Tratamiento rehabilitador del aparato locomotor

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  • 1. “El arte es largo, la vida breve, la ocasión fugitiva, la expe- riencia falaz, el juicio dificultoso. No basta que el médico haga por su parte cuanto debe hacer, si por otro lado noconcurren al mismo objeto, los asistentes y demás circuns- tancias exteriores." Hipócrates de Cos “Nada es más estimable que un médico quien, habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, sabe las pro- piedades del cuerpo humano, las enfermedades que lo asaltan, los remedios que lo beneficiarán, ejercita su artecon cautela y presta la atención igual al rico que al pobre.”. Voltaire “La salud y la libertad son cosas de gran valía; Nadie sabe lo que valen hasta que se ven perdidas”
  • 2. ÍNDICE DE CONTENIDOS Introducción.La Rehabilitación como especialidad médica………………………………… Pág. 1Historia de la Rehabilitación…………………………………………………… Pág. 3Áreas de Competencia Clínica………………………………………………… Pág. 4Organización de la Rehabilitación…………………………………………… Pág. 6 La Discapacidad: Concepto y ModelosConcepto de discapacidad……………………………………………………… Pág. 7La discapacidad en España: Valoración y prestaciones………………………... Pág. 9 Evaluación Clínica del sistema músculo-esqueléticoHistoria clínica y evaluación…………………………………………………… Pág. 13Valoración Neurológica Funcional…………………………………………….. Pág. 17Valoración de la función muscular……………………………………………... Pág. 21Valoración de la función articular……………………………………………… Pág. 25 Técnicas específicas de Tratamiento en RehabilitaciónTécnicas de infiltración intraarticulares y musculares…………………………. Pág. 26Medicina manual: manipulación, masaje y tracción…………………………… Pág. 28Ejercicio terapéutico……………………………………………………………. Pág. 31
  • 3. Terapia ocupacional……………………………………………………………. Pág. 33Electroterapia……………………………………………………………………. Pág. 34Ortesis de la columna…………………………………………………………… Pág. 36Ortesis de la extremidad inferior………………………………………………... Pág. 38Ortesis del miembro superior…………………………………………………… Pág. 39Bibliografía………………………………………………………………………. Pág. 42
  • 4. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” INTRODUCCIÓN La Rehabilitación como Especialidad Médica. La Rehabilitación es una especialidad médica que engloba el conjunto de procedimientos médicos, fisioterapéuticos, psicológicos y sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educa- cional compatible con su deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales, inten- tando restablecer o restaurar la salud. La medicina seha definido como la respuesta de la sociedad a la enfermedad y la rehabilitación como larespuesta de la medicina a la discapacidad. La actividad clínica en el campo de la rehabilitación se ha construido desde unaperspectiva científica, con una decisiva contribución de la biomecánica y sobre la tradiciónhistórica de procedimientos terapéuticos físicos. Por este motivo con frecuencia se mantieneen la especialidad el nombre de “Medicina Física y Rehabilitación”. La rehabilitación debe por tanto actuar tanto en la causa de la discapacidad comoen los efectos producidos por la enfermedad, basándose en el modelo biopsicosocial (enfo-que participativo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológicoy los factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el -1-
  • 5. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”contexto de una enfermedad o discapacidad), para aumentar la función perdida y asíla calidad de vida. La rehabilitación médica interviene sobre los tres aspectos de la enfermedad que son: La deficiencia, es decir el conjunto de secuelas patológicas o físicas de un órgano o aparato producidas por la enfermedad, como la pérdida de una ex- tremidad o el déficit sensorial. La discapacidad, que es la restricción o ausencia de función, secundario a la de- ficiencia, de la habilidad de una persona para realizar una tarea o actividad de- ntro de un rango considerado humanamente normal, como trastornos de la mar- cha, o dificultad para vestirse. La pérdida de roles en relación a la discapacidad, como por ejemplo la pérdida de la actividad laboral o pérdida del puesto de trabajo. El objetivo de los programas de rehabilitación es obtener el máximo nivel de inde-pendencia de sus pacientes, teniendo en cuenta sus capacidades y aspiraciones de vida. En España, la especialidad médica que coordina el proceso rehabilitador es lade Rehabilitación y Medicina Física. Y decimos coordinar, porque precisamente por suconcepción, la rehabilitación médica de un individuo es por necesidad multidisciplinar, yen ella deben intervenir de manera autónoma y desde su especificidad el fisioterapeuta, elpsicólogo, el terapeuta ocupacional, el logopeda, el trabajador social, así como inter-venciones puntuales de otros especialistas médicos si así fuera necesario. -2-
  • 6. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Historia de la Rehabilitación. La rehabilitación ha pasado por diversas fases hasta su consolidación. Estos perio-dos históricos se han asociado a modificaciones en la interpretación del significado deltérmino “rehabilitación” y a cambios en la praxis de la actividad clínica. Su definición surgió de la mano de la gimnasia cuando esta se desarrollo desde unaperspectiva científica. Fueron muchos los investigadores que se percataron del potencial delejercicio físico para preservar la salud, curar la enfermedad y restaurar la capacidad de mo-vimiento. Uno de ellos, Sebastian Busqué, fue el primero en emplear la palabra “Rehabili-tación” en la bibliografía médica allá por el año 1965. Poco más tarde la Escuela Francesade Neurología desarrolló en concepto de “Rehabilitación Locomotriz”, que supuso una re-volución en la aplicación de los ejercicios al tratamiento de las enfermedades nerviosas.Sobre ésta columna gimnástica fueron agregándose otros procedimientos terapéuticos físi-cos: algunos de ellos clásicos como el calor o el masaje y otros mucho más novedosos co-mo la electroterapia o la mecanoterapia. Cada una de estas innovaciones y modificaciones fue construyendo el “edificio” dela especialidad, de modo que a finales del siglo XIX ya existían gabinetes de Rehabilitaciónen hospitales, clínicas y fábricas con sistemas asistenciales para los trabajadores. De este modo, puede afirmarse que la rehabilitación evolucionó desde una nuevaidea terapéutica a finales del siglo XIX hasta una actividad profesional que cristalizó en elecuador del siglo XX. -3-
  • 7. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” FASES HISTÓRICAS EN EL DESARROLLO DE LA REHABILITACIÓN Fases Época Acontecimiento Significado Autor Reanudación de Introducción del término Sebastian Busqué Formulación 1865 una función per- Rehabilitación. Toró dida. Reeducación motriz como Nueva modalidad Fulgence de Aplicación 1896 terapia para el sistema ner- de tratamiento Raymond vioso. físico Clínicas de tratamiento de Actividad clínica Basadas en las Expansión 1883-1945 accidentes laborales y heri- en instituciones reformas de Bis- das de guerra. específicas mark 1943 en ade- Programas hospitalarios de EspecialidadEspecialización Howard Rusk lante Rehabilitación en EE.UU. médica oficial. Áreas de Competencia Clínica. Los avances de La Rehabilitación son a veces imprecisos, puesto que se basan en un concepto abstracto como es la discapacidad o restricción de la función. El médico especia- lista se forma en los contenidos teóricos y en la praxis de las enfermedades que más fre- cuentemente producen discapacidad. La discapacidad física está directamente relacionada con los trastornos de la función motora que conducen a una restricción de la movilidad. Por esta razón las enfermedades que más frecuentemente aborda la rehabilitación son las del aparato locomotor. Este aparato está constituido por los sistemas nervioso, músculo-esquelético y articu- lar, todos ellos con un potencial incapacitante bien conocido y una respuesta terapéutica definida a las técnicas y a los procedimientos de la Medicina Física. Las demandas de atención más clásicas giran en torno a las parálisis de origen cen- tral o periférico, a las deformidades, a las rigideces articulares y las algias originadas en el -4-
  • 8. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”sistema músculo – esquelético. Existen además otros campos de competencia en enferme-dades incapacitantes de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Desde un punto de vista operativo, la praxis clínica es muy concreta y se centra enlos trastornos músculo-esqueléticos y articulares, traumáticos y neurológicos. La mayorparte de estas enfermedades producen restricción funcional, nexo común que las vinculacon la rehabilitación. Esta discapacidad, sin embargo, no tiene el mismo peso ni el mismopotencial. La mayoría de los traumatismos suele producir restricción funcional temporal, demodo que requieren actuaciones rehabilitadoras breves o a medio plazo. Las músculo-esqueléticas y articulares son muy variables, pero evolucionan a medio o largo plazo y pro-ducen restricción moderada. Las neurológicas generan discapacidades más graves y durade-ras y presentan un perfil de atención más exigente, con mayor dedicación de recursos e in-fraestructuras. Se habla con frecuencia de la “mentalidad rehabilitadora” para referirse a los perfilesespecíficos de la práctica clínica en rehabilitación. Esta mentalidad, trata de subrayar elenfoque diferente y comprehensivo que puede aportar la rehabilitación al cuidado compar-tido de los pacientes en aspectos tanto diagnósticos como terapéuticos. TIPOS DE ENFERMEDADES ATENDIDAS EN REHABILITACIÓN Traumatismos 6% 15% 29% Músculo-esquelético y articular 50% Neurológico Otros -5-
  • 9. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Organización de la Rehabilitación. Como ya se mencionó con anterioridad la Rehabilitación se formalizó como espe-cialidad en los Estados Unidos en 1947 al calor de los resultados del programa de heridosde guerra de Howard Rusk. La Organización Mundial de la Salud (OMS) promovió la reu-nión de un comité de expertos en rehabilitación en 1958 que asumió las propuestas funda-cionales de Rusk y propuso la necesidad del estudio de la incapacidad como elemento nu-clear del problema. En España la especialidad fue reconocida oficialmente en el año 1969. Existía des-de 1954 una sociedad científica formada por médicos españoles interesados en la rehabilita-ción que trabajó denodadamente a favor de la especialización. Uno de los principales prota-gonistas en este caso fue Francisco Barnosell. Esta sociedad ha llegado hasta nuestros díascon el nombre de Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) ypublica la revista científica Rehabilitación, la cual constituye su principal vía de expresión. En la actualidad, la Rehabilitación constituye una especialidad médica en continuocrecimiento, con un potencial clínico, un caudal de información y una capacidad organiza-tiva y de difusión muy notable. Un servicio hospitalario medio de Rehabilitación realizaentre 15.000 y 20.000 actos médicos por año. En nuestro país se forman cada año alrededorde 70 nuevos médicos por el sistema de formación de médicos residentes. Una entidad internacional muy significativa es el American Congress of PhysicalMedicine and Rehabilitation (ACPMR). Por otra parte la International Society of PhysicalMedicine and Rehabilitation ha conseguido aglutinar las sociedades nacionales de 52 paísesde los 5 continentes. Todo esto nos da pues, una idea de lo cohesionada y bien organizadaque se encuentra hoy en día la especialidad de Rehabilitación y Medicina Física. -6-
  • 10. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” LA DISCAPACIDAD: CONCEPTO Y MODELOS Concepto de Discapacidad. En la actualidad se entiende por discapacidad la restricción de la capacidad funcio-nal del ser humano. La terminología para referirse al fenómeno de la discapacidad y a laspersonas que la padecen ha evolucionado a lo largo de la historia (subnormalidad, invalidez,minusvalía, incapacidad…) tratando en la actualidad de evitar posibles connotaciones peyo-rativas. El modelo de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) vigente,está representado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidady de la Salud (CIF), basada en un modelo biopsicosocial, que permite una visión integrado-ra y explica el hecho multifacético de la discapacidad. Esta visión facilita, además el esta-blecimiento de una diferenciación entre los distintos componentes de la discapacidad, comolas deficiencias, las actividades personales y la participación en la sociedad. La CIF tiene dos antecedentes notables que es necesario conocer. La ClasificaciónInternacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM publicada por laOMS con carácter experimental en el año 1980) y la CIDDM-2, publicada en 1990 con laque se trata de suprimir las connotaciones negativas de la terminología empleada en la pri-mera versión. La CIF presenta un lenguaje estandarizado y unificado, así como un marco concep-tual para la descripción de la salud y algunos componentes relacionados con ésta y con elbienestar. El concepto de funcionamiento en la CIF hace referencia a funciones corporales, -7-
  • 11. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”actividades y participación. El concepto de discapacidad abarca deficiencias, limitacionesen la actividad o restricciones en la participación. También se describen factores ambienta-les y personales, componentes que interaccionan con los anteriormente mencionados. COMPONENTES Y VERSIONES DE LOS TRES COMPONENTES DE LA CIF.CIDDM (1980)DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALÍAToda pérdida o anorma- Restricción o ausencia de la ca- Situación de desventaja para un indi-lidad de una estructura o pacidad para realizar una activi- viduo consecuencia de una deficienciafunción psicológica, dad (debido a una deficiencia) en o discapacidad, que le impide desem-fisiológica o anatómica. la forma o dentro del márgen que peñar un rol que es esperado en su se considera normal. caso (en función de su edad, sexo, y factores sociales y culturales).(En un órgano) (Nivel personal) (Nivel social)CIDDM-2 (1990)DEFICIENCIA ACTIVIDAD PARTICIPACIÓNToda pérdida o anorma- Realización de una tarea o acción Acto de involucrarse en una situaciónlidad de una estructura o (grado de funcionamiento por vital en relación con deficiencia, acti-función psicológica o parte de un individuo) vidad, condición de salud y factoresfisiológica. contextuales. Término negativo. Término negativo . Limitación en la actividad Restricción en la participación.CIF (2001) En la CIF el término “dis- capacitado” abarca las deficiencias, limitaciones en la actividad y restric- ciones en la participación. -8-
  • 12. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” La Discapacidad en España. Valoración y Prestaciones. En nuestro país se han desarrollado dos sistemas oficiales de valoración y barema-ción de la discapacidad: El Equipo de Valoración y Orientación (EVO), que está más enfo-cado hacia la minusvalía y el Equipo de Valoración de la Incapacidad (EVI) que se orientamás hacia el entorno laboral y las modalidades contributivas. EQUIPO DE VALORACIÓN Y ORIENTACIÓN (EVO) Las competencias en materia de valoración y calificación de situaciones de minus-valía están trasferidas a las Comunidades Autónomas, pero los criterios técnicos de valora-ción son comunes a todo el Estado Español. El Real Decreto 1971/199, de diciembre (BOE de 26 de enero de 2000), establecelos siguientes criterios técnicos: Las pautas para la valoración de la discapacidad originada por las deficien- cias del sistema músculo-esquelético y parte de las del sistema nervioso son una adaptación de las “Guías para la Evaluación de las Deficiencias Perma- nentes” de la American Medical Association. Se considera que existe minusvalía cuando la valoración de la discapacidad física, psíquica y/o sensorial más los factores sociales complementarios al- canza un grado porcentual igual o superior al 33%. El porcentaje mínimo de discapacidad global sobre el que se pueden sumar los factores sociales complementarios (entorno familiar, factores económi- -9-
  • 13. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” cos, situación laboral y profesional, niveles educativos y culturales y factor del entorno) es del 25%. La puntuación total por los factores sociales no puede superar los 15 puntos. La valoración de las minusvalías se realiza en los Centros Base de Atención a Personas con Discapacidad. El reconocimiento y la valoración los lleva a cabo el EVO, integrado como mínimo por médico, psicólogo y trabajador social. En algunos centros el equipo se completa con la inclusión de un pe- dagogo y un orientador laboral. Según el grado de limitación de las actividades de la vida diaria (AVDs), se consideran varios grados de discapacidad: nulo, leve, moderado, grave o muy grave, y junto con otros parámetros objetivos (datos analíticos, ra- diográficos, pruebas funcionales), permiten establecer el grado y porcentaje de discapacidad. Existen tres tramos fijos para distintas prestaciones: o 33%: requisito mínimo para la mayor parte de los beneficios y pres- taciones. o 65%: pensiones no contributivas. o 75%: porcentaje mínimo para determinar o no la necesidad de ayuda por parte de una tercera persona. - 10 -
  • 14. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” RELACIÓN ENTRE GRADO Y PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD.Grado de discapacidad Síntomas, signos o secuelas Clase y porcentaje de discapacidadGrado 1: Discapacidad Sin mínimos, la deficiencia Clase 1Nula no limita la realización de las ADVs. 0% (Excepción: en el retraso mental no se contempla la clase 1, ya que se considera que, por leve que sea, siempre producirá cierto grado de discapacidad.Grado 2: Discapacidad Alguna dificultad para llevar Clase 2Leve a cabo las ADVs, pero son compatibles con la práctica Del 1 al 24% totalidad de las mismas.Grado 3: Discapacidad Disminución importante o Clase 3Moderada incapacidad para la realiza- ción de la mayoría de las Del 15 – 49% ADVs, siendo independiente de las actividades de autocui- dado.Grado 4: Discapacidad Disminución importante o Clase 4Grave incapacidad para la realiza- ción de la mayoría de las Del 50 – 70% ADVs, pudiendo ser afectada alguna de las actividades de autocuidado.Grado 5: Discapacidad Imposibilidad para la realiza- Clase 5Muy Grave ción de las ADVs 75% Dependencia de una tercera persona para realizar las actividades más esenciales de la vida diaria, demostrada mediante la obtención de 15 o más puntos en el ba- remo específico. EQUIPO DE VALORACIÓN DE INCAPACIDADES (EVI) El órgano encargado de la valoración de la invalidez permanente ha sufrido impor-tantes cambios a lo largo de los años. Hasta 1956 era una decisión administrativa; poste-riormente surgieron los llamados Tribunales Médicos Provinciales, las Comisiones Técni- - 11 -
  • 15. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”cas Calificadoras y las Comisiones de Evaluación de Incapacidades (CEI). En 1995 se crea-ron los EVI. La incapacidad permanente en su modalidad contributiva, tal como aparece refleja-da en la Ley General de la Seguridad Social, es “la situación del trabajador que tras haberestado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presentareducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y pre-visiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a talcalificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del individuo si dichaposibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo”. Como se desprende desu definición, hace referencia a la alteración permanente de la salud y su incidencia en larealización de la actividad profesional y tiene por objeto el suplir las posibles pérdidas derentas salariales. Es importante diferenciarla de la invalidez no contributiva, que queda de-finida en función del grado de disminución de la capacidad física, psíquica o sensorial deldiscapacitado, no por la incidencia en su capacidad profesional, y pretende atender las nece-sidades económicas básicas. GRADOS DE INCAPACIDADIncapacidad permanente parcial para La prestación económica consiste en una indemnización ala profesión habitual. tanto alzado (24 mensualidades de la base reguladora).Incapacidad permanente total para su Pensión vitalicia (55% de la base reguladora; 75% en ma-profesión habitual. yores de 55 años) que puede ser sustituida por una indem- nización a tanto alzado cuando el beneficiario sea menor de 60 años.Incapacidad permanente absoluta Pensión vitalicia del 100% de la base reguladora.para todo trabajo.Grave invalidez. Derecho a la pensión anterior, incrementándose su cuantía en un 50%. Esta prestación no viene dada en función de la profesión, sino en relación a la necesidad de una tercera persona para la realización de los actos esenciales de la vida. - 12 -
  • 16. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SISTEMA MÚSCULO- ESQUELÉTICO Historia Clínica y Evaluación Como en la mayoría de los campos de la medicina, una meticulosa y correcta eva-luación clínica será la base para el diagnóstico y tratamiento. A medida que entramos en elterreno de la valoración, comienzan a integrarse los elementos principales de la evaluaciónclínica: empatía al escuchar, capacidad para entrevistar a personas de todas las edades, esta-dos de ánimo y antecedentes, técnicas para examinar los diferentes sistemas corporales ypor último, proceso de razonamiento clínico. La perspectiva fundamental de la rehabilita-ción médica consiste en valorar y disminuir el impacto funcional que la enfermedad o lalesión originen en el paciente, que depende a su vez, de las características personales delpaciente y de su rol sociofamiliar. La evaluación estará orientada de forma primordial, aun-que no exclusiva, hacia la función. El diagnóstico médico se centra en la historia y la ex-ploración física, que ayudarán a una correcta identificación de la enfermedad pertinente.Para mejorar la independencia funcional se trata de aumentar las capacidades intactas yadaptarlas a los nuevos usos. El objetivo del médico rehabilitador es minimizar la discapa-cidad de los pacientes y llevarles a la máxima independencia física, mental y social. El pro-ceso rehabilitador resulta continuado y dinámico, no puntual, constituyendo un procesointeractivo con el médico y el paciente como protagonistas desde el primer momento. HISTORIA CLÍNICA: Se obtiene mediante la entrevista médica del paciente o en caso de alteracionescognitivas y de comunicación acudiendo a los familiares y/o cuidadores. - 13 -
  • 17. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” La recogida de información ha de ser ordenada y, en la medida de nuestras posibili-dades, sistemática, para evitar la omisión de datos de interés. El médico ha de dirigir elinterrogatorio, dejando libertad al paciente para expresarse en sus propias palabras. La en-trevista clínica es una situación interpersonal en la que el entrevistador debería lograr unaconexión emocional con los pacientes mediante un adecuado acogimiento (cordialidad) yuna relación empática (transmitiendo comprensión hacia los sentimientos del paciente). Conviene señalar la importancia de iniciar y cerrar correctamente la entrevistaclínica. Se ha de efectuar un saludo inicial para ganarnos la confianza del paciente, y en elmomento del cierre de la entrevista, confirmar que la comprensión ha sido correcta y que alpaciente se le ha dado un diagnóstico probable y unas pautas de actuación según la evolu-ción de sus síntomas. Los principales componentes de la historia clínica son: Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad actual. Exploración física. La duración recomendada para una primera visita del paciente se estima entre 30-45minutos, mientras que para una visita posterior o de control se sitúa en los 15-20 minutos.Se sabe que la duración de la entrevista varía debido a factores culturales del paciente (for-mación, personalidad, estado mental, comunicabilidad, etc.), del médico (estado anímico yhabilidades en entrevista clínica, entre otros) y del tipo de problema que haya que atender. - 14 -
  • 18. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” MOTIVO DE CONSULTA: Es el punto de inicio lógico para valorar más tarde la evolución. La clave consiste en determinar la principal causa por la cual el paciente acude a la consulta. Cuando sea posible ha de ser reflejado con las propias palabras del paciente, que puede expresarlo como un signo, un síntoma (dolor, debilidad o inestabilidad) o una dificultad para la realiza- ción de actividades de la vida diaria. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL: el médico ha de guiar la entre- vista clínica permitiendo expresar al paciente los síntomas y las alteraciones que experimenta. Hay que ordenar los hitos y los datos obtenidos de forma cronológica estimando su repercusión funcional. También habrá que desta- car la presencia de determinados signos y síntomas y su posible ausencia; reflejar inicio, localización y/o lugar de aparición, extensión y factores agra- vantes o atenuantes, medicación actual (por sus potenciales efectos secunda- rios), sobre todo en pacientes crónicos polimedicados. HISTORIA FUNCIONAL: el objetivo esencial es identificar las pérdidas o alteraciones funcionales derivadas del problema actual. Hay que valorar el estado funcional previo de la enfermedad actual para inferir el impacto o de- trimento originado y definir de forma clara los principales objetivos terapéu- ticos. Escalas como el índice de Barthel, sirven para definir más objetiva- mente el nivel funcional actual, comparado con el previo y valorar posibles modificaciones futuras debidas a la acción terapéutica. Deben reflejarse los siguientes elementos de independencia funcional: o Nivel cognitivo: en caso de alteración será necesario recabar infor- mación del familiar o cuidador. - 15 -
  • 19. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” o Comunicación: hay que verificar si existe alteración en la comunica- ción verbal, gestual o escrita e identificar la necesidad de audífonos o de lentes para mejorarla. o Actividades de la vida diaria: han de reflejarse las actividades del cuidado personal y la capacidad de alimentación y vestido, tareas que requieran fuerza, destreza, habilidad y motivación para su reali- zación. Debe precisarse, si se considera necesaria, la asistencia per- sonal o ayudas técnicas, como cierres de velero, calzadores o espon- jas de mango largo. o Movilidad: el estado básico de movilidad funcional es la indepen- dencia para voltearse y lograr la sedestación desde el decúbito en la cama. También debe reflejarse la capacidad y necesidad para utilizar una muleta o un bastón, la necesidad de un andador, etc. o Tareas domésticas y del hogar: suelen ser de mayor dificultad que las actividades del cuidado personal. Con o sin ayudas técnicas dan una idea de la independencia funcional lograda en el hogar. o Actividades sociales y de la comunidad: actualmente la capacidad de conducir o usar un transporte público puede marcar el mínimo de in- dependencia para vivir y relacionarnos en sociedad. Por tanto la his- toria debe reflejar también la motivación y los deseos del paciente de volver a realizarlos, lo cual nos permitirá establecer determinados objetivos terapéuticos. - 16 -
  • 20. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” EXPLORACIÓN FÍSICA: En rehabilitación tiene como objetivo principal valorar qué causa la discapacidad yla pérdida de función del paciente, así como identificar la capacidad física, psicológica eintelectual residual que sirva de base para restablecer la independencia funcional. Dentro de las diversas maniobras y de las pruebas diagnósticas debemos centrarnosen aquellas que aporten la información que necesitamos valorando en lo posible su sensibi-lidad, especificidad y valor predictivo. Las maniobras diagnósticas deben ser reproduciblesintra e interobservador, útiles y sencillas para mejorar la calidad de la información. Valoración Neurológica Funcional. La exploración neurológica debe incluir los siguientes apartados: Pares craneales: su exploración aporta información sobre funciones relativas a los órganos de los sentidos (olfato, vista, gusto, tacto, y audición) así como sobre ciertas funciones motoras de masticación, deglución, respiración, voca- lización, movimientos oculares y mímica facial. EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES Par Nervio ExamenI Olfatorio Recepción de sustancias olorosas.II Óptico Medición de la agudeza visual, visión de colores, determinación de campos visuales, e inspección de retina y papila con oftalmoscopio.II Motor ocular común Pupilas: tamaño, simetría y forma. Reactividad a reflejos fotomotor, consensuado y de acomodación. Motilidad de los músculos oblicuo inferior, recto superior, inferior y medial. Elevación del párpado. - 17 -
  • 21. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”IV Patético Motilidad del músculo oblicuo superior.V Trigémino Sensibilidad de la cara. Reflejo corneal. Motilidad de los maseteros, temporales y pterigoideos. Masticación.VI Motor ocular externo Motilidad del músculo recto externo.VII Facial Motilidad de la musculatura facial.VIII Acústico Rama coclear: sensibilidad auditiva. Rama vestibular: maniobras oculocefálicas, marcha en estrella y pruebas calóricas.IX Glosofaríngeo Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad velopalatina. Reflejo nauseoso.X VagoXI Espinal Balance muscular de esternocleidomastoideo.XII Hipogloso Motilidad de la lengua. Función motora: la disfunción motora puede deberse a alteraciones del sis- tema nervioso central, nervio periférico, unión neuromuscular o músculo. Los componentes del sistema nervioso central encargados de la función mo- tora son fundamentalmente el sistema piramidal y extrapiramidal, el cerebelo y las neuronas motoras inferiores del tronco del encéfalo o de la médula es- pinal. La exploración del sistema motor incluye: o Tono muscular: se explora movilizando pasivamente los miembros del paciente. Normalmente se aprecia una resistencia leve y uniforme al movimiento en todo e recorrido articular. Las variaciones respecto al tono muscular normal dan lugar a un aumento del tono (hipertonía) o a su disminución (hipotonía – resistencia inferior a lo normal, los músculos están blandos y flácidos) - 18 -
  • 22. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” o Coordinación: las pruebas de coordinación exploran fundamental- mente la función cerebelosa. Existen alteraciones de la coordinación cuando se aprecian errores en la amplitud, dirección, rapidez y fuerza de los movimientos. Alguna de las pruebas empleadas para su estudio son:  Prueba nariz-dedo-nariz: el paciente lleva la punta del dedo índice de manera alternativa a la punta de su nariz y a la punta del dedo del examinador, que lo desplaza en sucesivas repeti- ciones. Para objetivar temblores terminales del paciente deben realizarse extensiones completas de los miembros superiores durante la prueba.  Prueba de Romberg: explora el desequilibrio con el paciente en bipedestación, con los pies juntos y los ojos abiertos y ce- rrados. o Movimientos involuntarios anormales: son aquellos que no tienen una verdadera finalidad, que interfieren con las tareas motoras fun- cionales y que no pueden ser inhibidos por completo de forma volun- taria.  Tics: conductas motoras estereotipadas simples o complejas que se producen en respuesta a una sensación incontrolable.  Temblor: es el tipo más frecuente. Movimiento rítmico, con un intervalo de tiempo fijo que se repite entre los movimien- tos y que afecta a una parte del cuerpo. - 19 -
  • 23. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”  Distonía: se caracteriza por el mantenimiento de una postura anormal que comporta una contracción simultanea de múscu- los agonistas y antagonistas.  Corea: es un movimiento rápido, de sacudida, no estereotipa- do, de una o varias partes del cuerpo y aleatorio en su locali- zación. o Marcha: requiere la integración de distintos mecanismos nerviosos en los que intervienen todos los niveles del sistema nervioso. Una ob- servación detallada de la marcha permite al examinador obtener im- portante información sobre el sistema nervioso central y periférico. Reflejos: constituyen respuestas motoras involuntarias ante un estímulo sen- sorial. Se clasifican en tres tipos: o Osteotendinosos: se obtienen al golpear los tendones con un martillo de reflejos. Para su exploración es importante que el paciente se en- cuentre relajado y que se aplique un estímulo suficiente. o Superficiales: la respuesta motora refleja se desencadena por medio de la estimulación en córnea, piel o mucosas. Los más comunes son - 20 -
  • 24. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” el reflejo corneal, nauseoso, abdominales superficiales y cremasteri- no. Su disminución hemilateral es útil en el diagnóstico de los défi- cits corticoespinales unilaterales. o Patológicos: son aquellos que no aparecen en condiciones normales en un individuo sano. El más importante es el signo de Babinski, que consiste en la aparición de una respuesta de extensión dorsal del pri- mer dedo del pie asociada a una apertura en abanico de los demás de- dos al explorar el reflejo cutáneo plantar. Indica lesión evidente de la vía piramidal. Valoración de la Función Muscular. El movimiento voluntario es un requisito indispensable para una vida activa. Lapérdida de la movilidad conduce a un deterioro funcional y a la incapacidad para realizarlas actividades de la vida diaria. Una gran parte de las afecciones tratadas por la especiali- - 21 -
  • 25. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”dad de Rehabilitación conlleva una alteración del sistema músculo-esquelético. La correctavaloración de este sistema incluye un cuidadoso examen mediante inspección, palpación,determinación del arco articular y valoración de la función muscular. La valoración de la función muscular debe incluir tres conceptos: Fuerza: representa la capacidad neuromuscular de superar una resistencia externa o interna gracias a la contracción muscular, de forma estática (fuerza isométrica) o dinámica (fuerza isotónica). Resistencia: capacidad de persistencia de la fuerza muscular. La resistencia mejora el rendimiento de las actividades de la vida diaria. Destreza: influida por múltiples parámetros, como la velocidad de contrac- ción muscular, agilidad, coordinación y equilibrio. VALORACIÓN MUSCULAR MANUAL La evaluación muscular analítica, o balance muscular surge con la finalidad de cuan-tificar clínicamente la fuerza muscular en las lesiones neurológicas y de este modo podervalorar su evolución clínica. Los pioneros del sistema, basado en el efecto gravitatorio, pu-blicaron el text en 1912. Basándose en él, Daniels y Worthingham publicaron su libro detexto sobre evaluación muscular en 1946 y poco después Kendhall hizo grandes aportacio-nes a la evaluación muscular en 1949. Aunque se han llevado a cabo múltiples estudios que confirman la fiabilidad y vali-dez de la valoración muscular manual, incluso comparándola con métodos cuantitativos, nodeja de ser una valoración con cierta subjetividad. Sin embargo, su utilidad en la prácticaclínica diaria para valorar la evolución del paciente resulta indispensable. - 22 -
  • 26. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” PRINCIPIOS GENERALES: El método de valoración muscular que más se emplea en la actualidad en la prácticaclínica es la prueba de valoración muscular manual, basada en la escala del Medical Rese-ach Council. Se consideran los siguientes grados: Grado 0: no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual. Grado 1: se ve o se palpa contracción muscular, pero es insuficiente para producir el movimiento del segmente explorado. Grado 2: contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad (sobre el plano hori- zontal). Grado 3: la contracción es capaz de producir el movimiento completo y en contra de la acción de la gravedad. Grado 4: la fuerza no es completa, pero puede producir movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud. Grado 5: la fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador. En ocasiones se emplean los signos + y – junto al número asignado para afinar la va-loración entre dos grados cuando la diferencia entre ellos es grande, sin embargo, exceptoen grados especiales no conviene añadirlos para limitar el número de grados de la evalua-ción muscular y mejorar la reproductibilidad del text. - 23 -
  • 27. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN: En la exploración muscular manual habrá que tener en cuenta los siguientes aspec-tos: La posición óptima del paciente debe garantizar estabilidad y comodidad, asegurando la fijación del segmento proximal muscular. Se solicitará el movimiento mediante una orden verbal, lo más sencilla posi- ble, o con la limitación activa o pasiva del lado sano. Antes de establecer la puntuación correspondiente al miembro afectado, hay que realizar una eva- luación del lado sano como patrón de referencia. La acción muscular puede verse limitada por afectación de la propia articula- ción, la determinación del rango articular asegurará una amplitud articular pasiva completa. Además se realizará una cuidadosa palpación, puesto que unos músculos antagonistas retraídos, acortados o dolorosos, así como la pre- sencia de puntos gatillo o contracturas en el agonista pueden ser causa de un movimiento incompleto. La oposición del movimiento se realizará al comprobar un grado 3, por resis- tencia manual, en dirección opuesta al movimiento y de forma gradual, aplicándose en el extremo más distal al punto de inserción móvil. Se trata de una contracción muscular de tipo concéntrico (el músculo se con- trae aproximando sus inserciones) pero hay que considerar que el desplaza- miento de un miembro pocas veces se realiza con un músculo aislado. - 24 -
  • 28. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Valoración de la Función Articular. El balance articular es la medición y el registro de la capacidad o el arco de movi-miento de cada una de las articulaciones del cuerpo humano (Goniometría). En 1965 la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos estableció el método pa-ra medir y registrar el movimiento articular. Estos conocimientos han sido posteriormenteactualizados y recopilados, bajo la supervisión de la citada Academia, por Greene y Heck-man en el libro “The Clinical Measurement of Joint Motion” (1994). La goniometría clínicaes necesaria para establecer la normalidad y realizar estudios comparativos en el control delas lesiones, la evaluación de los tratamientos y la cuantificación de las secuelas. ESTUDIO POR ARTICULACIONES. (EXTREMIDADES) Articulación EstudioHombro Su estudio se realiza a través de 4 articulaciones: Glenohumeral, acromio- clavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. Sin embargo, en la medición se emplea la suma de todas ellas. Flexión o elevación: 167 ± 4,7º, extensión: 62 ± 9.5º, abducción: 184 ± 7º, rotación interna: 69 ± 4,6º y rotación externa: 104 ± 8,5º.Codo Consta de tres articulaciones: radiohumeral, cubitohumeral y radiocubital. El arco de movilidad del codo en varones adultos sanos es para la flexión de 141 ± 4,9º y para la extensión de 0,3 ± 2º.Antebrazo Movimiento de prono-supinación, que en adultos varones sanos resulta de 75 ± 5,3º y 81 ± 4,0º respectivamente.Muñeca De la articulación radiocarpiana y mediocarpiana se obtienen los rangos de movilidad. Flexión palmar: 75 ±6,6º, flexión dorsal: 74 ± 6,6º, desviación radial: 21 ± 4º y desviación cubital 35 ± 3,8º.Cadera Se trata de una articulación esférica (enartrosis con tres grados de libertad): Flexión: 120 ± 8,3º, Extensión 9 ± 5.2º, abducción 39 ± 7,2º, adución 31 ± 7,3º, rotación externa 34 ± 6,8º y rotación interna 33 ± 8,2º.Rodilla De la articulación femorotibial se obtiene el movimiento de flexoextensión. La flexión es de 141 ± 5,3º y la extensión en adultos coincide con el punto cero (hasta 5º de hiperextensión en niños).Tobillo Los movimientos del tobillo son: Flexión 56 ± 6,1º y extensión 13 ± 4,4º. Se realizan en las articulaciones tibioastragalina, talonavicular, calcaneocuboi- dea y tarsometatarsiana, las cuales se valorarán conjuntamente. - 25 -
  • 29. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE TRATAMIENTO. Técnicas de Infiltración Intraarticulares y Musculares. Las infiltraciones, ya sean intraarticulares periarticulares o intramusculares, constitu-yen una de las técnicas terapéuticas más usuales en el tratamiento de la patología del apara-to locomotor y de los trastornos neuronales. Consisten en administrar el fármaco idóneo enel lugar donde radica el proceso patológico. Su finalidad puede variar en función del fárma-co infiltrado (corticoides, anestésicos, radioisótopos, ácido hialurónico, toxina botulínica,etc.), pero las técnicas resultan similares, precisan un correcto conocimiento anatómico, unentrenamiento adecuado y un cumplimiento sistemático de los diferentes pasos. Entre losprincipales objetivos de la técnica destacan: Atenuar o aliviar la expresión clínica de la inflamación o de los síntomas de la patología neuromotora. Recuperar, en la medida de lo posible, la funcionalidad. Prevenir la instauración de deformidades estructurales. Ser una alternativa o coadyuvante a otros tratamientos sistémicos. PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA TERAPIA CON INFILTRACIONES Parece imprescindible para el uso adecuado de la terapia con infiltraciones seguiruna serie de principios: Conocer el proceso patógeno y los objetivos terapéuticos que se pretende al- canzar con el tratamiento. Hacer una indicación correcta con un diagnóstico preciso previo. - 26 -
  • 30. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Estar formado tanto en conocimientos como en el entrenamiento para la práctica de éstas técnicas y seguir de forma sistemática las normas de aplica- ción. Explicar al usuario de manera clara y sencilla los objetivos que se pretenden, las ventajas, los inconvenientes y los riegos. (En definitiva, consentimiento informado). PASOS A SEGUIR PARA LA INFILTRACIÓN: 1. Indicación correcta y selección del fármaco idóneo. 2. Conocimiento anatómico de las articulaciones y de los tejidos blandos que se van a infiltrar así como de las estructuras vecinas que se deben respetar. 3. Elección de la vía de acceso más cómoda y segura marcando si es preciso el punto de entrada. 4. Situar al paciente en la posición más relajada posible. 5. Preparación de todo el material antes siempre de comenzar la técnica. 6. Rigurosa asepsia. 7. Elección de la aguja adecuada a cada articulación o tejido blando. 8. Introducción de la aguja de manera suave, sin brusquedad, y sin realizar mo- vimientos extemporáneos o multidireccionables sin necesidad. 9. No vencer resistencias inesperadas a la introducción de la aguja. - 27 -
  • 31. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” 10. Si se está en la cavidad articular, aspiración previa de todo el líquido sinovial que pueda haber. 11. Antes de inyectar el fármaco, cerciorarse mediante aspiración de que no nos encontramos en la vía vascular. 12. Si se infiltra cerca del tejido nervioso, preguntar al paciente si nota pareste- sias o dolores lancinantes para evitar la lesión. 13. Administración de un volumen no superior al que admita cada articulación. 14. Tras la infiltración, retirar la aguja con cuidado y proteger con un apósito el sitio de punción. 15. Recomendación de reposo funcional durante las 24-48h siguientes a la infil- tración. Medicina Manual: Manipulación, Masaje y Tracción. La “medicina manual” se puede definir como el abordaje médico de las alteracionesbenignas del sistema músculo-esquelético y su tratamiento por medio de técnicas manuales,entre las que se incluyen la manipulación, el masaje, movilizaciones y técnicas neuromus-culares. Algunas de estas modalidades de tratamiento como la manipulación son de usomuy extendido entre la población. A pesar de ella, aunque las evidencias científicas de lastécnicas son cada vez mayores, la eficacia de las mismas no está completamente aceptadapor la comunidad científica. MANIPULACIÓN: Se ha utilizado de forma empírica desde la antigüedad, pero la profesión médica nose interesó por sus usos hasta finales del siglo XIX con el desarrollo en Estados Unidos de - 28 -
  • 32. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances”las Escuelas de Medicina Esteropática y Quiropraxia. Taylor y Palmer, sus fundadores ela-boraron un concepto filosófico de la enfermedad donde la manipulación actuaba como tra-tamiento de cualquier proceso, pero fue rechazado por la medicina alopática. Las escuelas americanas definen la manipulación como un tratamiento mecánico pa-sivo que un médico o terapeuta aplica a una vértebra o a una región vertebral, incluyendo lacaja torácica y la región sacroilíaca, con el objetivo principal de restaurar la movilidad ver-tebral perdida. En la escuela europea se sigue la definición desarrollada por Maigne de que la “ma-nipulación vertebral es un movimiento pasivo forzado, rápido y de pequeña amplitud que,aplicado directa o indirectamente sobre una articulación o un conjunto de articulacioneslleva los elementos articulares más allá de su recorrido habitual, si sobrepasar los límites delrecorrido anatómico”. Normalmente la manipulación se acompaña de un chasquido audible, atribuido a unfenómeno de cavitación. En la actualidad, la manipulación se puede aplicar a cualquier articulación, pero lasmanipulaciones periféricas se utilizan con mucha menor frecuencia. MASAJE El masaje terapéutico se puede definir como la manipulación de los tejidos blandosde un área corporal dirigida a producir efectos generales sobre la salud tales como la relaja-ción o la mejoría de los trastornos en el músculo y respecto al dolor. En medicina física elmasaje rara vez se emplea como un tratamiento complementario o de preparación del pa-ciente para otras intervenciones. - 29 -
  • 33. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Aunque el masaje es una técnica terapéutica empleada en muchas patologías en po-cas se ha llegado a estudiar su eficacia. La lumbalgia mecánica es una de las pocas que dis-pone de dos revisiones sistemáticas recientes. Ambas concluyen que el masaje resulta eficaz para el tratamiento de la lumbalgia in-específica subaguda y crónica, especialmente combinada con ejercicios y educación. Laeficacia del masaje fue superior al placebo, técnicas de relajación, acupuntura, educación yautocuidado, pero inferior a la movilización pasiva y a la estimulación eléctrica transcutá-nea. TRACCIONES En medicina tiene múltiples aplicaciones como en el tratamiento de las fracturas, pe-ro en el campo de la Medicina Física se emplea casi exclusivamente en el tratamiento de losprocesos del raquis. La tracción espinal se aplica desde tiempos remotos empleando dife-rentes dispositivos que han ido evolucionando a lo largo del tiempo. En los últimos añosestamos asistiendo a un descrédito de esta modalidad de tratamiento motivado por los resul-tados de los primeros ensayos clínicos y por la interpretación que las guías de práctica clíni-ca han hecho de las revisiones sistemáticas. La mayor parte de las guías de práctica clínica consideran que no es una práctica efi-caz en el tratamiento de los dolores lumbares. Esta recomendación está basada en los resul-tados obtenidos de la revisión sistemática realizada en 1995, donde tras analizar 14 ensayosclínicos sobre el dolor lumbar, los autores concluían que no se podía formular un juicioválido sobre la eficacia de la tracción lumbar debido a la mala calidad metodológica de losensayos realizados. - 30 -
  • 34. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Posteriormente se ha publicado otra revisión sistemática basada en 19 ensayos clíni-cos en la que se siguen estableciendo las mismas conclusiones. En ésta última revisión,además del rigor metodológico se han analizado los parámetros con los que se ha aplicadola tracción, encontrándose que en gran parte de los ensayos, incluso en alguno de alto rigormetodológico, los parámetros no estaban bien definidos o eran distintos a los que se aplicanen la práctica en el tratamiento de los pacientes. Ejercicio terapéutico. La rutina de aconsejar ejercicio físico sin más es poco útil al menos en AtenciónPrimaria, por lo que la prescripción debe ser explicita e incluir información sobre modo,intensidad, duración, frecuencia y ritmo de progresión de la actividad física en función de laedad, la capacidad funcional, el estado de salud, los rasgos conductuales, las preferenciaspersonales, las necesidades específicas y los objetivos. Hay diferentes y muy diversos tiposde ejercicio que pueden prescribirse para la mejora de la funcionalidad del aparato locomo-tor habiendo todos ellos demostrado en contadas ocasiones y con gran cantidad de ensayosclínicos su efectividad y eficacia. Entre los más importantes podemos destacar: Ejercicios para la mejora de la fuerza: se basan en el uso de resistencias y buscan prevenir y rehabilitar lesiones y mejorar el rendimiento deportivo. La fuerza mantiene la capacidad funcional y es la única forma natural de contrarrestar el efecto del envejecimiento, la lesión y la enfermedad sobre el sistema músculo-esquelético. Ejercicios para la mejora del balance articular: aparte de los movimientos activos se pueden considerar movilizaciones pasivas, las tracciones, las posturas y los estiramientos, métodos que de alguna manera inciden sobre - 31 -
  • 35. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” las leyes de la resistencia de sólidos en lo que concierne a la fase elástica y/o plástica sin llegar a la ruptura. Podemos dividir estos ejercicios en: o Movilidad articular pasiva: busca mantener el juego articular exis- tente o recuperar una amplitud limitada. Hay que respetar los ejes y planos fisiológicos de movimiento, no causar dolor y usar tomas (punto móvil) y contratomas (punto fijo). o Tracciones y posturas: en lo que respecta a la tracción no hay acuerdo en si lo que produce realmente es una descompresión (sepa- ración virtual de las superficies articulares) o una decoaptación (se- paración real). La repetición genera variaciones de la presión articu- lar que fomentan el tropismo cartilaginoso por imbibición. Las trac- ciones inciden también sobre los tejidos periarticulares mejorando sustancialmente los desplazamientos entre las superficies articula- res. Las posturas buscan corregir vicios articulares imponiendo fuerzas correctoras progresivas más o menos duraderas. o Estiramientos: si está claro que hay que preservar o restaurar un ba- lance articular alterado no hay acuerdos sobre los beneficios de una mayor flexibilidad. Los defensores de esta técnica argumentan un mayor rendimiento deportivo, menos molestias musculares, preven- ción de lesiones mioesqueléticas y un mayor bienestar. En la revi- sión sistemática de Herbert ni el estiramiento preejercicio ni post- ejercicio evita las molestias ni parece prevenir las lesiones y no existen investigaciones suficientes que avalen un mayor rendimien- to deportivo. - 32 -
  • 36. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Ejercicios para la mejora de la propiocepción: la sensibilidad proporcional y artrocinética nace en aferencias originadas en músculos, articulaciones, cápsulas, ligamentos y piel., por lo que la alteración de estas estructuras puede afectar a la propiocepción, como ocurre en la artrosis, la artritis reu- matoide, etc. También se altera con la avanzada edad como parte normal del envejecimiento, facilitando de este modo las frecuentes caídas en este tipo de personas. El retorno al deporte tras una lesión ligamentosa depende a menudo más de la propiocepción que de la propia lesión. Los clásicos ejercicios propioceptivos de la extremidad inferior se sirven de tablas bas- culantes; se pueden utilizar inicialmente las unidireccionales y posterior- mente las bidireccionales. Terapia Ocupacional. La terapia ocupacional consiste en el uso de la actividad/ocupación como medio te-rapéutico. El nombre ha sido adoptado de la terminología anglosajona (Occupational thera-py), aunque también puede denominarse ergoterapia, tal y como se la conoce en países denuestro entorno como Bélgica, Holanda, Francia, Alemania o Austria. En 1998, APETO publicó una definición de terapia con el objetivo de divulgar el pa-pel del terapeuta ocupacional en los distintos organismos e instituciones. “Terapia Ocupa-cional es una profesión sociosanitaria que a través de la valoración de las capacidades y losproblemas físicos, psicológicos y sociales del individuo, pretende, con un adecuado trata-miento capacitarle para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria.Y todo ello mientras se recupera de su enfermedad o se adapta a su discapacidad”. Las funciones del terapeuta ocupacional son: - 33 -
  • 37. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Utilizar situaciones en las que se pueda valorar el grado de independencia en las actividades de la vida diaria. Proporcionar situaciones cotidianas y actividades habituales para potenciar habilidades y recuperar la capacidad funcional. Ofrecer oportunidades para el desarrollo y aprovechamiento de las capacida- des residuales. Ayudar a la adaptación y readaptación funcional a través de actividades te- rapéuticas. Trabajar la estimulación sensorial y la reeducación cognitiva. Hacer un entrenamiento protésico. Adaptar el hogar y el puesto de trabajo creando un entorno accesible. Orientar y reorientar laboralmente. Buscar y asesorar sobre intereses en ocio y tiempo libre. Electroterapia. Las respuestas a la corriente pueden ser no excitatorias o excitatorias. En cuanto a lasprimeras se ha establecido que determinadas corrientes facilitan la remodelación del tejidoconjuntivo (en particular del hueso, y probablemente también del cartílago y del ligamento).No está claro el mecanismo exacto, si bien toda célula viva depende en parte de un gradien-te iónico a ambos lados de la membrana. Aún no se han sistematizado los parámetros decorriente ideales que deberían ser empleados. - 34 -
  • 38. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Las respuestas excitatorias se conocen mejor. El umbral de estimulación directa delmúsculo es de 100 a 1000 veces superior al del nervio, por lo que en la práctica, excepto enla denervación completa, toda estimulación es nerviosa. De los tres tipos básicos de fibrasnerviosas (A, B y C), las fibras A y B son mielínicas y las C amielínicas. Las fibras A sonlas más gruesas y rápidas. Tienen funciones motrices y sensitivas y pueden dividirse en α,β, γ y δ según su velocidad de conducción; las motrices son las fibras α y γ. Las fibras β sonde menor diámetro y más lentas, se hallan en los músculos viscerales y cutáneos y tienenuna función importante en la transmisión del dolor. Las fibras de mayor diámetro se excitanantes que las de menor. En general la respuesta se puede percibir como sensitiva, motriz odolorosa. TIPOS BÁSICOS DE CORRIENTE EXCITOMOTRIZ: Corrientes tetanizantes: caracterizadas por una frecuencia de más de 50 Hz y una duración de impulso baja, se usan para estimular el músculo normal. Son ejemplos las corrientes farádicas, las galvánicas pulsátiles de alto voltaje, las interferenciales, etc. Impulsos rectangulares aislados de larga duración: se usan en músculos glo- balmente denervados, con cronaxia muy alta. Impulsos con pendiente variable: en músculos parcialmente denervados ejer- cen una acción selectiva aprovechando la acomodación de las fibras sanas. - 35 -
  • 39. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Ortesis de Columna. Siguiendo la nomenclatura anglosajona, que es la más empleada en la bibliografía sepueden clasificar en: 1. Ortesis cervicales: su principal función es restringir la movilidad y disminuir las presiones ejercidas sobre los discos intervertebrales al liberar parcialmen- te el peso cefálico. Las estructuras blandas que rodean al cuello impiden la aplicación de grandes fuerzas sobre la columna cervical, lo cual dificulta a veces su utilización. A su vez, la gran movilidad de este segmento espinal di- ficulta considerablemente la reducción de la movilidad esperable con la orte- sis. Algunos de los tipos más destacables son el collarín blando, el collarín semirígido y el collarín rígido. 2. Ortesis craneocervicotorácicas: también conocidas como Minervas. Consi- guen un grado de inmovilización superior a los collarines rígidos. Se distin- guen 2 tipos fundamentalmente: a. Minerva SOMI: ortesis prefabricada que se adapta individualmente a cada paciente. Está fabricada en aluminio, con una placa anterior que apoya sobre el esternón, de la que salen: dos varillas metálicas que sujetan la placa de apoyo occipital, una pletina que sujeta el apoyo mandibular y dos tirantes metálicos que pasan por encima de los hombros y se unen a unas cinchas, que a su vez se anclan en la placa esternal. b. La Minerva de Filadelfia: consiste en un collarín de Filadelfia con dos prolongaciones a nivel esternal y dorsal. La inmovilización que - 36 -
  • 40. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” produce se puede emplear para corregir las inestabilidades de las fracturas atlantoaxoideas, en la artritis reumatoide y en la fractura del arco neural de C2. 3. Ortesis lumbares: actúan sobre la zona lumbar, dorsal baja y sacroilíaca. Atendiendo a su biomecánica, se pueden clasificar en ortesis flexibles semi- rígidas (fajas) y rígidas (corsés o lumbostatos). No obstante, hay que tener en cuenta que con frecuencia, las ortesis que abarcan grandes regiones del ra- quis (lumbares, dorsolumbares y lumbosacras, englobadas en este apartado) poseen varios efectos secundarios negativos que podemos resumir en estos tres: a. Atrofia muscular: por la limitación de la actividad muscular del tron- co, aunque no todos los autores están de acuerdo en esta afirmación. b. A veces, cierta dependencia psicológica de la ortesis. c. En ocasiones lesiones de la piel, roce o reacciones alérgicas. 4. Halos: son un tipo de ortesis capaz de inmovilizar casi por completo el raquis cervical. El movimiento de flexoextensión de ve reducido en un 90-96%, la lateralización un 92-96% y la rotación del 98-99%. Es necesaria una pequeña intervención quirúrgica para sujetar los tornillos en la calota del cráneo. Está indicado en las fracturas inestables de la columna cervical y en las dorsales altas, hasta D3, después de una artrodesis cervical e inicialmente en las frac- turas del odontoides. - 37 -
  • 41. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Ortesis de la Extremidad Inferior. En las ortesis de la extremidad inferior, al igual que en las de la columna pueden dis-tinguirse varios tipos de los cuales procederemos a explicar a continuación algunos de losmás empleados: AFO (Ankle Foot Orthosis) u Ortesis de Pie y Tobillo: sirve para controlar el pie y la articulación del tobillo y de forma indirecta también la rodilla. En ellos se incluyen, entre otros, el sistema de tres puntos, el bloqueo de la flexión plantar o stop posterior y el bloqueo de la dorsoflexión. A su vez existen también diferentes diseños de estas ortesis: o AFO convencionales: están compuestas por un calzado, una abrazade- ra, unos tutores con un estribo, articulaciones y calzado. La abrazade- ra es el sistema por el que se sujeta la ortesis al extremo proximal de la pierna. o AFO de plástico: han supuesto un importante avance en la ortetiza- ción, especialmente porque son más cosméticas, ligeras y funcionales. La modificación con respecto a las anteriores se basa en que, aunque disponen de la abrazadera, los tutores y el estribo se ven sustituidos por plástico, generalmente polipropileno, aunque pueden emplearse otros materiales. KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) u Ortesis de Rodilla, Tobillo y Pie: son ortesis para el control del pie y de las articulaciones de rodilla y tobillo. Están indicadas cuando hay: - 38 -
  • 42. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” o Inestabilidad de la rodilla en el plano sagital, como sucede en la debi- lidad del cuádriceps, sea cual sea su origen y el genum recurvatum. o Inestabilidad mediolateral (varo o valgo) de la rodilla o cuando esta se haya institucionalizado. HKAFO: (Hip Knee Ankle Foot Orthosis) u Ortesis de Cadera, Rodilla, To- billo y Pie: son ortesis para el control de todas las articulaciones de la extre- midad inferior y pueden asimilarse a las KAFO, pero se les añade una banda lumbar o más frecuentemente un corsé de tronco, en plástico laminado y uni- do mediante dos tutores y una serie de articulaciones unicéntricas, que se bloquean y desbloquean mediante anillas para permitir la sedestación y la bi- pedestación. Dentro de este grupo se encuentran las RGO que en la termino- logía española pueden denominarse Ortesis Reciprocadoras, cuya principal característica es la de dar estabilidad a la cadera, la rodilla y el tobillo en in- dividuos con debilidad bilateral de las extremidades inferiores. Ortesis de la Extremidad Superior. Podemos distinguir dos segmentos funcionales en el miembro superior, uno proximalcompuesto por brazo y antebrazo, cuya principal función consiste en situar espacialmente elsegmento distal, y éste, la mano, órgano responsable de la manipulación. Los objetivos que busca la colocación de una ortesis en el miembro superior son di-versos; en ocasiones el objetivo no es único, si no que, junto a un objetivo primordial, co-existen otros secundarios. Los objetivos fundamentales que persigue la colocación de unaortesis en el miembro superior son: - 39 -
  • 43. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” Prevenir la deformidad manteniendo la longitud, fuerza y movilidad (ortesis posturales). Inmovilizar o estabilizar el miembro superior lesionado, proteger y promover la curación de los tejidos dañados y controlar y modificar la cicatrización (or- tesis de protección o acción antiálgica). Corregir la deformidad restableciendo las dimensiones y la movilidad normal (ortesis correctoras). Ayudar o asistir a la función del miembro superior (ortesis funcionales). Servir de base para conectarse a otros dispositivos de ayuda (ortesis de sopor- te para ayudas técnicas). En ocasiones una ortesis combina varias de estas funciones principales (orte- sis mixtas). Las ortesis pueden cumplir otros objetivos, como aumentar la temperatura o mejorarla propiocepción sobre el segmento ortetizado. Entre los tipos más comunes de ortesis de la extremidad superior podemos destacar: Ortesis de dedos (FO y TO): las ortesis estáticas de los dedos se usan con fre- cuencia en el tratamiento de fracturas, esguinces y otras lesiones de los de- dos. Controlan la felxoextensión y proporcionan estabilidad mediolateral a las articulaciones interfalángicas. Ortesis de mano y dedos (HFO): la principal función de estas ortesis es el control de las articulaciones metacarpofalángicas y del pulgar. Ejemplo de - 40 -
  • 44. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” ellas es la férula en oposición del pulgar, que consta de una pieza en “c” que separa la primera comisura manteniendo la posición en oposición del pulgar. Ortesis de muñeca-mano-dedos (WHFO): estas ortesis son probablemente las más empleadas en el miembro superior. Las ortesis WHFO estáticas permiten colocar el complejo muñeca mano en dos posiciones: posición de reposo (la muñeca se coloca por lo general en posición neutra o de ligera extensión, con los dedos en leve flexión y el pulgar en abducción y oposición medias) y la posición funcional (la muñeca se coloca en una posición de 30º de extensión. Para conseguir una oposición y una pinza funcionales, las articulaciones me- tacarpofalángicas se colocan en 35-45º de flexión, las interfalángicas distales en 5-10º de flexión y las interfalángicas proximales en 45º de flexión) Ortesis de codo (EO): las ortesis dinámicas de codo se emplean para tratar las contracturas en flexión. También se usan ortesis dinámicas de codo con re- sortes de ayuda a la felxoextensión en pacientes con debilidad muscular, oca- sionalmente se emplean trinquetes de retención, que permiten bloquear la ar- ticulación en una determinada posición funcional y suplen la debilidad del grupo funcional. Ortesis de hombro: las ortesis de soporte o inmovilización de hombro se han empleado en una amplia variedad de patologías que afectan a dicha articula- ción, como las fracturas proximales de húmero. Estas ortesis se fabrican en materiales blandos y flexibles que engloba la región proximal del húmero y, mediante bandas anteriores y posteriores lo suspenden de la axila contralate- ral. Una revisión de Cochcrane y otra revisión sistemática no encuentran su- ficientes evidencias que avalen su utilización en la disminución del dolor. - 41 -
  • 45. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” BIBLIOGRAFÍA Monografías: J. Navés Janer, A. Salvador Vergés M. Puig i Gros. Traumatología del deporte. 2ª Ed. Barcelona (España): Salvat Editores S.A; 1986. J. López Chicharro, A. Fernández Vaquero. Fisiología del Ejercicio. 3ª Ed. Buenos Aires (Argentina): Médica Panamericana, 2008. I. Sánchez, A. Ferrero, J. J. Aguilar, J. M. Climent, J. A Conejero, M. T Flórez, A. Peña R. Zambudio. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid: Médica Panamericana, 2008. Daza Lesmes. Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. Bo- gotá (Colombia): Médica Panamericana, 2007. Web: Web en castellano de Organización Mundial de la salud (OMS 2010): http://www.who.int/es/ Versión en castellano de la Biblioteca Cochrane Plus (2010 Número 9 ISSN 1745- 9990): http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp - 42 -
  • 46. Tratamiento Rehabilitador del Aparato Locomotor Noviembre de 2010 “Nuevos Avances” - 43 -