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Traumatismo encefalo craneano
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  1. TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO Dr. FERNANDO DE LA FUENTE RODRÍGUEZ
  2. DEFINICIÓN <ul><li>TEC : ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL. </li></ul><ul><li>SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) </li></ul><ul><li>FENOMENO EVOLUTIVO , POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS </li></ul>
  3. INTRODUCCIÓN <ul><li>SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES </li></ul><ul><li>LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA </li></ul><ul><li>SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES </li></ul>
  4. MECANISMO <ul><li>IMPACTO </li></ul><ul><li>ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN </li></ul><ul><li>ATRISIÓN </li></ul>
  5. COMPROMISO DE CONCIENCIA <ul><li>CUALITATIVO </li></ul><ul><ul><li>CONFUSION, CREPUSCULAR, OBNUBILACION. </li></ul></ul><ul><li>CUANTITATIVO </li></ul><ul><ul><li>SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO. </li></ul></ul><ul><ul><li>COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O CARUS. </li></ul></ul>
  6. CONCIENCIA TIEMPO
  7. CLASIFICACIÓN <ul><li>TEC ABIERTO – CERRADO. </li></ul><ul><li>TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO. </li></ul><ul><li>TEC MINOR (< 15’ de inconciencia y GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de cráneo y Ex. Neurológico normal). </li></ul>
  8. TEC GRAVE <ul><li>GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN CARDIOPULMONAR </li></ul><ul><li>TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES </li></ul><ul><li>SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN </li></ul>
  9. FISIOPATOLOGIA <ul><li>COMPONENTES Y DINÁMICA </li></ul><ul><li>LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA </li></ul><ul><li>ELEVACIÓN DE LA PIC </li></ul><ul><li>DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO </li></ul>
  10. Componentes y dinámica <ul><li>ENCÉFALO, VASOS y LCR. </li></ul><ul><ul><li>LCR:10% -----------------------80% </li></ul></ul><ul><ul><li>VASOS:10%-------------------10% </li></ul></ul><ul><ul><li>ENCÉFALO:80%--------------10% </li></ul></ul>
  11. <ul><li>LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC </li></ul>
  12. <ul><li>VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; </li></ul><ul><li>luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia </li></ul>
  13. ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse a través de las estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco
  14. LESION PRIMARIA <ul><li>FRACTURAS </li></ul><ul><li>CONTUSIONES </li></ul><ul><li>LACERACION </li></ul><ul><li>HEMATOMA EXTRADURAL </li></ul><ul><li>CONTUSIONES HEMORRAGICAS </li></ul><ul><li>HEMATOMA INTRACEREBRAL </li></ul><ul><li>HEMATOMA SUBDURAL </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR </li></ul><ul><li>DAÑO AXONAL DIFUSO. </li></ul>
  15. LESIÓN SECUNDARIA <ul><li>HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. </li></ul><ul><li>EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA </li></ul><ul><li>LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERÓBICO </li></ul>
  16.  
  17. Complicaciones del T.E.C. <ul><li>Hematoma Epi o extradural: </li></ul><ul><ul><li>entre duramadre y hueso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Laceración arteria o fractura </li></ul></ul><ul><ul><li>Emergencia quirúrgica </li></ul></ul>
  18. Complicaciones del T.E.C. <ul><li>Hematoma Subdural: </li></ul><ul><ul><li>entre dura y leptomeninge. </li></ul></ul><ul><ul><li>Origen venoso generalmente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede asociarse a contusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Agudo y Crónico. </li></ul></ul>
  19. Complicaciones del T.E.C. <ul><li>Hematoma Intracerebral: </li></ul><ul><ul><li>tejido cerebral dañado </li></ul></ul><ul><ul><li>opuesto o directo al impacto </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento variable. </li></ul></ul>
  20.  
  21. Otras Complicaciones <ul><li>Hematoma Subgaleal: </li></ul><ul><ul><li>frecuente en R.N., descartar complicación intracraneal. </li></ul></ul><ul><li>Fractura de Cráneo: </li></ul><ul><ul><li>Lineal: baja complicación, generalmente no quirúrgica. Hospitalizar para observación siempre. </li></ul></ul>
  22. Otras Fracturas de Cráneo <ul><li>Hundimiento: </li></ul><ul><ul><li>ocasionalmente se palpan. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento es variable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Expuesto es quirúrgico. </li></ul></ul><ul><li>Base de Cráneo: </li></ul><ul><ul><li>Complicación es fístula de L.C.R. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones de Pares Craneales (VII) </li></ul></ul>
  23.  
  24. Hemorragia Subaracnoídea <ul><li>Entre Pía y aracnoides. </li></ul><ul><li>Provoca: sd. Meníngeo, agitación y febrículas. </li></ul><ul><li>Estudio etiológico. </li></ul><ul><li>Tratamiento: general, bloqueadores calcio, analgesia, corticoides. </li></ul>
  25.  
  26.  
  27. ABC <ul><li>EVITAR LA HIPOXEMIA </li></ul><ul><ul><li>INTUBACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR </li></ul></ul><ul><li>EVITAR LA HIPOTENSIÓN </li></ul><ul><ul><li>PPC=PAM-PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>PPC>70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>PAM>90 mmHG </li></ul></ul><ul><li>MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC) </li></ul>
  28. VENTILACION MECANICA <ul><li>EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. </li></ul><ul><li>USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) </li></ul><ul><li>HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg </li></ul>
  29. Monitoreo Paciente con TEC <ul><li>Medición de Presión Intracraneana. </li></ul>
  30. Presión Intracraneal <ul><li>Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral. </li></ul><ul><li>El CBF se mantiene mediante la autoregulación. </li></ul>
  31.  
  32. Flujo Sanguíneo Cerebral <ul><li>El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP). CPP = MAP - PIC </li></ul>
  33.  
  34.  
  35. La PIC normal varia con la edad
  36. Hipertension Endocraneana (HTE) <ul><li>La PIC máxima es 20-25 en adulto con patología, menor en paciente pediátrico. </li></ul><ul><li>Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN. </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Irregularidad respiratoria. </li></ul>
  37. TEC <ul><li>TAC cerebral y PIC elevada: </li></ul><ul><li>60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevación de la PIC. </li></ul><ul><li>13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevación de la PIC. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>edad > 40 a ños , P. Sistólica < 90 mmhg, rigidez de decorticación. o descerebración. </li></ul>
  38. TEC <ul><li>Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC. </li></ul><ul><li>Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo. </li></ul>
  39.  
  40. Indicaciones monitoreo PIC <ul><li>1) TEC severo mas Glasgow menor a 8: </li></ul><ul><ul><li>con TAC alterado al ingreso </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC N mas >2 factores de riesgo. </li></ul></ul><ul><li>2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral). </li></ul><ul><li>3) Post cirugía de masa intracraneal. </li></ul>
  41. Indicación Monitoreo PIC <ul><li>4) Condición de comp. de conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral. </li></ul>
  42.  
  43. Contraindicación Monitoreo PIC <ul><ul><li>Paciente despierto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatia (captor subdural). </li></ul></ul><ul><ul><li>Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. </li></ul></ul><ul><ul><li>Precaución en periodos de edema (días 2-3; días 9-11). </li></ul></ul>
  44. <ul><li>Complicaciones de monitoreo de PIC: </li></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia 1,4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Malfunción > 50 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala posición 3% de intraventriculares </li></ul></ul>
  45.  
  46. Infección y monitoreo PIC <ul><li>No hay estudios prospectivos de infecciones clínicamente relevantes. </li></ul><ul><li>Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes </li></ul><ul><li>Series no son comparables al referirse a la contaminación con distintos criterios. </li></ul>
  47. Infección y monitoreo PIC <ul><li>Cultivo de LCR es el mejor examen. </li></ul><ul><li>Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR </li></ul><ul><li>tienen bajo valor predictivo. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q . </li></ul>
  48. Factores riesgo infección <ul><li>Duración del monitoreo </li></ul><ul><li>Irrigación del sistema </li></ul><ul><li>Otras infecciones en curso. </li></ul><ul><li>Factores no asociados: </li></ul><ul><li>Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR, </li></ul><ul><li>Uso de corticoides. </li></ul>
  49. Tipos sistemas monitoreo PIC <ul><li>Catéter intraventricular: </li></ul><ul><li>el método estándar </li></ul><ul><li>Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar. </li></ul><ul><li>Desventajas: inserción difícil, </li></ul><ul><li>obstrucción columna, cuidados manejo. </li></ul><ul><li>cuidados punto de referencia. </li></ul>
  50.  
  51. Otros sistemas medición PIC
  52. Sistema Parenquimatoso <ul><li>Sistema intraparenquimatoso: Camino, </li></ul><ul><li>Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil. </li></ul><ul><li>Complicaciones hemorrágicas. </li></ul>
  53.  
  54. Otros sistemas medición PIC <ul><li>3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de </li></ul><ul><li>infección, menos exacto. </li></ul><ul><li>4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo. </li></ul><ul><li>5) Sist. Epidural: menos exacto. </li></ul>
  55.  
  56. CONTROL DE LA PIC <ul><li>TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC </li></ul><ul><li>IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite además extraer LCR.) Si no es posible, Catéter Intrparenquimatoso. </li></ul><ul><li>MANTENER PIC < 20 mmHg </li></ul>
  57. MANEJO HEMODINAMICO <ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><li>PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg. </li></ul><ul><li>Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada. </li></ul>
  58. CATETER BULBO YUGULAR <ul><li>PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO. </li></ul><ul><li>SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION </li></ul>
  59. MANITOL <ul><li>USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: </li></ul><ul><ul><li>Extracción de LCR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Optimización de la PPC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación manual. </li></ul></ul><ul><li>DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE </li></ul><ul><li>OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm </li></ul><ul><li>EVITAR LA HIPOVOLEMIA </li></ul><ul><li>NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC. </li></ul>
  60. BARBITURICOS <ul><li>USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES </li></ul><ul><li>DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL </li></ul><ul><li>EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS </li></ul><ul><li>DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL </li></ul>
  61. HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA <ul><li>OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C° </li></ul>
  62. NIMODIPINO <ul><li>UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA </li></ul><ul><li>MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA </li></ul><ul><li>HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr </li></ul><ul><li>SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA </li></ul>
  63. OTROS <ul><li>LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN </li></ul><ul><li>LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC </li></ul><ul><li>LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA) </li></ul>
  64. TRATAMIENTO QUIRURGICO <ul><li>DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, ) </li></ul><ul><li>CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. </li></ul><ul><li>HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria </li></ul>
  65. Que es la craniectomía descompresiva? <ul><li>TÉCNICA QUIRÚRGICA: </li></ul><ul><li>Posición supina </li></ul><ul><li>Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente. </li></ul><ul><li>Burr holes bitemporal. </li></ul><ul><li>Descompresión bitemporal. </li></ul><ul><li>Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal. </li></ul><ul><li>Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma. </li></ul><ul><li>Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”. </li></ul><ul><li>Sección seno sagital. </li></ul><ul><li>Plastia y expansión dural. </li></ul><ul><li>Monitor de PIC , posterior a craniectomía. </li></ul><ul><li>Plastia 3 a 6 meses post Op. </li></ul>
  66.  
  67.  
  68. Desde cuando se describe la craniectomía descompresiva? <ul><li>HISTORIA: </li></ul><ul><li>Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo. </li></ul><ul><li>1905, Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor. </li></ul><ul><li>(Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.) </li></ul><ul><li>1908, Harvey Cushing publicó descompresiones en traumas de guerra. </li></ul><ul><li>(Ann Surg 47:641-644, 1908) </li></ul><ul><li>1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad. </li></ul><ul><li>(J Neurosurg, 29:367-371,1968.) </li></ul><ul><li>: Kerr, 1 caso mejoría inicial con muerte posterior, craniectomía bifrontal con plastia dural. </li></ul><ul><ul><ul><li>( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968) </li></ul></ul></ul>
  69. Historia Craniectomía descompresiva <ul><li>1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectomía frontal extensa, con ligadura de seno, 18 % sobrevida. </li></ul><ul><li>(J Neurosurg 34:488-493, 1971) </li></ul><ul><li>1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975) </li></ul><ul><li>1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos. </li></ul><ul><li>Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977 </li></ul><ul><li>1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectomía hemisférica. 70% moratlidad, 20% recuperación plena. 3,2 días promedio. </li></ul><ul><li>( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980). </li></ul><ul><li>1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 a ñ os, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperación completa. Procuran cirugía rápida en todo Glasgow > a 5. </li></ul><ul><li>(Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990) </li></ul>
  70. Craniectomía descompresiva <ul><li>1994:Fisher y Ojemann: craniectomía bifrontal con edema maligno post HAS, sin grupo control, no menciona PIC post op. </li></ul><ul><li>( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.) </li></ul>
  71.  
  72. Resultados y aplicaciones en series clínicas: Se propone como útil en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento médico. En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76. Neurosurgery 1988:23(4): 417-422. En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147 Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99. Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739.
  73. Fisiopatologia Craniectomía <ul><li>Lamina de articulo </li></ul><ul><li>J Neurosurg 67: 573-578, 1987. </li></ul><ul><li>Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidráulica y la compliance con la apertura craneal. </li></ul>
  74. Otras publicaciones <ul><li>Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: </li></ul><ul><li>Two successful cases as result of improved neuromonitoring. </li></ul><ul><li>Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no controlable, sin otra lesión. </li></ul><ul><li>Outcome: </li></ul><ul><ul><li>A los 7 meses camina, orientado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al año va al colegio. </li></ul></ul><ul><li>Indicaciones de cirugía: </li></ul><ul><li>dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda 40 Torr. </li></ul><ul><li>no operar Glasgow 3. </li></ul><ul><li>evaluar daño axonal difuso pre op. </li></ul>
  75. <ul><li>Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. </li></ul><ul><li>J neurosurg 90:187;196,1999. </li></ul><ul><li>57 casos. </li></ul><ul><li>TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. </li></ul><ul><li>39 casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se operó primero. </li></ul><ul><li>Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. </li></ul><ul><li>GOS 1 11 (19%) </li></ul><ul><li>2 5 (9%) </li></ul><ul><li>3 6 (11%) </li></ul><ul><li>4 12(21%) </li></ul><ul><li>5 21(37%) </li></ul>
  76.  
  77. Otro articulo <ul><li>A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. </li></ul><ul><li>Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162. </li></ul><ul><li>Mayores de 12 meses, 27 casos. </li></ul><ul><li>PIC mayor 20 mm por 30 min. </li></ul><ul><li>PIC mayor de 25 por 10 min </li></ul><ul><li>PIC mayor de 30 mm por 1 min </li></ul><ul><li>Anisocoria o bradicardia. </li></ul><ul><li>Randomización </li></ul><ul><li>Cirugía menos de 6 horas post randomización </li></ul><ul><li>Craniectomía bitemporal 13 casos. </li></ul><ul><li>Craniectomía: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 días UCI. 5 niños mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1. </li></ul><ul><li>Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 días UCI. 6 niños mas de 1 incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3. </li></ul>
  78. <ul><li>Critica trabajo: </li></ul><ul><li>serie pequeña, técnica, seguimiento telefónico, outcome a 6 meses. </li></ul>
  79. Conclusiones craniectomía <ul><li>En series pediátricas mejor resultado </li></ul><ul><li>Técnica es bifrontal, o según lado lesión. </li></ul><ul><li>Descartar lesión primaria de curso fatal. </li></ul><ul><li>Cirugía precoz mejora resultado. </li></ul><ul><li>Manejo óptimo multidisciplinario. </li></ul><ul><li>Seguimiento con múltiples métodos. </li></ul>
  80. Conclusiones Manejo TEC <ul><li>Manejo multidisciplinario. </li></ul><ul><li>Tratamiento dinámico. </li></ul><ul><li>Equipo de trabajo. </li></ul>
  81.  

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