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Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC

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Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC. Ingrid Solanes García. Presentación Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de …

Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC. Ingrid Solanes García. Presentación Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

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  • 1. Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: Proceso EPOC Ingrid Solanes (isolanes@santpau.cat) Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Jornada de Presentación de la Estrategia en EPOC, del Sistema Nacional de Salud
  • 2. Índice
    • 1. ¿Por qué?
    • 2. ¿Quién?
    • 3. Objetivos
    • 4. ¿Qué es?
    • Evaluación del programa
    • Condicionantes y Perspectivas
  • 3. ¿¿Por qué??
  • 4.  
  • 5.
    • Prevalencia detectada
      • 2,16% (1,35 – 2,66 %), población >15 años asignada
    • Espirometrías
      • 75% casos no consta resultado espirometría
    • Gravedad
      • 80% No se pudo establecer
    • Tabaco
      • No consta 43%
    Análisis de la situación de la EPOC en nuestra área Arch Bronconeumol 2007;43S:43
  • 6. ¿¿Quién ???
  • 7.
    • >350.000 personas
    • 300 médicos de AP
    • 140 médicos de hospital
    • 400 enfermeras
    • 17 centros AP
    Institut Català de la Salut Àmbit d´Atenció Primària Barcelona Ciutat
  • 8. Objetivos
  • 9.
    • 1. Mejorar la calidad de la asistencia médica de los pacientes con EPOC
    • 2. Coordinación óptima y máxima eficiencia entre los niveles asistenciales implicados
    • 3. Unificación de criterios en la evaluación, seguimiento y tratamiento, en todas las fases de la enfermedad, independientemente del área o centro sanitario. El paciente es el eje de la actuación
    Objetivos
  • 10.
    • 4. Racionalización, programación y coordinación de los recursos
    • 5. Evitar cambios innecesarios de tratamientos
    • 6. Promover conductas de vida saludable entre la población para prevenir la aparición de nuevos casos
    Objetivos
  • 11. ¿¿Qué es ??
  • 12.
    • Conjunto de esquemas y circuitos de actuación consensuados de forma multidisciplinaria entre los profesionales que atienden los pacientes con EPOC
    • Contempla la enfermedad a lo largo del tiempo (prevención, formas leves, graves, paliativos...)
    • Se sustenta en la evidencia científica , pero adaptada a nuestra realidad asistencial
    ¿Que es?
  • 13.
    • Documento: Macro y dípticos
    • Pacto de prescripción farmacéutica
    • Formación médicos y enfermeras (AP y hospital)
    • Coordinación y control de calidad de la espirometría
    • Software incorporado en la historia clínica de AP
    • Planificación de rehabilitación respiratoria ambulatoria
    • Proyectos de investigación
    ¿Que es?
  • 14. Documento consensuado
    • Práctica clínica
    • Conceptos generales: definición, epidemiología, centros participantes, recursos materiales
    • Prevención primaria
    • Diagnóstico y nivel de gravedad
    • Control periódico de la EPOC no grave estable
    • Tratamiento de la agudización no grave
    • Control de la EPOC grave/muy grave estable
    • Tratamiento de la agudización grave
    • Estadio terminal y cuidados paliativos
    • Programas especiales
    • Programas de atención domiciliaria ( PAD ) del paciente de alta complejidad
    • Plan de espirometrías en AP
  • 15. Programas de atención domiciliaria (PAD)
    • PAD-alta hospitalaria
    • PAD-ingresador frecuente
    • PAD-ventilación mecánica
  • 16. Bases datos Hospital EAP AP C. externa Salas hospital Urgencias Gestor casos AP Gestor casos EPOC Hospital Bases datos AP
    • Paciente tributario inclusión en PAD-MPOC-IF
            • ≥ 3 ingresos en el último año
            • Valorar la situación de soporte en domicilio
            • Teléfono en domicilio
            • Aceptación explícita de entrar en el PAD-MPOC-IF
    Seguimiento domiciliario (cuando se establezca) Médico y enfermera UBA/ Trabajadora social/Gestor de casos * Educación básica * Constantes * E.F básica * Pulsioximetría * Descartar exacerbación Seguimiento hospitalario CE Neumólogo * Individualizar * <1 mes si ingreso Exacerbación Criterios de gravedad/ agudización
    • Consulta neumólogo
    • Consulta HDR
    • Consulta UBA
    • Inicio tratamiento
    • Seguimiento evolutivo en domicilio
    Alta Ingreso Gestor Hospital Telefonear equipo UBA CONTROL PAD-MPOC-IF *Gestor AP * Confirmar criterios *Gestor Hospital * Valoración global paciente *Médico/enfermera UBA * Consulta neumólogo * Determinar el nº visitas SI NO Enfermera enlace C Neumología EH Médico y enfermera AP Gestor de casos
  • 17. Esquema general de interrelación Equipos Atención primaria (17) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Domicilio Paciente PADMPOC=programas atención domicliaria de EPOC Dreta Eixample La Sagrera Monumental Clot Sardenya Encants Sagrada Família Guinardó Baix Gaudí Congrés Pg. de Sant Joan Camp de l’Arpa Joanic Sanhelly Larrard Pare Claret Neumología extrahospitalaria ambulatorio/ CCEEhosp Urgencias generales UCI / U. semicríticos Hospital de día respiratorio Hospitalización convencional Neumología - Medicina Interna PADMPOC- FI ( ingresos frecuentes) PADMPOC-VM (ventilación mecánica) PADMPOC-AH (después alta hospitalaria ) PADES CSS Palau UFISS y cuidados paliativos Enfermera enlace Gestor de casos
  • 18. Plan de espirometrías
    • Elaboración del “ Mapa del uso de la espirometría” en el área
    • Promoción de la implantación , uniformización y uso de espirómetros en todos los centros de salud
    • Programa de formación y control de calidad de espirometrías en AP, coordinado desde el S. Neumología (U. Función Pulmonar)
  • 19. Estudio comparativo de la eficacia del control de calidad de la espirometría
      • Método habitual
      • Análisis y corrección automatizado mediante software del espirómetro
      • Análisis y corrección telemático desde la Unidad de Función Pulmonar del hospital
  • 20. Difusión entre los profesionales
    • Difusión en los centros de Atención primaria y en el Hospital del Proceso EPOC
      • En que consiste
      • Circuitos
      • Tratamientos pactados
    • Entrega del documento del Proceso EPOC y de dípticos de bolsillo
  • 21. Formación de profesionales
    • Formación teórico-práctica de enfermería en la asistencia de pacientes respiratorios
    • Formación en la realización y control de calidad de la espirometría para enfermería de AP - Conocimientos teóricos - Prácticas en grupos - 1 semana en la Unidad de Función Pulmonar
    • Formación teórico-práctica continuada en interpretación de espirometrías para médicos de AP
  • 22. Evaluación del Proceso EPOC
  • 23.
    • Es imprescindible la evaluación del programa para determinar su efectividad
    • Ayudas:
    • Proyectos” lSCIII de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS 2007)”
    • Beca SEPAR 2007
    • Beca Jordi Gol (125h enfermera y 125 h médico) y ayuda a la publicación de protocolos
    • Liberación de 2 enfermeras para el trabajo de campo
    Evaluación del Proceso
  • 24.
    • Estudio cuasi-experimental
    • Estudio de la situación basal de nuestra área con un área control de Barcelona (2008)
    • Muestra poblacional representativa de las 2 áreas sanitarias comparadas
      • Área Proceso: 206 pacientes confirmación de EPOC
      • Área grupo control: 207 pacientes confirmación EPOC
    • Evaluación después de la implementación del Proceso EPOC: Pendiente (año 2010)
    BMC Public Health 2009;9:68 Evaluación del Proceso
  • 25. No hay diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones Situación basal de las 2 áreas sanitaias Grupo estudio (n= 206) Grupo control (n= 207) Edad (a) (X + SD) 72,5 ( 8,1) 71,2 (8,7) Sexo H/D 91/9 92/8 FEV 1 pbd (%) (X + SD) 57 (20) 58 (20) Estadio I (%) II III IV 13 49 27 11 15 47 29 9 Fumador Si (%) Ex Nunca 25 65 10 24 68 8 Paq-año (X + SD) 50 (33) 49 (27) IMC (X + SD) 27,4 (4,1) 28,3 (4,8) CRQ (mediana) 5,85 5,85 Ingreso último año (n) >2 ingresos (n) 94 95 8 12
  • 26. Condicionantes y perspectivas
  • 27. Condicionantes ...
    • Recursos insuficientes
    • 7 proveedores involucrados
    • Apoyo parcial por parte de las entidades
    • Dificultad de los profesionales por “resistencia” al cambio
    • Gran número de profesionales implicados
    • Ausencia de historia clínica única informatizada
  • 28. Perspectivas de futuro
    • Las nuevas tecnologías aportarán una mejor coordinación
    • Aumento de los recursos para el manejo integral de los pacientes por procesos
    • Las ayudas recibidas refuerzan la dirección del programa
  • 29.  
  • 30.  
  • 31. Muchas gracias …
  • 32.