Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos

Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos (*) IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente Miguel Recio Ministerio de Sanidad y Consumo – Universidad Carlos III de Madrid (*) Recio M , Agra Y, Aranaz J, Aibar, C, Terol E, Fernández M, Hernández A, Martín A, Requena J, Recio C, Gea M, Limón R, Martínez-Campos E

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3 Análisis de los datos 1 Curso ONLINE 2 Base de datos SP

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE 3 Análisis de los datos 1 Curso ONLINE 2 Base de datos SP

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Enfoque del curso ONLINE El costoso tránsito desde … Gestión Gestion combinada: hasta … exclusivamente Reactiva+Proactiva reactiva de los Riesgos: de los Riesgos (post-evento)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Diagrama del curso ONLINE con las fases de la Gestión de Riesgos Diagnóstico de situación y contexto Implementación, Identificación seguimiento y De revisión riesgos Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Para cada fase …. Elementos de la Herramientas de apoyo Gestión de Riesgos Análisis Modal de Fallos y Efectos Fase 3: (AMFE) Análisis y evaluación Matriz de Riesgos de riesgos Análisis Proactivo Estimaciones de Valor Monetario Hágalo Vd mismo Análisis de Barreras (Proactivo) Análisis de Causa Raíz (ACR) y Análisis Reactivo Herramientas Herramientas asociadas RECUERDE: Puede ver los formatos de AMFE, Matriz de Riesgos, Análisis de Barreras y Herramientas asociadas al Análisis de Causa Raíz en “Cap. 4 Formatos”

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Diagrama con las fases de la Gestión de Riesgos Situation and context assessment Implementation, Para cada fase …. control and Risk review identification Communication Risk Deployment analysis and evaluation Develop responses CONCEPTOS to risks DESCRIPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS EJEMPLOS DE USO DE CADA HERRAMIENTA CASOS PRÁCTICOS Documentación de referencia en PDF ENLACES RELACIONADOS

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Situation Formatos software de cada herramienta and context assessment Implementation, control and Risk review identification (listos para usarlos) Communication Risk Deployment analysis and evaluation Develop responses to risks clic Obtengo gráfico Introduzco datos clic

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE La plataforma del curso ONLINE

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE El curso ONLINE Gestión de Riesgos Y Mejora de la Seguridad del Paciente Aprenda las fases, técnicas y herramientas más actuales para llevar a cabo una Gestión de Riesgos adecuada. Asimismo, desarrolle un Plan de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente, adaptado a su Oganización/Centro/Servicio, guiado y asesorado por tutores expertos.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Los contenidos (menú)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Los contenidos (pantallas)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Los cuestionarios Los cuestionarios que se van presentando tienen como misión afianzar el proceso de aprendizaje

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Los ejercicios y el proyecto por equipos Al realizar un conjunto de 16 ejercicios, cada equipo desarrolla un Plan de Gestiónde Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente contextualizado en su propia Organización o Centro (PROYECTO)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Seguimiento de grado de avance Los ejercicios de cada equipo son revisados y calificados por el equipo tutorial. Los equipos reciben el apoyo y supervisión de forma continua por parte de los tutores, a medida que van avanzando en la elaboración del Plan.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE La comunicación alumnos-tutores

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Acreditación ISQA Los cursos de formación ONLINE están acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo Los proyectos de los equipos son impresos y publicados (elementos adicionales de motivación)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Hasta el momento… Se han desarrollado 9 Convocatorias Más de 550 profesionales y gestores de riesgos sanitarios Más de 140 equipos (140 Centros Sanitarios – 140 Planes) Equipos de las 18 CCAA 35 equipos / 120 profesionales de América Latina (en colaboracion con OPS) Atención Primaria y Especializada Disponible en español e inglés Alto nivel de satisfacción de los alumnos tras finalizar el curso (encuestas) Buena acogida hasta la fecha ( el “boca a boca” está funcionando)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Encuestas de evaluación: resultados alentadores CRITERIOS 1 2 3 4 5 1 Interés de los contenidos 2 Organización de documentación y recursos 3 Facilidad de comprensión de los materiales 4 Ejercicios enunciados de forma sencilla y clara 5 Facilidad de utilización de la plataforma ONLINE 6 Facilidad de navegación por el curso 7 Herramienta de correo para comunicarse con el equipo de tutores Convocatorias anteriores Última convocatoria

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE Encuestas de evaluación: resultados alentadores CRITERIOS 1 2 3 4 5 8 Los tutores asesoran de forma clara 9 Calidad técnica de los comentarios de los tutores 10 Tiempo de respuesta de las tutorías Adecuación del plazo dado para la realización del 11 curso respecto de sus contenidos y ejercicios Consecución de los objetivos descritos al principio 12 del curso Aplicabilidad de los contenidos a mi puesto de 13 trabajo Convocatorias previas Última convocatoria

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 1. El curso ONLINE ¿Por qué una BD? “Despierta la curiosidad y el “La comunicación con los tutores fue excelente” “Más ejemplos interés por la Seguridad del Paciente” del entorno de la sanidad” Feedback “Me ha llevado mucho Comentarios (muy generalizado) trabajo, pero lo he de los alumnos disfrutado” (a curso finalizado) “Estructura correcta y desarrollo progresivo (paso a paso) del proyecto por equipos” “Los objetivos del curso son realistas y “Proporciona suficiente alcanzables” información y asesoría para abordar, partiendo desde cero, la diagnosis de un Centro Sanitario” “Me va a ser util para mi trabajo” “Formatos sencillos e intuitivos”

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP 3 Análisis de los datos 1 Curso ONLINE 2 Base de datos SP

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP ¿Por qué una BD? Accesible para todos los profesionales de la Sanidad (Vía WEB) “Más ejemplos Extiende y comparte el aprendizaje y conocimiento en del entorno de gestión de riesgos sanitarios y mejora de la seguridad del paciente la sanidad” Posibilita un posterior análisis y generación de buenas prácticas en Seguridad del Paciente por areas, sectores, procesos, tipos de centro, primaria/especializada, etc

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP Los campos de la BD Código del proyecto (año, nº Convocatoria, nº equipo) Título del proyecto Autores Tipo Convocat. (CCAA, Soc Cientif, Europa, Master, Am Latina,…) Origen equipo (subgrupo dentro de las opciones de Tipo Convocat.) Ambito de trabajo Tipo de Centro Titularidad Servicio/Area Temas de SP El proyecto ONLINE completo de mejora de la SP de cada equipo Los 16 ejercicios que constituyen cada proyecto (por separado)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP Los campos de la BD (cont.) Campo 7 1 AP Ambito de Campo 10 trabajo 1 EAP 2 AE 3 Servicios centrales 2 PEDIATRÍA 3 ONCOLOGÍA Campo 8 4 MEDICINA INTENSIVA 1 Centro de Salud 5 PSIQUIATRIA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA 3 Hospital Agudos médico quirúrgicos 4 Hospital Larga Estancia 6 MÉDICAS (OTRAS) Crónicos Servicio/ 7 OBSTETRICIA 5 Hospital Monográficos 8 MÉDICO-QUIRÚRGICAS (OTRAS) Área Centro 6 Hospital Otros 9 CIRUGÍA GENERAL Y AP DIGESTIVO / ANESTESIA 7 Centros 10 QUIRÚRGICAS (OTRAS) Especialidades/Consultas 11 FARMACIA Y RELACIONADOS externas 12 MEDICINA PREVENTIVA 8 Gerencias y Servicios centrales de apoyo 13 SERVICIOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS CENTRALES 14 GESTIÓN (DIRECCIÓN, CALIDAD, UGR) 15 CUIDADOS PALIATIVOS Campo 9 16 URGENCIAS 1 Pública 17 OTROS Titularidad 2 Privada

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP Los campos de la BD (cont.) Campo 11 1 Medicamentos 2 Infección nosocomial 3 Reclamaciones 4 Otros 5 Complicaciones periquirúrgicas 6 Obstetricia y neonatos 7 Identificación de pacientes Temas de 8 Atención/ información al SP paciente/ triaje 9 Transfusiones 10 Pruebas diagnósticas 11 Úlceras por presión 12 Emergencias/ RCP 13 Continuidad de cuidados 14 Caídas 15 Cuidados/ Procedimientos UCI 16 Sistemas notificación

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP Los campos de la BD (cont.) Ej 1 Ej 16 Ej 2 Para cargar el proyecto Ej 15 Ej 3 ONLINE de SP y los 16 ejercicios NOTA IMPORTANTE: Ej 14 Ej 4 “se incluyen en la BD 1- Proyectos maquetados Ej 13 P Ej 5 exclusivamente aquellos proyectos 2- Programa fragmentador cuyo permiso de12 Ej publicación ha Ej 6 3- Generación de 17 PDF´s sido cedido por los autores trás Ej 7 Ej 11 4- Carga de los PDF en BD finalizar el curso On-Line”Ej 8 Ej 10 Ej 9

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP La BD

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 2. Base de datos en SP La BD Permite realizar búsquedas y elaborar informes usando diferentes filtros: ámbito sanitario, tipo de centro, área, servicio, unidad, tópico de SP, herramienta de SP, etc

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos 3 Análisis de los datos 1 Curso ONLINE 2 Base de datos SP

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Objeto del primer estudio Curso ONLINE de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente Matriz de riesgos CCAA Espina de Pescado Lecciones aprendidas Análisis de los Modos Sociedades Proyectos posibles de Fallo Científicas y de sus Efectos (AMFE) AMFE América Latina Análisis de Barreras

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Objeto del primer estudio El objetivo de este primer estudio en Seguridad del Paciente es identificar las causas de riesgos potenciales más relevantes, (clasificándolas de acuerdo a los Factores NPSA) y facilitar el establecimiento de barreras y medidas que permitan prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Descripción del AMFE Es un método prospectivo que tiene por objetivo, identificar riesgos potenciales y establecer las barreras para que no se produzcan (medidas preventivas). En este método se analiza dónde puede fallar el proceso, se identifican las causas que pueden provocar esos fallos y se actúa sobre ellas eliminándolas o colocando puntos de control para detectarlas precozmente, antes de que provoquen un incidente en el paciente.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Descripción del AMFE Formato del AMFE

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Metodología del análisis Etapas del estudio 101 estudios AMFE de Seguridad del Paciente elaborados por más de 350 profesionales de la sanidad. Estos estudios se han agrupado en 15 temas diferentes y en 17 Servicios/ Áreas De cada tema o Servicio se han catalogado las causas (885) de los riesgos, según categorías NPSA. El peso de cada causa se ha ponderado con la Severidad x probabilidad de Ocurrencia. Acciones propuestas por los profesionales para cada causa de riesgo.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Metodología del análisis Temas de Seguridad del Paciente abordados en los AMFE SP1 Medicamentos SP8 Transfusiones SP2 Infección nosocomial SP10 Pruebas diagnósticas SP3 Reclamaciones SP11 Úlceras por presión SP12 Emergencias/RCP SP4 Complicaciones SP9 Continuidad de cuidados periquirúrgicas SP5 Obstetricia y neonatos SP10 Caidas SP11 Cuidados/procedimientos SP6 Identificación de pacientes UCI SP7 Atención/información al SP12 Sistemas de notificación paciente/triaje

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Metodología del análisis Factores NPSA utilizados Factores Individuales Factores de la tarea Factores del paciente Factores de comunicación Organización, Factores ligados a la area o Organización y Factores del equipo proceso la estrategia de personas a explorar y sociales Condiciones de trabajo Factores de formación Factores de recursos y equipamiento

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos Distribución por SERVICIO/AREA de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos: Significación de la muestra: > 70 riesgos identificados Nº de riesgos x Servicio/Área Cirugía General y AP digestivo/ Anestesia 75 6 0 17 11 50 66 68 38 40 5 152 216 105 22 11 8 Medicina intensiva Gestión: Urgencias (Dirección, Calidad, UGR)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos Distribución por TEMA (SP) de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos: Significación de la muestra: > 60 riesgos identificados Nº de riesgos x TEMA SP UCI Complicaciones 61 periquirúrgicas 47 46 81 40 36 26 21 21 95 20 Atención, 10 10 información 5 3 al paciente Medicamentos 368

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos Distribución por CAUSA (NPSA) de los riesgos abordados en los proyectos Ponderación: Nº de causas – Severidad - Ocurrencia Equipamiento y recursos: Sobre 885 causas Condiciones de Trabajo: aparatos, mantenimiento, manual de estudiadas entorno, plantilla,.. uso,… 13% 3% 3% 6% 6% 13% 27% 14% Factores de la tarea: protocolos,… 15% Formación y entrenamiento: Comunicación: verbal, conocimientos, experiencia,.. escrita,…

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP Medicamentos Condiciones de Trabajo: Tarea: protocolos, entorno, plantilla,.. ayudas,… CT FT 14% 28% FC 19% Comunicación: verbal, escrita,… FP 1% FOE FI FER FFE FES 5% 7% 11% 14% 1% Equipamiento y recursos: Formación y entrenamiento: aparatos, mantenimiento, manual de conocimientos, experiencia,.. uso,…

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP Complicaciones periquirúrgicas Comunicación: verbal, Factores de la CT escrita,… tarea: protocolos,… 7% FC FT 22% 45% Equipamiento y FER recursos: FOE FI FFE FER FES 13% aparatos, mantenimiento, 2% 2% 6% 2%1% manual de uso,…

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA Medicina intensiva Factores de la tarea: protocolos,… Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de Formación y entrenamiento: uso,… conocimientos, experiencia,..

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA Cirugía general y ap. digestivo / anestesia Factores de la tarea: protocolos,… Comunicación: verbal, escrita,…

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Resultados: acciones propuestas por los profesionales para cada TEMA SP y ÁREA Medicamentos: Acciones sobre las TAREAS Acción tomada: Causa del riesgo NPSA Ejemplo FT15 Guía protocolo: desfasado, “Protocolizar etiquetado con no disponible , no realista; colores líneas y BP en las inexistentes. medicaciones de riesgo“ FT21 Ayudas a la toma de decisiones, “check list”: No “Estandarizar prescripción disponibles , no adaptados o electrónica junto con hoja de inexistentes (herramientas de tto. médico” valoración de riesgos)

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (I) Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI): • Los Factores de TAREA son la categoría principal a todos Toma de Protocolo: Inadecuado, no decisiones: Checklist claro, ambiguo, inadecuada, errores incorrecto, humanos,… Información: contenido complejo incompleta, dificultad acceso a historias clínicas

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (II) Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas: • En los riesgos ligados a medicación y complicaciones periquirúrgicas, los factores de TAREA y COMUNICACIÓN se vinculan con el 50% y el 70% de las causas. Prescripciones Comunicaciones informes: Difíciles escritas: Dificultad de de leer acceso de datos, no actualizados,… Comunicación oral: ambigua, poco clara

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (III) Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas asignadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI): • En riesgos ligados a atención al paciente las CONDICIONES DE TRABAJO (personal) adquieren un papel relevante. • En UCI las causas asignadas a FORMACIÓN y EQUIPAMIENTO adquieren un papel relevante.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (IV) Para los 4 Servicios o Áreas con mayor nº de causas asignadas: Medicina intensiva; Gestión: Dirección,Calidad UGR; Urgencias; Cirugía general y AP digestivo/Anestesia • Los Factores de TAREA siguen siendo la categoría principal a todos los Servicios/ Áreas • En los riesgos ligados a Medicina intensiva, los factores de TAREA y EQUIPAMIENTO se vinculan con el 60% de las causas.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (V) Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas asignadas se dispone de aquellas ACCIONES DE MEJORA más significativas propuestas por los profesionales de los diferentes ámbitos de la Sanidad.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (VI) Los resultados del análisis están a disposición de todos los profesionales de la Sanidad (por medio del MSC) con la intención de difundir las lecciones aprendidas.

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos 3. Análisis de los datos Conlusiones del análisis (VII) Y ahora… • Poner la BD de SP a disposición de los profesionales de la sanidad vía WEB • 5 nuevas Convocatorias del curso On‐Line para el 2009 (incluye una Convocatoria en inglés para paises de la UE a través del proyecto EUNETPAS) • Estandarización del AMFE en el curso ONLINE • Análisis de los restantes elementos del curso On‐Line

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgos Conclusiones 3 Análisis de los datos 1 Curso ONLINE Gracias por su atención 2 Base de datos Thank you for your attention SP

Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos

by Plan de Calidad para el SNS on Jan 20, 2009

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