SEMINARIO Paciente anticoagulado
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SEMINARIO Paciente anticoagulado SEMINARIO Paciente anticoagulado Presentation Transcript

  • Paciente Anticoagulado Sandra M. Acevedo MD Residente Medicina Interna UNAB-FOSCAL
  • TPT Vía intrínseca Vía común Todos menos VII , XIII, FT TP Vía extrínseca Vía común Factores I, II, V, VII, X Tres de los factores vitamino k dependientes
  • FACTORES VMB VII 6 Horas IX 24 Horas X 40 Horas II 60 Horas
  • 8 Heparina No Fraccionada (HNF) Farmacología • Biodisponibilidad: 60% tras administración i.v. • Vida media: 60 minutos • Eliminación: no está totalmente esclarecida – En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE) – En parte: eliminación renal y hepática Barthels M, von Depka M. Gerinnungskompendium : Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische Konsequenzen 2003, 245
  • 9 TrombinaAT III Heparina No Fraccionada (HNF) Mecanismo de acción • La heparina se une a la antitrombina – Complejo heparina-antitrombina – Cataliza la formación de complejos trombina-antitrombina • La heparina se une a la trombina por el sitio sitio 2 Sitio activo sitio 1 (fibrinógeno) sitio 2 (heparina) Molécula de heparina Trombina
  • 10 • Formación de los complejos heparina-antitrombina – la heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la antitrombina por la trombina – el efecto de la heparina es antitrombina dependiente • Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas: – Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1 – FIX, XI y XII • El efecto anticoagulante del complejo heparina- antitrombina es dosis dependiente Rosenberg ED, et al. In Hemostasis and Thrombosis 2001 Heparina No Fraccionada (HNF) Mecanismo de acción
  • 11 Heparina No Fraccionada (HNF) Monitorización • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) – Niveles terapéuticos de heparina: 0,5-1,0 IU/ml prolongación de 2 a 3 veces del TTPa Rango: 30-40 s (¡dependiendo del reactivo utilizado!) • Tiempo de trombina (TT) • Punto clave de monitorización: – Tiempo de coagulación activado (TCA)
  • 12 Heparina No Fraccionada (HNF) Antagonización del efecto de la Heparina • Clorhidrato de protamina: – Formación de un complejo inactivo protamina- heparina – 1 IU de clorhid. de protamina inhibe 1 IU de heparina (1 mg de protamina contiene 100 IU) – Riesgo: sobredosis de protamina • Inhibición de la formación de fibrina • Se traduce en una prolongación del tiempo de coagulación • Riesgo de hemorragia incrementado
  • 13 Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Farmacología • Inhibición de FXa y FIIa – Cociente 2-4:1 • Biodisponibilidad: – 100% tras adminitración s.c. • Vida media: – 120-240 minutos tras administración i.v. – 240-480 minutos tras administración s.c. • Eliminación: – Fundamentalmente eliminación renal Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688
  • 14 Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795 Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Mecanismo de acción Antitrombina Secuencia pentasacarídica Heparina no fraccionada Factor Xa Trombina Factor Xa Secuencia pentasacarídica Heparina de bajo peso molecular Antitrombina
  • 15 Heparinas de Bajo Peso Molecular Mecanismo de acción • Formación de complejos heparina-antitrombina – HBPM multiplican por 1.000 la afinidad de la antitrombina por trombina – el efecto de HBPM es antitrombina-dependiente • Complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas: – FXa y trombina (FIIa) en una proporción 2-4:1 – FIX, XI y XII • Antagonización – El clorhidrato de protamina inhibe la actividad antitrombina de las HBPM – ¡No existe un antídoto específico frente a la acitvidad anti- FXa! Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795
  • 16 Fondaparinux Farmacología • Bloqueo selectivo del FXa (no trombina) • Biodisponibilidad: 100% tras administración s.c. • Vida media: 17-21 h • Eliminación: de forma inalterada por vía renal • Precaución: ¡La insuficiencia renal prolonga la vida media! Bauer KA Chest 2003; 124: 364S
  • 17 Olson ST et al. J Biol Chem 1992; 267: 12528 Fondaparinux Mecanismo de acción trombinaprotrombina fibrinógeno coágulo de fibrina Sistema extrínseco Sistema intrínseco 3 AT III Xa 1 AT III AT III 2 Fondaparinux Xa
  • 18 Fondaparinux Mecanismo de acción • Fondaparinux se une a antitrombina e induce un cambio conformacional – Aumenta la afinidad de antitrombina por el factor Xa – La antitrombina se une al FXa e inhibe la activación de protrombina • Fondaparinux se desprende de la antitrombina y se une a otra molécula de antitrombina • El efecto de Fondaparinux es antitrombina- dependiente • ¡No existe un antidoto específico! • Monitorización: ¡actividad anti-Factor Xa!
  • 19 Warfarina Mecanismo de acción Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K, entre ellos Protrombina. Inicio de acción: entre 2 y 7 días.
  • 20 Warfarina Mecanismo de acción La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en albúmina plasmática, su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces
  • 21 Warfarina Mecanismo de acción • INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides • AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S
  • •Anticoagulación sin confirmar •TEP TVP Heparinas 5 días al menos •Warfarina : Con heparina y descontinuar Heparina si INR 2 •Tep no masivo: HBPM •Tep masivo HNF o las otras
  • CONTROLES Primero cada 3-4 días, luego semanal, Quincenal Cuando el INR está estable cada 4 semanas. Procesos gastrointestinales Alimentos
  • Enoxaparina 1 mg k cada 12 horas o 1,5 mg k cada dia Para pacientes con Ca y en riesgo de sangrado siempre dividir en dos dosis Dalteparina: 200 IU/kg dia En pacientes con cancer : largo plazo 200u k dia Por cuatro semanas (máximo 18000 U), luego a. <56kg: 7,500 IU día d. 83-98 kg: 15,000 IU día b. 57-68 kg: 10,000 IU día e. >98 kg: 18,000 IU día c. 69-82 kg: 12,500 IU día Tinzaparina: 175 IU/kg día Fondaparina: Dosis diaria: <50 kg: 5 mg. 50-100 kg: 7.5 mg. >100 kg: 10 mg. Heparina no fraccionada: 333 IU/kg x 1, luego 250 IU/kg cada12 h 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org
  • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org
  • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org
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  • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org
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  • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org
  • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011 www.hematology.org