Aspectos metodológicos de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2

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Aspectos metodológicos de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2. Patxi Eskurra Loyola; C.S. Zumaia. I Jornada Técnica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, …

Aspectos metodológicos de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2. Patxi Eskurra Loyola; C.S. Zumaia. I Jornada Técnica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)

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  • 1. I Jornada Técnica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud Aspectos metodológicos de la GPC sobre Diabetes tipo 2 Patxi Ezkurra Loiola Médico de Familia Dpto. Sanidad (Osteba)/Osakidetza Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 2. •Algunos conceptos sobre GPC •Fases en la elaboración de la GPC sobre DM tipo 2. •Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 3. Guías de Práctica Clínica- GPC Definición “El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en unas circunstancias clínicas concretas” Institute of Medicine-EEUU 1990 Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 4. La toma de decisiones en la práctica clínica Factores Evidencia Subjetivos •Datos paciente •Creencias •Conocimiento Decisión •Valores científico •Experiencias Clínica (GPC) •Educación Limitaciones •Legales •Aceptación social •Tiempo •Recursos Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 5. ¿Son de calidad las GPC? GPC incluidas en el Catálogo Octubre 2008 Ninguna de (n= 394) Diabetes Mellitus. SÍ NO 14,7% 85,3%
  • 6. Delimitación de temas Creación del equipo redactor Formulación de preguntas clínicas (PICO) Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica) Formulación de recomendaciones Revisión externa Edición de la GPC
  • 7. Delimitación de temas Objetivos: Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes diabéticos, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones que plantea su atención. Alcance: Se centra en el cuidado del paciente en el medio extrahospitalario. Respecto a las complicaciones micro y macroangiopáticas, la GPC aborda su cribado, prevención, diagnóstico y aspectos parciales del tratamiento, como son el tratamiento de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropatía y del pie diabético.
  • 8. Usuarios de esta guía: •Médicos de Familia •Educadores en diabetes •Profesionales de enfermería de Atención primaria y especializada •Endocrinólogos •Otros especialistas que atienden de forma ambulatoria(Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefr ólogos,podólogos, cirujanos generales y vasculares,etc.) •Pacientes y familiares Agencia de calidad del sistema nacional de salud
  • 9. Exclusiones: •Diabetes gestacional •Complicaciones agudas metabólicas. •El tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el campo de la atención primaria. Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 10. Delimitación de temas Creación del equipo redactor Formulación de preguntas clínicas (PICO) Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica) Formulación de recomendaciones Revisión externa Edición de la GPC
  • 11. Creación del equipo redactor Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2: • Alicia Cortázar Galarza. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia •Pablo Daza Asurmendi. Medico de familia. C.S.Billabona. Comarca Gipuzkoa Oeste •Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este •Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este. •Ignacia Idarreta Mendiola. Médica de familia. C.S. Tolosa. Comarca Gipuzkoa Oeste. •Nekane Jaio Atela. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Interior. •Mercedes Machimbarrena Minchero. Enfermera educadora. C.S.Nuestra Sra. Del Coro. Gipuzkoa. •Mikel Moreno Baquedano. Médico de Familia. C.S.Irurtzun . Navarra. •Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este. •Mª Angeles Sola Gainza. Enfermera de Atención Primaria. C.S.Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este- Itziar Villa Canibe. Médica de familia. C.S. Basurto. Comarca Bilbao. Alfredo Yoldi Arrieta. Endocrinólogo. Hospital Donostia. Gipuzkoa. Coordinación: • Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este •Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este. •Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.
  • 12. Creación del equipo redactor Reconocimientos de las SSCC Federación Española de Diabetes (FED) Sociedad Española de Farmaceúticos de Atención Primaria (SEFAP) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Española de Médicos da Atención Primaria (SEMERGEN) Declaración de potenciales conflictos de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como los profesionales que han participado como colaboradores expertos han realizado la declaración de intereses que se presenta en el Anexo 12. Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 13. Creación del equipo redactor Colaboración Experta: • Sara Artola Menéndez. Médico de familia. C.S.Hereza. Leganés. Madrid. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) • Javier Diez Espino. Medico de familia. C.S.Tafalla .Navarra. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. • Josep Franch Nadal. Médico de familia. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut Catalá de la Salut. • Sonia Gaztambide Sáenz. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia. • Francisco Javier Garcia Soidán. Médico de Familia. C.S.Porriño. Servicio Gallego de Salud (SERGAS) • Jose Javier Mediavilla Bravo. Médico de Familia. C.S.Pampliega. Burgos. Sanidad de Castilla y León.( SACYL) • Carmen Suárez Alemán. Farmaceútica de Atención Primaria. D.A.P. Málaga. Servicio Andaluz de Salud (SAS) • Jose Antonio Vazquez Garcia. Endocrinólogo.. Presidente de la Federación Española de Diabetes.
  • 14. Creación del equipo redactor Clínicos Apoyo Coordinación Colaborador Pacientes Metodólógico Experto Cuidadores Elaboración +++ ++ +++ +++ +++ preguntas Revisión ++ +++ ++ bibliográfica Evaluación y ++ +++ +/- síntesis Recomenda +++ +++ +++ ++ ciones Redacción + ++ +++ Final Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 15. “Expertos” Gpc seleccionadas Equipo redactor Pacientes Preguntas generales por Areas Intervención Paciente Outcomes Comparación Listado definitivo preguntas Equipo1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4
  • 16. Apartado 1. INTRODUCCIÓN Apartado 2. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1 ¿Cuál es la definición de diabetes? Criterios diagnósticos (prueba/s a realizar (GPA, sobrecarga, otros) y puntos de corte. 2 ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2? 3 ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizar el cribado en población de riesgo? 4 ¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la diabetes: glucemia en ayunas, sobrecarga, Hemoglobina glicosilada? 5 ¿Cuál es la validez diagnóstica de HbA1c en pacientes con glucemia plasmática entre 10 y 126 mg/dL? 6 ¿Cuál es la validez diagnóstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el diagnóstico o cribado de diabetes? Apartado 3. PREVENCIÓN DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS INTERMEDIAS (PREDIABETES) 7 ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico? Apartado 4. DIETA Y EJERCICIO 8 ¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes? 9 ¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2? ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda?
  • 17. AREAS Guía diabetes EQUIPOS 1-Marco, Justificación, Arritxu,Rafa,Patxi Epidemiología y Metodología 2-Def,Hª natural,criterios Patxi,Pablo diagnósticos,cribado DM2 3-Prevención diabetes en Itziar,Alicia Hiperglucemias intermedias 4-Dieta y ejercicio Merche,Alfredo 5-Control glucémico Alicia,Nekane,Itziar 6-Cribado y tratamiento de las Mikel,Pablo complicaciones macrovasculares Alfredo, Alicia 7-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares 8-Pie Diabético. Evaluación, Arritxu, Marian,Merche prevención y tratamiento. 9-Educación diabetológica Merche,Marian,Arritxu 10-Organización de la consulta Patxi,Marian
  • 18. OPCIÓN METODOLÓGICA: ELABORACIÓN OPCIÓN METODOLÓGICA: ELABORACIÓN VERSUS ADAPTACIÓN VERSUS ADAPTACIÓN Búsqueda de Guías Creación Preguntas (+/- Cochrane) del grupo “clave” ¿Las guías responden adecuadamente a la pregunta? Evaluación de Formulación guías: AGREE recomendaciones Recomendaciones Revisión finales Externa
  • 19. EVALUACIÓN DE GUÍAS: EVALUACIÓN DE GUÍAS: INSTRUMENTO AGREE INSTRUMENTO AGREE INSTRUMENTO AGREE Cómo separar el grano de la paja… Cómo separar el grano de la paja… 1 Alcance y objetivos (3) 2 Participación de los implicados (4) 3 Rigor en la elaboración (7) 23 criterios 4 Claridad y presentación (4) Escala de 4 puntos de 5 Aplicabilidad (3) Lickert 6 Independencia editorial (2)
  • 20. Muy recomendada: Cuando la guía puntúa alto (3 a 4) la mayoría de los ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas son superiores al 60%. Recomendada (con condiciones o modificaciones): La guía puntúa alto (3 a 4) o bajo (1 o 2) en un número similar de ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas se encuentran entre 30 y 60%. No recomendada: La guía puntúa bajo (1 o 2) en la mayoría de los ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas son inferiores a 30%.
  • 21. Selección GPC Diabetes 2007 Puntuación AGREE. Guías seleccionadas 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial
  • 22. Selección GPC Diabetes 2007 Puntuación AGREE. Guías no seleccionadas 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Guía ADA Guía IDF Guía Singapore Guía Gedaps (cat) Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 23. 2006 Cronograma 1 2007 Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Taller elaboración Taller búsqueda Taller CASP 1 Taller síntesis Evaluación GPC evidencia evidencia Búsqueda GPC Taller CASP 2 Formación Tareas -Constitución equipo -Conflicto de interés Aplicación del algoritmo -Colaboradores expertos Adaptación -Elaboración preguntas -Selección GPC-AGREE Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 24. 2007 Cronograma 2 Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Taller elaboración Recomendaciones Formación Tareas -Formulación recomendaciones -Revisión recomendaciones Redacción GPC Revisión externa final Plan difusión e implementación
  • 25. Delimitación de temas Creación del equipo redactor Formulación de preguntas clínicas (PICO) Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica) Formulación de recomendaciones Revisión externa Edición de la GPC
  • 26. Preguntas clínicas (PIO) Tabla de guias Valorar respuesta en guías y Cochrane: aplicación de los 7 criterios de adaptación Elaboración Elaboración Adoptar de guías - Cochrane parcial de novo SIGN 50 Búsqueda Búsqueda restringida Evaluación restringida: Evaluación crítica: Tabla evidencia Tabla evidencia Evaluación formal, con síntesis de la evidencia y formulación de recomendaciones
  • 27. ADAPTACIÓN DE GUÍAS ADAPTACIÓN DE GUÍAS Criterios para valorar si las guías o revisiones Cochrane Criterios para valorar si las guías o revisiones Cochrane responden adecuadamente a nuestra pregunta responden adecuadamente a nuestra pregunta 1. ¿Responden las guías a nuestra pregunta? SI /NO /PARCIALMENTE 2. ¿Responden las revisiones Cochrane a SI /NO nuestra pregunta? 3. ¿Hay consistencia entre las distintas guías? SI/NO/ PARCIAL* 4. Necesidad de actualización: ¿es probable SI/NO que se haya publicado algún estudio relevante que modifique el sentido o el grado de la recomendación? 5. Grado de recomendación FIRME (A/B) C Consenso 6. Claridad de la recomendación SI/NO 7. Aplicabilidad de la recomendación a nuestro SI/NO medio
  • 28. 20 Pregunta General: ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones CV en la diabetes? 20 Paciente Intervención Resultado Morbimortalidad cardiovascular Paciente con Hipolipemiantes diabetes tipo 2, vs placebo Efectos adversos con o sin dislipemia sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares Previsto análisis de subgrupos en función del riesgo Tipo de estudio: -Notas sobre CV basal. criterios de inclusión y exclusión Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 29. 2-Aplicación del Algoritmo de adaptación Responden a la pregunta SI Existe revisiones SI .3 RS (1,2,3) sistemáticas de calidad (Cochrane, Informes de Agencias, Dare, otras RS) Sólo hemos encontrado una y basada en Consistencia entre las una revisión sistemática (1) aconseja GPC tratar a los diabéticos tipo 2 como prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Actualización No cita. Grado No cita. Claridad Se basa en una revisión que utiliza ensayos Aplicabilidad clínicos de prevención primaria y los diabéticos se analizan como subgrupo.
  • 30. 3. Búsqueda de la evidencia y selección de estudios (en caso de necesitarlo) Criterios de selección de estudios: Ensayos clínicos o revisiones sistemáticas que evalúan resultados clínicos en el tratamiento hipolipemiante en pacientes diabéticos tipo 2 en prevención primaria. -Bibliografía expertos: SI NO -Se considera relevante la bibliografía: SI NO -Medline PubMed: Revisiones sistemáticas: ((quot;type 2 diabetes mellitusquot;[Text Word] OR quot;diabetes mellitus, type 2quot;[MeSH Terms] OR Diabetes Mellitus, Type 2[Text Word]) AND (quot;cardiovascular diseasesquot;[MeSH Terms] OR Cardiovascular Diseases[Text Word]) AND (antilipaemic agents[Text Word] OR quot;antilipemic agentsquot;[MeSH Terms] OR quot;antilipemic agentsquot;[Pharmacological Action] OR Antilipemic Agents[Text Word])) AND Meta-Analysis[ptyp] AND quot;humansquot;[MeSH Terms] Ensayos clínicos: quot;Diabetes Mellitus, Type 2quot;[Mesh] AND quot;Cardiovascular Diseasesquot;[Mesh] AND quot;Lipidsquot;[Mesh] AND (quot;humansquot;[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]) Cochrane : “Diabetes Mellitus, Type 2quot;[Mesh] AND quot;Cardiovascular Diseasesquot;[Mesh] AND quot;Lipidsquot;[Mesh] Clinical Evidence: “Diabetes/Prevention of cardiovascular events in diabetes” Embase: “‘Non insulin dependent diabetes” AND quot;Cardiovascular Diseasequot; AND quot;Lipidquot; AND quot;humansquot; AND “Randomized Controlled Trial”
  • 31. Elaboración de GPC:tabla de evidencia
  • 32. DEFINICIONES • Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto. • Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 33. Evidencia Evaluación formal •Volumen y calidad de la evidencia •Aplicabilidad y validez externa •Consistencia •Relevancia •Impacto clínico Recomendaciones
  • 34. Resumen de la evidencia 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.. 2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2 -Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos
  • 35. Formulación de la recomendación Recomendación Evidencia A 1++,1+ 2++ B 1++,1+ (Extrapolación) C 2+ 2++ (Extrapolación) 3,4 D 2+ (Extrapolación) Extrapolación:subgrupos,edad,…
  • 36. Niveles de evidencia Tipo de evidencia Revisión sistemática con homogeneidad de 1a estudios nivel1 1b Estudios nivel 1 Estudios nivel 2 2 Revisión sistemática de estudios nivel2 Estudios nivel 3 3 Revisión sistemática de estudios nivel3 Consenso, opiniones de expertos sin valoración 4 crítica explícita Comparación enmascarada con una prueba de referencia valida/espectro adecuado de ptes Nivel 1 Nivel 2(sólo 1 criterio) Espectro No adecuado de pacientes/patrón de referencia Nivel 3( 2o 3 inadecuado/no enmascarado/estudios casos control criterios)
  • 37. Formulación de la recomendación Preguntas diagnóstico Recomendación Evidencia A 1a,1b B 2 C 3 D 4
  • 38. Resumen de la evidencia 1+ Se desconoce si los fibratos son efectivos en la prevención de eventos coronarios en pacientes diabéticos tipo 2 sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares (189). 1++ Las estatinas reducen los eventos coronarios (188) y cardiovasculares (190). Atorvastatina a dosis de 10 mg es eficaz en reducir los eventos cardiovasculares en prevención primaria en pacientes diabéticos tipo 2 sin enfermedad CV previa, con colesterol-LDL menor de 160 mg/dl y con un factor de riesgo adicional: HTA, retinopatía, micro o macroalbuminuria, tabaquismo (equivalente a un riesgo coronario moderado) (190). Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 39. Recomendación C En pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, se recomienda que se considere su tratamiento con AAS y estatinas, debido a su alto RCV. B Se recomienda que se considere el tratamiento con estatinas en los diabéticos con un riesgo coronario por encima de un 10% según la tabla de Regicor. En pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular ≥10% en B la tabla REGICOR y en los que las estatinas estén contraindicadas o no se toleren, puede considerarse la administración de fibratos. Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 40. Recomendaciones finales Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 41. Clasificación de recomendaciones según grado: 40 preguntas 96 recomendaciones 24 25 5 9 33 A B C √ D
  • 42. El proceso de implementación • Difusión: distribución de la información al clínico. • Diseminación: comunicación de la información al clínico para mejorar habilidades • Implementación: poner las guías en su sitio, implica comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación y administrativas). Aumento coste y complejidad Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 43. Mejora de la atención sanitaria a través de un programa de GPC 1-Elaboración de GPC Grupo de trabajo sobre DM2 2-Difusión e implementación Autoridades sanitarias de las CCAA Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 44. Edición de la GPC GPC resumida -Descripción resumida de la evidencia -Documento de 149 páginas 12 anexos -Distribución impresa sin restricciones GPC rápida -Publicación electrónica (CD) -Descripción en algoritmos rápidos (Osteba,Guiasalud) de lo más importante. -Documento de 6 páginas -Distribución sin restricciones -Publicación impresa Formato de cada capítulo (Osteba,Guiasalud) -Preguntas para responder -Calidad de la evidencia -Tablas,figuras y algoritmos -Resumen de la evidencia* -Recomendaciones graduadas Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica
  • 45. La evaluación de la evidencia en DM tipo 2 •Ausencia de aportación de los pacientes DM2 a la GPC. Problemas para evaluar la evidencia existente en I.Cualitativa y plasmar en recomendaciones. •Necesidades de investigación en nuestro medio: estudios de pruebas diagnósticas, validación de escalas de RCV en DM2,estudios de cribado. • Ausencia de estudios de intervención sobre organización de la atención al DM2 en España. •Ausencia de evidencia sobre la eficacia de algunas intervenciones: Tipos de dieta, componentes de la misma.. •Falta de referentes en el tratamiento y la unificación de criterios en el abordaje del pié diabético en nuestro medio.
  • 46. Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso -Delimitación del alcance de la GPC por las autoridades sanitarias (NICE) -El reto de la actualización y la ampliación del alcance de la GPC -Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la investigación -Necesidad de un plan para la difusión e implementación (barreras) en el que es necesario que se impliquen los servicios de salud de las CCAA -Evaluación del impacto de la GPC -Necesidad de plazos más realistas (18 -24 meses) -Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de calidad: -Liberación de clínicos -Apoyo metodológico
  • 47. AGRADECIMIENTOS Al grupo de trabajo de la GPC sobre DM 2 a los colaboradores expertos y a Osteba y en especial a: Arritxu Etxeberría y Rafa Rotaeche Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica