Exames de imagem na infertilidade masculina

Congresso Brasileiro de Urologia – Florianópolis/SC – Novembro 2011 Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Campinas, SPEsteves, 1

Objetivos Exames de Imagem • Visão geral Investigação complementar com imagem • Quando solicitar e como interpretar Relevância Clínica dos AchadosEsteves, 2

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Avaliação Fertilidade Masculina Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of theEsteves, 4 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Visão Geral Ultrassom Abdominal Escrotal Transretal Cintilografia Escrotal Venografia Ressonância Nuclear Magnética Tomografia ComputadorizadaEsteves, 5

Exames de imagem: Visão Geral Categoria N Exame imagem 2.383 solicitado homens N (%) Varicocele 629 52 queixa Infecção 72 5 infertilidade Endocrinopatia 54 22 Disfunção ejaculatória 28 15 Investigação Doenças sistêmicas 11 2 complementar Idiopático 289 26 com imagem Imunológico 54 2 (19,3%) Obstrução 359 78 Câncer 11 11 Criptorquidia 342 176 Ultrassom: 91% casos Genético 189 29 Falência testicular 345 42Fonte: ANDROFERT TOTAL 2.383 460 (19,3%)

Exames de imagem: Quando solicitar ? 1) Alterações Endócrinas Investigar doença intra-cranial 2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia Investigar obstrução duto ejaculador Avaliar presença vesículas seminais (agenesia deferentes) 3) Exame físico escrotal anormal ou inconclusivo Investigar doença intra-testicular ou extra-testicular Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of theEsteves, 7 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Alts. Endócrinas Avaliar Dça. Intra-cranial HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO • Testículos reduzidos; virilização anormal; azoospermia •  Níveis séricos FSH, LH e testosterona • Congênito (sínd. Kallmann, Prader-Willi) • Adquirido (RT, tumor hipófise, uso esteróides) RNM Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of theEsteves, 8 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Alts. Endócrinas Avaliar Dça. Intra-cranial HIPERPROLACTINEMIA • Pode causar hipogonadismo • Investigação recomendada: • Valores PRL 2X maior limite normal • Causas: Tu hipófise, uso medicamentos RNM Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..Esteves, 9

Exames de imagem: Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of theEsteves, 10 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: AO + Hipospermia Avaliar Vias Urinárias Agenesia Congênita Deferente: Anormalidade desenvolvimento duto mesonéfrico (Wolff): deferentes, epidídimo, vesículas seminais, sistema coletor renal Unilateral: agenesia renal ipsilateral (40%) Bilateral: agenesia renal unilateral (10% casos) Rim presente: outras malformações podem existir: má-rotação, fusão, dça. policística, ectopia Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men withEsteves, 11 congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8.

Exames de imagem: AO + Hipospermia Avaliar Próstata, Vesículas Seminais e Dutos Ejaculadores USTR TC/RNM coil endorretal CBAVD Obstrução Obstrução Agenesia ou congênita adquirida hipoplasia Cisto Iatrogênica vesículas prostático Pós-infecção seminais Cisto duto ejaculador ODE: ~30% casos AO + Diâmetro A-P (USTR): ≤ 1,5 cmEsteves, 12 hipospermia

Exames de imagem: AO + Hipospermia Obstrução Dutos Ejaculadores Vasografia: Programação cirúrgica: intra-operatório RTU-DE Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53; Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.Esteves, 13

Exames de imagem: Exame Físico Anormal Avaliar Conteúdo Escrotal US Escrotal: Varicocele Hidrocele Lesões Palpáveis Cistos e Neoplasias Microlitíase Testicular Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107.Esteves, 14

Exames de imagem: Varicocele Exames Imagem Não são indicados de rotina para diagnóstico Indicação relativa: Avaliar varicocele subclínica contralateral Exame físico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prévia Métodos: US Doppler pulsado Doppler 9Mhz Cintilografia Venografia Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008Esteves, 15

Exames de imagem: Varicocele: US Escrotal c/Doppler Acurácia ~90% venografia (padrão ouro): Critério diagnóstico: Presença refluxo permanente durante Valsalva (doppler pulsado) Diâmetro veia: ≥3 mm Limitações: Sensibilidade 50% e Especificidade 90% (comparado exame físico) Não diferencia varicocele clínica e subclínicaEsteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodosdiagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008

Exames de imagem: Varicocele: US Escrotal c/Doppler Avaliação varicocele subclínica contralateral Método: Doppler 9Mhz Critério: Refluxo audível manobra Valsalva Posição ortostática Valor incerto: 59-83% pacientes sem varicocele clínica tem refluxo Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of theEsteves, 17 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem: Varicocele: Cintilografia Escrotal Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de CampinasEsteves, 18

Exames de imagem: Hidrocele Hidrocele Coleção fluida entre camadas parietal e visceral tunica vaginalis Causas: trauma, pós-ínfecção, pós-operatório Significado clínico? Efeito negativo espermatogênese Aumento P hidrostática Mihmanli I et al. Testicular Size and Vascular Resistance Before and After Hydrocelectomy. AJR 2004; 183:1379-85Esteves, 19

Exames de imagem: Lesões Palpáveis US Escrotal Diferenciar lesões intra- ou extra-testiculares Epidídimo • Cistos simples e espermatoceles • Achados rotineiros homens adultos • Sem significado clínico Testículo • Neoplasias Malignas • Tu céls. germinativas: 90-95% casosEsteves, 20

Exames de imagem: Histórico de Criptorquidia Screening US: • Risco aumentado câncer testículo: 3-8X maior • 10% casos Ca testículo (histórico criptorquidia) • Exame clínico: dificultado fibrose, sensibilidadeEsteves, 21

Exames de imagem: Microlitíase Testicular • Incidência: 1-5% homens • Definição: ≥5 micro-cálculos (1-3 mm) • Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1) • Assintomática; não-progressiva; não há tratamento • Mais comum homens inférteis (5-20%), histórico criptorquidia, orquite pós-caxumba, S. Klinefelter • Importância:  associação Ca testículo e neoplasia intratubular céls. germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens inférteis)  Conduta: biópsia? Seguimento clínico? Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153–163 (2011)Esteves, 22

Microlitíase Testicular & Câncer Meta-análise: Tan et al. Cancer 2010;116:4520–32 Tu Células Germinativas Testículo (TCG): • homens em geral: 1-10 casos /100.000 • subférteis: 100 casos/100.000 • subférteis + microlitíase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6] Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG): • 50%-100% progridem para TCG • Prevalência (S. disgenesia gonadal): 11-18% • SDG + microlitíase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3] Microlitíase Testicular eleva o risco para TCG e NICG entre 15-25X no grupo de homens inférteisEsteves, 23

Microlitíase Testicular Risco: SDG (ex. Indivíduos infertilidade Tumor CG unilateral assintomáticos criptorquidia) Seguimento com US Seguimento com US e marcadores; Seguimento clínico; e marcadores Biópsia testículo auto-exame testículo tumorais anualmente indivíduos q não ou Biópsia Testículo receberam QT adjuvante NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161Esteves, 24

Imagem na Infertilidade Masculina Pontos Práticos (1) 10-20% casos tem indicação de investigação complementar com imagem; US exame mais utilizado. Principais indicações: 1) Alterações Endócrinas; 2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame físico escrotal anormal ou inconclusivo. Achados com relevância clínica: 1) tumores craniais, 2) cistos/obstrução duto ejaculador, 3) microlitíase testicular, 4) massas intra-testiculares.Esteves, 25

Imagem na Infertilidade Masculina Pontos Práticos (2) Exames imagem não são indicados para diagnosticar varicocele (exceto casos selecionados). Rastreamento US casos c/histórico criptorquidia tem valor relativo. Microlitíase testicular fator risco para câncer testículo; indicado seguimento clínico incluindo imagem.Esteves, 26

Exames de imagem na infertilidade masculina

by Sandro Esteves on Dec 02, 2011

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