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25 de Marzo de 2011




Observatorio para la Seguridad del Paciente
PARA GARANTIZAR LA CALIDAD
SE NECESITA DEFINIR QUE
ENTENDEMOS POR CALIDAD Y
DEFINIR SU MARCO
IV Jornada. Observatorio Andalucia
GESTIÓN POR PROCESOS

GESTIÓN CLÍNICA

GESTIÓN POR COMPETENCIAS

 ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 ACREDITACIÓN
IV Jornada. Observatorio Andalucia
ESTRATEGIAS


 ACCIONES
    DE
SEGURIDAD
       SOPORTE A LAS
        ESTRATEGIAS
       Y LAS ACCIONES

 POLITICAS DE CALIDAD
 DEL SSPA
IV Jornada. Observatorio Andalucia
7
Asegurar la sostenibilidad de   7
la estrategia…

Profundizar en la evaluación
y medida del impacto…

Mantener y propiciar el
trabajo conjunto…
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
ATENCION                                                    ATENCION                                  ATENCION
Entrada                 PRIMARIA                                                    HOSPITALARIA                              PRIMARIA                                   Salida

                                                                                              Punto critico                                   Punto critico
     PERSONA                         Punto critico                                            SEGURIDAD                                       SEGURIDAD
 (usuario, paciente,                 SEGURIDAD                                                del paciente                                    del paciente                    recuperación
                                                                            Valoración
    ciudadano)                       del paciente                                                                                                                             PERSONA
                                                                            enfermería
                          SAC            Identificación      EBAP           CUIDADOS     Laboratorio                     EBAP          Plan de            AH         EBAP
                                         univoca                                                                                       CUIDADOS
                                                              UGC                          UGC                            UGC                            UGC           UGC




síntomas
                                                          anamnesis                             toma muestra      valoración                confirma diagnostico         seguimiento
                        Cita a                                                                  cuidados          pruebas
                                                          solicitud pruebas                    características
                                                                                                                                            Trat. Fármaco                características
                        consulta                          características                                         Deriva AH
                       características                                                         de calidad                                   terapéutico.                 de calidad
                                                          de calidad                                             características
                       de calidad
                                                                                                                 de calidad
                                                                                                                                            Plan de cuidados
                                                                                                                                            Informe Alta
                                                                                                                                            características
                                                                                                                                            de calidad
                               Información                                                                                         Información
                                                                               Información              Información
                               COMUNICACIÓN                                                                                        COMUNICACIÓN           Información
                                                                               COMUNICACIÓN             COMUNICACIÓN
                                                                                                                                                          COMUNICACIÓN



    RECORRIDO DEL PACIENTE                                                                                       Proceso Asistencial Integrado
LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011 (y tareas)


• Línea 1: “Evaluación del desarrollo de la Estrategia para la Seguridad
  del Paciente del SSPA”, Nueva evaluación

• Línea 2: “Apoyo al conocimiento y formación en seguridad del
  paciente de las comisiones de calidad y seguridad de los centros”
  Inicio segundo trimestre 2011

• Línea 3: Creación de nodos de referencia o centros mentores de
  buenas prácticas en seguridad del paciente. Nuevo esquema de
  trabajo en red

• Línea 4: Identificación inequívoca del paciente
  Extensión a Atención Primaria
LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011



• Línea 5: Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser
  sometidos a intervenciones quirúrgica
  El efecto checklist

• Línea 6: Mejora de la Higiene de manos
  Rediseño distintivo

• Línea 7: Bacteriemia Zero
  Extensión del proyecto

• Línea 8: Estrategia de prevención, detección, y actuación ante el
  riesgo de caídas
LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011

• Línea 9: Potenciación del uso seguro de la medicación
  Acuerdo con ISMP

• Línea 10: Potenciación de uso seguro de medicación en pacientes en
  la comunidad

• Línea 12: Seguridad en las interfases AH- AP
  Briefing, walkround, SBAR..

• Nuevas líneas: “Red ciudadana de formadores en Seguridad del
  Paciente”
  Red andaluza y Escuela de Pacientes.
Observatorio
      para la
Seguridad del
     Paciente
El Observatorio para la Seguridad
El Observatorio para la Seguridad del
Paciente del Sistema Sanitario de Andalucía
surge con el fin de poner a disposición de todos
los interesados, el conocimiento generado por
sus profesionales (buenas prácticas, acciones de
mejora, notificación de incidentes, etc.) y el
procedente de otras organizaciones y sistemas,
con la finalidad de proporcionar cuidados cada
vez más seguros.
El Observatorio para la Seguridad
Difundir entre todos los que forman parte de los
procesos de mejora de la seguridad las mejores
recomendaciones para prevenir el daño derivado de
la atención sanitaria.
Aprender de la práctica, reflexionar sobre los distintos
aspectos relacionados con la seguridad y aprovechar el
conocimiento disponible para minimizar los riesgos.
Compartir los trabajos y desarrollos realizados para
contribuir a la mejora del sistema sanitario a nivel
local, regional, nacional y global.
Red de centros Nodos y Mentores




   1 + 1 = 11
Manos Seguras                             LINEAS DE ACTUACIÓN 2011



Practicas seguras en cirugía


Uso seguro de medicamentos


BacteriemiaZero


Análisis de Fallos y Efectos


Sistema de gestión de incidentes de seguridad
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Higiene de las
       Manos
Higiene de las   373 Centros y Unidades
       manos                        311 AP
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Adaptado
    a AP
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Higiene de las
       Manos
Higiene de las
       Manos
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Cirugía Segura
49 Centros y Unidades
Cirugía Segura
                                         18 AP
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Cirugía Segura
Uso seguro de
medicamentos
Análisis Modal de
 Fallos y Efectos
          (AMFE)
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
71 Centros y Unidades
Análisis Modal de                           26 AP
 Fallos y Efectos
          (AMFE)
Incidentes de
    seguridad
233 Centros y Unidades
Incidentes de                            189 AP
    seguridad
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Notificación   Análisis del   Incorporación
                incidente       de mejoras
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Profesionales,       Sistema    Sistema    Sistemas
Centros, Pacientes   regional   nacional   internacionales
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Centros registrados en el sistema
Incidentes notificados en Atención Primaria
Tipos de incidentes notificados en Atención Primaria
                    (228 incidentes)
Medidas adoptadas por el personal para reducir riesgos
                      (42 medidas)
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
Red
   ciudadana
          de
  formadores
en seguridad
 del paciente
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
IV Jornada. Observatorio Andalucia
100% de las prácticas seguras

al 100% de los pacientes

el 100% de las ocasiones
Itinerario y nuevos
   Respaldo y funciones grupos de                                  formatos
                                           Impulso
   Seguridad
                                           investigación




Soluciones
Seguridad del
Paciente                                                               Comunicación
                                                                       durante la
                                                                       transferencia




                                                           Red ciudadana de
                                                           formadores
                  Sistema de gestión                       en Seguridad
                  integral de incidentes
IV Jornada. Observatorio Andalucia
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria

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IV Jornada. Observatorio Andalucia

  • 1. 25 de Marzo de 2011 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  • 2. PARA GARANTIZAR LA CALIDAD SE NECESITA DEFINIR QUE ENTENDEMOS POR CALIDAD Y DEFINIR SU MARCO
  • 4. GESTIÓN POR PROCESOS GESTIÓN CLÍNICA GESTIÓN POR COMPETENCIAS ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ACREDITACIÓN
  • 6. ESTRATEGIAS ACCIONES DE SEGURIDAD SOPORTE A LAS ESTRATEGIAS Y LAS ACCIONES POLITICAS DE CALIDAD DEL SSPA
  • 8. 7
  • 9. Asegurar la sostenibilidad de 7 la estrategia… Profundizar en la evaluación y medida del impacto… Mantener y propiciar el trabajo conjunto…
  • 13. ATENCION ATENCION ATENCION Entrada PRIMARIA HOSPITALARIA PRIMARIA Salida Punto critico Punto critico PERSONA Punto critico SEGURIDAD SEGURIDAD (usuario, paciente, SEGURIDAD del paciente del paciente recuperación Valoración ciudadano) del paciente PERSONA enfermería SAC Identificación EBAP CUIDADOS Laboratorio EBAP Plan de AH EBAP univoca CUIDADOS UGC UGC UGC UGC UGC síntomas anamnesis toma muestra valoración confirma diagnostico seguimiento Cita a cuidados pruebas solicitud pruebas características Trat. Fármaco características consulta características Deriva AH características de calidad terapéutico. de calidad de calidad características de calidad de calidad Plan de cuidados Informe Alta características de calidad Información Información Información Información COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN Información COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN RECORRIDO DEL PACIENTE Proceso Asistencial Integrado
  • 14. LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011 (y tareas) • Línea 1: “Evaluación del desarrollo de la Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA”, Nueva evaluación • Línea 2: “Apoyo al conocimiento y formación en seguridad del paciente de las comisiones de calidad y seguridad de los centros” Inicio segundo trimestre 2011 • Línea 3: Creación de nodos de referencia o centros mentores de buenas prácticas en seguridad del paciente. Nuevo esquema de trabajo en red • Línea 4: Identificación inequívoca del paciente Extensión a Atención Primaria
  • 15. LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011 • Línea 5: Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgica El efecto checklist • Línea 6: Mejora de la Higiene de manos Rediseño distintivo • Línea 7: Bacteriemia Zero Extensión del proyecto • Línea 8: Estrategia de prevención, detección, y actuación ante el riesgo de caídas
  • 16. LÍNEAS DE ACTUACIÓN 2011 • Línea 9: Potenciación del uso seguro de la medicación Acuerdo con ISMP • Línea 10: Potenciación de uso seguro de medicación en pacientes en la comunidad • Línea 12: Seguridad en las interfases AH- AP Briefing, walkround, SBAR.. • Nuevas líneas: “Red ciudadana de formadores en Seguridad del Paciente” Red andaluza y Escuela de Pacientes.
  • 17. Observatorio para la Seguridad del Paciente
  • 18. El Observatorio para la Seguridad El Observatorio para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario de Andalucía surge con el fin de poner a disposición de todos los interesados, el conocimiento generado por sus profesionales (buenas prácticas, acciones de mejora, notificación de incidentes, etc.) y el procedente de otras organizaciones y sistemas, con la finalidad de proporcionar cuidados cada vez más seguros.
  • 19. El Observatorio para la Seguridad Difundir entre todos los que forman parte de los procesos de mejora de la seguridad las mejores recomendaciones para prevenir el daño derivado de la atención sanitaria. Aprender de la práctica, reflexionar sobre los distintos aspectos relacionados con la seguridad y aprovechar el conocimiento disponible para minimizar los riesgos. Compartir los trabajos y desarrollos realizados para contribuir a la mejora del sistema sanitario a nivel local, regional, nacional y global.
  • 20. Red de centros Nodos y Mentores 1 + 1 = 11
  • 21. Manos Seguras LINEAS DE ACTUACIÓN 2011 Practicas seguras en cirugía Uso seguro de medicamentos BacteriemiaZero Análisis de Fallos y Efectos Sistema de gestión de incidentes de seguridad
  • 27. Higiene de las Manos
  • 28. Higiene de las 373 Centros y Unidades manos 311 AP
  • 31. Adaptado a AP
  • 33. Higiene de las Manos
  • 34. Higiene de las Manos
  • 39. 49 Centros y Unidades Cirugía Segura 18 AP
  • 45. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
  • 48. 71 Centros y Unidades Análisis Modal de 26 AP Fallos y Efectos (AMFE)
  • 49. Incidentes de seguridad
  • 50. 233 Centros y Unidades Incidentes de 189 AP seguridad
  • 52. Notificación Análisis del Incorporación incidente de mejoras
  • 56. Profesionales, Sistema Sistema Sistemas Centros, Pacientes regional nacional internacionales
  • 60. Incidentes notificados en Atención Primaria
  • 61. Tipos de incidentes notificados en Atención Primaria (228 incidentes)
  • 62. Medidas adoptadas por el personal para reducir riesgos (42 medidas)
  • 66. Red ciudadana de formadores en seguridad del paciente
  • 70. 100% de las prácticas seguras al 100% de los pacientes el 100% de las ocasiones
  • 71. Itinerario y nuevos Respaldo y funciones grupos de formatos Impulso Seguridad investigación Soluciones Seguridad del Paciente Comunicación durante la transferencia Red ciudadana de formadores Sistema de gestión en Seguridad integral de incidentes