Experiencias de mejora de la EPOC en dos Áreas de salud de Ávila: Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidad en el Servicio de EPOC de Piedrahita

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Experiencias de mejora de la EPOC en dos Áreas de salud de Ávila: Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidad en el Servicio de EPOC de Piedrahita. Pablo Blázquez Crespo y Mª Concepción …

Experiencias de mejora de la EPOC en dos Áreas de salud de Ávila: Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidad en el Servicio de EPOC de Piedrahita. Pablo Blázquez Crespo y Mª Concepción Ledesma Martín. Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

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  • 1. Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidaden el servicio de EPOC en Piedrahita
    Planificar, desarrollar, controlar, ajustar…planificar...
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 2. Planificar para mejorar
    Desarrollo de un ciclo de mejora para el servicio de EPOC en Piedrahita (Ávila) 2005
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 3. Definición del problema
    No había datos de si los 91 pacientes incluidos en el servicio, cumplían o no los criterios de inclusión.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 4. Justificación
    Hay baja cobertura en el servicio de EPOC (35.1%) de los casos esperados.
    Se desconoce si los registrados como pacientes de EPOC cumplen criterios de inclusión
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 5. Criterios de inclusión
    Paciente mayor de 40 años que tiene realizada una espirometría donde el FEV1 / FVC < 70% y el FEV1 < 80%
    Paciente mayor de 40 años con antecedente de hábito tabáquico, tos, expectoración y disnea y en cuya espirometría se aprecia un FEV1 /FVC < 70%
    Paciente menor de 40 años con criterios diagnósticos de EPOC
    Excepciones: Pacientes de cualquier edad con diagnóstico previo de EPOC a los que hay imposibilidad de realizar espirometría por diversas causas
    La realización e interpretación de espirometrías es indispensable para la inclusión de pacientes en este servicio salvando las excepciones.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 6. Falta de entrenamiento en la técnica de realización
    Profesionales
    Estructura
    Falta de transporte desde los pueblos al centro
    No se registran todos los casos
    Se hacen pocas
    Espirometrías
    Sólo hay un espirómetro
    Se trabaja poco con protocolos
    No se registran las excepciones
    Población dispersa
    Los especialistas la asumen
    Hay baja cobertura en el servicio de EPOC
    Baja alerta entre los médicos de la importancia de la espirometría en el diagnóstico
    No se registran los controlados por el especialista
    No hay cita previa para espirometrías programadas
    No hay horario fijado para espirometría programada
    El paciente no colabora por causas no incluidas en las excepciones
    El paciente rehúsa hacerse la prueba
    El espirómetro se saca poco del centro
    No está definido el profesional responsable de espirometrías programadas
    Va al especialista directamente
    Problemas de accesibilidad
    Organización
    Usuarios
    Análisis de causas
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 7. Objetivos
    Aumentar en un 12% la cobertura en el servicio de EPOC
    Conseguir que el 90% de los pacientes incluidos cumplan alguno de los criterios de inclusión.
    Conseguir que los profesionales de la salud conozcan la técnica e interpretación de la espirometría
    Poner en marcha y establecer un servicio de realización de espirometrías en el centro de salud
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 8. Criterios y estándares de calidad establecidos
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 9. Indicadores
    Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos esperados de EPOC
    Nº de pacientes que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC
    Nº de profesionales que reciben formación en espirometría y EPOC /Nº total de profesionales del equipo
    Se citan y realizan espirometrías en el Centro de Salud
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 10. Intervención
    Medidas correctoras
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 11. Tareas a realizar por la responsable de calidad
    Realizar el documento base
    Hacer los estudios previos
    Planificar las actuaciones
    Organizar el servicio de espirometría
    Distribuir las tareas
    Evaluación inicial y final
    Información al equipo
    Publicación de resultados
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 12. Tareas a realizar por el grupo de mejora
    Poner en marcha el servicio de espirometrías
    Revisión y calibración del espirómetro por parte del equipo técnico de la GAP
    Establecer un equipo de médic@s y enfermer@s para la realización de espirometrías en el centro de salud
    Establecer un horario y un sistema de citaciones para este servicio
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 13. Tareas a realizar por cada CPF
    Revisar sus listadosdel servicio 307
    Registrar a pacientes EPOC conocidos y no incluidospor cualquier causa
    Revisar la historiade los pacientes incluidos y comprobar si cumplen o no cumplenel criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen.
    Eliminara los que no cumplen
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 14. Tareas a realizar por el responsable de formación continuada
    Programar las sesiones formativas para todo el equipo:
    Un taller práctico de espirometrías
    Una sesión teórica sobre EPOC: diagnóstico y tratamiento
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 15. ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE ESPIROMETRÍA
    Se crea un equipo de 1 médic@ y 4 enfermer@s que se entrenan específicamente
    Se destinan cuatro horas semanales a este servicio
    Se establece la cita previa a través de mostrador y se asignan 20 min. por espirometría.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 16. Tareas a realizar por el equipo de espirometría
    Realizar formación especialen técnica e interpretación de espirometrías
    Realizar la espirometríaa los pacientes que no la tienen hecha, si no son excepciones.
    Interpretarlos resultados
    Registrarlos resultados
    Informaral médico responsable del paciente
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 17. Actividades previas a realizar por el auxiliar de clínica
    Enviar el espirómetro a la gerencia para su calibración mensual
    Repuesto de cinta de impresión, papel de impresora y boquillas
    Control de la carga de batería
    Limpieza del material
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 18. Criterios técnicos y de calidad exigidos a las espirometrías
    Aceptabilidad: La morfología de la curva es correcta
    Reproducibilidad: No existe una diferencia > de 200cc entre el FEV1 o la CVF de las dos mejores curvas
    Test post-broncodilatación: Positivo si CVF↑ 200 cc y más de un 12% (Si es positivo no es EPOC).
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 19. Resultados
    Evaluación de una muestra aleatoria obtenida por la GAP entre la población del servicio EPOC
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 20. Datos descriptivos de los pacientes incluidos en EPOC (n=172)
    Se diagnostica demasiado tarde,
    Hay un número de mujeres elevado
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 21. Antecedentes de tabaquismo (n =172)
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 22. Antecedentes de tabaquismo
  • 23. Antecedentes de tabaquismo
    El registro del tabaquismo es bajo
    En los varones predominan los fumadores
    En las mujeres predominan las no fumadoras
    “Sin tabaco no hay EPOC”.
  • 24. Evaluación 2005. Criterio1: Cobertura
    Indicador = 67,18%
    Nº de pacientes incluidos en el servicio*100
    Nº de casos esperados de EPOC
    Cumplimiento de criterio: Sí
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 25. Evaluación 2005. Criterio2:Cumplen criterio de inclusión el 90% (n=40)
    Indicador = 70%
    Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión =
    Nº de pacientes totales con EPOC
    Cumplimiento de criterio: Parcialmente . (Propuesto el 90% y conseguido el 70%)
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 26. Evaluación 2005. Criterio3:Formación (70%)
    Indicadores
    Nº de profesionales que reciben formación en espirometría *100 = 73
    Nº total de profesionales del equipo
    Nº de profesionales que reciben formación en manejo EPOC*100 = 85,7
    Nº total de profesionales médicos del equipo
    Cumplimiento del criterio: Sí
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 27. Se ha puesto en marcha el servicio de realización e interpretación de espirometrías.
    Se han designado personas responsables que reciben entrenamiento específico
    Se han designado un día a la semana (4 horas) para su realización
    Se ha organizado la forma de citación
    Durante el período de la intervención hemos realizado 35 espirometrías en los que se ha observado la aceptabilidad, reproducibilidad y si es o no diagnóstica, con prueba pre y post- brocodilatación.
    Cumplimiento de criterio Si
    Evaluación 2005. Criterio 4:Servicio de espirometrías
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 28. Conclusiones. Hemos avanzado pero no nos damos por satisfechos porque …
    Los pacientes con EPOC de nuestro Centro de salud, se diagnostican en fases muy tardías de su enfermedad. Solo hay 28 pacientes menores de 70 años (16.18%)
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 29. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos
    La población femenina incluida en servicio de EPOC es demasiado alta considerando el antecedente de tabaquismo. Esto nos hace suponer que gran parte de esos casos, no son EPOC sino que, con mayor probabilidad, se encuadran en otros diagnósticos fundamentalmente, el asma.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 30. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos
    El antecedente de tabaquismo no está registrado en una importante cantidad de historias clínicas.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 31. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos
    El grado de cumplimiento del criterio de inclusión fue de 70 %, a pesar de haber depurado los registros de forma intensiva al inicio del ciclo.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 32. Evaluar para seguir mejorando
    Atención a pacientes crónicos de EPOC. Segundo ciclo de mejora. Piedrahita (Ávila) 2006
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 33. Definición del problema
    Existe un número muy bajo de pacientes con edad inferior a los 70 años en el servicio de EPOC
    El 30 % de los pacientes del servicio de EPOC, no cumplen criterios espirométricos.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 34. El análisis de causas del nuevo problema
    Estructura
    Profesionales
    No se hace búsqueda activa entre los fumadores
    Se citan pocos pacientes para espirometría
    El espirómetro no rinde
    Se desconoce el antecedente de tabaquismo
    Están poco sintomáticos
    No se valora la importancia del diagnóstico precoz
    Falta rodaje en el servicio de realización de espirometrías
    Falta de confianza
    Está anticuado
    Evitar desplazamientos
    Se envía al especialista
    No se calibra en el propio centro
    Falta reciclaje hospitalario
    Los pacientes asmáticos se incluyen en el servicio EPOC
    No tiene programa informático
    Es un servicio joven
    Los pacientes de EPOC se diagnostican y en fases avanzadas
    El 30% no cumple criterios espirométricos
    Faltan medios de transporte de pacientes
    Falta un protocolo de asma
    Se consideraban similares
    No está hecho el censo de fumadores
    No son conscientes del problema
    El registro de las espirometrías hechas y de sus resultados no es adecuado
    Hay un porcentaje bajo de consultas programadas para actividades preventivas
    Están asintomáticos o síntomas insidiosos
    No hay coordinación entre el servicio de tabaquismo y el de EPOC
    Niegan tener ningún problema de salud en relación con el consumo de tabaco
    No son capaces de hacer la espirometría correctamente
    No comunicación ágil entre responsables delservicio de espirometría y el médico del paciente
    No quieren o no pueden dejar el tabaco
    Usuarios
    Organización
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 35. Objetivos
    Alcanzar la cobertura objetivo de la GAP para 2006
    Conseguir que los incluidos en servicio EPOC cumplan criterio de inclusión
    Diagnosticar la enfermedad más precozmente
    Conseguir que se registre el hábito de consumo de tabaco
    Registrar las espirometrías en el Centro
  • 36. Criterios y estándares de calidad
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 37. Indicadores
    Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos de EPOC esperados*100= 75,3%
    Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC*100= 90%
    Edad media EPOC 2005/ Edad media EPOC 2006 ≥ 1,02
    Pacientes <70 años 2006/ Pacientes < 70 años 2005 ≥ 1,1
    Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC con registro de tabaquismo/ Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC
    Nº de espirometrías registradas en el libro de registro con resultados/Nº de espirometrías citadas por mostrador*100 ≥ 50%
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 38. Intervención
    Medidascorrectoras
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 39. Actividades a realizar por la responsable de calidad
    Realizar el documento base
    Hacer los estudios previos
    Contacto con los directivos. Petición de un nuevo espirómetro
    Planificar las actuaciones
    Mantener el servicio de espirometría.
    Distribuir las tareas
    Evaluación inicial y final
    Información al equipo
    Publicación de resultados
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 40. Actividades a realizar por la responsable del programa
    Crear junto con el responsable del servicio de deshabituación tabáquica un censo de fumadores
    Establecer un protocolo en el centro de captación y derivación a espirometría de los fumadores mayores de 40 años
    Abrir un libro de registro de las espirometrías que se hacen en el centro donde aparezca el resultado
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 41. Actividades a realizar por cada CPF
    Revisar sus listadosdel servicio 307
    Revisar la historiade los pacientes incluidos y comprobar si cumplen o no cumplen el criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen.
    Eliminara los que no cumplen y sobre todo
    depurar los listados de los pacientes sin antecedente de tabaquismo y con síntomas compatibles con asma
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 42. Actividades a realizar por el responsable de formación continuada
    Programar y realizar actividad formativa en diagnóstico diferencial Asma / EPOC
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 43. Fumador
    Ex fumador
    Riesgo laboral o ambiental
    Síntomas persistentes
    de tos, expectoración
    o disnea
    Fumador
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 44. Resultados
    Evaluación de una muestra aleatoria obtenida desde la GAP entre la población EPOC
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 45. Datos descriptivos de la población incluida en servicio (n= 164)
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 46. Comparamos con la evaluación de 2005
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 47. Criterio 1. La cobertura alcanza el objetivo para el 2006 (189 pacientes que corresponden al 75,3% de los casos esperados)
    Cobertura alcanzada: 164 (65.3% de casos esperados)
    Cumplimiento de criterio: Parcialmente
    Indicador = 65,3%
    Nº de pacientes incluidos en servicio*100 ≥ 75,3%
    Nº de casos esperados de EPOC
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 48. Criterio 2. Los pacientes incluidos cumplen criterio de inclusión (90%) (n= 40)
    Cumplen criterio 27 (67,5%) y no lo cumplen 13 pacientes (32,5 %)
    Cumplimiento de criterio: Parcialmente
    Indicador = 67,5%
    Nº de pacientes EPOC que cumplen criterio de inclusión*100≥90%
    Nº de pacientes totales con EPOC
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 49. Criterio 3. Se reduce en 2 años la edad promedio de los pacientes.
    La edad promedio en 2006 es 74,55 años mientras la edad promedio en 2005 era de 76,59 años
    Cociente =1.02
    Cumplimiento de criterio: Sí
    Indicador = 1, 02
    Edad media EPOC 2005 ≥ 1,02
    Edad media EPOC 2006
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 50. Criterio 4. Se incrementa un 10% el número de pacientes <70 años (n=164)
    Hay 46 pacientes menores de 70 años en 2006 sobre 28 que había en 2005
    Cociente = 1.64
    Cumplimiento de criterio: Sí
    Indicador =1,64
    Pacientes <70 años 2006 >1,1
    Pacientes < 70 años 2005
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 51. Criterio 5. El 90% de los pacientes debe tener registro sobre hábito de consumo de tabaco(n= 40)
    En 39 historias (97,5%) hay registro de antecedente de tabaquismo
    Cumplimiento de criterio: Sí
    Indicador = 97,5
    Historias de EPOC con registro de tabaquismo*100≥90
    Historias de EPOC totales
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 52. Criterio 6. Se registran y/o archivan en el Centro las espirometrías realizadas
    Registradas (130)/ Citadas (169)* 100 = 76,9%
    Cumplimiento de criterio: Sí
    Indicador = 76,9%
    Nº de espirometrías registradas *100 ≥ 50%
    Nº de espirometrías citadas
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 53. Conclusiones
  • 54. Conclusiones
    El aumento de cobertura se produjo en el primer ciclo de mejora y en el segundo la hemos mantenido
    La subida del año 2005 saturó nuestras posibilidades
    Hemos hecho un esfuerzo por eliminar del listado a las personas sin antecedente de tabaquismo, fundamentalmente mujeres mayores, mientras que los pacientes nuevos incluidos han sido un número menor.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 55. Conclusiones
    2.Es difícil mejorar en cumplimiento de criterio de inclusión porque...
    Los asmáticos se han quedado sin ubicación en la cartera de servicios, a pesar de ser una patología crónica y diferente de la EPOC.
    Los profesionales se resisten a dar de baja a los pacientes asmáticos en el servicio de EPOC.
    Los listados no se han depurado lo suficiente por las dificultades en el acceso a MEDORA fuera del núcleo “cabecera”.
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 56. Estamos satisfechos porque hemos logrado …
    Estabilizar el servicio de espirometrías “fiables”
    Empezar a diagnosticar en fases más precoces
    Mejorar el registro de tabaquismo en las historias
    Disminuir el número de no fumadores asignados erróneamente al servicio de EPOC
    Iniciar la coordinación con el servicio de tabaquismo
    Establecer una diferenciación entre asmáticos y EPOC que permita un tratamiento específico de cada una de estas patologías
    Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)
  • 57. Muchas gracias