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Auditoría clínica nacional de la práctica clínica en pacientes con exacerbación de EPOC
 

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Auditoría clínica nacional de la práctica clínica en pacientes con exacerbación de EPOC. Carlos Álvarez Martínez. Jornada de Presentación Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. ...

Auditoría clínica nacional de la práctica clínica en pacientes con exacerbación de EPOC. Carlos Álvarez Martínez. Jornada de Presentación Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

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    Auditoría clínica nacional de la práctica clínica en pacientes con exacerbación de EPOC Auditoría clínica nacional de la práctica clínica en pacientes con exacerbación de EPOC Presentation Transcript

    • Auditoría Clínica Nacional sobre las exacerbaciones EPOC Francisco Pozo Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre CIBERES, Hospital 12 de Octubre Carlos Álvarez. Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre
    • Actividad orientada a mejorar la calidad asistencial Contiene: 1.- Diagnóstico sistemático de la práctica clínica en relación con la estructura, los procesos y los resultados. 2.- Comparación con criterios de calidad internos y externos 3.- Identificación de cambios que se deben introducir 4.- Implantación de los cambios 5.- Evaluación de los resultados de la implantación: volver a 1- 3. Auditoría Clínica
    • Auditoría Clínica UK Report of the UK National COPD Audit Royal College of Physicians British Thoracic Society September 2004 236/246 hospitales 8013 ingresos/7556 pacientes
    • Desenlaces Auditoría Clínica UK Fallecimiento del paciente durante todo el periodo de ingreso n % NO 6781 92,5 SI 547 7,5 Fallecimiento del paciente hasta 90 días n % NO 6172 84,7 SI 1117 15,3 Rango intercuartil 3 – 11% Rango intercuartil 9 – 21% ¿Ingreso por cualquier causa en 90 días posteriores? n % No 4527 67 Sí 2069 31 No Recogido 185 3
    • Conclusiones
      • Niveles de cuidado subóptimos
      • Variaciones muy importantes entre hospitales
      • Las variables clínicas explican sólo una pequeña parte de la variabilidad de los desenlaces (RSQ 15%)
      • Performance status
      • pH al ingreso
      • Edema piernas
      • Edad >65
      • FEV1 < tercil 3
      Auditoría Clínica UK
    • Línea Evaluativa Programa Integrado de Investigación en EPOC (PII-EPOC) de SEPAR
      • Describir las características de la práctica clínica y gestión de recursos en relación con las exacerbaciones de la EPOC (eEPOC)
      • Producir una GPC en eEPOC, basada en la Evidencia Científica y en los modelos españoles actuales de Práctica Clínica y Gestión de Recursos
      • Implantar la nueva GPC y evaluar los nuevos resultados
      Objetivos AUDIPOC
      • Propuesta: Mayo-Diciembre 2005
      • Constitución del Equipo Investigador: Diciembre 2005
      • Estudio Preliminar: 2006
      • Estudio Piloto: FIS-ETES 2007
      • Auditoría Nacional: 2008-2009
      Desarrollo AUDIPOC
    • 2006 Estudio Preliminar 4 hospitales 12 Investigadores 213 pacientes El trabajo de campo se realizó entre el 13 de marzo y el 12 de abril de 2006 en cuatro hospitales
      • Evaluar el esquema de identificación y captación de pacientes
      • Evaluar la validez y eficacia de los cuestionarios aplicados
      • Estimar número previsible de casos que se presentan por hospital y mes
      Objetivos
      • La serie de casos
      • Predominantemente hombres, edad avanzada y notable comorbilidad
      • Con frecuencia falta información sobre la función pulmonar
      • La mortalidad intrahospitalaria media fue 4% (rango 1-8)
      • Los Instrumentos del AUDIT
      • Variabilidad en el número de casos aportados que puede deberse a una definición relativamente imprecisa de Sujeto de Estudio.
      • Los datos disponibles en la historia clínica no garantizan la información necesaria para el seguimiento del estado clínico y vital de los pacientes.
      • La Base de Datos utilizada ha podido contribuir a aumentar errores.
      Conclusiones Estudio Preliminar
    • 1.- Definición de Caso Criterios de Inclusión 1.- D iagnóstico principal de eEPOC 2.- Patología respiratoria [infección respiratoria o Insuficiencia cardiaca derecha o bronquitis o broncoespasmo] Y [diagnóstico histórico de EPOC o FEV1/FVC<0,70] Criterios de Exclusión 1.- Diagnóstico específico : neumonía, embolismo, etc. en el momento del ingreso 2.- Otra patología respiratoria que condiciona el cuidado: fibrosis, obesidad-hipoventilación, etc. 3.- Patología extrapulmonar que condiciona el cuidado: cardiopatía importante, demencia evolucionada, neoplasia extendida, u otras situaciones a juicio del investigador Recomendaciones Estudio Preliminar
    • 2.- Captación de pacientes No Si Excluido Inclusión provisional Diagnóstico de eEPOC No Si Inclusion definitiva Seguimiento 90 días Registro de datos demográficos Registro completo de información Estudio Preliminar Recomendaciones Criterios provisionales Lista diaria de admisión EPOC Bronquitis crónica Obstrucción crónica al flujo aéreo Bronquitis asmática Infección respiratoria o bronquial Insuficiencia respiratoria Disnea a estudio Insuficiencia cardiaca
    • 3.- Información para el seguimiento
      • A partir de los registros de admisión
      • Información del centro de salud y del MAP a partir de la tarjeta sanitaria
      • Información de personas y teléfonos de contacto a partir de los registros de enfermería.
      Estudio Preliminar 4.- Diseño de una base de datos Recomendaciones
      • Facilitar el registro de los datos y reducir errores tanto por omisión como por datos incoherentes
      • Evitar registros incompletos
      • Uso “online”
    • La Rioja Navarra País vasco Cantabria Castilla la Mancha Extremadura 2007: 5 de febrero al 16 de marzo Piloto
      • FIS 06/90436
      • FIS 06/90519
      • FIS 06/90563
      • FIS 06/90397
      • FIS 06/90433
      • FIS 06/90435
      44 hospitales 77 investigadores 1907 pacientes elegibles 1202 paciente cerrados
      • Proyecto viable
      • Metodología e instrumentos a punto
      • Estudio justificado por la importante variabilidad en los desenlaces medidos entre hospitales y entre Comunidades
      Piloto Conclusiones
    • Objetivos
      • Describir la naturaleza del manejo de pacientes ingresados por eEPOC y los desenlaces asociados
        • muerte por todas las causas durante el ingreso índice
        • frecuencia de reagudizaciones
        • muerte por todas las causas en los 90 dias tras el ingreso
      • Calificar la calidad de dicha práctica a nivel nacional, regional y de hospital, en comparación con referencias externas e internas
      • Documentar el impacto en los desenlaces de vectores de variables asociadas al estado clínico del paciente, el modelo de clínica y el modelo de gestión, entre otros.
      Auditoría Nacional
    • Noviembre y diciembre de 2008 17 CCAA, 140 hospitales 12896 casos elegibles, 5706 casos cerrados Auditoría Nacional
      • Andalucía
      • Aragón
      • Canarias
      • Cantabria
      • Castilla La Mancha
      • Castilla y León
      • Cataluña
      • Navarra
      • Comunidad de Madrid
      • Comunidad Valenciana
      • Extremadura
      • Galicia
      • Islas Baleares
      • La Rioja
      • País Vasco
      • Principado de Asturias
      • Región de Murcia
      • PI 08/90129
      • PI 08/ 90486
      • PI 08/90578
      • PI 07/90403
      • PI 08/90486
      • PI  07/90721
      • PI 08/90550
      • PI08/90447
      • PI 07/90503
      • PI 08/90251
      • PI 07/90516
      • PI 08/90529
      • PI 07/90309
      • PI 08/90457
      • PI 08/ 90129
    • Resultados: población Datos en % salvo otra especificación Nacional n = 5706 Piloto n = 1202 Edad (media ± DS) 73,6 ± 10,1 73,7 ± 10 Varones 86,7 89,3 Fumadores activos 21,3 19,1 Exfumadores 60,5 60,6 No fumadores 4,7 5,7 No recogido 13,5 14,6 Comorbilidad 47,2 43 Índice de Charlson (media) 2,74 2,5
    • Resultados: lugar ingreso Datos en % salvo otra especificación Nacional n = 5706 Piloto n = 1202 Procedencia domicilio 88,4 89,2 Ingreso por Urgencias 98,3 93 Primer ingreso por eEPOC 27 29,1 Neumología 50,9 55,5 Medicina Interna Planta 42,9 38,6 Geriatría 1,2 2,3 Ingreso en UCI 1,8 1,9 Ingreso en Unidad Intermedios 0,8 1,3 Estancia media (media ± DS) 10,4 ± 2,7 9,8 ± 7,3
    • Resultados: espirometría Datos en % salvo otra especificación Espirometría previa 57,9 60,7
      • FEV1 ml (media)
      1143 1167
      • FEV1 % predicho (media)
      44,6 45,2
      • Relación FEV1/FVC (media)
      51,9 52 Espirometría al alta 19,1 20,8 Total con espirometría 62,2 68,5 Nacional n = 5706 Piloto n = 1202 Oxigenoterapia previa 38,6 33,5 Ventilación domiciliaria previa 5,1 5,1
    • Resultados: acidosis y VM Datos en % Nacional n = 5706 Piloto n = 1202 Acidosis 16,9 14 Ventilación Mecánica 11,2 9,9 Ventilación Mecánica No Invasiva 91,8 89,1
      • UCI General
      14 12.6
      • UCI Neumología
      1,3 0
      • Intermedios General
      2,7 0.9
      • Intermedios Neumología
      6 10.1
      • Sala Neumología
      48,4 41.2
      • Sala de Med. Interna
      15,6 19.3
      • Otros
      12 16
    • Resultados: desenlaces Intrahospitalaria 264 ( 4,63 % ) 57 ( 4,75 % ) Total en los 90 días 649 ( 11,37 % ) 114 ( 9,5 % ) MORTALIDAD Nacional n = 5706 Piloto n = 1202 REINGRESOS 37,2 % 37,2 %
    • Resultados: hospitales Variaciones de mortalidad entre hospitales Datos en % Comparación entre hospitales Mediana Rango RIC Nacional (n = 5706) Mortalidad intrahospitalaria 6,7 0 - 37,5 2,6 - 9,1 Mortalidad total hasta 90 días 11 0 - 66,7 7,1 - 15,9 Piloto Mortalidad intrahospitalaria 5,9 0 - 20 2,6 - 8 Mortalidad total hasta 90 días 9,4 0 - 26,7 6,9 - 14,3
    • Resultados: CCAA Variaciones de mortalidad entre Comunidades Autónomas (CCAA) Datos en % Comparación entre CCAA Mediana Rango RIC Nacional (n = 5706) Mortalidad intrahospitalaria 6,4 2,7 - 14,2 5,1- 8,4 Mortalidad total hasta 90 días 11,8 5,3 - 19,1 9,2- 15,2 Piloto Mortalidad intrahospitalaria 6 2,5 - 7,9 4,5 - 6,3 Mortalidad total hasta 90 días 11,4 5,7 - 13,9 9,4 - 13,5
    • Mortalidad Variaciones de mortalidad por CCAA
    • Variables asociadas a mortalidad RSQ < 0,3 Piloto: análisis
      • Intrahospitalaria
      • Edad
      • Ciertas comorbilidades
      • TA sistólica
      • pO2
      • pCO2
      • Acidosis
      • Leucocitosis
      • Ciertas Comunidades
      • Extrahospitalaria
      • Edad
      • Ciertas comorbilidades
      • pCO2
      • Leucocitosis
      • Creatinina
      • Especialidad médico a cargo
      • Ciertas Comunidades
    • Asociación entre mortalidad y tipo de hospital y existencia de unidad de neumología No Si p = 0.014 Existencia de Unidad Neumología Mortalidad intrahospitalaria Piloto: análisis Nivel hospital Mortalidad Hospitalaria n (%) Total n (%) Terciario 24 (3,7%) 49 (7,7%) Comarcal o local 33 (5,9%) 65 (11,8%) p 0,07 p 0,016
    • Concluirá Año 2010: Auditoría Nacional Creación de la Cohorte CEPA Cohorte Española de EPOC Avanzado Producción de una Guía de Práctica Clínica y Gestión GPCyG Implantación y evaluación GPCyG Análisis de la Auditoría Nacional
    • ERS 2008
      • The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations (eCOPD). Pilot Study: selection of study subjects
      • The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: main outcomes
      • The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: Spirometry outcomes
      Publicaciones NeumoMadrid 2009
      • Mortalidad y reingresos a 90 días de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en 30 hospitales
      •   Auditoria Clínica nacional sobre las exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en España (AUDIPOC). Resultados de la selección inicial de casos en la Comunidad de Madrid
      •   Ventilación mecánica en pacientes ingresados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Auditoria Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas (CCAA)
      • Selección de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas  
      •  
      ERS 2009
      • AUDIPOC. National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eCOPD) in Spain. Experience on mechanical ventilation in patients admitted for eCOPD. Pilot study in six autonomous regions
      • National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eEPOC) in Spain. Mortality and readmission at 90 days of patients admitted for eEPOC. Influence of hospitalization department
      • AUDIPOC: Spanish national clinical audit on COPD exacerbations. Results from the initial selection of cases