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SEMINARIO Evaluación prequirurgica
 

SEMINARIO Evaluación prequirurgica

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    SEMINARIO Evaluación prequirurgica SEMINARIO Evaluación prequirurgica Presentation Transcript

    • Riesgo preoperatorio Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB
    • Riesgo preoperatorio Introducción • De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos • En los países industrializados se estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios
    • CORRELACION CON ESTUDIOS INVASIVOS La ausencia de enfermedad coronaria severa se predijo en un 96 % de seguridad en pacientes que no tienen diabetes, no han tenido, angina, infarto o falla cardiaca. Riesgo preoperatorio
    • Riesgo preoperatorio Objetivos • Estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas • Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión
    • Riesgo preoperatorio Escala de estado físico. Sociedad Americana de Anestesiología ASA I Sano < 70 años ASA II Enfermedad sistémica leve o sano > 70 años ASA III Sistémica severa no incapacitante ASA IV Sistémica severa incapacitante ASA V Paciente moribundo. Expectativa de vida < 24 horas sin la cirugía
    • VALORACION CARDIACA NO INVASIVA • Electrocardiográfica: la ausencia de alteraciones en el ST representativos de isquemia • Test ejercicio stress: determina capacidad funcional e isquemia miocárdica • Imagen de perfusión miocárdica. • Ecocardiograma dobutamina stress Riesgo preoperatorio
    • VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR Las complicaciones pulmonares aumentan la morbimortalidad perioperatoria Riesgo preoperatorio
    • COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS • Atelectasias • Infecciones • Ventilación mecánica prolongada o falla respiratoria • Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica • Broncoespasmo Riesgo preoperatorio
    • COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS Causas: • Disminución de la capacidad vital • Capacidad residual funcional reducida • Disfunción diafragmática • Inhibición de la tos • Otros Riesgo preoperatorio
    • COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS Factores de riesgo relacionados con el paciente: • Enfermedad pulmonar crónica • Asma • Tabaquismo • edad • Estado general de salud • Obesidad • Factores metabólicos • Infecciones respiratoria Riesgo preoperatorio
    • COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS Factores de riesgo relacionados con el acto quirúrgico: • Sitio quirúrgico • Duración de la cirugía • Tipo de anestesia • Tipo de relajante neuromuscular Riesgo preoperatorio
    • VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR • Test de función pulmonar • Gasometría arterial • Radiografía de tórax • Prueba de esfuerzo. Riesgo preoperatorio
    • VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR Recomendación para uso de espirometría • Paciente que se vaya a realizar bypass coronario o cirugía abdominal, con antecedente de disnea. • Cirugía con enfermedad pulmonar no caracterizada. • Resección de pulmón Riesgo preoperatorio
    • INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR Se combinan los factores del Goldman a : • Obesidad • Tabaquismo • Tos productiva días a la cirugía • Alteraciones en a auscultación pulmonar • Alteraciones en la espirometría y gasometría Riesgo preoperatorio
    • PACIENTES SALUDABLES PACIENTES CON ENFERMEDADES CONOCIDA Riesgo preoperatorio
    • PACIENTE SANO OBJETIVO: La valoración en el paciente con buen estado de salud es la de detectar enfermedades no reconocidas anteriormente y que pueden incrementar el riesgo en una cirugía. Riesgo preoperatorio
    • PACIENTE SANO CUESTIONARIO INICIAL ¿se siente usted bien? ¿Ha usted tenido alguna enfermedad seria anteriormente? ¿ha usted tenido alguna vez dificultad para respirar? ¿tiene usted tos, mareo, dolor en el pecho…? ¿se le han hinchado alguna vez los tobillos? ¿ ha estado tomando alguna medicina con frecuencia en los últimos 3 meses? ¿ ha usted tenido algún episodio alérgico? ¿ha usted recibido anestesia en los últimos dos meses? ¿ha usted o alguno pariente cercano tenido problemas con la anestesia? Otras preguntas mas….. Riesgo preoperatorio
    • PACIENTE SANO OTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • La edad • La obesidad • La capacidad funcional Riesgo preoperatorio
    • PACIENTE SANO EXAMENES DE LABORATORIO • cuadro hemático • electrolitos • función renal • glicemia función hepática • test de hemostasia • urianalisis • electrocardiograma • radiografía de tórax • pruebas de función pulmonar Riesgo preoperatorio
    • CIRUGIA DE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO CIRUGIA DE EMERGENCIA Endarteretomia carotidea Procedimiento endoscópico CIRUGIA VASCULAR ( aortica, catotidea) Cirugía de cabeza y cuello Procedimientos superficiales Cirugía intratoracica e intraperitoneal Cirugía intraperitoneal o intratoracica Cirugía de cataratas Cirugía de cuello y cabeza Cirugía ortopédica Cirugía de mama Procedimientos quirúrgicos prolongados, con prevista perdidas de sangre o con altos volúmenes de líquidos Cirugía de próstata ESTIMACION DE RIESGO CORONARIO TIPO DE CIRUGIA: Riesgo preoperatorio
    • ESTIMACION DE RIESGO CORONARIO PREDICTORES CLINICOS MAYORES • Síndromes coronarios inestables •Arritmias significativas •Enfermedad valvular severa INTERMEDIO •Angina pectoris leve (CF I- II) •Infarto anterior o Q patológicas, falla cardiaca compensada •Diabetes mellitus •Insuficiencia renal MENORES •Edad avanzada •Atraciones electocardiograficas •Altyeraciones del ritmo •Baja capacidad funcional •Historia de ECV •Hipertension artrial no controlada Riesgo preoperatorio
    • NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase 1 Asintomático con actividad física normal Clase I Las actividades de rutina no causan angina de pecho Clase 2 Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades Clase II Poca limitación con actividades de rutina Clase 3 Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades Clase III Marcada limitación de las actividades de rutina Clase 4 Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia CLASIFICACION DE LA CLASE FUNCIONAL Riesgo preoperatorio
    • Calificación de GOLDMAN Variable Ptos Edad >70 años 5 Cardioinfarto <6 meses 10 ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares 7 Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) 7 Ingurgitación venosa yugular o ritmo galopante 11 Estenosis aórtica 3 Cirugía de urgencia 4 Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3 Mal estado orgánico general 3 Puntos totales posibles 53
    • El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV GOLDMAN CLASIFICACION Clase I 0-5 puntos Clase II 6-12 puntos Clase III 13-25 puntos Clase IV >25 puntos Riesgo preoperatorio
    • Calificación de DETSKY Variable Ptos Edad >70 años 5 Cardioinfarto <6 meses 10 Cardioinfarto <6 meses 5 Angina inestable <3 meses 10 Edema pulmonar en <1 semana 10 Edema pulmonar en el pasado 5 Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares 5 Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares 5 CCS clase III 10 CCS clase IV 20 Estenosis aórtica severa 20 Cirugía de urgencia 10 Mal estado orgánico general 5 Puntos totales posibles 120
    • DETSKY CLASIFICACION CLASE I 0-15 CLASE II 20-30 CLASE III >30 Riesgo preoperatorio
    • Riesgo preoperatorio
    • ASOCIADO A ENFERMEDAD ISQUEMICA ASOCIADO A FALLA CADIACA ARRITMIA O VALVULOPATIA ASOCIADO A FACTORES NO MODIFICABLES COMO LA EDAD OPTIMIZAR Y REVALORAR EL RIESGO CONSIDERAR SUSPENDER O REVALORAR EL TIPO DE CIRUGIA DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD PARA REVASCUAIZACION MIOCARDICA
    • Gracias !