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 potenciales. Y desde luego, sin olvidarse de los tratamientos paliativos, curativos o derehabilitación, todos los cuales ...
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Oportunidades para la seguridad del paciente en tiempos de crisis. Dr Andreu Segura Benedicto. Conferencia inaugural de la V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012

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Oportunidades para la seguridad del paciente en tiempos de crisis. Dr Andreu Segura Benedicto. Conferencia inaugural de la V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012.
Organizada por el Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de semFYC. Como decíamos en la presentación de la jornada: "Esta vez, conscientes de la necesaria multidisciplinariedad para lograr la efectiva mejora de la seguridad de nuestros pacientes, se suman la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP ) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y a la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA). Y así, junto con las Sociedades castellanomanchegas de Medicina de Familia y Comunitaria (SCAMFYC) y de Calidad Asistencial (SCLM) y con el apoyo imprescindible del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) hemos trabajado intensamente para poder llevarlas a cabo. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad vuelve a ser colaborador inestimable"
Página de la jornada: http://www.seguridadpaciente.com
Ver y descargar otras ponencias y comunicaciones: http://www.seguridadpaciente.com/f_ponencias.htm
Entrevista al autor: http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/04/oportunidades-para-la-seguridad-del.html
Blog Sano y salvo: http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/
Sano y salvo en Twitter: @sanoysanoblog

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Oportunidades para la seguridad del paciente en tiempos de crisis. Dr Andreu Segura Benedicto. Conferencia inaugural de la V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012

  1. 1.  OPORTUNIDADES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TIEMPOS DE CRISISAgradezco a Fernando Palacio su invitación y el estímulo que supone desarrollar laconferencia inaugural de esta V Jornada para la mejora de la seguridad del paciente.Fernando me proponía la siguiente cuestión: “La crisis ¿oportunidad o amenaza para laseguridad?” título que diría se corresponde mejor con las preocupaciones que sentimosla mayoría de los agentes implicados en estos menesteres.También debo agradecer que se me pregunte por la seguridad, puesto que la iatrogeniaes desde hace unos años ya, uno de los principales problemas de salud pública en lospaíses ricos. Iatrogenia que se remonta a los albores de la escritura por lo menos y que,como atestiguan múltiples episodios, no siempre ha sido reconocida, desde las sangríaspuestas en cuestión por Pierre Alexander Louys a la fiebre puerperal y lasrecomendaciones del denostado Semmelweis, expulsado del hospital de Viena.Efectos adversos que, como ustedes saben mucho mejor que yo, no se limitan a erroresy negligencias, ni siquiera a otros aspectos personales de médicos y pacientes. Existencausas sistémicas que aluden a factores ahora denominados estructurales y a patronesde consumo que se han ido generalizando. Y, desde luego, advertir que, si de algopuedo hablarles con alguna propiedad, es de la faceta colectiva de la seguridad y de laspotenciales actuaciones u omisiones en el ámbito de la salud pública y en todo caso dela comunidad.Mi intención es compartir algunas consideraciones respecto de la crisis y sus potencialesconsecuencias; la crisis como peligro y como oportunidad, aunque habitualmentedolorosa, claro que como decía un poeta de mi tierra muerto muy joven “Para volver anacer hay que morir..” una ambivalencia que ilustraré con una citas falsamenteatribuidas a Einstein que en realidad son de un consultor brasileño y con unas viñetas deEl Roto.
  2. 2.  Consecuencias que ya han empezado a producirse y que, en general, se materializan enuna reducción en la utilización de los servicios sanitarios públicos, al menos en Cataluña,donde los recortes presupuestarios se aplicaron ya en el 2011 de modo notorio, con unadisminución del 10% respecto del año anterior. Menos consultas; menos urgencias,parece que también menos ingresos hospitalarios y, sorprendentemente, más recetas.Es pronto para hacerse una idea sobre los efectos en la salud de las personas de estaslimitaciones. Aunque puede suponerse que unos serán positivos y otros negativos. Losprimeros como consecuencia de la reducción de la iatrogenia asociada al consumosanitario inapropiado, que es una de las características negativas de nuestro sistemasanitario público, compartida con diferencias de grado, con otros sistemas sanitarios depaíses ricos. Un consumo sanitario que no es pertinente ni tampoco inocuo. Otrosefectos, naturalmente, serán negativos, puesto que sino querría decir que lo quehacemos no sirve de mucho. El que la balanza se incline mas a un lado que al otro va adepender en parte de nuestra actitud y de la capacidad para reaccionar positivamentefrente a las dificultades, aunque dadas las condiciones iniciales, cierto grado demaniobra es factible.En cuanto a la iatrogenia medicamentosa, sin embargo, hay que preguntarse el porquedel incremento sostenido del numero de prescripciones en estos últimos años. Si nosomos capaces e revertir esta tendencia será difícil no agravar la situación. Pararevertirla habrá que convencernos, primero nosotros mismos, y después a los pacientesque hay que tomarse en serio las medicinas, recordando lo bueno de la actitudprudente, tal vez algo pusilánime en ocasiones, de nuestras abuelas con los fármacos.Recuperar la denominada expectativa armada de nuestros antecesores, aunque elloimplica una vigilancia activa y por ello una dedicación intensa a los pacientes, cuando sepresentan situaciones como la fiebre que, en realidad, es una adaptación evolutiva.Pero ni ese es el único ejemplo de intervención inapropiada y potencialmenteiatrogénica, ni los medicamentos son el único ámbito en el que se pone en peligro lasalud del paciente. Exploraciones superfluas, fútiles o innecesarias también se asocian aefectos adversos que solo deberían asumirse en el caso de razonables beneficios
  3. 3.  potenciales. Y desde luego, sin olvidarse de los tratamientos paliativos, curativos o derehabilitación, todos los cuales pueden provocar efectos indeseables y no todos tienenpruebas suficientes de eficacia.Pero mi campo de experiencia es el de la salud pública, las intervenciones de proteccióny promoción de la salud de carácter colectivo y en ese ámbito, en parte al menos, lasintervenciones clínicas preventivas que, lamentablemente no siempre han sido objeto desuficiente rigor en cuestión de seguridad, quizás porque se da mas valor del que tienenlas buenas intenciones, tal vez porque al aplicarse generalmente a poblaciones sanas sepiense que son menos vulnerables a los efectos adversos, aunque desde una perspectivaética se trate mas bien de una mala practica ya que aunque la frecuencia de lasconsecuencias indeseables sea muy baja, puede resultar inaceptablemente elevada paralas personas que no sufren en la actualidad ningún problema de salud, de modo que elpotencial beneficio si se produce --recordar la denominada paradoja de la prevenciónformulada por Geoffrey Rose-- se obtendrá en el futuro y los efectos adversos se puedenpadecer por lo habitual en el presente.Podría pensarse que las vacunas son la excepción a la temeridad con la que se adoptaninnovaciones preventivas en la práctica clínica y la verdad es que deben pasar unoscontroles particularmente rigurosos, antes de que sean autorizadas. Sin embargo,raramente los ensayos clínicos pueden alcanzar un número suficientemente elevadocomo para garantizar la inocuidad total, que, por otra parte, nunca puede asegurarsetotalmente en la práctica, puesto que los efectos adversos pueden ser consecuencia deuna susceptibilidad personal o de un procedimiento de administración inadecuado. Dedonde sigue siendo de la máxima importancia el análisis de la pertinencia antes deintroducir una nueva vacuna en los calendarios oficiales y de someterlas a unaexhaustiva supervisión durante los primeros años de su comercialización. Efectosadversos que, por cierto, no se limitan a las reacciones patológicas del huésped, sinoque pueden afectar la ecología de los gérmenes contra los que se vacuna y lasubstitución por variedades resistentes, como ocurrió con la vacuna del neumococo y seespecula pudiera ocurrir en el caso del papiloma humano.
  4. 4.  Efectos adversos de carácter colectivo que pueden poner en riesgo la seguridad delpaciente de forma indirecta, como ocurre con las resistencias bacterianas a losantibióticos, asociadas al uso inadecuado de estos fármacos sea en clínica humana osobre la ganadería. Una utilización que no se limita a los propósitos terapéuticos sinoque en buena parte tiene intención profiláctica.Finalmente nos encontramos con las intervenciones destinadas al diagnóstico ytratamiento precoz, sean de ámbito poblacional o clínico. En primer lugar los programasde prevención secundaria de cáncer de mama que en algunas comunidades autónomasse amplían a los de colon y recto y hasta a los de cuello de útero aunque en generalestos últimos sean objeto de cribado oportunista. También los programas de prevenciónde metabolopatias y de déficit sensoriales que se llevan a cabo al nacer o durante laprimera infancia. En general este tipo de intervenciones puede provocar efectosindeseables directa o indirectamente, por acción y por omisión. Cuestiones que debenser objeto de atención desde la perspectiva de la seguridad de los usuarios. Comoejemplos de efectos directos hay que pensar en los falsos positivos y los procedimientosde confirmación del diagnostico que acostumbran a ser menos inocuos que las pruebasde detección e incluso los efectos adversos asociados a un tratamiento precoz que puedeser innecesario si no se ha estudiado adecuadamente el resultado sospechoso o, todavíapeor, inevitable en el caso del sobre diagnostico que no deja de ser una consecuencialógica de lo que en jerga preventiva se denomina “length bias” y que en el caso de laprevención secundaria del cáncer de mama alcanza una proporción no despreciable, sibien es menor que en el caso del cáncer de próstata, una de las razones principales porlas que se desaconseja como oferta generalizada. Pero también se producen efectosindirectos, al despertar unas expectativas que a menudo resultan exageradas, sobretodo al no informar de la misma manera de pros y contras a las personas convocadas.En segundo lugar todas las enfermedades que se acostumbra a intentar detectar en laconsulta, sean las que recomienda el PAPPS, sean las que recomiendan otrasinstituciones, sociedades profesionales denominadas científicas, proveedores de servicioso el mismo profesional por su cuenta y riesgo. En este sentido hay que tener en cuenta
  5. 5.  la dedicación requerida, que el PAPPS ha estimado en unas 2 horas y media diarias parasus propias recomendaciones, aplicadas a cupos estándar de población cubierta y que enEstados Unidos se estima en mas de siete horas al día si se incluyen todas lasrecomendaciones del US Preventive Services Task Force. Un esfuerzo que puederedundar en interferencias en la relación con los pacientes y hasta en ciertaincomprensión en algunos casos. Sin olvidar que puede llevar a medicalizacioninadecuada como cuando se sustituyen las medidas higiénicas --alimentación, actividadfísica, etc.-- por medicamentos, lo que explica por ejemplo que las estatinas sean losfármacos que mas dinero consumen entre los recetados públicamente. Muchas veces sinuna indicación adecuada al prescribirse de primera elección como prevención primaria dela cardiopatía. Una profilaxis que puede tener consecuencias negativas como ocurrió enel pasado con las rabdomiolisis asociadas a la cerivastatina finalmente retirada delmercado por el propio laboratorio productor.Entre los ejemplos desgraciados de profilaxis que provoca iatrogenia destaca el de laprofilaxis hormonal de la cardiopatía en la menopausia y que llevó a David Sackett aescribir su terrible comentario sobre “La arrogancia de la Medicina Preventiva” apropósito de la interrupción del estudio de la cohorte del Womens Health Initiative , enel que se detectó un exceso de mortalidad por infarto de miocardio y por cáncer demama entre las personas de la rama de intervención sobre la de control. Y aunque lafrecuencia de fracturas era menor el saldo neto se consideró inaceptable para proseguirla evaluación. Una intervención que sin disponer de pruebas empíricas suficientes sehabía generalizado bastante, ignorando algunos resultados contradictorios en estudiosde observación y acentuando sesgadamente las ventajas de otros. Una decisiónimprudente ajena a la reclamación de mantener el principio de precaución a la hora deintroducir nuevas sustancias químicas o de síntesis en la vida económica. Un principioque sorprendentemente se aplica poco en el campo de la medicina en general y en el dela medicina preventiva en particular.
  6. 6.  Las crisis económicas comportan oportunidades ciertas de reducir la inseguridad de lospacientes. Unas de forma casi automática, disminuyendo el consumo sanitario más omenos indiscriminadamente, con lo que el consumo inapropiado desciende también;pero por desgracia a la vez del apropiado que ya de por si no alcanza la magnitud quedebiera, como pone de manifiesto la brecha entre lo que se conoce y lo que se aplica, loque se ha dado en llamar “lost in translation”. Pero más interés tiene la reducciónselectiva, que ahora se llama desinversión -- no será por neologismos -- y que consisteen dejar de hacer aquello que no proporciona valor suficiente y desde luego aquello quecausa más daño que beneficio. Oportunidad que para aprovecharla requiere esfuerzo yprobablemente enfrentamientos y disgustos pero que tal vez contribuya a recuperar unprestigio que se va perdiendo, el de los médicos que se cuidan de la salud de laspersonas a su cargo. Barcelona a 21 de marzo de 2012,.Andreu Segura. Médico de Salud Pública.Director de la oficina del plan de salud pública interdepartamental. Departament deSalut. Generalitat de Catalunya.Profesor asociado del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de laUniversidad Pompeu Fabra.andreu.segurab@gencat.cat

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