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Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia en hospitales de nuestro entorno
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Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia en hospitales de nuestro entorno. María Dolores Jiménez Hernández. Jornada de Presentación de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009).

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  • 1ª parte: Un nuevo modelo de atención al ictus Educación sanitaria , sensibilizar población, opinión pública, reestructuración de los servicios de urgencias, optimización de neuroimagen y neurodiagnóstico, unidades de neurovascular , rehabilitación. 2ªparte a: factores de riesgo y prevención primaria. Factores de riesgo modificables y no modificable, estilo de vida, prevención primaria médica,quirúrgica o intervencionista. 2ªparte b: prevención secundaria. Médica, antitrombótica, quirúrgica, intervencionista. 3ªparte: Manejo de la fase aguda tratamiento general( hipertensión y otras patologías no neurológicas) tratamiento específico ( trombolisis, anticoagulación) , ICP?
  • Transcript

    • 1. Teleictus Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud MD Jiménez S.Neurología y Neurofisiología Unidad Clínica de Neurociencias Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla
    • 2. <ul><li>Situación actual de la atención al ictus en España y Andalucía </li></ul><ul><li>Objetivos planteados </li></ul><ul><li>Análisis de procedimientos y resultados </li></ul><ul><li>Comentarios finales </li></ul>Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud
    • 3. <ul><li>Hospitales de Referencia : Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interconexión entre los proveedores (personal sanitario) del sistema, permitiendo que servicios distantes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con ictus. </li></ul><ul><li>Recomendaciones : Utilizar la telemedicina como apoyo al rápido y correcto diagnóstico en los casos en que haya distancia al centro hospitalario. </li></ul><ul><li>Investigación: Líneas prioritarias .- Investigación sobre avances de la telemedicina en el ictus. </li></ul>
    • 4. EXPERIENCIA EN ANDALUCIA
    • 5. Atención al paciente con Ictus
    • 6. <ul><li>Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente, Educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus,rehabilitación </li></ul><ul><li>Parte 2a: Factores de riesgo y prevención primaria Factores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista </li></ul><ul><li>Parte 2b: Prevención secundaria </li></ul><ul><ul><li>Médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista </li></ul></ul><ul><li>Parte 3: Manejo agudo del ictus Tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), PIC </li></ul>Recomendaciones en el manejo del ictus
    • 7. A nivel local: - Protocolos de actuación en urgencias - Vías clínicas para determinados tipos de ACV A nivel de organización: - Guías de práctica clínica - Gestión por procesos - Cursos de formación A nivel social : - Campañas, entrevistas, etc. - Sensibilización de opinión pública y profesionales implicados HERRAMIENTAS
    • 8. El ICTUS COMO PROBLEMA ASISTENCIAL EN ANDALUCIA
    • 9. Grupos de procesos <ul><li>Ataque cerebrovascular </li></ul><ul><li>Atención al paciente pluripatológico </li></ul><ul><li>Cáncer de cervix / útero </li></ul><ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><li>Catarata </li></ul><ul><li>Cefaleas </li></ul><ul><li>Colelitiasis / colecistitis </li></ul><ul><li>Cuidados paliativos </li></ul><ul><li>Demencias </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><li>Embarazo, parto y puerperio </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Fractura de cadera </li></ul><ul><li>Hiperplasia benigna – Cáncer de próstata </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Patología osteoarticular crónica </li></ul><ul><li>Síndrome ansioso-depresivo </li></ul><ul><li>VIH-SIDA </li></ul>
    • 10. PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRALES ATAQUE CEREBRO VASCULAR
    • 11. http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal Sevilla, 2002.
    • 12. &nbsp;
    • 13. PUNTOS CLAVE EN LA CADENA ASISTENCIAL AL PACIENTE CON ICTUS Modificaciones en la organización Emergencias y Urgencias hospitalarias Código ictus Equipo ictus EPES+SCCU+NEURO+RX Hospitalización Camas para manejo específico Equipo ictus SCCU+NEURO+RHB+MIN Posthospitalización Accesibilidad (Consulta monográfica- NEUvasc) Equipo ictus NEURO+RHB+ MIN+MF PROCESO ASISTENCIAL ACV
    • 14. Proyecto PLACA <ul><li>Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias </li></ul><ul><li>Proceso Ataque Cerebrovascular </li></ul><ul><li>Sociedades Científicas Andaluzas (Neurología, Emergencias, Cuidados Críticos y Urgencias, Medicina Familiar) </li></ul><ul><li>Empresa Pública de Emergencias Sanitarias </li></ul>
    • 15. METAANÁLISIS DE FIBRINOLISIS EN INFARTO CEREBRAL rt-PA Placebo OR (IC 95%) <ul><li>Eficacia muy dependiente del tiempo: </li></ul><ul><ul><ul><li>NNT 7 en las 3 horas primeras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NNT 12 entre 0-6 horas primeras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NNT &gt;30 entre 3-6 horas </li></ul></ul></ul>ATLANTIS A 64/71 56/71 ATLANTIS B 127/227 119/270 ECASS I 171/313 185/307 ECASS II 187/409 211/391 MORI 11/19 10/12 NINDS 155/312 192/312 SUBTOTAL 715/1401 773/1363 2,35 (0,95 - 5,85) 1.07 (0.77 - 1.50) 0.79 (0.58 - 1.09) 0.72 (0.55 - 0.95) 0.32 (0.07 - 1.48) 0.62 (0.45 - 0.85) 0.79 (0.68 - 0.92)
    • 16. Indicadores seleccionados <ul><li>Número de “codigo ictus” activados en un período de tiempo </li></ul><ul><li>Número de fibrinolisis realizado en un período de tiempo </li></ul><ul><li>Mortalidad hospitalaria </li></ul><ul><li>Reingreso por igual motivo en un año </li></ul><ul><li>Estancia media hospitalaria </li></ul><ul><li>Indicadores Rehabilitación </li></ul><ul><li>Indicadores Enfermería </li></ul>
    • 17. PROYECTO PLACA <ul><li>Actividades PLACA </li></ul><ul><ul><li>Cuestionario telefónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Código Ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>Comité Ictus / Equipo Ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>Poster. Protocolo común escrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Actividades de formación, información y difusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro electrónico de ACV (Regata) </li></ul></ul>
    • 18. Codigo Ictus 77 % de los pacientes PREFERENTES. Fibrinolisis HVR
    • 19. 55% Medios propios. 30% 061. 9% Traslados de otros centros. 5% Ingresados. 1% Ambulancia convencional. Plan PLACA Fibrinolisis HVR
    • 20. &nbsp;
    • 21. &nbsp;
    • 22. n.s. 84 (7.4%) 43 (7.3%) 41 (7.5%) Obesidad &lt;0.05 94 (8.3%) 4 (0.7%) 90 (16.5%) Etilismo &lt;0.05 143 (12.6%) 137(12.1%) 23 (3.9%) 2 (0.3%) 120 (22.1%) 135 (24.8%) <ul><li>Consumo de tabaco </li></ul><ul><li>Fumador </li></ul><ul><li>Ex-fumador </li></ul>n.s. 99 (8.7%) 43 (7.3%) 56 (10.3%) Arteriopatía Periférica n.s. 272 (24.0%) 133 (22.5%) 139 (25.6%) Hiperlipemia n.s. 442 (38.9%) 245 (41.5%) 197 (36.2%) Diabetes Mellitus &lt;0.05 811 (71.5%) 447 (75.6%) 364 (66.9%) Hipertensión n.s. 372 (32.8%) 179 (30.3%) 193 (35.5%) Antecedentes de AIT o ictus &lt;0.05 238 (21.0%) 145 (24.5%) 93 (17.1%) Trastorno ritmo cardiaco n.s. 291(25.6%) 156 (26.4%) 135 (24.8%) Cardiopatía p Total (n=1135) Mujeres (n=591) Varones (n=544) Factor de Riesgo
    • 23. &nbsp;
    • 24. &nbsp;
    • 25. Sin embargo, donde encontramos graves problemas es a la hora de asegurar la equidad y accesibilidad a todos los pacientes con sospecha de ictus. Es este un problema universal, y aún por resolver. La dispersión geográfica y la variabilidad en los equipos médicos obligan a pensar en estructuras bien diseñadas que aseguren la rapidez y seguridad en el diagnóstico. Una de las herramientas que podría ayudar a la solución de este problema sería el uso de la telemedicina . Este método innovador ha sido estudiado en pacientes con ictus en algunos puntos del mundo. Se ha valorado su utilización a la hora de explorar y cuantificar escalas de valoración (19) y en la transmisión de información sobre el diagnóstico clínico, de laboratorio y neuroimagen en tiempo real (20). La evolución de esta tecnología en áreas concretas de países como Japón, Estados Unidos, Alemania o Italia ha llevado a considerar la telemedicina como un método esencial para la asistencia de los pacientes con sospecha de ataque cerebrovascular. De este modo, facultativos o centros más especializados son capaces de recibir y transmitir información inmediata y, por lo tanto, colaborar en la toma de decisiones urgentes sobre los enfermos. La comunicación vía Internet y telefonía móvil puede constituir la mejor vía de acceso de todos los médicos que atienden a estos pacientes sin que sea preciso el traslado de los mismos (21). Esta metodología de trabajo es claramente beneficiosa para el enfermo, su entorno y las instituciones sanitarias (21), que ven la posibilidad de resolución de problemas de forma efectiva y ventajosa en todos los sentidos. Hoy se ha demostrado que la aplicación de tratamientos de fase aguda puede llevarse a cabo salvando las grandes distancias y la ausencia de recursos y estructuras de elevado coste y complejidad, que probablemente no puedan existir en todos los puntos de atención a estos enfermos (22). De este modo, y con un coste bajo, se lograría disponer de un equipo de ictus experto 24 horas al día en cualquier centro hospitalario (23). Posiblemente, la implantación de los sistemas de redes de telemedicina puede llegar a constituir, en un futuro inmediato, una clave en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus (24).
    • 26. <ul><ul><ul><ul><ul><li>Portada de Radio News (abril de 1924) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    • 27. <ul><ul><li>Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care? </li></ul></ul><ul><ul><li>Audebert HJ, Wimmer ML , Hahn R , Schenkel J , Bogdahn U , Horn M , Haberl RL ; TEMPIS Group . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerebrovasc Dis. 2005;20(5):362-9. </li></ul></ul>
    • 28. Institutions of specialized stroke care in Bavaria <ul><li>Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers. </li></ul><ul><li>HJ Audebert et al. Stroke 2006; 37:1822-1827 </li></ul>
    • 29. &nbsp;
    • 30. “ Desarrollo e implantación de un nuevo servicio asistencial para la atención a pacientes con ictus basado en la Telemedicina (TeleIctus)” Proyecto coordinado FIS Instituto de Salud Carlos III. Convocatoria 2006 (PI06/0916) Dra.MªDolores Jiménez Dr.Jose Luis Monteagudo Director del Area de Investigación en Telemedicina y Sociedad de la Información Instituto Carlos III Dr.Carlos Hernández Jefe de la Unidad de Bioingeniería Y Telemedicina Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid Dra.MªDolores Jiménez Jefe de Servicio de Neurología y Neurofisiología Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla
    • 31. &nbsp;
    • 32. GRUPO INVETIGADOR Hospital Universitario Virgen del Rocío Dra. Maria Dolores Jiménez Dr. Francisco Murillo Dr. Basilio Soto Dr. J. López-Chozas Dr, Alfredo Palomino Dra. Maria Bernal Sánchez-Arjona Dr. Jordi Moreno Dr. Aurelio Cayuela Dr. Eduardo Vigil Dr. Jaime Nieto Dr. Carlos Parra Dr. José Maria de la Higuera Hospital la Merced de Osuna Dr. Bernardino Maza Dr. Emilio Muñoz Dr. Luis Castilla Hospital Riotinto Dr. Enrique Pino Dr. Isidro Romero Barroso Dr. Jaime Galbarro Muñoz Hospital San Juan de Dios del Aljarafe Dr. Antonio Fernández Moyano Dr. José Luis García Garmendia
    • 33. &nbsp;
    • 34. RESUMEN (Objetivos y metodología del proyecto): El objetivo principal del proyecto es evaluar el impacto sobre resultados en salud de la implantación de un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina para la atención urgente a pacientes con ictus . El ictus es la segunda causa de muerte y la primera en producir incapacidad en los países desarrollados. Está demostrado que tanto la mortalidad como la incapacidad disminuyen cuando estos pacientes son atendidos por equipos especialmente entrenados para la atención de esta enfermedad. La dispersión geográfica y la variabilidad de los equipos médicos, producen un grave problema a la hora de asegurar la equidad y accesibilidad a los pacientes con ictus. Un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina resolvería este problema. Utilizaremos una metodología en la que se realizará un diseño y modelado del nuevo servicio aplicando la metodología ARIS de Business Process Management (BPM) para la demostración de resultados. Para el diseño de la plataforma tecnológica se cuenta con los resultados de la Red de Telemedicina ( FIS RG03/117) implementando un conjunto de módulos middleware, independientes e interconectados con los que poder construir sistemas de información. Los sujetos del estudio serán los pacientes que acuden para ser atendidos de patología Ictus en tres hospitales de menos de 300 camas, distantes de un Centro con Equipo Ictus. Para la recogida de los datos, se implantará el Registro ACV en soporte digital del H.U. Virgen del Rocío que permite el análisis de las variables para evaluar el impacto del nuevo servicio y sus resultados en salud.
    • 35. &nbsp;
    • 36. Hipótesis <ul><li>1 - La implantación de un plan especifico para la atención urgente a pacientes con ataque cerebrovascular ( ictus), mejora los resultados en salud. </li></ul><ul><li>2 - La aplicación de un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina, facilita la accesibilidad de los pacientes a equipos asistenciales con mayor nivel de conocimiento y experiencia. </li></ul>
    • 37. Objetivos <ul><li>1 - Evaluar el impacto sobre resultados en salud, de la implantación de un nuevo servicio asistencial basado en la Telemedicina, para la atención a pacientes con ictus. </li></ul><ul><li>2 - Definir, diseñar y modelizar un nuevo servicio asistencial basado en la Telemedicina. </li></ul><ul><li>3 - Definir, diseñar, desarrollar e implantar la plataforma tecnológica que soporte el nuevo servicio asistencial. </li></ul>
    • 38. &nbsp;
    • 39. <ul><li>Criterios de Inclusión </li></ul><ul><li>Pacientes incluidos en Código Ictus Prioridad 1 </li></ul><ul><ul><li>Edad inferior a 80 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Autosuficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de evolución inferior a 3 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit neurológico motor y/o afasia </li></ul></ul><ul><li>Pacientes incluidos en Código Ictus Prioridad 2 </li></ul><ul><ul><li>Autosuficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de evolución inferior a 6 horas o no se conoce la hora de inicio de los síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia o no de déficit motor y/o afasia y/o alteración grave de conciencia o coma </li></ul></ul><ul><li>Criterios de Exclusión </li></ul><ul><li>Neoplasia con mala calidad de vida o en fase terminal </li></ul><ul><li>Enfermedad sistémica grave </li></ul><ul><li>Deterioro cognitivo previo con incapacidad (MMSE estimado ≤ 22) </li></ul><ul><li>Otras enfermedades neurodegenerativas graves </li></ul><ul><li>Ictus previo con secuelas neurológicas e incapacidad (Rankin modificado ≥ 3) </li></ul>
    • 40. <ul><li>Variables clínicas de análisis </li></ul><ul><li>Número de consultas telemáticas y de utilización del dispositivo/año. </li></ul><ul><li>Número de activaciones del Código Ictus /año en relación a la población atendida. </li></ul><ul><li>Número de pacientes tratados con Fibrinolisis IV/ año en relación a pacientes que cumplen los requisitos. </li></ul><ul><li>Porcentaje de fibrinolisis IV realizadas en los primeros 60, 90 y 120 minutos. </li></ul><ul><li>Análisis de los motivos para no realizar fibrinolisis en pacientes inicialmente elegibles (calculados sobre el total de activaciones de código ictus) </li></ul><ul><li>Tiempo transcurrido desde inicio sintomatología hasta hora de admisión en Urgencias Hospitalarias (mediana de demoras) </li></ul><ul><li>Tiempo desde llegada a urgencias (admisión) hasta la finalización de las pruebas e inicio del tratamiento, en caso de realizarse (mediana de tiempos) </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes que siguen rápida mejoría tras el tratamiento, definido como caída en ≥ 4 puntos en la escala NIHSS en las primeras 24 horas (medido en la muestra de pacientes que reciben fibrinolisis) </li></ul><ul><li>Porcentaje de mortalidad intrahospitalaria </li></ul><ul><li>Porcentaje de mortalidad en los 6 meses siguientes al episodio </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes que tienen un nuevo episodio vascular los 6 meses siguientes al episodio </li></ul><ul><li>Porcentaje de complicaciones intrahospitalarias relacionadas o no con el tratamiento: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nuevo ictus isquémico o hemorrágico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Criterios de Hipertensión Intracraneal </li></ul></ul></ul><ul><li>Evolución funcional: Evaluación de la capacidad funcional y secuelas a los 6 meses del ACV mediante Escala de Rankin modificado e índice Barthel. Se definen los porcentajes de pacientes que se sitúan en los grados 0, 1, 2, 3, 4, 5 y éxitus 3 y 6 meses después del episodio </li></ul><ul><li>Utilización adecuada del dispositivo de apoyo: Grado de cumplimiento de criterios de inclusión y exclusión del estudio </li></ul><ul><li>Comparación de resultados del dispositivo telemático acumulados en períodos de 6 meses desde su instauración </li></ul><ul><li>Índice de desviaciones de protocolo y análisis de las mismas. </li></ul>
    • 41. Estación Clínica de Teleictus
    • 42. Presentación Funcional Hospital Referencia Hospital Emisor Actores INTERCONSULTA Fase II Solicitud Interconsulta Profesionales Especialista INTERCONSULTA Fase III Interconsulta TeleIctus Profesionales Especialista INTERCONSULTA Fase IV Cierre y Registro Profesionales Especialista Paciente Fase I Hospital Emisor Profesionales
    • 43. Presentación Funcional Procesos: Fase III. Interconsulta Tele-Ictus Hospital de Referencia Profesionales Especialista Hospital Emisor Solicitud de Videoconferencia Instrucciones Solicitud de Datos Datos de Exploración Datos Administrativos Datos de Radiología Datos de Laboratorio Videoconferencia Datos Históricos del Hospital TeleIctus Estación Clínica Actores Procesos
    • 44. Estación Clínica de Teleictus
    • 45. Centro receptor Centro emisor
    • 46. &nbsp;
    • 47. &nbsp;
    • 48. &nbsp;
    • 49. &nbsp;
    • 50. &nbsp;
    • 51. &nbsp;
    • 52. &nbsp;
    • 53. Situación actual HUVR <ul><li>Incorporación a la actividad de urgencias </li></ul><ul><li>Inicio de actividades en 2 hospitales emisores </li></ul><ul><li>Comprobadas </li></ul><ul><ul><li>Conexiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema telemedicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación interprofesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema de comunicación y aviso </li></ul></ul><ul><li>En marcha </li></ul><ul><ul><li>Formación personal </li></ul></ul><ul><ul><li>Entrenamiento hospitales emisores y receptor </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro ictus </li></ul></ul><ul><li>Corta experiencia para análisis de resultados </li></ul>
    • 54. Thrombolysis with alteplase 3 a 4.5 hours after acute ischemic stroke. W.Hacke et al. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329 <ul><li>Conclusions: As compared with placebo, intravenous alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke; alteplase was more frequently associated with symptomatic intracranial hemorrhage. </li></ul><ul><li>“ Although our findings suggest that treatment..., patients should be treated with alteplase as early as possible to maximize the benefit. Having more time not mean we should be allowed to take more time”. </li></ul>
    • 55. Proceso ACV Nueva versión 2009 <ul><li>La telemedicina , usando un equipo de video-conferencia bidireccional, posibilita el tratamiento con rtPA en pacientes con ACV en hospitales rurales o que se encuentren a largas distancias de hospitales con personal experimentado en el manejo del ACV. Según estudios previos, la calidad del tratamiento, frecuencia de complicaciones y los resultados a corto y largo plazo con el uso de telemedicina son similares que los conseguidos en hospitales de referencia con Unidades de Ictus. Por este motivo, se recomienda considerar el uso de la telemedicina especialmente en pacientes con prioridad 1 del PLACA que se encuentren en zonas rurales o remotas en los que no sea viable un transporte rápido a un hospital con Unidad de Ictus y experiencia en el tratamiento con rtPA (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). </li></ul>
    • 56. Reflection and reaction <ul><li>“ Teleth romboly sis”: stroke consultation by telemedicine. </li></ul><ul><li>It would represent level Ia evidence for using and developing telemedicine for equal and improved acces to thrombolytic treatment in all patients with stroke. </li></ul><ul><li>Pierre Amarenco </li></ul><ul><li>www.thelancet.com/neurology </li></ul><ul><li>September 2008 </li></ul>
    • 57. Reflexiones <ul><li>¿Existen posibilidades para mejorar el tratamiento del ictus en fase aguda? </li></ul><ul><li>¿Debería realizarse fibrinolisis a todos los pacientes en los que esté indicado este tratamiento? </li></ul><ul><li>¿Existen herramientas para mejorar la accesibilidad a estos tratamientos? </li></ul><ul><li>¿Pueden mejorarse los resultados de la atención en la fase aguda de los pacientes con ictus? </li></ul>
    • 58. Comentarios Finales <ul><li>El ictus, una enfermedad prevalente y devastadora era considerada en el pasado como “una desgracia sin solución”. </li></ul><ul><li>En los últimos años los avances en este terreno han sido trascendentes y prometedores. </li></ul><ul><li>Los cambios conceptuales y de evidencia científica demuestran que hoy existen nuevas posibilidades, algunas de ellas tecnológicas, que mejoren los resultados en estos pacientes. </li></ul><ul><li>La telemedicina puede ser una buena herramienta para la mejora en la atención a estos pacientes. </li></ul>
    • 59. La telemedicina rompe barreras de tiempo, distancia, conocimientos y experiencia

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