IV Jornada. Premio poster residentes. Echar una mano, meter la pata

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Es el poster premiado a los residentes, en un apartado propio que denominamos "equivocaciones que enseñan"

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IV Jornada. Premio poster residentes. Echar una mano, meter la pata

  1. 1. ECHAR UNA MANO, METER LA PATA 20 Planas Mirallas E1, De la Mata Pérez G2, Marco Gracia M3, Astorga Molina N1 (1,3MFyC, 2Oftalmología; 1,2Hospital Universitario Miguel Servet, 3Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”; Zaragoza) DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ANÁLISIS DEL CASO ¿Qué Síntomas (dolor, midriasis arreactiva, inyecciónMujer de 46 años, sin antecedentes de interés. ocurrió? ciliar) y signos (PIO 35mmHg) sugestivos de glaucoma de cámara estrecha en ojo derecho.Acude a consulta de Oftalmología de Urgencias por dolorocular desde hace 8 horas, con prurito, epifora y midriasis Se administran midriáticos en ojo izquierdo paraarreactiva en ojo derecho, con normalidad contralateral. valorar fondo de ojo.Presión intraocular derecha: 35mmHg; izquierda: 12mmHg.Dudosa inyección ciliar, córnea clara, cristalino normal. El médico abandona la consulta.Recibe colirios hipotensores y se dilata ojo izquierdo para ¿Qué falló? Se diagnosticó y trató inicialmente basándose envalorar retina, esperando la paciente fuera de la consulta. suposiciones, sin conocer anamnesis ni exploración anteriores.El facultativo debe marchar por otra urgencia y otro médicoacude posteriormente. Encuentra a la paciente con ambas La paciente no advirtió en ningún momento quepupilas dilatadas, supone que ha recibido colirios únicamente se habían administrado coliriosmidriáticos en ambos ojos para dilatar, tratándola como midriáticos en un solo ojo.uveítis hipertensiva con alta domiciliaria, analgesia y másmidriáticos. Mala comunicación entre ambos médicos y con el paciente.Cuando regresa el primer asistente recibe la información ¿Qué se El segundo médico informó al primero deldel compañero e inmediatamente contacta telefónicamente hizo bien? tratamiento prescrito.con la paciente para suspender tratamiento y revisarla esamisma tarde, pautándole colirios mióticos e hipotensores, El médico inicial avisó sin demora a la pacientecomo corresponde al tratamiento del glaucoma de cámara para interrumpir tratamiento, revisarlaestrecha. inmediatamente y adecuar la medicación. PIO: Presión intraocular. DIAGRAMA DE ISHIKAWA Falta de atención Falta de instrucción Exceso de suposición Falta de atención Desconocimiento de datos previos Ausencia de comunicación médico-médico Presión asistencial No se revisa historia previa Trabajo “contrarreloj” No hay un plan escrito Atención en diferentes ubicaciones No se informa al paciente MEDIDAS PARA MEJORAR Mayor información al paciente CONCLUSIONES respecto a las actuaciones y planes previstos para él. Evitar la rutina y la automatización de ciertos actos, sin dar por hecho datos no conocidos. No asumir pacientes de otros compañeros sin haber recibido breve resumen del caso, sospechas clínicas y plan. Actuar con rapidez cuando se detecten errores que implican un riesgo inmediato. “El único error real es aquél del que no aprendemos nada”

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