NAC Severa
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente de Tercer Año
Medicina Interna UNAB
Cuidado Crítico II
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
• 4 millones de casos al año y aprox. 1 millon de
hospitalizaciones anuales
• Con la edad incrementa la estancia hospitala...
Definición y epidemiología NAC
―Se define como una infección aguda del
parénquima pulmonar adquirida en la
comunidad (paci...
Definición y epidemiología NAC
―Debe ocurrir en pacientes que no se
encuentren hospitalizados o en aquellos
hospitalizados...
Definición y epidemiología NAC
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
NAC Influenza
Muerte e
infección
• Incidencia de NAC: 258/100.000 habitantes
• 962/100.000 en pacientes mayores de 65 años
• NAC severa: No se tienen datos...
Europa y Norteamérica, incidencia: 1 y 11 por 1.000
habitantes por año, es decir, cerca de 4 millones de casos
nuevos al ...
Admitidos a UCI: 44 a 83% requieren ventilación
mecánica al momento de la admisión
50% choque séptico
Mortalidad 11 – 5...
Patogénesis
• A pesar de la exposición continua a material y micro-
organismos vía microaspiración , el TRI se mantiene
es...
 Nivel de conciencia
 Cigarrillo
 Alcohol
 Hipoxemia
 Acidosis
 Inhalación de tóxicos
 Edema pulmonar
 Uremia
 Ma...
 Quimioterapia
 Corticoides, bloqueadores H2, IBP, antipsicóticos
 Terapia biológica, Infección VIH
 EPOC, Enfermedad ...
Respuesta inmune
IgG1 y IgG2
NAC severa (no influenza)
IgG2
NAC Virus Influenza
H1N1/09
IFITM
Interferon inducible transmembrane protein
•Replicación viral
•H1N1/09
Chlamydophila pneumoniae: Factor ciliostático
Mycoplasma pneumoniae: Cortar cilios
S. Pneumoniae: Capsula polisacárida que...
Staphylococcus aureus, USA 300, SAMR
Genes virulencia
Luk-S-PV/Luk-F-PV y arcA
Leucocidina Paton-Valentine y elemento móvi...
Legionella
Año 1976
81% hospitalizados
15% murieron
Hantavirus
Edema pulmonar
Células endoteliales
SARS
Coronavirus
Año 20...
Albrich y cols.
Pacientes VIH: S. pneumoniae
>8000 copias/mL del gen lytA, PCR
>15.000 UFC/mL
Werno y cols.
Carga bacteria...
• “Tipica” : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, ana...
Etiología
Etiología
Resistencia bacteriana
Streptococcus pneumoniae:
La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactá...
Resistencia bacteriana
Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de
las tasas reportadas en el m...
Características clínicas
1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos,
diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis
2. Compromi...
Diagnóstico
Tos(41%),
Fiebre (28%),
Disnea y Dolor pleuritico (5%),
Esp. purulenta(30%).
PaO2<55 mm Hg a pesar de O2
suple...
Diagnóstico
Características clínicas, criterios de hospitalización,
escalas de gravedad y clasificación
El Comité de Investigación de ...
Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente
implicados en mayor morbimortalidad son:
1) Edad de 65...
5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células
por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 ...
Severidad de la NAC
•Pneumonia Severity Index (PSI)
•CURB-65 score
•CRB-65 score
•SCAP score
•IDSA/ATS score
•SMART-COP sc...
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Pneumonia
Severity
Index
(PSI)
Pacientes con NAC
Paciente > 50 a
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Factores de riesgo Puntos
Factores demograficos
Edad para hombres (a)
Edad para mujeres (a) - 10
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Factores de riesgo Puntos
Examen fisico
Alteracion estado de conciencia +20
Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20
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Pneumonia Severity Index (PSI)
Clase Puntos Mortalidad%
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Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
IDSA/ATS
Uno de dos criterios mayores o tres criterios
menores
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
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pH arterial <7.30 — 13 puntos
Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos
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(SCAP)
> 10 puntos o la presencia de un
criterio mayor ó 2 menores : ingreso
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Charles P, Clin Infect Dis 2008 ;47 :375-84.
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Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
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CURB-65 score 2  Hospitalización
CURB-65 score 3 o más  Cuidado intens...
Clasificación clínica
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Niederman M, Respirology 2009; 14: 327-336
Tratamiento
 Medidas generales
TVP, terapias, hidratación, monitoreo, saturación
Metas
Inicio de tratamiento
 Tratami...
Terapia empirica
Depende de
Factores de riesgo para resistencia
Caracteristicas clinicas
Caracteristicas radiologicas
...
Edad > 65 a
Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica, abuso de
sustancias)
Alteracion del e...
Terapia según grupo de riesgo
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Factores de riesgo y protectores de falla
terapeutica
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Grant W. Arch Int Med 2001; 161: 1837-1842
SET: Single
efective
therapy
DET: Dual
efective
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Martin L. Intensive Care Med 2010; 35: 612-620
1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)
– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 m...
2. Comorbilidades (CURB 0-1)
Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,
alcoholismo, cancer, asplenia, inmun...
Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,
moxifloxacina, o g...
Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)
Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbac...
Si se considera Pseudomona
Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o
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Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for
community-acquired pneumonia (CAP) in adults...
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens fo...
Tiempo
Estudio retrospectivo de 13.771
AB dentro de las primeras 4 horas  Reduccion en la
mortalidad (6.8 comparado con 7...
“Switch”
Un estudio prospectivo de 22 meses
demostró que de 146 pacientes con bajo
riesgo con terapia ‗switch‘ a manejo AB...
Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para
pasar a fase afebril definida como menor...
Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de
finalizado AB
Al dia 28 solo el 53% han resuelto...
No respondedores
72 horas sin mejoría
6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial
(SALAS GENERALES)
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Re – enfocar diagnóstico y terapia
Considerar:
Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada
No infeccioso?, Cá...
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-Severidad
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-Rta clínica
Respuesta
de 2 a 3
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Duración
de la
terapia
Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for
hospital-acquired pneum...
Confalonieri M. Am J Resp Care Med: 2005: 171: 242-248
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Hidrocortisona 200 mg bolo
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Prevención y vacunación
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Cesación del tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación pulmonar
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Prevención y vacunación
 Vacunación
Adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas
cardíacas, pulmonares...
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
• Todo paciente con la neumonía adquirida en la comunidad que requiera
hospitalización, ya...
Gracias!
SEMINARIO NAC Severa 2013
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SEMINARIO NAC Severa 2013

  1. 1. NAC Severa Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente de Tercer Año Medicina Interna UNAB Cuidado Crítico II
  2. 2. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  3. 3. • 4 millones de casos al año y aprox. 1 millon de hospitalizaciones anuales • Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos • Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20% NAC hospitalizados, $8 billones al ano Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489 Justificación
  4. 4. Definición y epidemiología NAC ―Se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en la comunidad (pacientes no hospitalizados o residentes en hogares de larga estancia por más de 2 semanas antes del inicio de los síntomas‖
  5. 5. Definición y epidemiología NAC ―Debe ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 h de su ingreso‖ Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  6. 6. Definición y epidemiología NAC Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 NAC Influenza Muerte e infección
  7. 7. • Incidencia de NAC: 258/100.000 habitantes • 962/100.000 en pacientes mayores de 65 años • NAC severa: No se tienen datos • Mortalidad: 20.8/ 100.000 habitantes www.ins.gov.co
  8. 8. Europa y Norteamérica, incidencia: 1 y 11 por 1.000 habitantes por año, es decir, cerca de 4 millones de casos nuevos al año De estos pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, entre el 20 y el 60% requiere hospitalización De los pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el 10 y el 22% requiere manejo en la UCI y corresponden al grupo denominado “neumonía grave” Definición y epidemiología NAC Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  9. 9. Admitidos a UCI: 44 a 83% requieren ventilación mecánica al momento de la admisión 50% choque séptico Mortalidad 11 – 56% Definición y epidemiología NAC Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Falla respiratoria Falla circulatoria NAC Severa
  10. 10. Patogénesis • A pesar de la exposición continua a material y micro- organismos vía microaspiración , el TRI se mantiene estéril • NAC: defecto en defensas huésped, virulencia micro- organismo, gran carga del inoculo, combinación de factores
  11. 11.  Nivel de conciencia  Cigarrillo  Alcohol  Hipoxemia  Acidosis  Inhalación de tóxicos  Edema pulmonar  Uremia  Malnutrición  Edad avanzada  Inmunosupresión
  12. 12.  Quimioterapia  Corticoides, bloqueadores H2, IBP, antipsicóticos  Terapia biológica, Infección VIH  EPOC, Enfermedad pulmonar estructural  Neumonía previa, Bronquitis crónica  Disfunción ciliar, Síndrome de Young  Disfagia  Infección pulmonar viral  Malignidad  Obstrucción bronquial
  13. 13. Respuesta inmune IgG1 y IgG2 NAC severa (no influenza) IgG2 NAC Virus Influenza H1N1/09
  14. 14. IFITM Interferon inducible transmembrane protein •Replicación viral •H1N1/09
  15. 15. Chlamydophila pneumoniae: Factor ciliostático Mycoplasma pneumoniae: Cortar cilios S. Pneumoniae: Capsula polisacárida que inhibe fagocitosis Mycobacterias , Nocardia, y Legionella: Res. act. Microbicida fagocitos
  16. 16. Staphylococcus aureus, USA 300, SAMR Genes virulencia Luk-S-PV/Luk-F-PV y arcA Leucocidina Paton-Valentine y elemento móvil catabólico arginina Niños y adultos Muerte (32%) Neumonía multilobar (93%) Ventilación mecánica (68%) Francis J. Clin Infect Dis, 2005: 40: 100-107
  17. 17. Legionella Año 1976 81% hospitalizados 15% murieron Hantavirus Edema pulmonar Células endoteliales SARS Coronavirus Año 2002 ECA 2 (Rp) Pseudomona Año 2000 33% murieron
  18. 18. Albrich y cols. Pacientes VIH: S. pneumoniae >8000 copias/mL del gen lytA, PCR >15.000 UFC/mL Werno y cols. Carga bacteriana PCR lytA cuantitativo: suero, esputo, orina
  19. 19. • “Tipica” : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram negativos • “Atipica” : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci. • Termino Neumonia atipica: „No debe ser utilizado‟ Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489 Etiología
  20. 20. Etiología
  21. 21. Etiología
  22. 22. Resistencia bacteriana Streptococcus pneumoniae: La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos continúa presentándose de manera controversial La mayoría de estudios la reportan según el antiguo punto de corte de concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina como sensible ≤ 0,06 μg/ml, en lugar del actualmente recomendado ―punto de corte respiratorio‖, es decir, CIM de penicilina ≤2 μg/ml En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas resistentes a la penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012) Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 (Pneumococo Resistente) VIH Neumonía con bacteremia
  23. 23. Resistencia bacteriana Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de las tasas reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasas del 15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados Unidos América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia -según el reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud- está alrededor del 5% Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Haemophillus influenzae (inhibidor) Staphylococcus aureus (SAMR)
  24. 24. Características clínicas 1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis 2. Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos, dificultad respiratoria (disnea, taquipnea), presencia de expectoración purulenta o hemoptoica, dolor torácico de características pleuríticas y anomalías en la auscultación pulmonar Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  25. 25. Diagnóstico Tos(41%), Fiebre (28%), Disnea y Dolor pleuritico (5%), Esp. purulenta(30%). PaO2<55 mm Hg a pesar de O2 suplementario) Hipercapnia (pCO2>10 mm Hg con acidosis respiratoria PAS <90 mm Hg
  26. 26. Diagnóstico
  27. 27. Características clínicas, criterios de hospitalización, escalas de gravedad y clasificación El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y validó una escala para identificar aquellos pacientes que requieren hospitalización tanto en salas generales como en unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluación del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, actualmente conocido como CURB Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65 … CRB-65 El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra clasificación, el PSI (Pneumonia Severity Index) Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  28. 28. Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente implicados en mayor morbimortalidad son: 1) Edad de 65 años o mayor 2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía 3) Hospitalización en el último año 4) Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30xmin, presión diastólica < 60 mmHg o presión sistólica < 90 mmHg, FC 125 por minuto, temperatura < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar Criterios de hospitalización Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  29. 29. 5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 células por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID 6) Hallazgos radiográficos como compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural 7) Factores sociales 8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI Criterios de hospitalización Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  30. 30. Severidad de la NAC •Pneumonia Severity Index (PSI) •CURB-65 score •CRB-65 score •SCAP score •IDSA/ATS score •SMART-COP score •PIRO score
  31. 31. Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  32. 32. Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243. Pneumonia Severity Index (PSI) Pacientes con NAC Paciente > 50 a Alguna de estas condiciones coexiste? Cancer Falla cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal o hepatica Alguna anomalia en el EF ? Alteracion estado mental Pulso >125 x min F Respiratoria >30 Presion sistolica <90mmhg Temp <35 o >40 gc Paciente clase I Clasificar al paciente como clase II-V según el paso 2 NO SI SI SI NO NO Paso 1
  33. 33. Factores de riesgo Puntos Factores demograficos Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriatrico +10 Comorbilidades Cancer activo +30 Enfermedad hepatica cronica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal cronica +10 Pneumonia Severity Index (PSI) Paso 2 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  34. 34. Factores de riesgo Puntos Examen fisico Alteracion estado de conciencia +20 Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20 Presion arterial sistolica<90 mmHg +20 Temperatura <35 C o ≥40 C +15 Pulso ≥125/minuto +10 Hallazgos radiologicos y de laboratorio pH <7.35 +30 BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20 NA <130 mmol/L +20 Glucosa≥250 mg/dL +10 Hematocrito<30 +10 Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10 Derrame pleural +10 Pneumonia Severity Index (PSI) Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  35. 35. Pneumonia Severity Index (PSI) Clase Puntos Mortalidad% I 0-50 0.1 II 51-70 0.6 III 71-90 0.9 IV 91-130 9.3 V >131-395 27.0 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  36. 36. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  37. 37. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  38. 38. IDSA/ATS Uno de dos criterios mayores o tres criterios menores UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  39. 39. • Criterios mayores pH arterial <7.30 — 13 puntos Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos • Criterios menores FR>30 resp/min — 9 puntos PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos Alteracion del estado de conciencia — 5 puntos Edad≥80a — 5 puntos Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos Severe community-acquired pneumonia score (SCAP) Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion mecanica y riesgo de shock septico
  40. 40. Severe community-acquired pneumonia score (SCAP) > 10 puntos o la presencia de un criterio mayor ó 2 menores : ingreso para una mayor monitorización, y el resto pueden ser tratados de forma ambulatoria
  41. 41. Charles P, Clin Infect Dis 2008 ;47 :375-84.
  42. 42. SMART-COP
  43. 43. PIRO
  44. 44. Análisis multivariado de 1068 pacientes encontró factores asociados a mayor mortalidad (CURB 65) Confusion (tiempo, persona, espacio) BUN > 20 mg/dl RR > 30 resp/min Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm Hg Edad > 65 años Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377. CURB-65
  45. 45. Puntos Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 14,5% 4 40% 5 57% CURB-65 Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377. CURB-65
  46. 46. CURB-65 CURB-65 CURB-65 score 0 a 1  Ambulatorio CURB-65 score 2  Hospitalización CURB-65 score 3 o más  Cuidado intensivo CRB-65 CRB-65 1 o mas  Hospitalizar
  47. 47. Clasificación clínica Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  48. 48. Niederman M, Respirology 2009; 14: 327-336
  49. 49. Tratamiento  Medidas generales TVP, terapias, hidratación, monitoreo, saturación Metas Inicio de tratamiento  Tratamiento antimicrobiano Colombia Betalactámico y macrólido Fluoroquinolonas, Cefalosporinas 3ra gración Oseltamivir Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  50. 50. Terapia empirica Depende de Factores de riesgo para resistencia Caracteristicas clinicas Caracteristicas radiologicas Gram de esputo Cuales son los principios de la terapia antimicrobiana? Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  51. 51. Edad > 65 a Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica, abuso de sustancias) Alteracion del estado de conciencia Inmunosupresion FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C Diastolica <60 o sistolica < 90 PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg BUN (> 20 mg/dl) Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000 Plaquetas< 100,000 cel/mm³ Bacteremia, Neumonia Multilobar ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27 Factores asociados a pobre pronostico
  52. 52. Terapia según grupo de riesgo Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  53. 53. Factores de riesgo y protectores de falla terapeutica Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  54. 54. Grant W. Arch Int Med 2001; 161: 1837-1842 SET: Single efective therapy DET: Dual efective therapy MET: More than dual efective therapy
  55. 55. Martin L. Intensive Care Med 2010; 35: 612-620
  56. 56. 1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1) – Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 h O Azitromicina 500 mg/d) Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Regímenes de tratamiento recomendados Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  57. 57. 2. Comorbilidades (CURB 0-1) Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM, alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses – Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg, moxifloxacina, o gemifloxacina) – Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyen Altas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas; Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime, Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa al macrolido Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27 Regímenes de tratamiento recomendados
  58. 58. Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2) Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg, moxifloxacina, o gemifloxacina) o Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27 Regímenes de tratamiento recomendados
  59. 59. Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3) Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS azitromicina O B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) O ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27 Regímenes de tratamiento recomendados
  60. 60. Si se considera Pseudomona Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg) O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por B-lactamico de arriba Si considera Meticilinoresistente: AGREGAR Vancomicina(niveles) o Linezolide Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27 Regímenes de tratamiento recomendados
  61. 61. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Grupo III
  62. 62. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Grupo III
  63. 63. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Grupo III
  64. 64. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1) Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
  65. 65. Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
  66. 66. Tiempo Estudio retrospectivo de 13.771 AB dentro de las primeras 4 horas  Reduccion en la mortalidad (6.8 comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos) Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
  67. 67. “Switch” Un estudio prospectivo de 22 meses demostró que de 146 pacientes con bajo riesgo con terapia ‗switch‘ a manejo AB oral el dia 4 Sobrevivió el 99,3% Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110 Estabilidad hemodinamica, mejoría clínica (ausencia de fiebre 72 horas y reducción de síntomas respiratorios) Tracto gastrointestinal (SNG) Antimicrobianos con excelente biodisponibilidad: Fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol, lin ezolide, TMP-SX Beta-lactámicos 
  68. 68. Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se definia fase afebril <37,8 gc FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar. Estudio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre, FC <100, FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS Evaluar respuesta 1. JAMA. 1998;279(18):1452. 2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.
  69. 69. Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de finalizado AB Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630. Evaluar respuesta
  70. 70. No respondedores 72 horas sin mejoría 6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial (SALAS GENERALES) Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI)
  71. 71. Re – enfocar diagnóstico y terapia Considerar: Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada No infeccioso?, Cáncer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva? Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infección nosocomial? Clostridium difficile? Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta : DM, cáncer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB Menendez R, Chest 2007;132:1348
  72. 72. 7a10 días -Severidad -AB -Rta inmune -Rta clínica Respuesta de 2 a 3 días Duración de la terapia
  73. 73. Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD007577. DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2. 7 a 8 días vs 10 a 15 días de AB Neumonía nosocomial 1700 pacientes críticamente enfermos Reducción: NAV por germenes multiresistentes Incremento 28 días libres de AB No diferencia en mortalidad con terapia corta Aumento NAV BGN nofermentadores glucosa: P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia, S. aureus, Legionella, Hongos. Neumonia necrotizante, empiema, Absceso pulmonar, bacteremia, endocarditis, meningitis: MAS TIEMPO!!
  74. 74. Confalonieri M. Am J Resp Care Med: 2005: 171: 242-248 41 pacientes aleatorizados Hidrocortisona 200 mg bolo Luego 10mg hora por 7 dias Reducción mortalidad: Hidrocortisona 0% Placebo 30% (P 0.009)
  75. 75. Prevención y vacunación Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Cesación del tabaquismo Ejercicio y rehabilitación pulmonar Educación Vacunación
  76. 76. Prevención y vacunación  Vacunación Adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares y metabólicas –especialmente, la diabetes– e inmunodeficiencias congénitas y adquiridas. PPSV23 Vacuna conjugada antineumocócicas PCV13 Influenza Al alta hospitalaria en NAC! PPSV23 Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  77. 77. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 • Todo paciente con la neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados intensivos, debe recibir tratamiento para gérmenes atípicos • Realizar terapia de reducción de la intensidad • Uso adecuado de antimicrobianos • Cambio de tratamiento a la vía oral cuando se logre estabilidad • Alta temprana • Uso de antivirales : Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia • En vancomicina determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la dosis (evidencia IA)
  78. 78. Gracias!

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