SEMINARIO Insulinoterapia en paciente hospitalizado

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  • 1. Hiperglucemia intrahospitalaria en un marco de cuidado no critico Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB
  • 2. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Cual es la frecuencia de la hiperglicemia y la diabetes • Que criterios diagnosticos deberiamos usar • Deberiamos tener un blanco glicemico • Cual es la asociacion entre hiperglicemia y los desenlaces • Cual es el impacto del control de la glicemia • Como deberiamos manejar la hiperglicemia en un marco fuera de la UCI
  • 3. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Medico-quirurgicos no criticos 38% • Unidades de cuidado intensivo – 29-100% – Episodio de glucosa >110 mg dl : 100% – Episodio de glucosa >200 mg dl: 31% – Glucosa media >145mg dl : 39%
  • 4. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado Normoglicemia Diabetes conocida Hiperglicemia nueva
  • 5. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado Diabetes 78% No Diabetes 26% <110 110-140 140-170 170-200 >200 <110 110-140 140-170 170-200 >200
  • 6. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Cuales criterios diagnosticos deberiamos usar Normal Prediabetes Diabetes En ayunas <100 >100-125 >126 Al azar <140 >140-199 >200 HBA1C 5,7 – 6,4% >6,5
  • 7. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • En Indios Pima • Retinopatia diabetica por deciles de distribucion • A partir de 110 • A partir de 6,5
  • 8. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia en la admision o durante la admision mayor a 140 • HBA1C >6,5 puede identificarse como diabetes y los pacientes con 5,7-6,5 en riesgo de diabetes • La implementacion de la prueba es util para> – Evaluar control glicemico de la admision – Ayuda diferencial DM recientement diagnosticada a hiperglucemia por esres – Disenar un regimen optimo en el momento del alta hospitalaria
  • 9. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Comparacion sensibilidad y especificidad alcanzadas para diagnostico de DM con la HBA1C • Especificidad 80-99% • Sensibilidad 30-63%
  • 10. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Problemas de Eritropoyesis • No pueden medirse niveles de HBA1C
  • 11. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Hiperglucemia nueva y por estres – A los pacientes con hiperglucemia sin historia previa de diabetes se les debe realizar una HBA1C durante la estadia hospitalaria o una prueba oral de tolerancia a la glucosa despues de dados de alta para confirmar diagnostico – Menos del 35% de los pacientes tuvo una prueba de tolerancia a la glucosa normal despues de 3 a 12 meses de seguimiento
  • 12. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • La tolerancia a la glucosa alterada y DM no diagnosticada son comunes en el IM agudo y ACV • Toda persona debe tener medicion de HBA1C
  • 13. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Deberiamos tener un blanco glucemico? Estudio en UCI muestra que el aumento de glucosa en hospital : mayor mortalidad Aumenta 3 y 4 veces la mortalidad si >200->300
  • 14. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Hiperglucemia por estrés y desenlaces despues de IAM – 1999: 220-240 no decian nada – No hay relacion entre 100-110 o 110-180 mg dl
  • 15. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Marco de la UCI – Umbral inicial no mas alto de 180 – Una vez haya iniciado insulina EV, el nivel de glucosa debe mantenerse entre 140-180 – Niveles blanco de gluosa mas bajos pueden ser apropiados en pacientes selectos (110-140) – No se recomiendan blancos <110 o >180
  • 16. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Blanco para la glucosa en el marco fuera de la UCI – Blancos pre alimento <140 – Glucemia al azar <180 – Para evitar hipoglucemia reevaluar regimen de insulina si niveles caen por debajo de 100 – Pacientes ocasoinales pueden ser mantenidos con un rango de glucosa por debajo y/o por encima de estos puntos de corte
  • 17. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Cual es la asociacion entre hiperglucemia y los desenlaces – Hiperglucemia >mortalidad >morbilidad – Cirugia: >180 mortalidad 1,19 indice probabilidad – Duracion estancia hospitalaria incrementa por hiperglucemia – Mayor necesidad de UCI por hiperglucemia – Mayor necesidad de cuidado transicional despues del alta
  • 18. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Cual es el impacto del control de la glucemia? • Bajar glucosa no mejora el outcome en NAC • Estudio 211 pacientes Cirugias no cardiacas – Glargina ½ mas Gluisina ½ – Escala de insulina movil 4 veces dia – Glucosa sube 20 puntos luego de Cirugia – Escala movil mas complicaciones
  • 19. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Eventos hipoglucemias Basal bolo tiene mas hipoglucemias leves Severa no fue significativamente diferente entre dos grupos
  • 20. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Como deberiamos manejar hiperglucemia en marco fuera de UCI • Terapia antihiperglucemica – Insulina Recomendado EV si esta en UCI SC si esta en piso - Hipoglucemiantes orales No recomendado
  • 21. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Sulfonilureas causa mas importante de hipoglucemia • Contraindicada en flujo sanguineo renal y uso de medio de contraste • Tiazolidinedionas edema e ICC • Inhibidores de a glucosidasa agentes hipoglucemiantes debiles • Pramlintida y terapias dirigidas a GLP1 pueden cuasar nauseas y mayor efecto sobre la glucosa posprandial
  • 22. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • NO UCI – Terapia basal bolo • Insulina NPH y regular • Insulina de accion prolongada y accion rapida – Insulina Premix – Insulina de accion corta en escala movil
  • 23. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Basal bolo con glargina y gluisina versus escala movil • DTD inicial – 0,4 U k d x glucemia 140 – 200 mg dl – 0,5 U k d x glucemia 201 - 400 mg dl • La mitad de la DTD como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (Lispro, aspart, glulisina) – Insulina glargina , una vez al dia a la misma hora dia – Insulina accion rapida, Tres dosis igualmente divididas
  • 24. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Antes de comida Suplemental Sliding Scale Insulin – Adicionar a dosis de insulina posprandial • Al acostarse Administrar la mitad de la insulina suplementaria en escala movil
  • 25. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado Glucemia Insulinosensibles Usual Insulinoresistentes 141-160 2 4 6 161-220 4 6 8 221-260 6 6 10 261-300 8 10 12 301-350 10 12 14 351-400 12 14 16 >400 14 16 16
  • 26. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Basal bolo es mejor que escala movil • Basal bolo con otros – Determir mas Aspart versus NPH mas Regular – 130 pacientes – Antes usaban hipoglucemiantes orales o insulinoterapia – Iguales resultados – Nivel de hipoglucemia no cambia
  • 27. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR HIPOGLUCEMIA EN EL HOSPITAL – – – – – – – – Edad >70 Peso HBA1C Creatinina >1,8 Glucemia Tratamiento previo Prescripcion previa de insulina Grupo de tratamiento
  • 28. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • La practica de usar insulina en escala movil como unica forma de tratamiento no es deseable • D/C medicamentos antidiabeticos orales en la admision al hospital • Dosis diaria total inicial – Dosis 0,3 u k d ancianos >65 y falla renal C>1,8 o TFG <60 – Dosis 0,4 u k d entre 140-200 – Dosis 0,5 u k d entre 201-400
  • 29. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • La mitad de la DDT como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (lispro, aspart, glulisina) • Reducir 20-25% la dosis ambulatoria de insulina
  • 30. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Basal plus Aspart, Lispro, Apidra en escala movil preprandial Glargina 0.25 u k 0.15 u k
  • 31. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado HBA1C <7 Iniciar regimen de tto ambulatorio: antidiabetico oral o insulina 7-9 >9 Reiniciar antidiabetico oral con glargina a 5080% dosis hospitalaria D/C con bolo basal a la misma dosis hospitalaria Alternativa: Reiniciar antidiabetico oral con glargina a 5080% dosis hospitalaria
  • 32. Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado • Resumen Recomendaciones – Todo paciente con DMT1 debe ser manejado con basal bolo de insulina, combinacion de multi dosis de insulina de NPH mas insulina cristalina o bomba continua de insulina – Riesgo hipoglucemia NPH,Reg 3 veces mas alto – Los pacientes tratados con insulina en el hogar deben continuar con insulinoterapia en el hospital – El regimen programado de bolo basal subcutaneo de insulina es preferido por la mayoria de los paientes con hiperglucemia sin enfermedad critica
  • 33. Woman Power Gracias