MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
La seguridad, componente crítico de la calidad.
La seguridad, componente crítico de la calidad.
Madrid 8 de febrero 2005
Madrid 8 de febrero 2005
LA GESTION DE RIESGOS
LA GESTION DE RIESGOS
CLINICOS.
CLINICOS.
EXPERIENCIA PRACTICA
EXPERIENCIA PRACTICA
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
(Dr. J. Hernández)
(Dr. J. Hernández)
Unidad de Gestión de Riesgos Clínicos
Unidad de Gestión de Riesgos Clínicos
1 1
Complejo Hospitalario de Ciudad Real
Complejo Hospitalario de Ciudad Real

….COMO LLEVAR A CABO
(O AL MENOS INTENTAR)
LA PUESTA EN MARCHA DE
UN PROGRAMA DE GESTION
DE RIESGOS CLINICOS EN
UN CENTRO
HOSPITALARIO…

PRIMER PASO
ALGUIEN TIENE QUE SABER
ALGO DE GESTION DE
RIESGOS CLINICOS

ANTECEDENTES 2000-2003
•• FORMACION ESPECIFICA DE ALGUIEN DENTRO DEL
FORMACION ESPECIFICA DE ALGUIEN DENTRO DEL
SISTEMA SANITARIO (UCL Londres 2000-2003)
SISTEMA SANITARIO (UCL Londres 2000-2003)
•• 500 horas
500 horas
– RM PRINCIPLES
– RM PRINCIPLES
– LAW
– LAW
– RESEARCH
– RESEARCH
– STATISTICS
– STATISTICS
– ORGANISATIONAL RISKS
– ORGANISATIONAL RISKS
– HEALTH AND SAFETY
– HEALTH AND SAFETY
– PSICHOLOGY
– PSICHOLOGY
– COMMUNICATION
– COMMUNICATION
– DISSERTATION
– DISSERTATION

SEGUNDO PASO
EL QUE SABE ALGO…DEBE
INTENTAR TRANSMITIR SUS
CONOCIMIENTOS Y
APLICARLOS AL SISTEMA

ANTECEDENTES 2000-2003
•
• FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres
FORMACION ESPECIFICA (UCL Londres
2000-2003)
2000-2003)
•
• ABRIL 2003. REUNION CON EL GERENTE
ABRIL 2003. REUNION CON EL GERENTE
DEL SESCAM CON UN PROYECTO DE
DEL SESCAM CON UN PROYECTO DE
FORMACION EN GESTION DE RIESGOS
FORMACION EN GESTION DE RIESGOS
PARA EL SESCAM. Curso de 50 horas.
PARA EL SESCAM. Curso de 50 horas.
•
• SE PLANTEA LA POSIBILIDAD DE UNA
SE PLANTEA LA POSIBILIDAD DE UNA
UNIDAD PILOTO EN EL CHCR
UNIDAD PILOTO EN EL CHCR

TERCER PASO
LA ADMINISTRACION SANITARIA
DEBE PROPOCIONAR LOS
MEDIOS PARA FACILITAR LA
INTRODUCCION DE LA
GESTION DE RIESGOS….
SI CREE EN ELLA……

ANTECEDENTES 2000-2003
•
• DICIEMBRE DE 2003. LA GERENCIA DEL
DICIEMBRE DE 2003. LA GERENCIA DEL
SESCAM DECIDE LA PUESTA EN MARCHA
SESCAM DECIDE LA PUESTA EN MARCHA
DE LA UNIDAD Y EL COMIENZO DE LOS
DE LA UNIDAD Y EL COMIENZO DE LOS
CURSOS DE FORMACION EN GESTION DE
CURSOS DE FORMACION EN GESTION DE
RIESGOS
RIESGOS
•
• SE COMIENZA EN EL SERVICIO DE
SE COMIENZA EN EL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL Y APARATO
CIRUGIA GENERAL Y APARATO
DIGESTIVO…CULTURA DE LA GESTION DE
DIGESTIVO…CULTURA DE LA GESTION DE
RIESGOS
RIESGOS

CUARTO PASO
EL QUE SABE DEBE DE EMPEZAR
EN EL SITIO DONDE CREA QUE
VA A TENER MAS EXITO

S. DE CIRUGIA GENERAL Y AD
•
• INTRODUCCION DEL TERMINO Y LA
INTRODUCCION DEL TERMINO Y LA
TERMINOLOGIA DE LA GESTION DE RIESGOS
TERMINOLOGIA DE LA GESTION DE RIESGOS
•
• PASA A FORMAR PARTE DE LAS SESIONES
PASA A FORMAR PARTE DE LAS SESIONES
CLINICAS…DEL SERVICIO Y DEL HOSPITAL
CLINICAS…DEL SERVICIO Y DEL HOSPITAL
•
• INCREMENTO IMPORTANTE DE LA
INCREMENTO IMPORTANTE DE LA
INFORMACION ESCRITA EN LA Hª CLINICA
INFORMACION ESCRITA EN LA Hª CLINICA
•
• DISCUSION ABIERTA
DISCUSION ABIERTA
–
– RECLAMACIONES
RECLAMACIONES
–
– DEMANDAS
DEMANDAS
–
– PROBLEMAS DE INFORMACION CON LOS PACIENTES
PROBLEMAS DE INFORMACION CON LOS PACIENTES
–
– PROBLEMAS CON LOS CONSENTIMIENTOS
PROBLEMAS CON LOS CONSENTIMIENTOS
INFORMADOS
INFORMADOS
–
– ADOPCION DE MEDIDAS INMEDIATAS EN LOS CASOS
ADOPCION DE MEDIDAS INMEDIATAS EN LOS CASOS
DE MAYOR RIESGO
DE MAYOR RIESGO

S. DE CIRUGIA GENERAL Y AD
•
• PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
DESARROLLADOS
DESARROLLADOS
1.
1. RECLAMACIONES A LOS SERVICIOS DE CIRUGIA
RECLAMACIONES A LOS SERVICIOS DE CIRUGIA
DEL INSALUD 1995-1999
DEL INSALUD 1995-1999
2.
2. GESTION DE RIESGOS EN CIRUGIA
GESTION DE RIESGOS EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPICA
3.
3. GESTION DE RIESGOS EN EL QUIROFANO DE
GESTION DE RIESGOS EN EL QUIROFANO DE
CIRUGIA GENERAL
CIRUGIA GENERAL
4.
4. RETRASO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON
RETRASO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON
CANCER DE MAMA
CANCER DE MAMA
5.
5. ERRORES DE MEDICACION (ESTUDIO
ERRORES DE MEDICACION (ESTUDIO
COMPARATIVO CON EL REINO UNIDO)
COMPARATIVO CON EL REINO UNIDO)
6.
6. ANALISIS DEL RIESGO EN UN SERVICIO DE CG.
ANALISIS DEL RIESGO EN UN SERVICIO DE CG.

HAY INTERES????
PUES SI………
………Y NO………….

POR LO MENOS TODO EL MUNDO
ESTA DISPUESTO A ESCUCHAR
LO QUE QUIERES DECIR

QUINTO PASO
CADA HOSPITAL GENERA SU
RIESGO….HAY QUE CONOCER
DONDE ESTAN LAS
SITUACIONES DE RIESGO EN
EL PROPIO CENTRO

COMO IDENTIFICAMOS EL
RIESGO
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
2. INFORMES DE INCIDENTES
2. INFORMES DE INCIDENTES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS

IDENTIFICAR EL RIESGO
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
2. INFORMES DE INCIDENTES
2. INFORMES DE INCIDENTES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS

IDENTIFICAR EL RIESGO.ORGAN.
No pueden rechazar pacientes (servicios
No pueden rechazar pacientes (servicios
públicos).
públicos).
Los horarios, los turnos, las guardias, doblar
Los horarios, los turnos, las guardias, doblar
turnos, son inamovibles, no planificados en
turnos, son inamovibles, no planificados en
función de necesidades de pacientes, sino en
función de necesidades de pacientes, sino en
función de los intereses profesionales.
función de los intereses profesionales.
Estados de fatigas puntuales al final de las
Estados de fatigas puntuales al final de las
guardias o de los turnos que afectan la
guardias o de los turnos que afectan la
calidad de los cuidados.
calidad de los cuidados.

IDENTIFICAR EL RIESGO. ORGAN.
El hospital es el único sistema de riesgo
El hospital es el único sistema de riesgo
dónde las funciones de primera asistencia le
dónde las funciones de primera asistencia le
son confiadas a los residentes
son confiadas a los residentes
Estas responsabilidades se encuentran
Estas responsabilidades se encuentran
desfasadas en relación a los conocimientos
desfasadas en relación a los conocimientos
del profesional
del profesional
A veces son la consecuencia de un déficit de
A veces son la consecuencia de un déficit de
personal…
personal…

IDENTIFICAR EL RIESGO. ORGAN.
Cada hospital genera sus riesgos derivados
Cada hospital genera sus riesgos derivados
en muchos casos de su estructura
en muchos casos de su estructura
organizativa
organizativa
El personal sanitario conoce las situaciones
El personal sanitario conoce las situaciones
que originan riesgos para la seguridad del
que originan riesgos para la seguridad del
paciente….saber escucharlos y saber la
paciente….saber escucharlos y saber la
forma de obtener esa información es una de
forma de obtener esa información es una de
las misiones de la Unidad de GRC
las misiones de la Unidad de GRC

IDENTIFICAR EL RIESGO
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
2. INFORMES DE INCIDENTES
2. INFORMES DE INCIDENTES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS

IDENTIFICAR EL RIESGO
INFORMES DE INCIDENTES
INFORMES DE INCIDENTES
•
• Es el mejor sistema de identificación de
Es el mejor sistema de identificación de
situaciones de riesgo
situaciones de riesgo
•
• Información voluntaria y anónima por escrito
Información voluntaria y anónima por escrito
de situaciones que han lesionado o podrían
de situaciones que han lesionado o podrían
haber lesionado a un paciente
haber lesionado a un paciente
•
• Se basa en el análisis de:
Se basa en el análisis de:
1. ¿QUÉ HA PASADO?
1. ¿QUÉ HA PASADO?
2. ¿PORQUÉ HA PASADO?
2. ¿PORQUÉ HA PASADO?
3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO?
3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO?
•
• NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?
NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?

IDENTIFICAR EL RIESGO
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
1. ANALISIS DE LA ORGANIZACION
2. INFORMES DE INCIDENTES
2. INFORMES DE INCIDENTES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
3. ANALISIS DE LAS RECLAMACIONES
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS
4. ANALISIS DE LAS DEMANDAS

¿COMO IDENTIFICAR EL RIESGO DE
¿COMO IDENTIFICAR EL RIESGO DE
UNA FORMA PRACTICA?
UNA FORMA PRACTICA?
• CREACION DE LA UNIDAD DE
• CREACION DE LA UNIDAD DE
GESTION DE RIESGOS
GESTION DE RIESGOS
CLINICOS DEL CHCR. 2004
CLINICOS DEL CHCR. 2004
• INCLUIDA EN EL CONTRATO DE
• INCLUIDA EN EL CONTRATO DE
GESTION DEL AÑO 2004
GESTION DEL AÑO 2004

OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EEUU
OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR EN EEUU
Investigación de los incidentes
Investigación de los incidentes
Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk
Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk
Assessment)
Assessment)
Tramitación de las reclamaciones
Tramitación de las reclamaciones
Supervisión de las causas de litigio
Supervisión de las causas de litigio
Estructuración de los pagos de las
Estructuración de los pagos de las
indemnizaciones
indemnizaciones
CONCLUSIONES: Las demandas no sirven de
CONCLUSIONES: Las demandas no sirven de
aviso....ni mejoran la calidad de la atención
aviso....ni mejoran la calidad de la atención
médica.......desincentivan (Ann Surg (2004)
médica.......desincentivan (Ann Surg (2004)
237;6:844-852
237;6:844-852

GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO
GESTION DE RIESGOS EN EL REINO UNIDO
Gestores de riesgos en los equipos de gestión con
Gestores de riesgos en los equipos de gestión con
formación independiente en GR
formación independiente en GR
Enfermeras, matronas
Enfermeras, matronas
Personas expertas asociadas a las Direcciones de
Personas expertas asociadas a las Direcciones de
los Trust
los Trust
Cada vez mas se tiende a utilizar grupos de
Cada vez mas se tiende a utilizar grupos de
expertos en los casos graves…MTX
expertos en los casos graves…MTX
intratecal….Bristol…..AP…..
intratecal….Bristol…..AP…..

OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR
OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE GR
EN EL REINO UNIDO
EN EL REINO UNIDO
Investigación de los incidentes
Investigación de los incidentes
Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk
Evaluación de las situaciones de riesgo (Risk
Assessment)
Assessment)
Formación en GR para el personal sanitario
Formación en GR para el personal sanitario
La GR instaurada en los Trust está asociada a la
La GR instaurada en los Trust está asociada a la
disminución de las primas que de deben de pagar
disminución de las primas que de deben de pagar
al CNST…más GR…menos primas….
al CNST…más GR…menos primas….

ANALISIS DE INCIDENTES
ANALISIS DE INCIDENTES
EN EL REINO UNIDO
EN EL REINO UNIDO
PROTOCOLO DE LONDRES (ALARM)
PROTOCOLO DE LONDRES (ALARM)
http://csru.org.uk
http://csru.org.uk
http://www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Pat
http://www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Pat
ientSafety/SafetyGeneral/
ientSafety/SafetyGeneral/
Tools/SystemsAnalysisofClinicalIncidentsTheLon
Tools/SystemsAnalysisofClinicalIncidentsTheLon
donProtocol.htm
donProtocol.htm
c.vincent@imperial.ac.uk
c.vincent@imperial.ac.uk

ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR
IDENTIFICACION Y DECISION DE INVESTIGAR
SELECCIÓN DE PERSONAL INVESTIGADOR
SELECCIÓN DE PERSONAL INVESTIGADOR
RECOPILACION Y ORGANIZACIÓN DE DATOS
DETERMINACION DE LA CRONOLOGIA DEL INCIDENTE
DETERMINACION DE LA CRONOLOGIA DEL INCIDENTE
IDENTIFICACION DE CDP (CARE DELIVERY PROBLEMS)
IDENTIFICACION DE CDP (CARE DELIVERY PROBLEMS)
IDENTIFICACION DE FACTORES CONTRIBUYENTES
RECOMENDACIONES Y DESARROLLO DE UN
PLAN DE ACCION

ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
Organización y
Organización y
Acción
Acción Equipo
Equipo Gestión
Gestión
CDP
Paciente
Paciente Individual
Individual Ambiental
Ambiental

ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM…IC)
•• Si el propósito es conseguir un sistema sanitario
Si el propósito es conseguir un sistema sanitario
más seguro averiguar “QUE” es lo que pasó y
más seguro averiguar “QUE” es lo que pasó y
“COMO” solo debe de ser una de las partes del
“COMO” solo debe de ser una de las partes del
análisis
análisis
•• El verdadero propósito es utilizar el incidente para
El verdadero propósito es utilizar el incidente para
mostrar a través de él los fallos del sistema sanitario
mostrar a través de él los fallos del sistema sanitario

EN EL REINO UNIDO SE HA UNIDO LA
EN EL REINO UNIDO SE HA UNIDO LA
ACTUACION EN GESTION DE RIESGOS A
ACTUACION EN GESTION DE RIESGOS A
LA CAPACIDAD DE INVERSION DENTRO
LA CAPACIDAD DE INVERSION DENTRO
DE LOS TRUST….MAS INVIERTO EN
DE LOS TRUST….MAS INVIERTO EN
GR….MAS AHORRO DE LA
GR….MAS AHORRO DE LA
POLIZA….MAS PUEDO INVERTIR EN MI
POLIZA….MAS PUEDO INVERTIR EN MI
TRUST
TRUST

UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS
UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS
• VITAL:
• VITAL:
1. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL
1. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL
SESCAM Y LA CONSEJERIA DE SANIDAD
SESCAM Y LA CONSEJERIA DE SANIDAD
2. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL
2. APOYO POR PARTE DE LA GERENCIA DEL
HOSPITAL
HOSPITAL
3. APOYO POR PARTE DE LOS JEFES DE SERVICIO
3. APOYO POR PARTE DE LOS JEFES DE SERVICIO
4. PERSONAL DE ENFERMERIA, AUXILIAR Y
4. PERSONAL DE ENFERMERIA, AUXILIAR Y
MEDICO EN CADA SERVICIO QUE QUIERA
MEDICO EN CADA SERVICIO QUE QUIERA
TRABAJAR VOLUNTARIAMENTE…QUE NO
TRABAJAR VOLUNTARIAMENTE…QUE NO
GRATUITAMENTE
GRATUITAMENTE
NO ES UNA FORMA DE TRABAJO QUE SE
NO ES UNA FORMA DE TRABAJO QUE SE
PUEDA IMPONER
PUEDA IMPONER

UNIDAD DE GR del CHCR
UNIDAD DE GR del CHCR
Formada eminentemente por clínicos.
Formada eminentemente por clínicos.
3 supervisoras de área (quirúrgica, médica y servicios
3 supervisoras de área (quirúrgica, médica y servicios
centrales)
centrales)
3 cirujanos
3 cirujanos
Personal médico, enfermería y auxiliar que quiera participar
Personal médico, enfermería y auxiliar que quiera participar
1 administrativo a tiempo completo
1 administrativo a tiempo completo
Casi todo el personal trabaja a tiempo parcial y
Casi todo el personal trabaja a tiempo parcial y
continua con su labor asistencial
continua con su labor asistencial
Tiene una ubicación física en el Hospital en la zona
Tiene una ubicación física en el Hospital en la zona
clínica, 7ª planta, 24 m22 ….…lejos de la Dirección del
clínica, 7ª planta, 24 m ….…lejos de la Dirección del
Hospital
Hospital
Disponibilidad para todo el personal del CHCR
Disponibilidad para todo el personal del CHCR

UNIDAD DE GR del CHCR
UNIDAD DE GR del CHCR
1. Información a los Jefes de Servicio antes de la puesta
1. Información a los Jefes de Servicio antes de la puesta
en funcionamiento.
en funcionamiento.
2. Información a todos los Supervisores de Unidad
2. Información a todos los Supervisores de Unidad
3. Análisis de las propuestas realizadas
3. Análisis de las propuestas realizadas
4. Ubicación física en la zona clínica
4. Ubicación física en la zona clínica
5. Comunicación a los J de Servicio de la puesta en
5. Comunicación a los J de Servicio de la puesta en
marcha y propuesta de participación en el Programa
marcha y propuesta de participación en el Programa
6. Presentación progresiva a los Servicios que quieran
6. Presentación progresiva a los Servicios que quieran
participar en el Programa
participar en el Programa
7. Selección de personal de los Servicios
7. Selección de personal de los Servicios
8. Formación del personal de los Servicios
8. Formación del personal de los Servicios
9. Organización del II Curso de Gestión de Riesgos
9. Organización del Curso de Gestión de Riesgos

OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
Desarrollo de un sistema de notificación de
Desarrollo de un sistema de notificación de
incidentes
incidentes
Análisis de los incidentes notificados
Análisis de los incidentes notificados
Identificación, propuestas conjuntas, ayuda en la
Identificación, propuestas conjuntas, ayuda en la
puesta en marcha, seguimiento de la efectividad de las
puesta en marcha, seguimiento de la efectividad de las
mismas
mismas
Contacto permanente con el Jefe de Servicio,
Contacto permanente con el Jefe de Servicio,
directamente y a través del representante del Servicio
directamente y a través del representante del Servicio
en la Unidad
en la Unidad
Colaboración en la tramitación de los
Colaboración en la tramitación de los
expedientes de reclamaciones
expedientes de reclamaciones

OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
Asesoramiento en las situaciones de riesgo
Asesoramiento en las situaciones de riesgo
Introducción a la Gestión de Riesgos para el
Introducción a la Gestión de Riesgos para el
personal sanitario y no sanitario del CHCR
personal sanitario y no sanitario del CHCR
Formación Continuada en Gestión de Riesgos
Formación Continuada en Gestión de Riesgos
para el personal sanitario y no sanitario del
para el personal sanitario y no sanitario del
CHCR
CHCR
Ayuda en el diseño de Programas de Gestión de
Ayuda en el diseño de Programas de Gestión de
Riesgos para los Servicios que quieran participar
Riesgos para los Servicios que quieran participar
Facilitar y colaborar en la creación de una
Facilitar y colaborar en la creación de una
política de tolerancia “cero”
política de tolerancia “cero”

PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
Puesta en conocimiento de la Ley 41 al personal médico
Puesta en conocimiento de la Ley 41 al personal médico
del hospital (Sesión Clínica General)
del hospital (Sesión Clínica General)
Puesta en conocimiento de la existencia y objetivos de la
Puesta en conocimiento de la existencia y objetivos de la
Unidad al personal médico del hospital (Sesión Clínica
Unidad al personal médico del hospital (Sesión Clínica
General)
General)
Nuevo diseño del circuito de las piezas de Anatomía
Nuevo diseño del circuito de las piezas de Anatomía
Patológica
Patológica
Propuesta de bandas identificativas para los pacientes
Propuesta de bandas identificativas para los pacientes
Se habla con todos los Servicios implicados y con personal
Se habla con todos los Servicios implicados y con personal
médico, de enfermería, auxiliar y administrativo de los mismos
médico, de enfermería, auxiliar y administrativo de los mismos

PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
PROYECTOS DE LA UNIDAD DE GR del CHCR
Nuevo sistema de recuento de compresas y gasas
Nuevo sistema de recuento de compresas y gasas
Proyecto piloto para un nuevo sistema de medicación (S
Proyecto piloto para un nuevo sistema de medicación (S
de Cirugía)
de Cirugía)
Colaboración en el diseño del circuito de transfusiones
Colaboración en el diseño del circuito de transfusiones
Cambios organizativos en la Urgencia destinados a la
Cambios organizativos en la Urgencia destinados a la
mejora de la seguridad de los pacientes
mejora de la seguridad de los pacientes
Revisión de historias clínicas para identificación de
Revisión de historias clínicas para identificación de
incidentes adversos. Aplicación práctica de la
incidentes adversos. Aplicación práctica de la
investigación (C Vincent)
investigación (C Vincent)
Efecto de las distracciones de los equipos quirúrgicos en
Efecto de las distracciones de los equipos quirúrgicos en
quirófano sobre la seguridad del paciente (C Vincent)
quirófano sobre la seguridad del paciente (C Vincent)

PROBLEMAS
IMPORTANTES

FALTA DE
TIEMPO..........

ESCEPTISCISMO.........

NO ES UN TEMA
PRIORITARIO EN EL
MOMENTO
ACTUAL.........

NO COLABORO CON
LA DIRECCION.........

SI LO LLEVAN LOS
CIRUJANOS NO
QUIERO SABER
NADA DEL
ASUNTO.........

CON LOS
PROBLEMAS QUE
TENEMOS.........

LAS NORMAS DE
SEGURIDAD QUE
TODOS
QUERRIAMOS.........

EL FUTURO NO ES FACIL,
EL FUTURO NO ES FACIL,
PERO NADIE NOS DIJO QUE
PERO NADIE NOS DIJO QUE
FUERA A SERLO……….
FUERA A SERLO……….