardialamblia. Las células T son activadas y los linfocitos intra-epiteliales que tienen papel de protección en la giardiasis pueden desempeñar papel importante en lapatogenia (10).Existen citocinas secretadas por las células T que activan a los macrófagos y que contribuyen para lalesión de la mucosa intestinal. Ahora la producción de toxinas por Giardiaaún es controversial. Se handescrito vacuolas lisosomales en la región anterior y ventral del trofozoíto, que no están totalmentedefinidas o caracterizadas, sin embargo contienen enzimas hidrolíticas que podrían ser consideradascomo toxinas (10).Giardialambliaproduce también un antígeno (proteína con 31.000 Daltons, Giardina), que es consideradacomo marcador epidemiológico (4,10).El humano infectado por Giardialambliapresenta anticuerpos: IgM en 100% de los pacientes, IgG en 70%e IgA en 60% . La IgM puede aumentar en la fase inicial y disminuir después de 2-3 semanas de lainfección. En la infección natural por Giardiaen el hombre y experimental en las ratas se ha determinadoaumento de IgM específica antigiardia aproximadamente 10 días después de la infección e incremento deIgG e IgA una semana después. Sin embargo, los niveles elevados de IgA específica son el mejormarcador en la giardiasis, inclusive más que la IgM. Los pacientes con deficiencia de este anticuerpopresentan proliferación de las células productoras de IgM, en la mucosa, como un proceso compensatorio(4,10). Por otra parte la IgA secretoria se une a los trofozoítos y bloquea su adherencia en las célulasepiteliales, se une a los antígenos, fija el complemento y desencadena una reacción inflamatoria en lamucosa intestinal, aumentando así la enteritis. Se ha descrito que la disminución de IgA secretoriapredispone la colonización intestinal por Giardialambliay subsecuentemente, cuadros de diarrea crónica.La respuesta celular participa en la inducción de la respuesta humoral. Los linfocitos T CD4 tienenmemoria específica para este parásito, produciendo inter.-leucinas, que estimulan la respuesta humoral(10).Se ha observado que los anticuerpos contra los parásitos persisten en los pacientes entre 2 a 6 añosdespués de la infección18. El primer nivel de defensa en la infección por Giardialambliason sustanciasproducidas por los linfócitos T, linfocinas y después formación de anticuerpos antigiardia, además de larespuesta inflamatoria celular con infiltrado de mononucleares y polimorfonucleares. El mecanismo parala perpetuación de la infección por este parásito o infección crónica, se debe a factores como:inmunosupresión, hipogamaglobulinemia, disminución en el número de células T, desnutrición ysupresión en la producción de anticuerpos (10).TRANSMISION AL SER HUMANOTransmitidaa través del agua, la comida, o la transmisiónfecal-oral, siendo el agua una fuente importantedetransmisión, los quistes resisten a al proceso de clorado del agua según estudio (11).Hace algunos años la patogenia de la Giardialambliaera motivo de comentario, en la actualidad diversasinvestigaciones han sacado a la luz pruebas que aportan información acerca de la patogenia del parásitopostulándose, de esta manera, algunas teorías que la intentan explicar (4).I. Teoría mecánica obstrucción mecánica de la mucosa causada por un incontable número de trofozoítosadheridos por complejos mecanismos de hidroadhesión al epitelio intestinal, lo que propicia un deficienteintercambio entre zonas de absorción y el material ingerido. Como consecuencia se presenta
  • 5. malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), ácidos grasos y vitamina B12, en pacientes con estaprotozoosis. [4]II. Teoría del daño a la mucosa.lo que provoca lesión mecánica en las microvellosidades; esto se apreciaal dislocar al trofozoito que deja una imagen en espejo de su disco adhesivo marcada en la superficiecelularl(4).III. Teoría parásito-huésped. Se postula que el protozoo compite con el huésped por nutrientesabsorbiendo del contenido intestinal el material necesario para sus actividades metabólicas(4,5).IV. Falta de diferenciación celular. Se ha observado un aumento en la descamación del epitelio intestinalcausado por el daño a la mucosa superficial formando células fisiológicamente inmaduras conalteraciones cuantitativas de la producción de enzimas como disacaridasa (4,5).V. Producción excesiva de moco. El trofozoíto debido a su efecto mecánico provoca reacción inflamatoriacon la consecuente producción excesiva de moco modificado en forma de grumos que de manerasecundaria obstruyen las criptas de Lieberkuhn (4).VI. Sinergismo con otros organismos. La adherencia de Giardiafavorece la colonización de duodeno porbacterias, lo que se manifiesta como sobrecrecimiento bacteriano (5).VII. Toxicidad. No se conoce hasta la fecha ningún tipo de toxina proveniente de Giardialamblia, sinembargo, algunos estudios han demostrado degeneración acentuada delcitoplasma de fibroblastos invitro al filtrado del cultivo del flagelado (5).MANIFESTACIONES CLINICASLa giardiasis posee un cuadro clínico polimorfo que va desde las formas asintomáticas, que sólo sondiagnosticadas mediante un examen coproparasitoscópico, en donde se demuestra la presencia dequistes, hasta las formas que cursan con diarrea crónica, síndrome de talla y peso bajo y malabsorciónintestinal y sólo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro clínico característico (4).Infección asintomática - se presenta en niños y adultos, y la excreción asintomática del quiste puededurar seis meses o más. En un brote bien estudiado de giardiasis transmitidas por el agua, dos tercios delos infectados fueron asintomáticos, Por esta razón, en algunas circunstancias, puede ser difícil dereconocer a un suministro de agua como la fuente común de giardiasis (5).Giardiasis aguda - los síntomas de la giardiasis aguda generalmente se desarrollan después de unperíodo de incubación de 7 a 14 días (rango 1 a 45 días) . Los síntomas pueden durar de dos a cuatrosemanas. Pérdida significativa de peso (10 por ciento del peso corporal) ocurre en aproximadamente el50 por ciento de los pacientes sintomáticos (5).Giardiasis crónica - puede seguir la fase aguda de la enfermedad o se puede desarrollar en ausencia deuna antecedente de enfermedad,las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchosmeses (5).GIARDIASIS AGUDA (5) GIARDIASIS CRONICA (5)Diarrea (aparece en forma repentina, al principio Heces blandas, por lo general diarreapuede ser acuosa) 90% Esteatorrea• Malestar general 85% Pérdida de peso profunda 10 a 20% del peso• Las heces con olor fétido y de ácidos grasos Malabsorción(esteatorrea) 70%• Calambres abdominales y distensión abdominal Malestar general70%• Flatulencia 75% Fatiga• Náuseas 70% Depresión• Pérdida de peso 65% Calambres abdominales• Vómitos 30% Borborigmos• Fiebre de un 10 a 15% Flatulencia, EructosDIAGNOSTICOPara el diagnóstico en materia fecal formada, los métodos coproparasitoscópicos de concentración sonmuy útiles para la búsqueda de formas quísticas, dando los mejores resultados para este fin los métodosde flotación de Faust y el de sedimentación de
  • 6. Ritchie (4,5,11). Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes, por lo que en estos casos esimportante la realización de un examen directo en fresco de la evacuación para la búsqueda detrofozoítos, Para que este estudio proporcione resultados más satisfactorios es conveniente el examen dela muestra fecal dentro de las dos primeras horas de su emisión. (4).Debido a la intermitencia de expulsión de trofozoitos y quístes en heces se hace necesario a vecesrecurrir a otros métodos como la observación directa del protozoo en aspirado de líquido duodenalobservado al microscopio (4,5,11,).Inmunoeletroforesis y ELISA para detección de anticuerpos para Giardia6.La presencia de IgG séricapuede ser detectada semanas e inclusive meses después. La IgM es más específica para infeccionesagudas con especificidad de 100% y sensibilidad de 98%Los cultivos en medio TY 1-S-33 o medios sincaseína Y1-S, para Giardiason difíciles de realizar y no se utilizan como métodos de diagnóstico precoz(10)TRATAMIENTOAtención de apoyo-Las medidas de apoyopara el tratamiento depersonascon giardiasissintomáticatienenmucho que verconla correcciónde líquido yalteraciones electrolíticasque se derivan dela diarrea ((14,18).Tratamiento antimicrobianoIndicaciones: pacientes sintomáticos congiardiasisdeben ser tratados conla terapia antimicrobiana.Lossíntomas incluyen diarrea, malestar general, esteatorrea, cólicos abdominales, distensión abdominal,flatulencia, náuseas y, sobre todo en niños pequeños,la pérdida de pesoy retraso del desarrollo(4,15,16,18).TABLA N:1 TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS TOMADA DE UP TO DATE TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASISPREVENCIONPara evitar contraer giardiasis: • Siempre lávese cuidadosamente las manos con agua corriente y jabón después de ir al baño, tocar animales, cambiar pañales, tener otro tipo de contacto con materia fecal, trabajar en el jardín; también, antes de preparar comidas y bebidas. • No tome agua no tratada proveniente de ríos, arroyos, lagos, diques y tan-ques. Hierva el agua proveniente de esas fuentes durante un minuto para destruir el Giardiay otros parásitos. Las tabletas purificadoras de agua pueden matar el Giardia, pero no el Cryptosporidium. Algunos filtros de agua también pueden remover estos parásitos. • Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a países donde el suministro de agua pueda ser inseguro (17). Evitar el riego de hortalizas con aguas negras es una medida necesaria, ya que esta práctica se sigue permitiendo en muchos lugares(4).
  • 7. .MEDIDAS PROFILACTICASCONTROL DEL PACIENTEPara evitar la propagación de la giardiasis: • Mantenga en la casa a los niños pequeños que tienen diarrea y no los lleve al preescolar, guarderías, grupos de juegos o piletas de natación, hasta que la diarrea se haya detenido por completo.Si tiene giardiasis, mientras esté infectado: no prepare alimentos ni bebidas para otros no utilice piletas de natación no comparta ropa de cama, toallas ni utensilios para comer con otras personas.CONTROL DE EPIDEMIASEn Norte América, es un contaminante común de las aguas superficiales; se han documentado epidemiascausadas a través del agua en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y España. Entre 1986 y 1988, seregistraron 25 brotes de giardiasis en los Estados Unidos, en algunos de ellos como principales factoresde riesgo se demostraron los sistemas de abasto de agua contaminados con aguas residualesdomésticas, y en otros casos la contaminación por heces de animales (19).Así se demuestra la importancia del agua de suministro humano como una ruta de transmisión para estosprotozoarios y que es necesario establecer los factores de riesgo del agua superficial que luego se tratapara ser consumida por la población, a fin de disminuir el riesgo de tener epidemias por estos parásitos(19), para ello los tratamientos del agua para consumo humano remueven en diferentes grados estos dosprotozoarios, la filtración lenta en arena es capaz de retirar entre 93% y 100%19 de Giardia. ConCryptosporidium, las remociones han alcanzado entre 99.99% (4 log) y 99.997% (5 log). Se discute conbase en la evidencia epidemiológica, que los niveles de quistes de Giardiaque persisten en el aguapotable (0.11 quistes/l) después de los procesos de filtración no son capaces de causar infecciones (19).En sistemas convencionales y filtración directa se han obtenido remociones entre 25% y 86%9, en lacoagulación y floculación se ha removido entre 2 y 3 log, respectivamente (19).Estos resultados indican que la instalación de fuentes limpias de agua potable y la disponibilidad deinstalaciones sanitarias no garantizan por sí solas cambios significativos en la conducta higiénica y lasprácticas sanitarias de la comunidad, por lo que es importante complementar estas intervenciones con uncomponente educativo-sanitario si se desea reducir la diarrea y el parasitismo intestinal, según estudiorealizado en nuestro país en donde la G. lamblia tuvo una prevalencia de 21,1% entre 293 niños de lascomunidades quechuas (20).
  • 8. BIBLIOIGRAFIA1.- ZAAT,M.MANK,T.ASSENDELFT,W: Fármacos para el tratamiento de laGiardiasis.2006.Disponible en: TheCochraneColaboration,http://www.sepeap.orgarchivospdf10222.pdf.2.- GIRALDO,J. LORA,F. HENAO, L: Prevalencia de Giardiasis y Parásitos Intestinales enPreescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia, Colombia.2005.Disponible en: Revista Scielo,http://www.scielosp.orgpdfrsapv7n3v7n3a08.pdf.3.- THOMPSON, A: Giardiasis: Conceptos modernos sobre su control y tratamiento,2008.Disponible en: Annales Nestlé.http://content.karger.comProdukteDBprodukte.aspAktion=ShowPDF&ArtikelNr=000151270&Ausgabe=239995&ProduktNr=231408&filename=000151270.pdf.4.-VASQUEZ,T. CAMPOS,O: Giardiasis. La parasitosis más frecuente a nivelmundial,2009.Disponible en: Revista del Centro de Investigación. Universidad La Salle, Vol. 8,Núm. 31, enero-junio http://redalyc.uaemex.mxpdf34234211305006.pd5.-LEDER,K.WELLER,P.BARON,E: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis ofgiardiasis, 2011. Disponible en: UP TO DATE. http://www.uptodate.com/index.6.- Institute for International Cooperation in Animal Biologic.Giardiasis, 2005. Disponible en:http://www.cfsph.iastate.eduFactsheetspdfsgiardiasis.pdf.7.WIKIPEDIAGiardialamblia,http://es.wikipedia.org/wiki/Giardia_lamblia.8.- LUJAN,H: GIARDIA Y GIARDIASIS, 2006.Disponible en:http://www.medicinabuenosaires.comrevistasvol66-061GIARDIA%20Y%20GIARDIASIS.pdf9.-ROCKWELL,R: Giardia lambliaand Giardiasis With Particular Attention to the SierraNevada.2003. httpwww.ridgenet.net~rockwellGiardia.pdf.10.-HERRERA,I: Giardiasis y desnutrición.2005 Disponible en:http://www.scielo.org.bopdfrbpv44n3v44n3a07.pdf.11.- Cermeño, R., Julman,R.: cryptosporidiumparvum y giardialamblia en aguas crudas ytratadas del estado bolívar, venezuela..2008.Disponoble en:httpwww.scielo.org.vepdfuctv12n46art06.pdf.12.- GERARDO M. ELIZALDE G: Enfermedad diarreica aguda por Giardialamblia.2002.Disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pebvrevistasanalesv63_n1pdfenfermedad_diarreica.pdf.13.- Zubieta,F: GiardiaLamblia: Estudio comparativo de tres métodos de diagnóstico, ExamnDirecto de Heces, Enterotest Modificado y Técnica de Sedimentación Espontánea entubo.Disponible en: http://www.medicina.usmp.edu.pehorizonte1997Art2_Vol1_N2.pdf.14.-MUÑOZ,F. WELLER,P.: TREATMENT AND PREVENTION OF GIARDIASIS.2010.Disponible en:UP TO DATE. http://www.uptodate.com/index.15.- PHILLIPS,M:Evaluación de diferentes regímenes terapéuticos empleados en el tratamientode la giardiasis en niños.2010.Diaponibleen:httpbvs.sld.curevistasmciegovol16_supl2_10pdft4.pdf.16.- GUIA PARA LA PRÁCTICA CLINICA: PARASITISMO INTESTINAL Disponible en:httpfiles.sld.cucdfcfiles201001boletin-parasitismo.pdf17.- Multiculturalcomunication.NSW HEALTH. 2001, Disponible en:http://www.mhcs.health.nsw.gov.au/publication_pdfs/7125/DOH-7125-SPA.pdf.18. ALCARAZ,M: Giardia Y GIARDIOSIS, 2006disponible en:http://www.seimc.orgcontrolrevisionesparasitologiaGiardia.pdf19.. .SOLARTE,M.PEÑA,M:.Transmisión de protozoarios patógenos a través del agua paraconsumo humanodisponible en: http://www.bioline.org.br/pdf?rc06011.20.-JACOBSEN,K.,RIBEIRO,M: Prevalence of intestinal parasites in young Quichua children inthe highlands of rural Ecuador. J Health Pop Nutr. 2007. disponoble en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2754013/pdf/jhpn0025-0399.pdf.