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SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo
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SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo

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  • 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente 3er año Medicina Interna UNAB-FOSCAL Julio de 2013
  • 2. • 2007: España fallecieron 384.442 personas – 82,6% mayores de 64 años – 66% mayores de 74 años – Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa avanzada y terminal Estándares en cuidado paliativo MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 Importante y heterogenea necesidad asistencial con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales
  • 3. • Certificación? • Acreditación? • Entrenamiento? Ausencia de estándares nacionales y requerimientos legales Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal Casi cualquiera podría proveer servicios de cuidado no farmacológico al final de la vida
  • 4. • USA : legislación nacional exige acreditación • Gente bien intencionada pero no entrenada • Regulación laxa  • 16% personas en Ontario mueren con cuidados insuficientes (financiación y enfermería) Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  • 5. Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo • Reducir costos • Incluso aumentar longevidad Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  • 6. Consecuencias negativas de un modelo de cuidado paliativo? • Creciente demanda superará proveedores • Adición de otra especialidad, pone en peligro involuntariamente relaciones terapéuticas pre- existentes • Especialistas o generalistas pueden pensar que no es responsabilidad suya (fragmentación) Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  • 7. NEJM 368;13 . March 28, 2013
  • 8. DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓN Saber diferenciar: • Cuidados paliativos primarios (habilidades que todo médico debe tener) • Cuidados paliativos especializados (habilidades en atención a casos difíciles o más complejos) PUEDEN COEXISTIR! Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  • 9. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  • 10. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002. Normas o estandares? Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o rígidas que estándares Los estándares son definidos como condiciones medibles usados para valorar la calidad y la cantidad de un servicio
  • 11. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  • 12. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  • 13. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  • 14. HOY En USA: 5000 Médicos especializados en cuidado paliativo La mitad trabajan menos de tiempo completo Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  • 15. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  • 16. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  • 17. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 Oferta asistencial Medicina general/de familia Enfermería Geriatría Medicina interna Oncología Tratamiento del dolor Hospital de día Atención sanitaria domiciliaria Unidades de cuidados paliativos Urgencias Hospitales de media y larga estancia
  • 18. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 •Derechos y garantías •Consentimiento informado •Advertencias y consejos sobre acceso o utilización •Procesos y tratamientos •Directrices anticipadas •Atención a la persona cuidadora
  • 19. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 a) La cartera de servicios b) El plan de acogida c) El código ético d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados e) Los procedimientos escritos de ensayos clínicos f) Las historias clínicas g) Procedimiento sobre instrucciones previas h) Los informes de alta médica y de enfermería i) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientes j) El libro de reclamaciones y sugerencias k) La póliza de seguros. Documentación y procedimientos requeridos
  • 20. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  • 21. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  • 22. Ausencia de mecanismos de financiamiento estables y explícitos Resistencia americana a lidiar con la muerte PRINCIPAL BARRERA Barreras en cuidado paliativo 2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, Inc H E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5
  • 23. • Falla médica o privar al paciente de esperanzas • Desinformación – National Hospice Foundation – 75% americanos no sabe que el CP puede proveerse en casa – 90% desconocen que un hospicio es 100% financiado por el seguro médico Barreras en cuidado paliativo Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)
  • 24. Y en ancianos? • Se genera menos “shock” y es más esperable • Apoyo familiar y social limitado • Patología no oncológica (menos remisión a cuidado paliativo) • Dificultad para médicos para “dejar ir” • Se compartimentaliza (manejo de enfermedad crónica y final de la vida) no lográndose un cuidado paliativo continuo Barreras en cuidado paliativo Age and Ageing 2011; 40: 233–238
  • 25. “En las entrevistas, Grudzen detectó otra barrera percibida para implementar los cuidados paliativos es el temor a las demandas judiciales por no haber hecho lo suficiente como para salvar la vida del paciente, aún cuando hayan respetado sus deseos” Annals of Emergency Medicine, 7 de julio del 2012.
  • 26. En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países europeos habían respondido al estudio; los autores analizan los resultados de 22/25 países (88%) de países de Europa Occidental Barreras en cuidado paliativo Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
  • 27. 1.Falta de educación en medicina paliativa y programas docentes. 2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos. 3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos opioides 4. Falta de financiación. 5. Falta de coordinación entre servicios. 6. Cobertura desigual de cuidados paliativos. SEIS BARRERAS Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
  • 28. Y LOS OPIOIDES?
  • 29. OPIOIDES • Opium (poppy tears, lachryma papaveris) • Papaver somniferum • 1805 – F. Sertürner • Morfina: Morfeus – “Dios griego de los sueños” Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung. GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009
  • 30. Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841) Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn 1999
  • 31. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 32. Agonistas puros: alta afinidad Morfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptor Pentazocina, butorfanol, nalorfina Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas puros Buprenorfina Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas Naloxona, naltrexona Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.
  • 33. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
  • 34. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 35. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 36. • Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo • Pueden regular la actividad del receptor mu • Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento RECEPTOR Delta Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 37. • Mu-1 – Localizados fuera de la médula espinal – Responsables de la interpretación central del dolor • Mu-3 – Endotelio: vasodilatación ON • Mu-2 – Localizados en el SNC – Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia RECEPTOR Mu Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 38. • Analgesia leve a moderada • Baja o nula depresión respiratoria • Baja o nula dependencia • Efectos disfóricos RECEPTOR Kappa Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 39. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
  • 40. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 41. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 42. RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES • Falta de eficacia • Efectos secundarios no tolerables • Factores cambiantes en el paciente • Consideraciones prácticas Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 43. CONVERSIÓN DE OPIOIDES PRINCIPIOS • Valoración integral del paciente • Escala EVA >4 • Evitar IM • Medicamentos por horario • Evitar 2 medicamentos de la misma clase – Opioide de acción corta más acción larga • Acción corta: dolor moderado a severo • Acción larga: una vez se ha controlado el dolor con uno de acción corta Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature. Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
  • 44. CONVERSIÓN DE OPIOIDES PRINCIPIOS • Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria • Cada : – 60 minutos si es oral – 30 minutos si es SC – 15 minutos si es EV • Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50% • Manejar efectos secundarios agresivamente Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature. Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
  • 45. Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 46. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 47. PASOS PARA ROTAR OPIOIDES
  • 48. Paso 1 • Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene recibiendo en 24 horas • Observe la vía de administración Paso 2 • Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía de administración que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de equivalencias Paso 3 • Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a IV o subcutánea Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 49. Paso 4 • Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca la dosis en un 25% • Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no reduzca la dosis Paso 5 • Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 50. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406
  • 51. OXICODONA 2 METADONA 3 HIDROMORFONA 5 CODEINA 10 TRAMADOL 10 HIDROCODONA 10 MEPERIDINA 10 Multiplicar Multiplicar Dividir Dividir Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  • 52. Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html
  • 53. Gazelle. J Pall Med 2003; 6(4):620.
  • 54. Women control the blue earth Gracias !