Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução Assistida
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Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução Assistida Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução Assistida Presentation Transcript

  • Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida Associação Instituto Sapientiae São Paulo, Setembro 2012 Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, São Paulo
  • Esteves, SC – Pós-graduação lato sensu, Sapientiae 2012 Para rever esta aula visite: http://www.androfert.com.br/aulas Pdf slides Videos Artigos de Referência 2Esteves
  • Objetivos – Parte 1 Entender o conceito de azoospermia, causas e tratamentos Conhecer as técnicas para extrair espermatozóides de homens azoospérmicos 3Esteves
  • Objetivos – Parte 2 Videos dos Técnicas: PESA, TESA, micro-TESE Entender o potencial reprodutivo dos espermatozóides extraídos do epidídimo/testículo e utilizados para Reprodução Assistida. 4Esteves
  • Espermatogênese Onde estamos em relação aos nossos “parentes”? Chimpanzé Humano Gorila 45 Kg 80 Kg 270 Kg 64 cc 20 cc 14 cc >1 64 5 billhão/mL milhões/mL milhões/mL 5Esteves
  • Sêmen Humano Homens em Geral na Idade Reprodutiva Percentis 2,5% 50% 97,5% No. de Sptz por mL (x106) 4 64 237 Azoospermia • Ausência completa de espermatozóides na ejaculação • 1-3% população masculina • ~10-15%% homens com queixa infertilidade 6 Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011Esteves
  • Azoospermia: Conceitos • Ausência completa espermatozóides Azoospermia no ejaculado após a centrifugação • 1-3% população masculina Prevalência • 10-15% homens inférteis • Obstrutiva Tipos • Não-obstrutiva 7 Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.Esteves
  • Azoospermia: Diagnóstico Laboratorial Análise Seminal com Centrifugação Centrifugação a 3,000g por 15 minutos Descarte do sobrenadante e exame microscópico do sedimento 8Esteves
  • Tipos de Azoospermia Não- Obstrutiva obstrutiva • Produção espermática normal • Espermatogênese mínima ou • Bloqueio mecânico no trato ausente reprodutivo • Falência testicular • Epidídimo • Canal Deferente • Duto Ejaculatório 9Esteves
  • Azoospermia Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. 10 CLINICS 2011;66:1-10.Esteves
  • Azoospermia Obstrutiva Locais de Obstrução Dutos Ejaculatórios Epidídimo Deferente 11Esteves
  • Azoospermia Obstrutiva Etiologia Congênitas Agenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD) Cistos: duto ejaculador e próstata Adquiridas Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal) Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.) Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica) Idiopática (causa desconhecida) 12Esteves
  • Azoospermia Obstrutiva Como diagnosticar Exame Físico: Testículos tamanho normal Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL) pH normal ou ácido (< 7,2) Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais Biópsia de Testículo: 13 Espermatogênese normalEsteves
  • AO Manejo na Azoospermia tratável não- tratável Obstrutiva Cirurgia Extração de reconstrutiva espermatozóides e RA Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. 14 CLINICS 2011;66:1-10.Esteves
  • Azoospermia Obstrutiva Exemplo 1: Vasectomia 15 Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.Esteves
  • Reversão de Vasectomia - Resultados Macro vs microcirúrgica 100 88 90 80 70 59 60 49 50 patência (%) 40 32 gravidez (%) 30 20 10 0 Macro Micro Derrick 1973 Owen 1977 Lee & McLoughlin 1980 Silber 1977 Soonawala, Lal 1984 Lee & McLoughlin 1980 Middleton 1987 Cos et al. 1983 Meinertz 1990 Requeda et al. 1983 Kabalin 1991 Owen & Kapila 1984 Soonawala, Lal 1984 Lee 1986 16 VVSG 1991 Fox 1994Esteves
  • Azoospermia Obstrutiva Exemplo 2: Obstrução Dutos EjaculatóriosDiâmetro A-P (USTR): > 1,5 cmUSTRTC/RNMcoil endoretal Obstrução Obstrução congênita adquiridaAspectos Clínicos: Cisto prostático IatrogênicaAzoospermia Obstrutiva Cisto duto Pós-infecçãoHipospermia (<1,5 mL) ejaculadorpH ácido sêmen: <7,2 17~30% casos AO + hipospermia Esteves
  • Tratamento Cirúrgico: Obstrução Dutos Ejaculatórios Ressecção Transuretral dos Ductos Ejaculatórios (TURED) Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53; 18 Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.Esteves
  • Indicações Técnica Resultados Preferencial Obstrução Vasectomia Vasovasostomia/ Patência: 50-95%; Deferente/ Infecções Vasoepididimostomia Gestação*: 30-75% Epidídimo Herniorrafia Microcirúrgica Obstrução Congênitas ou Ressecção TU Patência: 50-75% Duto Adquiridas endoscópica Gestação*: 20-30% Ejaculatório 19 Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.Esteves
  • 1. Azoospermia é um termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar uma causa específica. 2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato seminal que impede a saída dos espermatozóides na ejaculação. 3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e a extração de espermatozóides para RA. 20Esteves
  • Azoospermia Não-obstrutiva Exame Físico: Testículos tamanho reduzido (ou normal) Epidídimo tamanho reduzido ou normal Deferente normal Toque retal: normal Espermograma: Volume normal; pH normal Exames Hormonais: FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais Biópsia de Testículo: 21 Espermatogênese deficiente ou ausenteEsteves
  • Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia Congênitas Disgenesia Testicular/Criptorquidia Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq) Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli) Parada de Maturação Germinativa Adquiridas Torsão Testicular; Trauma Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal) Varicocele Idiopática
  • Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva ANO Não tem tratamento Extração de Sptz para ICSI 23 Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.Esteves CLINICS 2011;66:1-10.
  • Azoospermia Não- Obstrutiva  Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos: 600-800 túbulos seminíferous /testículo 30-50% casos: produção mínima de espermatozóides, insuficiente para aparecer no ejaculado Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI  Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI 24Esteves
  • 1. Azoospermia Não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência testicular, mas não de esterilidade. 2. Em 30-50% casos de ANO há produção mínima de espermatozóides no testículo. 3. A ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozóides, e se houver, utilizá-los para RA. 25Esteves
  • Conhecer as técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens azoospérmicos AO ANO Não- tratável tratável Cirurgia Extração de reconstrutiva espermatozóides e RA 27Esteves
  • Técnicas de Extração: Objetivos Uso imediato Obter ICSI Sptz ICSI Criopreservação Extrações Minimizar futuras dano Preservar testicular função 28 testicularEsteves
  • Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia Obstrutiva Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de PESA espermatozóides do epidídimo Aspiração microcirúrgica de MESA espermatozóides do epidídimo Aspiração percutânea de TESA; espermatozóides do testículo TEFNA Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques. In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone. Human Assisted Reproductive Technology: Future 29 Trends in Laboratory and Clinical Practice Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53Esteves
  • Extração de Sptz PESA + rescue TESA PESA alone pelos métodos percutâneos na AO 97.3 % OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA 100% 96.6% 96.3% 78.1 % Successful Retrievals CBAVD Vasectomy Post-infection Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press 30Esteves
  • Produção Espermática Normal. Sucesso Extração Sptz ~100%. Independe da causa de obstrução. Independe da técnica de captação. Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. 31 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83Esteves
  • Extração de Espermatozóides na Azoospermia Obstrutiva 32Esteves
  • Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia Não-Obstrutiva TESE Técnica Acrônimo Aspiração percutânea de TESA; espermatozóides do testículo TEFNA Extração de espermatozóides TESE do testículo (biópsia única ou múltipla) Extração microcirúrgica de Micro- espermatozóides do testículo TESE Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. 33 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83Esteves
  • Extração de Espermatozóides na Azoospermia Não-obstrutiva Pontos Críticos Qual a melhor técnica? Importância: 1. Minimiza custo emocional e É possível financeiro da FIV-ICSI . predizer quais casos terão 2. Minimiza/evita trauma/dano sucesso na testicular relacionado ao extração? procedimento cirúrgico. 34Esteves
  • Extração de Sptz na ANO Qual a melhor técnica? TESE Convencional TESA • 15%- • 20%- • 40%- Micro-TESE 50% 63% 67% RE RE RE Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al. 2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003; 35 Verza Jr. & Esteves 2011.Esteves
  • Resultados das Técnicas Convencionais de Extração de Sptz na Azoospermia Não-Obstrutiva Estudos Aspiração Biópsia controlados percutânea aberta (múltipla) Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%) Human Reprod 12:1488, 1997 Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%) Human Reprod 13:3075, 1998 36Esteves
  • Extração de Sptz na ANO Qual a melhor técnica? Schlegel 1999 Amer et al. 2000 Séries Controladas Micro- Okada et al. 2002 TESE 43%-53% Okubu et al. 2002 Tsujimura et al. 2002 TESE 25%-41% Ramon et al. 2003 Esteves et al. 2011 37Esteves
  • Azoospermia Não-Obstrutiva Microdissecção Testicular (micro-TESE) • Método p/identificar local(is) de produção – Baseado no diâmetro dos túbulos seminíferos • Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção – Preservação vasculatura testicular – Pequena quantidade parênquima extraído Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135. 38Esteves
  • 39Esteves Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press
  • Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53 Taxas Sucesso Micro-TESE single-biopsy TESE 93% Método Comparação pareada P=0,0005 entre grupos 64% 64% histológicos 45% P<0,0001 25% 20% 9% 6% Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only 40Esteves
  • Conventional TESE Micro-TESE Micro-TESE vs TESE na ANO Fragment weight Fragment weight Quantidade de Parênquima Testicular Removido TESE Micro- P- Convencional TESE value Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01 (mg) 41 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53Esteves
  • É Possível Predizer se Haverá Sucesso na Extração? Níveis séricos Níveis séricos Volume Histologia FSH Testosterone Testicular Testicular Marcadores refletem função espermatogênica Não global e não a presença de uma região com produção de espermatozóides no testículo Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era. Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53; 42 Carpi et al. Fertil Steril 2009.Esteves
  • É Possível Predizer se Haverá Sucesso na Extração? Criptorquidia 52-74% Varicocele 63-68% Pós-infecciosa (orquite) 67% Torsão testicular >50% Pós-quimioterapia/RT 25-75% Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70% Idiopática 50-60% Presença de uma área de produção normal de Não espermatozóides no testículo independe da causa que levou à falência testicular. Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; 43 Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002Esteves
  • É Possível Predizer se Haverá Sucesso na Extração? Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y Prevalência de Microdeleções Yq: 1:2.000-3.000 recém-nascidos Homens com ANO: 5-12% 44 Esteves & Agarwal. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011.Esteves
  • É Possível Predizer se Haverá Sucesso na Extração? Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y deleção Deleção Deleção AZFa AZFb AZFc Sem chances Sem chances Sucesso em ~70% de sucesso de sucesso casos O único indicador desfavorável para o sucesso da extração Sim de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. 45 Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.Esteves
  • Valor Preditivo dos Marcadores na Extração de Sptz na ANO Marcadores refletem estado geral Chance de encontrar Sptz do testículo, mas não indicam a depende da área mais avançada existência de área focal com de espermatogênese no interior produção de Sptz num testículo do testículo disfuncional A extração cirúrgica é a única forma de descobrir se existem Sptz no testículo 46Esteves
  • Extração de Espermatozóides na ANO 47Esteves
  • 1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para colher Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos. 2. A escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não- obstrutiva. 3. Os espermatozóides extraídos devem ser usados na técnica de ICSI ou podem ser criopreservados para ICSI futuro. 48Esteves
  • 1. Azoospermia Não-obstrutiva é a forma mais grave de infertilidade masculina, mas não é sinônimo de esterilidade. 2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%. Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE superior). 3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa/b confere mal prognóstico. 49Esteves
  • Objetivos – Parte 2 Videos dos Procedimentos: PESA, TESA, micro-TESE Entender qual o potencial reprodutivo dos espermatozóides extraídos do epidídimo/testículo e utilizados nas Técnicas de Reprodução Assistida. 51Esteves
  • 52Esteves
  • Potencial reprodutivo dos espermatozóides extraídos do epidídimo/testículo e utilizados nas Técnicas de Reprodução Assistida. 54Esteves
  • ICSI c/Sptz extraídos do epidídimo/testículo na Azoospermia Obstrutiva Ejaculado Epidídimo/Testículo 73,6 70 48,5 46,3 51,3 43,2 20 12,1 Taxa Fertilização %TQE Gravidez (%) Aborto (%) (%) 55 Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.Esteves
  • Bebês Nascidos pós-ICSI de acordo com a Causa da Azoospermia Obstrutiva CBAVD Post-vasectomy Post-infection P>0.05 265 277 250 Maformation rate: 1.5% Perinatal mortality: 1.5% 34.4 32.2 36.4 35.8 37.0 35.5 % Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10) Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous 56 sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press.Esteves
  • Sucesso ICSI por tipo de azoospermia Azoospermia Não-obstrutiva (n=228) Sêmen ejaculado (n=621) Azoospermia obstrutiva (n=243) 64.5 62.9 *P<0.01 * * 47.8 52.5 43.7 45.3 37.5 * 21.4 32.3 19.2 19.6 21.0 % Fertilização % Embriões ótima % Aborto % Nascidos Vivos 2PN qualidade Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm 57 injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case seriesEsteves and systematic review. CLINICS, accepted
  • Riscos da ICSI: Bebês Nascidos de Pais Azoospérmicos Testicular Failure (n=63) Ejaculated Sperm (n=247) Obstructive Azoospermia (n=117) 273.3 244.6 257.7 P=0.06 P=0.24 P=0.10 P=0.26 35.7 36.9 37.0 6.3 2.0 2.5 3.2 1.2 1.7 Gestational age Birth weight % Perinatal death % Birth defects (wks) (gramsx10) Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series 58 and systematic review. CLINICS, acceptedEsteves
  • Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à extração de Sptz e ICSI AO vs ANO; Parâmetros Principais achados Região no. de avaliados crianças Palermo et USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO al. 1999 Vernaeve et Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Menor peso ao nascer (únicos) al. 2005 Tx malformação e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO; Malformação: 3% OA; 4% NOA Fedder et al Dinamarca 282 vs 76 Anomalias Malformação: 4.0% AO; 0% 2007 congênitas ANO Belva et al.; Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Dados neonatais similares; 2011 Tx malformação Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. 59 CLINICS 2012, acceptedEsteves
  • Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Pacientes 255 Taxa Sucesso (%) 51,1 No. ciclos ICSI 328 Idade (média ± SD) Homem 37,0 ± 7,6 Mulher 32,4 ± 4,7 No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2 Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9 No. Transferências Embrionárias 298 No. Embriões Transferidos 2,4 No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9) No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5) 60Esteves
  • Resultados Micro-TESE Androfert (2002-2010) No. Bebês Nascidos 102 Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4) Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7 Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601 Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3 No. Mortes Perinatais 6 (5,9) No. Malformações (%) 3 (2,9) Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in 61 men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematicEsteves review. CLINICS, accepted
  • 1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos cirurgicamente e utilizados para RA tornou-se prática comum para casais inférteis cujos maridos são azoospérmicos e desejam prole biológica. 2. Sucesso ICSI não está relacionado à técnica de extração de Sptz, mas sim ao tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não- obstrutiva. 62Esteves
  • 3. Resultados da ICSI na AO comparáveis aos obtidos com sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos por ciclo). 4. Resultados da ICSI na ANO inferiores às outras causas de infertilidade (~25% nascidos vivos por ciclo). 5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre crianças nascidas de pais azoospérmicos e população geral tratada por RA. 63Esteves