Hipertension en el embarazo ACOG 2013

HYPERTENSION IN PREGNANCY 2013

Los desórdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de los
embarazos en todo el mundo
Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal
La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2
décadas en los US
Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por año
Representa un riesgo cardiovascular y metabólico
INTRODUCCIÓN
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy.
Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

Son los que contribuyen en mayor medida a la prematuridad
A pesar de varias investigaciones, su etiología permanece incierta
Se necesitan nuevas guías de PC
Mejorar la educación en salud de las pacientes
Mejorar el diagnóstico oportuno
Uno de los principales cambios es en reconocer el momento en que la
hipertensión crónica ha empeorado o cuando se trata de preeclampsia sobre
agregada.

Esta guía divide sus recomendaciones, de la siguiente manera:
•Strong remommendatios  Aquéllas que están bien comprobadas y que son
apropiadas para todas las pacientes
•Qualified recommendation  Aquélla que pudiera ser apropiada para
muchas pacientes , pero pudiera no ser la óptima para algunas otras
en este caso el médico y paciente deben llegar a una decisión en conjunto
basados en la condición de salud en particular de cada paciente.

1) Preeclampsia – eclampsia
2) Hipertensión arterial crónica
3) Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre agregada
4) Hipertensión gestacional

PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
-Después de las 20 SDG
-Preeclampsia es el más común
Se define como la ocurrencia de aparición de hipertensión
arterial durante el embarazo + aparición de proteinuria
-En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensión + :
- Trombocitopenia,
- Disfunción hepática
- Aparición de elevación de transaminasas al doble
- El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la sérica en
caso de ausencia de enfermedad renal
- edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales

Para el diagnostico se requiere:
- TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para iniciar
tratamiento
-O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con diferencia de 4
hrs
-Proteinuria  300 mg en orina de 24 hrs
Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013c

ECLAMPSIA
Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y está dentro de las
manifestaciones más severas de la enfermedad
Es precedida de eventos premonitorios:
- cefalea severa
- hiperreflexia
- aunque pueden presentarse sin síntomas
Hay marcadores bioquímicos que se han relacionado con aumento de la
morbilidad:
- Hiperuricemia

HIPERTENSION CRÓNICA
Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del embarazo
Hipertensión Transitoria del embarazo: elevación de la presión arterial en
las primera 20 semanas y que se normaliza en el post parto

HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces más frecuente que en las pacientes sin
hipertensión crónica.
El pronostico de la madre y el feto es peor
-Sin datos de severidad  si sólo se presenta Hipertensión
+ proteinuria
Si hay disfunción orgánica  se llama preeclampsía sobreagregada con datos de
severidad
Si únicamente se presenta elevación de la TA < 160/110 y proteinuria; se
considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de severidad

El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una
serie de eventos
Mujer únicamente con hipertensión en la 1ra mitad del
embarazo que desarrolla proteinuria después de la semana 20 o
una mujer con proteinuria desde la 1ra mitad del embarazo
Experimenta
exacerbación
de la
hipertensión
que amerita
incremento de
las dosis
antihipertensi
vas
Presencia
de otras
manifestaci
ones: como
incremento
de enzimas
hepáticas
Descenso
de
plaquetas
menor a
100 000
Cefalea
severa o
dolor en
cuadrante
superior
derecho
Desarrollo
de
congestión
pulmonar
o edema
Desarrollo de
insuficiencia
renal
Incremento
en la
excreción
de
proteínas

HIPERTENSION GESTACIONAL
Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia de
proteinuria
Aunque sea una hipertensión transitoria durante el embarazo puede ser
sugestivo de desarrollar HASC en el futuro
Si la presión arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6 meses) , se
requiere cambiar el diagnóstico a hipertensión crónica.

-Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los términos :
-Preeclampsia sin datos de severidad
-Preeclampsia con datos de severidad
* El agregar sx HELLP con trombocitopenia púrpura, para hacer el
diagnóstico nos podemos auxiliar de la DHL sérica cuando algún otro criterio
para preeclampsia está ausente.
-La eclampsia se puede presentar aun después de 48 a 72 hs del puerperio

• Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en mujeres
con preeclampsia.
• Puede ocurrir antes, durante o después del parto
• Otras causas incluyen malformación arterio-venosa, ruptura de
aneurismas u otros desordenes idiopáticos. Asociados
frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs
posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales como el
sulfato de magnesio.

7 veces el riesgo
2 - 4 veces el riesgo

USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad
O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral
Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia

MARCADORES BIOQUIMICOS
Tirosin cinasa 1 ( sflt-1)  es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas
(Factor de crecimiento placentario ) PIGF  Factor de crecimiento placentario
, antes de 9 – 11 sem
Proteína de la placenta 13  sus niveles disminuyen en el primer trimestre en
las pacientes que evolucionan a preeclampsia
Ácido úrico 

Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al inhibir la
producción de tromboxanos y disminuir la inflamación,
sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos al final del
primer trimestre del embarazo, no han tenido significancia en el grupo de
pacientes sin factores de riesgo,
En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia estadística
mayor

En preeclampsia sin datos de severidad
• La primera consideración en el manejo es la seguridad de la madre
y el feto
• La segunda es determinar la maduración del producto
• Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de
la evaluación materna y fetal, la edad gestacional, presencia de
actividad uterina o ruptura de membranas

Manejo ante parto
• Al momento del Dx contar con laboratoriales
completos que incluya determinación de
proteinuria en 24hrs o relación proteína/creatinina
e interrogar presencia de síntomas de severidad
• Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e
ILA, además de PSS o PBF en caso de PSS no
reactiva

Hospitalización y resolución en caso
de:
• 37 SDG o mas
• Sospecha de DPPNI
• 34 semanas o mas y alguno de los siguientes
criterios:
o TDP o Ruptura de membranas
o Peso fetal estimado por USG < percentil 5
o Oligohidramnios (ILA <5cc)
o PBF 6/10 o menos

En mujeres sin datos de severidad con embarazo
pretérmino:
• USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y
semanal para determinar ILA
• PSS semanal en hipertensión gestacional y 2/sem
en caso de preeclampsia sin datos de severidad.
PSS no reactiva amerita PBF

• Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de
severidad con TA < 160/110 no se recomienda uso
de antihipertensivos
• Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no
deber ser una recomendación rutinaria. Por el
contrario, esta asociado con eventos de
tromboembolismo
• En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler
de A. umbilical

Momento de la resolución del embarazo???
• Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar
hipertensión severa, eclampsia, HELLP, DPPNI, RCIU y
muerte fetal
• Resolución inmediata: se asocia incremento en
admisión de neonatos a UCIN, complicaciones
respiratorias neonatales e incremento en muerte
neonatal
Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de pruebas
de bienestar fetal anormales o datos de severidad

Profilaxis con sulfato de
Magnesio
• Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin
sintomatología se sugiere no administrar sulfato de
magnesio para prevenir eclampsia
• Presencia de cefalea, alteración del estado mental,
visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante
superior derecho del abdomen pueden orientar al
desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere
considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post
parto
• Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en
trabajo de parto pueden progresar a enfermedad
severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de
Mg

En caso de eclampsia:
• Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs posteriores
al evento
Régimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de
mantenimiento de 1-2gr/hr

Antihipertensivos
• Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al
descontrol de la hipertensión severa
o Cardiovasculares: ICC, isquemia
o Renales: IRA
o Cerebrovascular: isquemia o hemorragia
o Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensión
severa aguda

Preeclampsia severa
• Complicaciones maternas: edema pulmonar, IAM,
SIRA, coagulopatía, falla renal
• Complicaciones fetales: resultan de la insuficiencia
útero placentaria o al nacimiento pretérmino

• El uso de cortico esteroides prenatales reduce
incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia
intraventricular
• Se recomienda su uso en paciente con menos de
34 semanas y que pueden recibir manejo
expectante
• Pacientes con datos de severidad y embarazo
previo a la viabilidad fetal se recomienda
resolución del embarazo una vez estabilizada la
paciente

• Proteinuria severa
Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor
pronostico. No se ha evidenciado que incremente
las complicaciones maternas y la remisión de la
falla renal se ha observado en 3 meses posteriores
a la resolución del embarazo
La resolución del embarazo no debe estar basada
en la cuantificación de la proteinuria

Manejo expectante
Monitorización materna: Monitorización fetal
o Signos vitales, síntomas
de severidad y
volúmenes urinarios al
menos c/8hrs
o Presencia de
contracciones, ruptura
de membranas o STV
c/8hrs
o Exámenes de laboratorio
diarios
o PSS diaria
o PBF 2/sem
o En sospecha de RCIU:
determinar crecimiento
fetal y Doppler de arteria
umbilical c/2 sem

Interrupción del
embarazo
Indicaciones maternas: Indicaciones fetales
o Hipertensión severa persistente
o Síntomas persistentes de
preeclampsia severa
o Falla renal progresiva
o Persistencia de
trombocitopenia o Sx HELLP
o Edema pulmonar
o Eclampsia
o Sospecha de DPPNI
• RCIU severo
• Oligohidramnios (20cc)
• PBF 4/10 en 2
ocasiones en 6 hrs
• Flujo diastólico reverso
en art. Umbilical
• Desaceleraciones
variables o tardías en el
RCTG
• Muerte fetal

• La vía de resolución esta determinada por la edad
gestacional, presentación fetal, condiciones
cervicales y condición materno-fetal.

Sx de HELLP
Hemolisis // Elevación de enzimas hepáticas //
plaquetopenia, como complicación de P-E
Combinación de sulfato de Mg, con control de la
hipertensión y uso de esteroides reducen la
morbilidad

Interrupción del embarazo:
• Mujeres con Sx de HELLP con feto previable,
posterior a la estabilización
• Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG
posterior a la estabilización
• Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto entre
la viabilidad y antes de las 34SDG se sugiere la
resolución 24_48hrs post aplicación de EMP si la
condición materna y fetal lo permite

Recomendaciones
anestésicas
• Mujeres con preeclampsia que requieren analgesia
obstétrica o anestesia para la resolución abdominal
y con condiciones clínicas que permitan la
estabilización de la anestesia , se recomienda
anestesia neuro axial
• No se recomienda el uso rutinario de monitorización
hemodinámica invasiva

Hipertensión y preeclampsia post parto
• Dificultad para determina incidencia
• Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA en
48hrs posteriores a la resolución del embarazo pero
incrementa nuevamente 3-6 días post parto. Se sugiere
monitorización a las 72hrs post parto y entre 7 y 10 días del
puerperio
• Educar acerca de signos y síntomas de alarma

• Antihipertensivos en el post parto cuando la TA
persiste >150/100 mmHg en 2 ocasiones entre 4 y 6
hrs
• Paciente que cursan el puerperio y presentan un
evento de hipertensión asociado a alteraciones
visuales u otro dato de severidad se sugiere
administración parenteral de sulfato de Mg

Atención preconcepcional
En pacientes con antecedente
de preeclampsia antes de las 34
sdg , iniciar aspirina a bajas
dosis en el primer trimestre
Es muy importante la
consejería sobre datos de
alarma
Iniciar la atención desde las 6
semanas postparto

HIPERTENSION CRÓNICA EN EL EMBARAZO
Hipertensión moderada:
Sistólica  140 – 159 mmHg Diastólica 90 -109 mmHg
Hipertensión severa
Sistólica > 160 mmHg Diastólica > 110 mmHg
“ Es la hipertensión que se presenta antes de las 20 SDG o antes del
embarazo”
Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10% tiene
desórdenes renales o endocrinológicos

- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 – 40 % de pacientes con
hipertensión crónica
- Tienen peor pronóstico materno y fetal
- La hipertensión crónica no complicada, se ha relacionado con mayor
incidencia de:
* Cesárea
* Hemorragia obstétrica
* Daño orgánico (cerebro, riñones, corazón)
* Hipertensión severa
* Diabetes gestacional
* Tres veces más riesgo de abruptio placentae
* Hospitalización
* Muerte perinatal ( 3.6 veces más, en caso de preeclampsia
sobreagregada)
* RCIU
-

Antihipertensivos contraindicados :
•- IECA
•- Bloqueadores de los receptores de angiotensina
•- Antagonistas mineralocorticoides
•Además de la atención preconcepcional y prenatal, en las mujeres con
más de 4 años de hipertensión se sugiere un ecocardiograma y
electrocardiograma para la evaluación

Si en EGO se reporta + de proteinuria, realizar recolección de orina de 24
hrs
Las causas más frecuentes de hipertensión secundaria en mujeres en edad
fértil son:
- Riñón poliquístico
- Hiperaldosteronismo primario
- Hipertensión renovascular
- Feocromocitoma
- Enfermedad de Cushing
**Monitorizar TA en casa**

TRATAMIENTO
-Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los riesgos al
feto
- En el tratamiento no farmacológico , se incluye el ejercicio moderado en
mujeres sin alteraciones obstétricas
- No se deben usar dietas con restricción de sodio menos de 100 mEq/d
Si presenta TAS < 160 mmHg y
TAD < 105 mmHg , sin evidencia
de daño orgánico, no usar
tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico.
Con TAD 105 mmHg
Mantener TAS <160 mmHg para no
comprometer la circulación uteroplac.

- Q. En pacientes con hipertensión crónica y tratamiento farmacológico, se
recomienda mantener la tensión arterial:
- TAS 120 – 160 mmHg
- TAD 80 – 105 mmHg
- En pacientes con daño orgánico, como enfermedad renal
o cardiovascular, se recomienda mantenerla:
- TAS < 140 mmHg
- TAD < 90 mmHg
- ( para evitar la progresión de la enfermedad durante el
embarazo, además monitorizar con creatinina sérica,
depuración de creatinina, proteinuria, ecocardiograma o
electrocardiograma)

TIPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS
Las metas del tratamiento son:
- Disminuir el riesgo de hipertensión severa en
el manejo intrahospitalario
- Tratamiento crónico , para mantener los niveles
por debajo del rango de la hipertensión severa

En teoría causarían depleción del vol intravascular y secundariamente ocasionarían RCIU,
Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden utilizarse
evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son útiles sobretodo en pacientes con hipertensión sec
a sodio y en función renal disminuida.

IECA y ARA
Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con
anormalidades fetales :
- Falla renal
- Oligohidramnios
- Hipoplasia pulmonar
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Efectos en puerperio : oliguria, anuria
- En el primer trimestre: anormalidades congénitas,
malformaciones cardiacas y del SNC

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMSPIA SOBREAGREGADA
- Calcio
- ASA
SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIÓN CRÓNICA
• La incidencia de SGA en RN es de 8 – 15.5 %
• En hijos de mujeres con hipertensión crónica severa es de 40%
• Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad perinatal
• Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening de RCIU.

Si existe evidencia de RCIU, se debe incluir la velocimetría
Doppler de la arteria umbilical.
Además incluir registros cardiotocográficos, perfil biofísico
o perfil biofísico modificado para reducir la mortalidad y
morbilidad perinatal. El momento ideal de realizar estos
estudios aún no se ha establecido.
No se recomienda la interrupción del embarazo antes de las
39 SDG en pacientes sin complicaciones maternas o fetales

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Se refiere a pacientes con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia
No se basa sólo en la TA y la proteinuria ya que se presenta también en la
hipertensión crónica
Se divide en 2 grupos:
1) Preeclampsia sobreagregada
2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de severidad

* PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Un ↑ repentino de la TA , que
previamente estable controlada , o
la necesidad de ↑ antihipertensivo
para controlar la TA
Aparición de proteinuria o un
incremento repentino de la
proteinuria en quienes ya la
presentaban antes del embarazo

• PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD
Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente:
- Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos
severos de la tensión arterial
- Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / ml)
- Elevación de transaminasas ( al doble del límite normal )
- Aparición o empeoramiento de la falla renal
- Edema pulmonar
- Alteraciones visuales o cerebrales

MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto pretérmino
:. Deberían administrarse corticoesteroides antes de las 34 sdg para beneficio
de la maduración pulmonar fetal
USO DE SULFATO DE MAGNESIO, PROFILAXIS DE ECLAMPSIA
La eclampsia se ha relacionado con un 0.3 – 1 % de mortalidad , y
morbilidad como:
- Falla renal
- Edema pulmonar
- Neumonía por aspiración
- EVC
- Secuestro cardiopulmonar

- La eclampsia se presenta en aprox un 0 – 2.4 % de las mujeres con
preeclampsia sobre agregada a hipertensión arterial crónica
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en presencia de
datos de severidad , de manera parenteral intraparto –
postparto para prevenir la eclampsia, y en caso de signos
premonitorios:
- síntomas neurológicos
- clonus
- dolor en hipocondrio derecho
- datos de severidad

INDICACIÓN DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
Se basan en:
- Edad gestacional
- Severidad de la enfermedad
- Bienestar fetal
- Para > 37 sdg , se recomienda interrumpir el embarazo una vez
sobre agregada la preeclampsia
- Para < 37 sdg, la ausencia de datos de severidad , con bienestar
fetal, manejo expectante

Se recomienda la interrupción del embarazo independientemente de la
edad gestacional o de corticoesteroides, si se presenta alguna de las
siguientes situaciones:
- hipertensión severa no controlable
- eclampsia
- edema pulmonar
- abruptio placentae
- CID
- estado fetal no confiable

- En pacientes con preeclamspsia sobre agregada,
con datos de severidad menor de 34 sdg , con
condiciones estables maternas y fetales, se
recomienda continuar embarazo, con
disponibilidad de servicios de terapia intensiva.
- No se recomienda el manejo expectante en
pacientes con preeclampsia sobre agregada con
datos de severidad en embarazos mayores de 34
sdg

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL POSTPARTO
La tensión arterial es mayor que en el embarazo en las primeras 2 semanas
Se continúa el tratamiento con antihipertensivos para mantener la presión TAS < 160 mmHg y
la TAD < 100 mmHg
Evitar el uso de AINE´S, sobretodo en caso de preeclampsia sobre agregada , ya que ocasiona
retención de Na. Y eleva la tensión arterial.
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de presentar los síntomas
premonitorios

• Paciente con antecedente de preeclampsia tienen
mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular.
• El riesgo se incrementa en caso de preeclampsia
recurrente, presentación antes de las 37 semanas
o embarazos en lo que se presento RCIU

Es necesario que los expertos en salud informen de los
signos y síntomas de alarma en el periodo prenatal y post
parto
Explicar las implicaciones y complicaciones
Existe menor incidencia en países desarrollados por el
reconocimiento oportuno por parte de las pacientes y las
intervenciones tempranas

La preeclampsia involucra 2 etapas:
Pobre placentación: no existen
signos y síntomas
Consecuencias de la pobre
placentación: hipoxia placentaria
que resulta en daño del sincitio y
limitación del crecimiento fetal

La relación entre la hipoxia placentaria y el síndrome
materno incluye una serie de mecanismos:
disfunción endotelial e inmunológica
estrés oxidativo
alteración en el balance de los factores pro angiogenicos y
antiangiogenicos

• En el embarazo normal el citotrofoblasto invade las
arterias espirales lo que resulta en la conversión de
vasos con diámetro pequeño y alta resistencia a vasos
con baja resistencia y alta capacitancia para garantizar
la adecuada perfusión útero placentaria
• Las vías de señalización angiogenicas anormales
explican el porque la placentación es inadecuada en la
preeclampsia

Otros estudios sugiere que la
variabilidad del sistema inmune que
codifica moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad y células NK
también pueden afectar la placentación
humana
En pte con preeclampsia se han
encontrado concentraciones alteradas en
circulación de marcadores de daño
endotelial

Factores angiogénicos
En respuesta a la hipoxia placentaria se producen factores
que causan el daño endotelial
El factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de
crecimiento placentario mantiene la correcta función de
las células endoteliales
Cuando se incrementa la disponibilidad de sus
receptores ↓ la forma libre en circulación de los factores
de crecimiento y ya no es posible mantener la integridad
endoteial

•La inactivación de la forma libre de estos factores de crecimiento a nivel renal
ocasiona endoteliosis glomerular y la consecuente proteinuria
•Durante el embarazo se eleva la producción de ON, lo cual contribuye a la
vasodilatación. Se han asociado estados hipertensivos con una inhibición
crónica de su síntesis y posterior vasoconstricción, proteinuria, RCIU, e
incremento en la morbilidad fetal

Estrés oxidativo: incremento en
concentración de peróxido
nítrico secundario a la isquemia
e hipoxia placentaria secundaria
No beneficio de anti oxidantes:
Vit C y E

Es necesario mas estudios a cerca de la placentación que
incluya anormalidades inmunológicas y angiogenicas
Investigar los mecanismos moleculares de la
regulación pro y anti angiogenica
Determinar la utilidad del acido úrico como
biomarcador

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