Exposé de Professeur Volker Ulrich, professeur ordinaire d'économie politique, Université de Bayreuth

1. Folie 1Novemberkongress Gesundheit 2020+ 15. November 2016
2. Novemberkongress
Gesundheit 2020+

2. Folie 2
2. Novemberkongress
Gesundheit 2020+
Prof. Dr. Volker Ulrich
Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, Universität Bayreuth

3. 3
Prof. Dr. Volker Ulrich
Lehrstuhl für VWL III, insb. Finanzwissenschaft
Universität Bayreuth
2. Novemberkongress santésuisse
Gesundheit 2020+
15. November 2016, Bern
Elemente eines wettbewerblichen
Gesundheitswesens

4. 4
Elemente eines wettbewerblichen
Gesundheitswesens
Gliederung
1. Einleitung
2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer Wettbewerb
3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland
4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz
4

5. 5
• Wettbewerb ist kein Selbstzweck: Wettbewerbliche Strukturen sollen sich auf die
Leistungsseite übertragen (Umfang, Qualität der Versorgung)
• Orientierung des Leistungsangebotes an den Präferenzen der Versicherten, Lenkung der
Gesundheitsleistungen zum Bedarf
• Effektive Zielerreichung durch Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes, d.h. durch
Erhöhung von Lebenserwartung und Lebensqualität
• Förderung von Produkt- und Prozessinnovationen, vornehmlich im Zuge von
dezentralen Suchprozessen
• Einräumung eines möglichst weiten Spektrums von Handlungs- und Wahlfreiheiten für
alle an der gesundheitlichen Leistungserstellung Beteiligten und von ihr Betroffenen
• Vorbeugung gegen monopolistischen Marktmissbrauch durch staatliche Instanzen,
Krankenkassen und Leistungserbringer.
1. Einleitung
Warum wollen Ökonomen Wettbewerb im Gesundheitswesen?
(SVR-G 2012)
5

6. 6
2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer Wettbewerb
Managed Competition in der Literatur
6

7. 7
• Zwei Gruppen von möglichen Ursachen der Finanzierungsprobleme
o 1. Gruppe:
− Ineffizienzen des heutigen Organisationssystems
− „Über-, Unter- und Fehlversorgung“
− Auswirkungen auf
 Beiträge
 Versorgungsqualität
 Prozesse, nach denen die Leistungen des Gesundheitswesens
produziert und an die Patienten verteilt werden
• Ursache der Ineffizienz
− institutionelle Grundbedingungen, von denen Verhaltensanreize für alle
Akteure ausgehen (Rentseeking!)
o 2. Gruppe:
− langfristige strukturelle Veränderungen der Entwicklung der
Leistungsausgaben
 demografische Entwicklung
 technischer Fortschritt.
Perspektiven für Wettbewerb und Effizienz

8. 8
20%
Menschen
80%
Leistungen
75-80%
aller
Leistungen
ca.
3-5 Jahre
vor dem
Tod
sinnhaft deshalb:
Qualitäts-
und Versorgungs-
Optimierung für
20%;
Preissteuerung für
80% der
Versicherten
80/20-Regel als Wettbewerbshürde
Mittel- bis
langfristige
Orientierung
der Versorgung
(Prävention,
Therapie,
Reha, IV)
3. Reformbedarf
Quelle: Rebscher 2014.

9. 9Quelle: Cassel und Wasem 2014.
Märkte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen
Versicherte /
Patienten
mit freier
Kassenwahl /Arztwahl
Behandlungsmarkt
mit Wettbewerb
um Patienten
Versicherungsmarkt
mit Wettbewerb
um Versicherte
Leistungsmarkt
mit Wettbewerb
um Leistungsverträge
Leistungserbringer
mit freier Vertragswahl
Krankenkassen
mit freier Vertragswahl
Wettbewerbsergebnis:
Versichertengerechte notwendige
und ausreichende Versorgungs-
angebote zu angemessenen
Beiträgen
Wettbewerbsergebnis:
Patientengerechte effektive
Behandlung in vertrauensvoller
Arzt-Patienten-Beziehung
Wettbewerbsergebnis:
Effektive, effiziente und innovative
Versorgungsstrukturen und
leistungsgerechte Preise

10. 10
• Wettbewerbsprozesse auf allen Märkten lassen sich auf die Leistungsbeziehungen auf
dem Versicherungsmarkt zurückführen:
o Steht es den Krankenkassen frei, auf dem Leistungsmarkt individuell ausgehandelte
Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern zu schließen, dann hat eine Kasse die
Möglichkeit, mit den entsprechend ausgehandelten Konditionen auf dem
Versicherungsmarkt in Preis und Leistung individuelle Versicherungsangebote zu
machen
o Patient steuert durch die Wahl des Versicherungsangebots einer Kasse die
Leistungsverträge indirekt
o Kassen haben einen Anreiz, solche Konditionen zu erzielen, mit denen sie auf dem
Versicherungsmarkt Versicherte attrahieren können
o Leistungserbringer haben Anreiz, dem Patienten auf dem Behandlungsmarkt eine
hochwertige Versorgung zukommen zu lassen, da sie dies im Wettbewerb um lukrative
Verträge auf dem Leistungsmarkt für sich nutzen können
• Effizienzanreize der Kassen aus dem Wettbewerb um Versicherte und Effizienzanreize
der Versicherten bei der Wahl einer Krankenversicherung (Versicherungsmarkt)
übertragen sich auf diese Weise auf den Leistungs- und Behandlungsmarkt.
Referenzperspektive

11. 11
GRG GSG
1. und 2. NOG
GKV-SolG
GKV-Gesundheitsreform
2000
ABAG
AABG
BSSichG
ApoG
GMG AVWG
1.5.2006
GKV-WSG
(01.04.2007)
1989 1993 1997 1999 2000 2000 2002 2003 2004 2007 2011 2012
VÄG
1.1.2007
Wie in Deutschland alles begann: Gesundheitsreform 1993
(GSG) - Gewünscht: Solidarischer Wettbewerb zwischen
Kassen
Quelle: Eigene Darstellung.
Fin-G
1.1.2011
AMNOG
1.1.2011
VStG
1.1.2012
seit 2013
GKV-FQWG
21.7.2014
GKV-VSG
23.7.2015
Lahnstein
3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland
1. Wo steht das

12. 12
Konjunkturpaket II: Beitragssatz wird von 15,5 auf 14,9% gleichmäßig für Arbeitgeber und Arbeitnehmer gesenkt; Zur Finanzierung der Beitragssenkung
(9 Mrd. €) sollen ohnehin vorgesehene Milliardenzuschüsse des Bundes schneller als geplant in den Gesundheitsfonds fließen ; 3,5 Mrd. € gehen im
Rahmen des Investitionspakts an Krankenhäuser; die niedergelassenen Ärzte erhalten 2009 gegenüber 2007 3,5-3,7 Mrd. € mehr.
Quelle:Straub2008.
Morbi-RSA im Dienst der Risikoäquivalenz (ab 2009)
• Einheitlicher Beitragssatz
• Zusatzbeitrag
• Zuweisungen (mit Morbi-RSA)
• Steuerfinanzierung
• Konvergenzklausel
1.5 Strukturen des Gesundheitswesens
Morbi-RSA

13. 13
Ziel des Morbi-RSA: Risikoäquivalenz
in einem solidarischen GKV-System
Quelle: BVA 2010.

14. 14
Quelle: BVA 2015.
Morbi-RSA und Zielgenauigkeit

15. 15
Baustellen des Morbi-RSA
Quelle: BVA 2008.
Krankheitsauswahl Regionalisierung
Verstorbenenregelung 
Krankengeld,
Erwerbsminderung
Auslandskrankenversicherte
Risikopool

16. 16
• Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt findet in Deutschland vor allem auf dem „zweiten
Gesundheitsmarkt“ für private, häufig durch private Zusatzversicherungen oder
Eigenleistungen finanzierte Gesundheitsdienstleistungen statt.
• Dies ist insbesondere immer dann der Fall, wenn Leistungsanbieter und Nachfrager in
einer direkten Beziehung zueinander stehen. Beispielhaft hierfür sind die individuellen
Gesundheitsleistungen (IGEL), nichtverschreibungspflichtige Medikamente oder
Wahlleistungen im Krankenhaus.
Behandlungsmarkt

17. 17
• Wettbewerblichen Handlungsspielräume der Krankenkassen beschränken sich allerdings
im Wesentlichen auf ihre (Zusatz-)Beitragssatzautonomie.
• Im geringen Umfang können sich die Kassen bis heute nur auf dem Feld der freiwilligen
Satzungsleistungen, der Bonusleistungen, der Wahltarife (u. a. Selbstbeteiligung;
Beitragsrückerstattung) sowie im Bereich von Prävention und betrieblichen
Gesundheitsmanagement profilieren.
• Da der Leistungskatalog durch den Gemeinsamen Bundesausschuss weitestgehend
einheitlich normiert ist und gesunde Versicherte primär an niedrigen Beitragssätzen
interessiert sind, besteht eine Tendenz zum „Preiswettbewerb“.
• Das Interesse der Kassen an und die Möglichkeiten zu einem umfassenden
Qualitätswettbewerb zur Gewährleistung einer möglichst „guten“ und innovativen
Versorgung sind derzeit noch nachrangig. Ein Qualitätswettbewerb in nennenswertem
Umfang findet derzeit noch nicht statt.
Versicherungsmarkt

18. 18
• Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt ist „von großer Bedeutung für die Steuerung der
Versorgung ist
• Selektivvertrag als „ökonomischer Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung“
• Den Kassen ist es nur in sehr engen Grenzen erlaubt, sich abseits kollektivvertraglicher
Vereinbarungen durch den Abschluss von Selektivverträgen wettbewerblich zu
positionieren.
• Dies betrifft vor allem Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringer zur
Verbesserung der Versorgungsqualität oder zur Erhebung von Wirtschaftlichkeitsreserven
und Verträge im Rahmen der besonderen Versorgungsformen.
• Selektivvertragliche Optionen zwischen den Kassen und den Leistungserbringer im
Rahmen von:
o Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V);
o hausarztzentrierter Versorgung (§ 73b SGB V);
o besonderer ambulanter ärztlicher Versorgung (§ 73c
o SGB V);
o Disease Management Programme (§ 137 f und g SGB V)
o Verträgen im Rahmen der Integrierten Versorgung (§§ 140a - d SGB V).
Leistungsmarkt

19. 19
Wettbewerbskonzept mit Selektivverträgen:
Dualität der Versorgungsbereiche
Quelle: Monopolkommission 2010, S. 466.

20. 20
Wettbewerb zwischen den Krankenkassen
Quelle: IGES 2015.
2.5 Solidarischer Wettbewerb
LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT

21. 21
• Während die Reformdebatte in der GKV primär um die Ausgestaltung der
Wettbewerbsbedingungen auf dem Versicherungsmarkt geführt wird, bestehen die
weitaus größten Wettbewerbsdefizite auf dem Leistungsmarkt, weil die
vertragswettbewerblichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Anbietern
von Versorgungsleistungen noch unzureichend ausgestaltet sind.
• Entgegen vielversprechender Wettbewerbs-Rhetorik der Politik hat der Gesetzgeber dem
Selektivvertrag als dem „ökonomischen Kern der Solidarischen
Wettbewerbsordnung“ (Zerth/Oberender 2014) jedoch zu keinem Zeitpunkt den
Stellenwert eingeräumt, der erforderlich wäre, damit der Kassenwettbewerb auf dem
Versicherungsmarkt über den Leistungsmarkt auf den Behandlungsmarkt „durchschlägt“
und dort zu einer spürbaren Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der
Gesundheitsversorgung führt.
• Verhindert wird dies vor allem durch die Dominanz kollektivwirtschaftlicher
Steuerungsstrukturen.
• Das führt dazu, dass eigene Investitionsrisiken nicht eingegangen werden und
Selektivverträge mittlerweile geradezu zu einem Synonym für die Forderung nach
zusätzlicher Vergütung geworden sind. Wie selbstverständlich diese Haltung akzeptiert
wird, zeigt der 2016 eingeführte und aus Beitragsmitteln der Kassen ausgestattete
Innovationsfonds (Cassel/Jacobs 2015).
Kritik am Status quo in Deutschland I

22. 22
• Ein weiteres typisches Beispiel liefert das Ende 2015 verabschiedete
Krankenhausstrukturgesetz.
• Um das Potenzial von Selektivverträgen im Krankenhausbereich zu erproben, sollen
Krankenkassen und Krankenhäuser zeitlich befristet sogenannte Qualitätsverträge zur
Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen abschließen können.
• Dafür soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bis Ende 2017 vier Leistungen
oder Leistungsbereiche bestimmen. Für den Inhalt der Verträge sollen bis Mitte 2018
verbindliche Rahmenvorgaben zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, um insbesondere die anschließende
Evaluation der Verträge durch das beim G-BA angesiedelte Institut für Qualitätssicherung
und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) zu sichern.
• Eine konsequente Forcierung vertragswettbewerblicher Aktivitäten nach der Devise
„Vorfahrt für Selektivverträge“ sieht gewiss anders aus.
Kritik am Status quo in Deutschland II

23. 23
4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz
• Hinsichtlich der notwendigen Wettbewerbsvoraussetzungen sind auch in der Schweiz
einige Bedingungen noch nicht zufriedenstellend erfüllt.
• Freier Marktzutritt für Leistungserbringer und Versicherungen ist grundsätzlich möglich.
o Allerdings haben die Kantone die Möglichkeit, die Zulassungszahl für
Leistungserbringer im Rahmen eines „Ärztestopps“ zu steuern, um eine
Überversorgung zu verhindern.
o Krankenhäuser müssen auf einer Spitalliste erfasst werden, um zur Abrechnung
stationärer Leistungen mit den Kassen berechtigt zu sein.
• Kann eine Versicherung oder ein Leistungserbringer im Wettbewerb nicht bestehen, ist in
der Schweiz ein Scheitern von Marktteilnehmern möglich und kommt in der Praxis auch
vor (Haften und Handeln).
• Wettbewerbsgedanke ist gegenüber Vergleichsländern durchaus ausgeprägter.

24. 24
Quelle: www.obsan.ch.
Wettbewerbselemente in verschiedenen Gesundheitssystemen
WETTBEWERBSELEMENTE AUSLÄNDISCHER GESUNDHEITSSYSTEME
Länder Wettbewerbselemente
Niederlande • Selektive Vertragsgestaltung (bzw. Aufhebung des Kontrahierungszwangs)
• Morbiditätsorientierter Risikoausgleich
• Diverses: Möglichkeit für die Versicherer, Gewinne zu erzielen; Anwendung des
Wettbewerbsrechts; Bemühungen zur Verbesserung der Information über die
Leistungsqualität; freie Mobilität der Patientinnen und Patienten
Deutschland • Individuelle Versicherungsmodelle der Krankenkassen: Hausarztmodelle, spezielle
Modelle für strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung
• Risikoausgleich: Berücksichtigung gesundheitsbezogener Faktoren (u.a. Ausgaben
für die stationäre Versorgung und die Arzneimittelversorgung)
• Diagnosebezogene Fallpauschalen in der stationären Behandlung
USA • Erfahrungen mit Managed Care-Modellen
• Erfahrungen mit dem Managed Competition-Modell (z.B. Standford University)
• Erfahrungen mit Instrumenten zur Beurteilung der Qualität der Leistungserbringer

25. 25
• Wettbewerb ist kein Selbstzweck, er dient der Suche nach der besseren
Patientenversorgung. Er ist zentral Vertrags-, Versorgungs- und Qualitätswettbewerb und
kein reiner Preiswettbewerb.
• Rahmenbedingungen wie Marktspaltung (gesund / krank), Risikostrukturausgleich und
Akzeptanz der Beteiligten müssen zentral im Konzept berücksichtigt werden.
• Anreize zur Investition sind dezentral dort zu setzen, wo das Versorgungsproblem liegt.
• Dreiklang von:
o Versorgungskonzept
o Evaluationskonzept
o Transparenzkonzept
Vier Thesen für eine Re-Aktivierung
der solidarischen Wettbewerbsordnung

26. 26
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
volker.ulrich@uni-bayreuth.de