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Sistema de gestión del incidente crítico
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Notificación, Análisis, Respuesta, Evaluación
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Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto


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Consideraciones generales
¿Quienes somos y qué hacemos realmente?

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¿Cómo controlamos nuestras funciones?

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¿Como controlamos nuestro conocimiento?

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Sistema de retroalimentación global

Evaluar, preparar, tratar en
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Comparación de los resultados globales con los
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Características

„ Voluntario
„ Anónimo
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Sistema de gestión de los incidentes
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¿Quién debe gestionar el sistema?

Auditoría externa Auditoría interna
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Sistema de gestión del incidente crítico

Modelo alternativo
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y...
Eficacia del sistema

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Comunicaciones que
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Sistema de gestión del incidente crítico

Plan de trabajo
1. Estudio del punto de salida en cuanto


organización, gestión...
Integración horizontal

IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
Integración vertical

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Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria. Notificación, análisis, respuesta, evaluación. Ivaylo Grigorov. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)

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  1. 1. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria Notificación, Análisis, Respuesta, Evaluación Ivaylo Grigorov Tzenkov Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital “Son Llatzer” – Palma de Mallorca IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  2. 2. Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo 1. Estudio del punto de salida en cuanto organización, gestión y formación 2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio 3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica 4. Integración del sistema con otros sistemas existentes. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  3. 3. Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo 1. Estudio del punto de salida en cuanto organización, gestión y formación 2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio 3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica 4. Integración del sistema con otros sistemas existentes. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  4. 4. Consideraciones generales ¿Quienes somos y qué hacemos realmente? Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008 Evaluación , preparación y tratamiento en el Servicio de Anestesia Pacientes con intervención quirúrgica pendiente Alta Vías clínicas Guías clínicas Formación Recursos materiales Recursos humanos Operaciones Número Con ingreso 4110 Sin ingreso 4089 Urgentes 2572 Total 10771 Partos 2329 Cesáreas 16% 2007
  5. 5. Consideraciones generales ¿Cómo controlamos nuestras funciones? Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008 Vías clínicas Consulta preoperatoria Seguimiento perioperatorio Anestesia fuera de quirófano URPA Cirugía programada Cirugía urgente demorable Cirugía urgente no demorable etc. etc. etc. Control del dolor agudo y crónico etc. etc. Planta etc. etc. Sistemas de retroalimentación organizativas •Específicas •Obligatorias •Rígidas Cirugía mayor ambulatoria
  6. 6. Consideraciones generales ¿Como controlamos nuestro conocimiento? Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008 Guías clínicas Protección cardio vascular Protección digestiva y endocrina Protección renal DMID Enfermedad isquémica Enfermedad valvular Enfermedad del ritmo y conducción etc. etc. etc. Protección neurológica etc. etc. DMNID etc. etc. Sistemas de retroalimentación clínicas •Específicas •Obligatorias •Rígidas Protección respiratoria
  7. 7. Consideraciones generales Sistema de retroalimentación global Evaluar, preparar, tratar en el Servicio de Anestesia Paciente Vías clínicas Guías clínicas Formación Recursos materiales Recursos humanos Alta Sistema de retroalimentación global •Sensible Registro de incidente crítico y evento adverso •Flexible Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  8. 8. Sistema de gestión del incidente crítico Estado inicial Comunicación verbal Análisis en reunión Tormenta de ideas Medidas Vías clínicas Protocolos Guías Culpabilidad Médicos Enfermeras Responsables administrativos Incidente crítico Evento adverso Incidente comunicado Responsabilidad, causas, medidas etc. Revisión Creación Formación o reprensión IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  9. 9. Sistema de gestión del incidente crítico Nivel inicial de la Cultura de Seguridad „Encuesta sobre la Cultura de Seguridad del Paciente - Agencia de Estudios y Calidad en Sanidad (AHRQ) de Estados Unidos de América,. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  10. 10. Comparación de los resultados globales con los de los hospitales incluidos en el CDR Comparative Database Report (CDR) – resultados compuestos de más de 300 hospitales americanos que realizaron la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture durante 2006 (Datos de la AHRQ) Estimación compuesta de respuestas positivas 2006 HSLL global (%) 2007 CDR Media +- SD (%) % diferencia (+ ó -) (CDR-HSLL)* Percepción global de seguridad 41,27 63+- 10,2 -35 Frecuencia de comunicación de los incidentes 25,00 59 +- 8,9 -58 Acciones de promoción de la seguridad por parte de los responsables de la Unidad 66,93 74+-8,89 -9 Aprendizaje en organización 50,00 69+-9,63 -27 Trabajo en equipo 51,57 78+-9,34 -34 Libertad de comunicación 44,21 61+-8,35 -27 Libertad de discusión sobre los errores 58,45 62+-9,46 -5,7 Respuesta no punitiva al error 22.92 43+-8,79 -47 Recursos humanos 48.82 55+-10,6 -11,2 Soporte por parte de la gerencia de la política de la seguridad 21.27 69+-11,12 -69 Trabajo entre equipos de diferentes servicios 26.40 57+-11,42 -54 Circuitos intrahospitalarios 17.74 45+-11,73 -61 *Se considera significativa toda diferencia superior al 5% (color) Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  11. 11. Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo 1. Estudio del punto de salida en cuanto organización, gestión y formación 2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio 3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica 4. Integración del sistema con otros sistemas existentes. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  12. 12. Sistema de gestión del incidente crítico Características „ Voluntario „ Anónimo „ No punitivo „ Simple, de fácil acceso y automatizado „ Permite análisis de los errores „ Abierto hacia los usuarios „ Permite integración con otros sistemas de este tipo „ Con criterios de autoevaluación „ En acuerdo con la política de protección de datos Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  13. 13. Sistema de gestión de los incidentes críticos ¿Quién debe gestionar el sistema? Auditoría externa Auditoría interna •Alta calidad •Reevaluación periódica •Lenta respuesta •Elevado coste •Incierta utilidad formativa •Incierta calidad •Reevaluación constante •Rápida reacción •Bajo coste •Alto beneficio para la cultura de seguridad Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  14. 14. Sistema de gestión del incidente crítico Modelo alternativo IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008 Formulario electrónico de comunicación Tipificación del error y grado de lesión Análisis de sistema Medidas Operativas Formativas Error tipificado Informe mensual descriptivoMédicos Enfermeras Grupo interno de expertos en manejo de seguridad del paciente Incidente crítico Evento adverso Informativas Informe semestral comparativo Incidente crítico Evento adverso Comunicados Factores latentes tipificados Revisión Evaluación Adaptación Modelado Creación Seguimiento Analizador responsable
  15. 15. Eficacia del sistema 2007 2008 Total comunicaciones 45 48 Comunicaciones que han detectado error sistémico 35 (78%) 40 (84%) Comunicaciones que han provocado acción 28 (76%) 35(88%) Total medidas informativas 15 19 Total medidas formativas 8 12 Total medidas operativas 5 4
  16. 16. Sistema de gestión del incidente crítico Plan de trabajo 1. Estudio del punto de salida en cuanto organización, gestión y formación 2. Aplicación de sistema de gestión adaptado a las necesidades del Servicio 3. Aplicación de sistema de información y evaluación periódica 4. Integración del sistema con otros sistemas existentes. Sistema de gestión del incidente crítico dentro de una unidad hospitalaria IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  17. 17. Integración horizontal IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.- 25 y 26 de Noviembre de 2008
  18. 18. Integración vertical Análisis 1 Análisis 2 Comunicación única Tipo de personal Localizador de sitio Localizador de gravedad Análisis 3 Taxonomía de registro Taxonomía de registro Taxonomía de registro Tipo de error Factores latentes Tipo de incidencia Registro central Medidas Nivel Responsable Registro central Sistema de gestión del incidente crítico a nivel Hospital
  19. 19. Gracias
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