Sandro Esteves            Diretor, ANDROFERTClínica de Andrologia e Reprodução Masculina            Campinas, São Paulo
Para rever esta aula acesse:http://www.androfert.com.br
Objetivos             Entender o conceito e as técnicas para              extrair espermatozóides nos homens              ...
Azoospermia: Definições                            • Ausência completa espermatozóides      Azoospermia             no eja...
Análise Seminal na Azoospermia                    Centrifugação                    a 3,000g por                     15 min...
Tipos de Azoospermia                                 Não- Obstrutiva                      obstrutiva• Produção espermática...
Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia                            Congênitas                  Disgenesia Testicular/Criptor...
Manejo na Azoospermia   Não-obstrutiva                                                            ANO                     ...
Azoospermia Não-                                                 Obstrutiva    Geralmente testículos volume        reduzi...
Objetivos das Técnicas de         Extração       Uso                          imediato  Obter                   ICSI  Sptz...
É Possível Predizer o Resultado da              Extração de SPtz na         Azoospermia Não-Obstrutiva?   Importância:   1...
Azoospermia Não-Obstrutiva     Valor Preditivo Métodos Não-invasivos                  FSH                            Testo...
Valor Preditivo Marcadores      Não-invasivos para Extração      Sptz na ANO      Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y     ...
Valor Preditivo da Histologia Testicular             na Extração de Sptz na ANO                      Sensibilidade     Esp...
Valor Preditivo dos Marcadores na                  Extração de Sptz na ANO                                     Marcadores ...
Extração de Sptz na Azoospermia            Não-obstrutiva                                           TESEEsteves et al. Spe...
Resultados das Técnicas       Convencionais de Extração de Sptz        na Azoospermia Não-Obstrutiva       Estudos        ...
TESE Convencional (biópsia aberta) na              Azoospermia Não-Obstrutiva                                     25      ...
Azoospermia Não-Obstrutiva        Microdissecção Testicular (micro-TESE)      • Método p/identificar local(is)        de p...
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Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press
Micro-TESE vs TESETaxas de Sucesso - Séries Controladas Schlegel 1999 Amer et al. 2000                                    ...
Microsurgical versus conventional single-biopsy        testicular sperm extraction in nonobstructive        azoospermia: a...
Conceito daMicro-TESE na     ANO
Resultados Micro-TESE      Androfert (2002-2010)          No. Pacientes                                  255          Taxa...
Resultados Micro-TESE  Androfert (2002-2010)         No. Bebês Nascidos                                             102   ...
Chance de Sucesso na Extração   de Sptz na ANO por EtiologiaCriptorchidia                                                 ...
Taxas de Sucesso na Extração de Sptz ePotencial Reprodutivo dos Homens com             ANO na ICSI                     Obs...
Saúde da prole de pais com ANO submetidos à      extração de Sptz testiculares e ICSI                            AO vs ANO...
Novas Perspectivas (1)       Tratamento medicamentoso Pré-Extração        Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico       ...
Novas Perspectivas (2)       Tratamento medicamentoso Pré-Extração        Série casos: 736 homens com ANO        TT < 30...
Objetivos                   Entender o conceito e as técnicas para extrair                  espermatozóides nos homens com...
Objetivos                  Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com                              ANO submetidos à I...
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Azoospermia não-obstrutiva - Prognóstico e Resultados da ICSI

  1. 1. Sandro Esteves Diretor, ANDROFERTClínica de Andrologia e Reprodução Masculina Campinas, São Paulo
  2. 2. Para rever esta aula acesse:http://www.androfert.com.br
  3. 3. Objetivos Entender o conceito e as técnicas para extrair espermatozóides nos homens com Azoospermia Não-obstrutiva (ANO). Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI.Esteves, 3
  4. 4. Azoospermia: Definições • Ausência completa espermatozóides Azoospermia no ejaculado após a centrifugação • 1-3% população masculina Prevalência • 10% homens inférteis • Obstrutiva Tipos • Não-obstrutiva Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.Esteves, 4 CLINICS 2011;66:1-10.
  5. 5. Análise Seminal na Azoospermia Centrifugação a 3,000g por 15 minutos Descarte do sobrenadante e exame microscópico do sedimentoEsteves, 5
  6. 6. Tipos de Azoospermia Não- Obstrutiva obstrutiva• Produção espermática normal • Espermatogênese mínima ou• Bloqueio mecânico no trato ausente reprodutivo • Falência testicular • Epidídimo • Canal Deferente • Ducto Ejaculatório
  7. 7. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia Congênitas Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq) Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli) Parada de Maturação Germinativa Adquiridas Torsão Testicular; Trauma Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal) Varicocele Idiopática
  8. 8. Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva ANO Não tem tratamento Extração de Sptz para ICSI Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.
  9. 9. Azoospermia Não- Obstrutiva  Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”  Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos: 600-800 túbulos seminíferous /testículo Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI  Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI Localização geográfica imprevisívelEsteves, 9
  10. 10. Objetivos das Técnicas de Extração Uso imediato Obter ICSI Sptz ICSI Criopreservação Extrações futurasMinimizar danotesticular Preservar função testicular
  11. 11. É Possível Predizer o Resultado da Extração de SPtz na Azoospermia Não-Obstrutiva? Importância: 1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI . 2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado ao procedimento cirúrgico.Esteves, 11
  12. 12. Azoospermia Não-Obstrutiva Valor Preditivo Métodos Não-invasivos FSH Testosterona Volume Testicular Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Fertil Steril 2011; 96: S53Esteves, 12
  13. 13. Valor Preditivo Marcadores Não-invasivos para Extração Sptz na ANO Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y Deleção AZFb 0% chance encontrar Sptz Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.Esteves, 13 Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
  14. 14. Valor Preditivo da Histologia Testicular na Extração de Sptz na ANO Sensibilidade Especificidade Acurácia (95% CI) (95% CI) (%) HYPO 93 (66-100) 70 (54-82) 81.9 MA 64 (31-89) 59 (44-73) SCO 20 (08-37) 20 (07-41)Esteves, 14 Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53
  15. 15. Valor Preditivo dos Marcadores na Extração de Sptz na ANO Marcadores refletem estado geral Chance de encontrar Sptz do testículo, mas não indicam a depende da área mais avançada existência de área focal com de espermatogênese no interior produção de Sptz num testículo do testículo disfuncional A extração cirúrgica é a única forma de descobrir se existem Sptz no testículoEsteves, 15
  16. 16. Extração de Sptz na Azoospermia Não-obstrutiva TESEEsteves et al. Sperm Retrieval Techniques forAssisted Reproduction.Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
  17. 17. Resultados das Técnicas Convencionais de Extração de Sptz na Azoospermia Não-Obstrutiva Estudos Aspiração Biópsia controlados percutânea aberta (múltipla) Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%) Human Reprod 12:1488, 1997 Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%) Human Reprod 13:3075, 1998Esteves, 17
  18. 18. TESE Convencional (biópsia aberta) na Azoospermia Não-Obstrutiva 25 Número de pacientes 20 15 10 5 0 1 2 3 4 7 8 9 10 14 Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas) Ostad et al., Urology 52:692, 1998.Esteves, 18
  19. 19. Azoospermia Não-Obstrutiva Microdissecção Testicular (micro-TESE) • Método p/identificar local(is) de produção – Baseado no diâmetro dos túbulos seminíferos • Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção – Preservação vasculatura testicular – Pequena quantidade parênquima extraído Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.Esteves, 19
  20. 20. Assista o video: http://androfert.com.br/videos
  21. 21. Conventional TESE Micro-TESE Micro-TESE vs TESE na ANO Fragment weight Fragment weight Quantidade de Parênquima Testicular Removido TESE Micro- P- Convencional TESE value Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01 (mg)Esteves, 21 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
  22. 22. Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press
  23. 23. Micro-TESE vs TESETaxas de Sucesso - Séries Controladas Schlegel 1999 Amer et al. 2000 Micro- Okada et al. 2002 TESE 43%-53% Okubu et al. 2002 Tsujimura et al. 2002 Ramon et al. 2003 TESE Esteves et al. 2011 25%-41%
  24. 24. Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53 Taxas Sucesso Micro-TESE single-biopsy TESE 93% Método Comparação pareada P=0,0005 entre grupos 64% 64% histológicos 45% P<0,0001 25% 20% 9% 6% Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-onlyEsteves, 24
  25. 25. Conceito daMicro-TESE na ANO
  26. 26. Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Pacientes 255 Taxa Sucesso (%) 51,1 No. ciclos ICSI 328 Idade (média ± SD) Homem 37,0 ± 7,6 Mulher 32,4 ± 4,7 No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2 Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9 No. Transferências Embrionárias 298 No. Embriões Transferidos 2,4 No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9) No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)Esteves, 26
  27. 27. Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Bebês Nascidos 102 Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4) Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7 Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601 Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3 No. Mortes Perinatais 6 (5,9) No. Malformações (%) 3 (2,9) Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematicEsteves, 27 review. CLINICS, accepted
  28. 28. Chance de Sucesso na Extração de Sptz na ANO por EtiologiaCriptorchidia 52-74%Varicocele 63-68%Pós-infecção/inflamação 67%Torsão >50%Pós QT/RT 25-75%Genética (Klinefelter, microdeleção Yq AZFc) 25-70%Idiopática 50-60% Média 40-60% Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
  29. 29. Taxas de Sucesso na Extração de Sptz ePotencial Reprodutivo dos Homens com ANO na ICSI Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172) 97.9% 55.2% 38.2% 25.0% Sucesso na Extração Nascidos VivosOdds-ratio 43.0 1.8695% CI 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89P-value <0.01 0.03 Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia. Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.
  30. 30. Saúde da prole de pais com ANO submetidos à extração de Sptz testiculares e ICSI AO vs ANO; Parâmetros Principais achados Região no. de avaliados criançasPalermo et USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANOal. 1999Vernaeve et Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Menor peso ao nascer (únicos)al. 2005 Tx malformação e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO; Malformação: 3% OA; 4% NOAFedder et al Dinamarca 282 vs 76 Anomalias Malformação: 4.0% AO; 0%2007 congênitas ANOBelva et al.; Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Dados neonatais similares;2011 Tx malformação Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. CLINICS, accepted
  31. 31. Novas Perspectivas (1) Tratamento medicamentoso Pré-Extração  Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico  Medicamentos: Inibidor aromatase, hCG, CC  Resposta à terapêuticas: aumento TT >100ng/dL basal 72% Resposta Positiva Sem resposta 330 P = 0.03 SRR: 72% 220 180 150 SRR: 55% Testosterona basal Post-treatment TT Ramasamy et al., J Urol. 2009; 182: 1108-13.Esteves, 31
  32. 32. Novas Perspectivas (2) Tratamento medicamentoso Pré-Extração  Série casos: 736 homens com ANO  TT < 300 (N = 307): Inibidor aromatase, hCG, CC (82% resposta positiva; TT>250) Resposta Positiva Sem resposta 56% Sucesso P = NS 51 51 Sem tratamento TT > 300 Tratados (TT < 300) Reifsnyder JE et al., J Urol. 2012; 188: 532-7.Esteves, 32
  33. 33. Objetivos Entender o conceito e as técnicas para extrair espermatozóides nos homens com Azoospermia Não-obstrutiva (ANO). Azoospermia Não-obstrutiva Forma mais grave de infertilidade masculina Não é sinônimo de esterilidade Sucesso extração Sptz: 40-60% Marcadores p/predizer sucesso pouco confiáveis Não depende da etiologia Microdeleções AZFa e/ou AZFb: não são candidatos Depende da técnica (superior na Micro-TESE)Esteves, 33
  34. 34. Objetivos Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI. Sucesso da ICSI Não relacionado à técnica de extração Resultado inferior comparando AO e sêmen ejaculado ~25% bebês nascidos Follow-up crianças nascidas satisfatório (poucos dados)Esteves, 34

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