SEMINARIO Infecciones SNC 2013

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  • 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna Octubre de 2013
  • 2.  Meningitis bacteriana aguda  Meningitis tuberculosa  Infecciones del SNC en paciente VIH
  • 3. Meninges
  • 4. Líquido cefaloraquídeo
  • 5. Líquido cefaloraquídeo
  • 6. Líquido cefaloraquídeo
  • 7. Signo de Kerning Tiene dos variantes
  • 8. Signo de Brudzinski Tiene dos variantes
  • 9. LCR > 6 WBC/ml Kernig: S: 5% E: 95% VPP: 27% VPN: 72% Brudzinski: S: 5% E: 95% VPP: 27% VPN: 72% Rig nucal: S: 30% E: 68% VPP:26% VPN: 73% LCR > 100 WBC/ml Kernig: S: 9% E: 96% VPP: 18% VPN: 91% Brudzinski: S: 9% E: 96% VPP: 18% VPN: 91% Rig nucal: S: 52% E: 71% VPP:16% VPN: 93% LCR > 1000 WBC/ml Kernig: S: 0% E: 95% VPP: 0% VPN: 98% Brudzinski: S: 25% E: 96% VPP: 9% VPN: 99% Rig nucal: S: 100% E: 70% VPP:4% VPN: 100%
  • 10. Allan R. Tunkel. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84
  • 11. Dexametasona: 10 mg ev administrada 15-20 min antes o con la 1 dosis de ABO y continuar 10 mg cada 6 h por 4 días (A1) para meningitis por neumococo en Guias IDSA
  • 12. Se estima: 2 billones de personas (tercera parte de la población mundial) está infectada con Mycobacterium tuberculosis En 2010, 8.8 millones, 1.4 mill murieron
  • 13. MENINGITIS TB  1% de todos los casos, 6% de casos de extrapulmonar  Mortalidad 10 a 40%  Aracnoiditis  Vasculitis  Hidrocefalia Central nervous system tuberculosis. Leonard John, et al. Sept 2013. Wolters Kluwer Health.
  • 14. A la semana 30 se tiene un acumulado de 7194 casos, el 74,6 % ingresaron 79,7 % de los casos corresponde al tipo como confirmados por laboratorio, el 24,1 pulmonar, 17,7 % al tipo extrapulmonar y el 2,6 % % confirmados por clínica y el 1,3 % restante al tipo meningitis tuberculosa restante ingresaron confirmados por nexo epidemiológico
  • 15. MENINGITIS TB    Estadío 1: alerta, algunos signos focales o evidencia de hidrocefalia Estadío 2: letargo, confusión, sintomas leves, paralisis facial, hemiparesia Estadío 3: delirium estupor, coma, convulsiones, paralisis varios nervios craneales, hemiplejía densa Central nervous system tuberculosis. Leonard John, et al. Sept 2013. Wolters Kluwer Health.
  • 16. MENINGITIS TB  Manifestaciones  Pródromos  Fase meníngea  Fase paralitica  Atípica: raro, rápidamente progresiva Central nervous system tuberculosis. Leonard John, et al. Sept 2013. Wolters Kluwer Health.
  • 17. The presenting clinical features of tuberculous meningitis in older children and adults as described by recent clinical series
  • 18. Central nervous system tuberculosis. Leonard John, et al. Sept 2013. Wolters Kluwer Health.
  • 19. Meningitis Tuberculosa The sensitivity of ADA in the diagnosis of TBM was 0.79 (95%CI 0.75–0.83), specifi city 0.91 (95%CI 0.89–0.93), positive likelihood ratio 6.85 (95%CI 4.11–11.41), negative likelihood ratio 0.29 (95%CI 0.19–0.44) and diagnostic odds ratio 26.93 (95%CI 12.73–56.97)
  • 20. Tratamiento
  • 21. Tratamiento
  • 22. Tratamiento
  • 23. Infecciones del SNC en VIH  33 millones de personas (1millon HIV 2)  7000 se infectan cada día  Africa Sub-Sahariana  Enfermedad neurológica:40% a 60% de VIH +  Infección SNC: Cualquier etapa  Oportunistas CD4 < 200 células / dl  Inicio agudo, subagudo o crónico
  • 24. Infecciones del SNC en VIH  Primera manifestación de SIDA en 10 a 20%  Terapia antirretroviral altamente activa: disminucion de enf oportunistas.  Sintomas meningeos  Infeccion de parenquima sin focalizacion  Infeccion de parenquima con focalizacion
  • 25. Criptococo  Levadura encapsulada:Cryptococcus neoformans  Medio ambiente: Tierra  Heces  de pájaros y paloma No transmite de persona a persona  Infección primaria – diseminación  Rectivación  Normal 30% – infección latente
  • 26. Criptococo Meningitis no exudativa Mínima inflamación Frecuente ausencia de signos meníngeos Criptococoma - masa Forma Aguda Periodos 2 a 4 semanas insidiosa Hidrocefalia, HTE 15%
  • 27. Criptococo  Principal infección fúngica SNC  Incidencia < individuos con profilaxis fluconazol y TAR ( desarrollados) 7%  Sin terapia antirretroviral 44%  CD 4+ <100  IRIS: 40% MENINGITIS POR CRIPTOCOCO
  • 28. Criptococo  Manifestaciones        Fiebre y cefalea Nauseas y vómito Meningismo Fotofobia y alt. Visuales Cambios comportamiento Letargia y alt. Cognitivas Convulsión  Aumento de PIC (>20 Cm H2O)  Criptococosis extraneural 75 a 90% 40% 30 a 45% 20 a 30% 20 a 30% 11 a 30% 10% 50% Frecuente
  • 29. Criptococo      LCR: normal 50% a 72% Ag polisacárido capsular  Alta Sensibilidad 97% Tinta china 75 a 90 % Cultivo (dx definitivo) test Ag positivo en LCR RMN Atrofia leve Aumento tamaño ventricular Hidrocefalia obstructiva Criptococoma en espacios perivasculares
  • 30. Criptococo   Terapia Aguda  Flucitosina + Anfotericina B 2 sem.  Anfotericina 0.7 a 1 mg /kg /d IV en 30 a 60 min  Flucitocina 100 mgr/kg/d VO en 4 dosis día  Continuar Fluconazol 400 mg/d VO 8 a 10 sem.  PL 2 semanas después de Tto valorar presión LCR Profilaxis secundaria  Fluconazol 200 mgr /día VO  Anfotericina B 1 mgr/kgr /día 1 vez por semana  Itraconazol 200mgr Panel de expertos de GESIDA; Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH 2008
  • 31. Criptococo Suspender profilaxis si mejoría inmunológica con TAR CD4 > 200 6 meses  Cultivo LCR estéril   Tiempo inicio de TAR no establecido, 30% IRIS mas frecuente al inicio en los 30 días siguientes al Tto (Shelburne et al. 2005)
  • 32. CMV Familia Herpesviridae doble cadena de DNA.  Reactivación infección latente  Primo infección: mononucleosis  Infección localizada o diseminada     G/I : Esofagitis, colitis   Mononeuritis , encefalitis, radiculomielitis, retinitis Pulmonar: neumonitis intersticial CD 4 + <50 RNA HIV > 100.000 copias / ml
  • 33. CMV  Formas  Encefalitis nodular microglial   Demencia (+ común) Ventriculoencefalitis: agudo   Parálisis pares craneales  Nistagmus   Focalización Progresión rápida a muerte Polirradiculomielopatia  Similar a Guillain-Barre  Retención urinaria  Debilidad progresiva MsIs Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 34. CMV  Cuadro clínico Compromiso de otro órgano (retinitis)  LCR: Inespecífico  Pleocitosis linfocítica, neutrofilica.  Aumento proteínas  Disminución glucosa o glucosa normal Anticuerpo contra Ag del CMV (pp65)  PCR en LCR  Cultivo RMN : Realce meningeo y agrandamiento periventricular    S: 80-100% E: 75-100% Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 35. CMV  Ganciclovir : 5 mgr /kg tres veces al día 2-4 sem Mantenimiento 5 mgr/kg/día 5 - 7 sem  Foscarnet: 60 mgr/kg c/8h 2-6 sem Mantenimiento 90-120mgr/kg /día 6-7 sem  Puede haber sinergia si ganciclovir y foscarnet se usan juntos  Resistencia a ganciclovir en polirradiculopatía Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 36. Toxoplasmosis      Toxoplasma gondii Parásito intracelular: Taquizoitos 0,4 (3,2) /1000 personas-año 3% negativos Infección : Ingesta de carne Heces de gato    Encefalitis necrotizante multifocal Mortalidad 20-60% Formas Primaria  Reactivación : Parasitados previamente 47%   Estadios  CD 4+ < 100 o < 50
  • 37. Toxoplasmosis             Cefalea Fiebre Déficit neurológico focal (motor) Convulsiones Confusión Ataxia Letargia Compromiso nervios craneales Defectos visuales Signos meníngeos, cerebelosos Nauseas Compromiso ocular 49–63% 41–68% 22–80% 19–29% 15–52% 15–25% 12–44% 12–19% 8–15% 10 a 50% preceden SNC
  • 38. Toxoplasmosis  Cuadro clínico compatible  Serología: alta tasa portadores crónicos Ig G  Estudio LCR  Normal o inespecífico  Elevación proteínas 65%  Disminución glucosa 8 a 52%  Pleocitosis (mononuclear) 27 a 40%
  • 39. Toxoplasmosis  PCR LCR  E: 97 a 100%  S: 50 a 60%  TAC y RMN  Imágenes en anillo (ganglios basales y R. frontotemporal)  Múltiples (>5)
  • 40. Toxoplasmosis Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006
  • 41. Toxoplasmosis  Alternativas para sulfadiazina:  Atovaquone: 750 mg VO 4 Veces / día  Claritromicina: 1 g VO 2 veces / dia  Azitromicina: 1 g , 500 mgr / dia Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 42. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva          Virus JC (Adultos 50 a 90%) Papova virus Infección primaria en la infancia: asintomática Latente en tej renal y cerebral . Reactivación Contagio por inhalación Desmielinización: afecta oligodendrocitos, astrocitos, cel granulares Primer condición definitoria de SIDA 25 a 57% Predominio H7:M1 Estado < 100 CD4+/µl  > 200 CD4+ 25%  Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 43. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva Debilidad 50–63%  Anormalidades de la marcha 32–43%  Disfunción cognitiva 29–55%  Incoordinación 25%  Alteraciones visuales 21–50%, iniciales  Alteración habla 18–31%  Convulsiones 5–23% tempranas  Hemiparesia  Progresivo (meses)  Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 44. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva  PCR en LCR    S: 70 a 100% E: 92 a 100% RMN TAC  Sustancia blanca, cerebelo, sustancia gris  Desmielinización subcortical  No edema ni efecto de masa Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009
  • 45. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
  • 46. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva  Terapia antirretroviral  Regresión  Mayor  No espontánea supervivencia si TAR recuperación de déficit  Tto específico para el virus aún no identificado  Corticosteroides: inflamación (IRIS)
  • 47. Linfoma  EN VIH 26 casos / 100.000  SIN VIH: 0.38 casos /100.000  Cambios  Lesión cognitivos, letargo, cefalea intracraneal efecto de masa  Camara anterior ojo: 20%
  • 48. Toxoplasmosis Toxoplasmosis Linfoma SNC Múltiples 70% Solitarias 50% Ganglios basales Periventricular Anular borde delgado Heterogéneo Edema +++ Edema + Iso o hipodensa Hiperdensa <4 cm >4 cm
  • 49. Linfoma  Corticosteroides:  Terapia Biopsia  antiretroviral  Radioterapia podría servir
  • 50. Herpes Virus  PCR 1-2% Herpes simplex virus type 1 typically  HV y Epstein Barr causes encephalopathy that might develop subacutely over several weeks. Herpes simplex virus type 2 typically  Temporales, frontal inferior causes respuesta inflamatoria  Vigorosa a di! use meningoencephalitis that can recur  Actividad epileptiforme
  • 51. Herpes Virus Tratamiento  Aciclovir 30mg/k/d 14 a 21 días  Ganciclovir y foscarnet  Resistencia a aciclovir  Recaídas a los 3 meses…
  • 52. Infecciones del SNC en VIH Zunt Joseph R MD, MPH Central Nervous System Infection During Immunosuppression, 2002