Monitorización de fármacos de riesgo en Psiquiatría

IV Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes: Pacientes: quot;Buscando las mejores prácticas clínicas para una atención sanitaria más seguraquot; seguraquot; Madrid, 25-26 de Noviembre de 2008 2008 Auditorium Ramón y Cajal del la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid a tens Madrid Monitorización de nuevos fármacos de de riesgo en Psiquiatría a Bernardino Barceló Martín Servicio de Análisis Clínicos y Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Universitario Son Dureta Palma de Mallorca.

Traité des poisons tirés des regnes minéral, vegetal et animal ou 21 Noviembre 2006 toxicologie générale (1814) Eléments de Chimie Médicale »1817

UNIDADES de TOXICOLOGIA CLÍNICA en en ESPAÑAA

CÓMO ES NUESTRA UNIDAD DE TOXICOLOGÍA • Unidad Funcional. • Multidisciplinar: Urgencias, Medicina Intensiva, Salud Mental, Enfermería, Laboratorio, Farmacia, Documentación Clínica. • Nace con estructura de proceso asistencial. INFORMÀTICA LABORATORI FARMÀCIA CODIFICACIÓ 061 061 ALTA A T D R M I ASSISTÈNCIA INGRÉS I A S T S CC EE G I E Ó TRASLLAT ADMISSIÓ INFERMERIA SERVEIS MÈDICS SALUT MENTAL

OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE TOXICOLOGÍA • Soporte asistencial al paciente intoxicado agudo, interno y externo al HUSD. • Seguimiento ambulatorio especializado. • Incrementar la capacidad diagnóstica y terapéutica. • Formación toxicológica continuada. • Abrir líneas de investigación en toxicología clínica. MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO

SOPORTE ASISTENCIAL AL AL INTOXICADO AGUDO AGUDO REGISTRO intoxicados AÑ O TOTAL INTOXICADOS 2004 2004 349 349 2005 2005 490 490 2006 747 2007 1023

SEGUIMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO ESPECIALIZADO ESPECIALIZADO CCEE semanal MULTIDISCIPLINAR MULTIDISCIPLINAR PRIMERAS VISITAS: 32 •MONOXIDO DE CARBONO: 12 •FÁRMACOS CARDIOTÓXICOS: 7 •PARACETAMOL: 7 •ORGANOFOSFORADOS: 2 •SETAS: 2 •ENVENENAMIENTO POR ANIMALES: 1 •HIPERSENSIBILIDAD QUÍMICA: 1 VISITAS DE SEGUIMIENTO: 24

INCREMENTAR LA CAPACIDAD CAPACIDAD DIAGNÓSTICA STICA • INCREMENTO SIGNIFICATIVO de la CARTERA SERVICIOS del LABORATORIO (Financiación externa. Fondos de Prácticas Seguras del Ministerio de Sanidad y Consumo) • PROYECTO SEGURIDAD CLÍNICA •MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS DE RIESGO EN PSIQUIATRÍA PREVENCIÓN EN TOXICOLOGÍA: (Financiación externa. Fondos de Prácticas Seguras del Ministerio de Sanidad y Consumo)

PSICOFARMACOTERAPIA PSICOFARMACOTERAPIA FÁRMACO A NIVEL DE FUNCIONAMIENTO ELEVADO MONOTERAPIA Continuación FÁRMACO B Aumento dosis MONOTERAPIA Continuación COMBINACIÓN Aumento dosis Continuación OTRAS OPCIONES Continuación FÁRMACOS DE OTRAS CLASES Continuación MÉTODOS TODOS EXPERIMENTALES EXPERIMENTALES

INCORPORACIÓN DE NUEVOS NUEVOS AVANCES FARMACOLÓGICOSGICOS CLOZAPINA (’80) 80) ELEVADOS ÍNDICES DE NO CUMPLIMENTACIÓN (-) (-) ELEVADA DEL METABOLISMO ) GENÉTICA VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA DEL TRATAMIENTO DIFÍCIL MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA UTICA (T.D.M) (T.D.M)

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.) (T.D.M.) Proceso de utilizar datos de concentraciones de fármacos, junto con criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos, con el fin de minimizar la posible toxicidad del tratamiento e incrementar la eficacia del mismo, en pacientes concretos.

RAZONES DE LA BAJA IMPLANTACIÓN N DE LA TDM EN PSIQUIATRÍA A 1. Determinaciones analíticas de psicofármacos disponibles en pocos laboratorios. 2. Tiempos de respuesta de los laboratorios de inapropiado (>1 semana). 3. Falta de definición de intervalos terapéuticos. uticos. 4. Falta de formación (Clínicos y Analistas). 5. Falta de guías clínicas sobre TDM en Psiquiatría. a.

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.) (T.D.M.) 1º Relación entre la concentración del fármaco en sangre y la existente a nivel de receptores. 2º Efecto terapéutico deseado difícil de monitorizar. 3º Relación entre concentraciones y efectos (terapéuticos y tóxicos), conocida y estrecha. 4º El fármaco presenta una farmacocinética interindividual. amplia variabilidad 5º Posibilidad de determinar la concentración plasmática del fármaco.

TDM EN PSIQUIATRÍA Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Petición de TDM Toma de muestra en “steady-state” y pre-dosis Cambio de Determinación analítica (24-48 h) Cambio de dosis medicación Niveles séricos Rango terapéutico Dentro Fuera Mejoría clínica NO SI Continuación de tratamiento

NIVELES DE RECOMENDACIÓN EN EN PSICOFÁRMACOS (CONSENSO) (CONSENSO) NIVEL 1 (fuertemente recomendada): Litio Clozapina + Norclozapina Olanzapina + Desmetilolanzapina Antidepresivos tricíclicos NIVEL 2 (recomendada): (recomendada): Valproato Carbamazepina Risperidona + 9-Hidroxirisperidona Venlafaxina+O-Desmetilvenlafaxina ….. NIVEL 3 (útil): til): Aportaciones relevantes al Amisulpride Amisulpride arsenal terapéutico: Quetiapina Quetiapina Nuevos Citalopram Citalopram anticomiciales/eutimizantes Maprotilina Maprotilina …… ……

OBJETIVO PRINCIPAL Desarrollar en el Hospital Universitario Son Dureta, como actividad propia de la Unidad de Toxicología Clínica, un proyecto multidisciplinar de monitorización de fármacos de riesgo, prescritos en cualquier ámbito asistencial de la Comunidad Autónoma (atención primaria o especializada), con el fin de prevenir y evitar los problemas de seguridad del paciente que pueda generar su mal uso por sobre o infra-dosificación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS FICOS 1. Prevención del riesgo de intoxicación aguda por psicofármacos 2. Cuantificar el grado de no cumplimentación de la terapia con psicofármacos 3. Valorar si la ausencia de respuesta clínica se de produce por una falta de adherencia al tratamiento, por un problema de interacciones farmacológicas o por causas farmacocinéticas

POBLACIÓN DIANA DIANA 4 6 4 6 1 1 3 2 3 2 5 5

CRONOGRAMA DEL PROYECTO PROYECTO Ene-Feb Ene- Mar-Abr Mar May- May- Jul-Ago Jul- Ago Sep-Oct Sep- Nov-Dic Nov- Ene-Feb Ene- 08 08 Jun08 08 08 08 08 2009 Adquisición equipo de laboratorio Adquisició equipo (HPLC) 9 9 Reunión Reunió con el Coordinador Coordinador Autonómico de Salud Mental Auton 9 Reunión con el Servicio de Reunió Psiquiatría Hospital Son Dureta Psiquiatrí Hospital Son 9 Piloto con área de hospitalización con ho spitalizació del Servicio de Psiquiatría Psiquiatr 9 9 Ampliación del circuitoaala Unidad Ampliació circuito la Unid de Hospital de Día de adultos de Hospital adulto 9 9 Psiquiatría (HDDA de PSQ). Psiquiatrí Creación circuito externo con Creació Unidad de Salud Mental (USM). Unid 9 9 co Piloto con la USM 9 9 Revisióncircuitos y aestablecid os. Revisió circuitos y establecid 9 9 Reuniones con los Servicios de Reunio con los PSQ de Menorca e Ibiza 9 9 Reuniones con los Servicios de Reunio con los PSQ de Mallorca (Son Llàtzer, tzer (Son Ll to de Manacor e Inca) y el circuito circui 9 9 derivación derivació de muestras estras y resultados. resultados. m Inicio formal del proyecto proyecto Incorporación de nuevos fármacos Incorporació nu fá

CATÁLOGO DE PRESTACIONES ANALÍTICAS TICAS DE PSICOFÁRMACOS RMACOS Principios Activos N=23 Hasta el 2007 Desde el 2008 Lab. Externo Lab. HSD Lab. Externo Lab. HSD N=20 N=3 N=8 N=15 13% 65% 65% Tiempo de respuesta Lab. Externo: 10-15 días HSD: 1-3 días

CIRCUITO ASISTENCIAL-1 Transporte Transporte Envío Informe

CIRCUITO ASISTENCIAL-2 Consulta Unidad Toxicología Clínica NIVELES SANGUÍNEOS FÁRMACO DE RIESGO ELEVADOS RANGO TERAPÉUTICO BAJOS ACTUACIÓN CLÍNICA VALORACIÓN VALORACION Y FARMACOCINÉTICA CLÍNICO-ANALÍTICA CUMPLIMENTACION Y FARMACOCINÉTICA

UNITAT DE TOXICOLOGIA CLÍNICA: MONITORITZACIÓ DE FÀRMACS DE RISC En data de ___ /____/ ____ hem atès en CCEE de Unitat de Toxicologia Clínica al Sr. /Sra. :______________________________________________________________ al haver-se detectat nivells alts del fàrmac:___________________________________ realitzat en control analític ambulatori. Desprès de la valoració, hem / no hem objectivat signes clínics de toxicitat per aquests nivells, per la qual cosa recomanem: 1. MANTENIR MATEIXA DOSI, I SEGUIMENT CLÍNIC EN LA SEVA CONSULTA HABITUAL SEGONS PROGRAMACIÓ 2. DISMINUIR DOSI A NOVA PAUTA _______________FINS A NOU CONTROL EL PROPER DIA __________________ POSTERIOR A UN NOU CONTROL ANALITIC QUEN REALIZTARÀ EL DIA__________ Comentaris: Son Dureta, a de de 200

RESULTADOS PRELIMINARES

PERIODO: ABRIL-OCTUBRE 2008 Nº Pacientes NºDeterminaciones Clozapina 33 73 Olanzapina 14 17 Quetiapina 11 17 Lamotrigina 61 81 Oxcarbazepina 42 51 Topiramato 28 34 TOTALES 189 274

RESULTADOS DENTRO DEL INTERVALO INTERVALO TERAPÉUTICO UTICO Clozapina 20/73 27.5% 350 - 600 ng/mL 70 - 170 ng/mL Quetiapina 7/17 41.2% 5 - 75 ng/mL Olanzapina 12/17 70.6% 2 - 25 mg/mL Topiramato 27/34 79.4% Lamotrigina 66/81 81.5% 1 – 20 mg/mL <35 mg/mL Oxcarbazepina 43/51 84.3% (metabolito)

Medias & Rangos 1000 900 Clozapina, ng/mL 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718 Pacientes (2 ó más determinaciones)

RESULTADOS DE PACIENTES VISITADOS EN LA CONSULTA Paciente 9 Paciente 13 Mantener dosis diaria 450 mg Reducción dosis diaria de 600 a 400 mg 900 3500 800 3000 Clozapina, ng/m 700 2500 Clozapina, ng/mL 600 2000 500 1500 400 1000 300 500 200 0 23/06/2008 07/07/2008 21/07/2008 04/08/2008 18/08/2008 01/09/2008 15/09/2008 29/09/2008 13/10/2008 27/10/2008 100 0 abr-08 may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08 Paciente 15 Paciente 17 Reducción dosis diaria de 900 a 700 mg Mantener dosis diaria a 400 mg 1000 715 900 710 Clozapina, ng/mL 800 Clozapina, ng/mL 700 705 600 700 500 400 695 300 690 200 100 685 0 680 ago-08 sep-08 oct-08 may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08 oct-08

CONCLUSIONES 1. Este proyecto posibilita una práctica clínica más objetiva y más segura para aquellas especialidades médicas que utilizan psicofármacos. 2. Constatamos un porcentaje muy elevado de pacientes psiquiátricos fuera de intervalo terapéutico para clozapina, quetiapina y olanzapina. 3. Es fundamental definir intervalos terapéuticos ajustados por patologías para lamotrigina, oxacarbacepina y topiramato. 4. Constatamos la elevada variabilidad inter e intra-individual en cuanto a los niveles sanguíneos alcanzados. 5. La consulta de toxicología se postula como un recurso adecuado para prevenir intoxicaciones por estos fármacos.

Palma 9-11 de Septiembre 2009

Monitorización de fármacos de riesgo en Psiquiatría

by Plan de Calidad para el SNS on Jan 20, 2009

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