Un diaporama complet sur la jungle du secteur médicosocial en France.

1. 1
Panorama des évolutions du
secteur social et médico-social
Adeline Leberche
Directrice du secteur social et médico-social – FEHAP
11 décembre 2013
Service Social et médico-social

2. Répartition FEHAP par secteur
Au 20/11/2013 : 3 906 structures adhérentes
Pôle Social et Médico-Social 2

3. Répartition FEHAP par secteur
Pôle Social et Médico-Social 3
ADHÉRENTS NB LITS et PLACES % OFFRE
NB SALARIÉS
en ETP
Etablissements sanitaires 643 57 661 12% 90 989
Soins de Suite et de Réadaptation - SSR 200 23 371
Soins de longue durée - USLD 24 1 965
Médecine Chirurgie Obstétrique MCO 119 15 444
Dialyse 42 16 201
Hospitalisation A Domicile - HAD 56 5 508
Psychiatrie 116 11 365
Autres sanitaires 86 8
Etablissements sociaux et médico-sociaux 3 087 188 923 8% 91 796
Etablissements et services pour personnes âgées 1 369 105 479 13%
Etablissements d'hébergement pour personnes âgées 992 77 938
Services de Soins Infirmiers A Domicile 333 27 323
Services sociaux en faveur des personnes âgées (CLICS) 41 200
Autres établissements pour personnes âgées 3 18
Etablissements et services pour personnes handicapées 1 159 61 022 13%
Etablissements et services pour enfants handicapés 402 18 270 12%
Etablissements et services pour adultes handicapés 757 42 752 13%
Etablissements et services pour personnes en difficulté
sociale 260 14 047 2%
Etablissements et services de l’aide sociale à l’enfance 104 5 417 3%
Etablissements pour adultes en difficulté 156 8 630 2%
Autres établissements 299 8 375 3%
Etablissements d’accueil des jeunes enfants 218 8 375 3%
Etablissements de formation et divers 81 - -

4. Parts de marché
Pôle Social et Médico-Social 4
Nombre de structures, France
Etablissements Publics 29 968 38,2%
Etablissements Privés commerciaux 6 253 8,0%
Etablissements Privés Non Lucratifs 42 194 53,8%
Source Observ atoire FEHAP - nov 2013
Capacités, France
Etablissements Publics 818 609 32,6%
Etablissements Privés commerciaux 330 729 13,2%
Etablissements Privés Non Lucratifs 1 361 032 54,2%
Source Observ atoire FEHAP - nov 2013

5. Evolution
Pôle Social et Médico-Social 5

6. 6
2002-2012: une décennie de rénovation
du secteur social et médico-social?
Service Social et médico-social

7. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et
médico-sociale : de la notion d’institution à la notion
d’action SMS
L'usager n'est plus « placé » en institution mais acteur de
son parcours et sujet de droits.
La loi élargit les missions de l’action sociale et médico-
sociale et diversifie les interventions:
Création de nouveaux modes de prise en charge
plus axés sur l’accompagnement et l’assistance que
sur l’hébergement: internat, accueil séquentiel,
accueil de jour…
Une base légale est donnée à des structures
nouvelles: lutte contre l’exclusion, service d’aide à
domicile.

8. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
La loi affirme et promeut les droits et libertés
individuelles des usagers: mise en place d’outils (CVS...).
Le législateur décline les différents types d’action:
La prévention, l’adaptation, l’assistance,
l’accompagnement social, que ce soit dans un
cadre institutionnel ou à domicile.
La loi améliore les techniques de pilotage du dispositif
afin de permettre une meilleure adaptation de l’offre
aux besoins existants:
Schémas sociaux et médico-sociaux, autorisations…
La loi organise de manière plus transparente la
coordination entre les divers acteurs du secteur:
conventions Préfet/PCG, contrats avec les ESSMS,
évaluation.
8Service Social et médico-social

9. Les activités du secteur social et médico-social
Les établissements et services médico-sociaux sont définis à
l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles (CASF):
Champ du handicap:
Les Instituts Médico Educatif (IME), SESSAD, ITEP: éducation
spécialisée pour enfants et adolescents
Les Maisons d’Accueil Spécialisé- MAS: adultes
Les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), les
Centres de Rééducation Professionnelle-CRP/CRF: dispositifs de
formation professionnelle pour personnes en situation de
handicap
Les foyers pour adultes handicapés: foyers occupationnels,
foyers de vie: adultes
Les Foyers d’Accueil Médicalisé-FAM, SAMSAH: adultes
Champ de l’exclusion/urgence:
Les Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale-CHRS- et
les dispositifs d’urgence sociale, de logement et d’insertion
9

10. Les activités du secteur social et médico-social
Champ de l’addictologie:
Les CSAPA, appartements de coordination thérapeutique….
Champ des personnes âgées:
Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes-EHPAD et services pour personnes âgées
Les Services de soins infirmiers et d’aide à domicile- SSIAD
Les services d’aide à domicile- SAAD/SAD
Autres champs:
Les Foyers de Jeunes Travailleurs- FJT
Les Centres d’Accueil pour Demandeurs d’Asile- CADA
Les structures expérimentales
Les services de tutelles aux majeurs, de mise en œuvre des mesures
judiciaires d’aide à la gestion du budget familial- MJPM.
10

11. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé :
Droit à l’information, à l’accès au dossier, création de la
Commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge.
Le principe de compensation relève de la solidarité
nationale, notamment dans le champ du handicap.

12. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 : « pour l’égalité des
droits et des chances, la participation et la citoyenneté des
personnes handicapées »
Donne une définition élargie du handicap.
Réaffirme le droit à compensation posé dans la loi de
Loi de Modernisation Sociale n°2002-73 du 17 janvier
2002.
Impact sur les droits des personnes handicapées :
Accès de tout à tous
Simplification des démarches
Amélioration des ressources
Prestation de compensation.

13. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Loi HPST porte principalement sur:
L’organisation territoriale du système de santé avec la
création des agences régionales de santé (ARS)
L’accès aux soins
L’éducation thérapeutique.
Elle introduit:
La notion Établissements de santé privés d'intérêt
collectif
Une dynamique de l’approche globale de
l’accompagnement des personnes: une logique de
parcours.
Pôle Santé-Social 13

14. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Les politiques de santé publique comme les
professionnels de terrain doivent s’orienter vers des
stratégies coordonnées de proximité, sur un même
territoire.
Nécessité d’instruments pour la mise en place de
parcours souples et fluides d’accompagnement
passant par un décloisonnement des politiques
sanitaires et médico-sociales et des logiques financières
actuellement en œuvre.
Pôle Santé-Social 14

15. 2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?
Qu’est-ce qui doit encore évoluer ?
Réfléchir les organisations autour des parcours de vie
afin de promouvoir le maintien de l’autonomie et le
respect des choix de l’usager.
Aller plus loin dans les logiques de coopération et de
coordination dans une approche de continuité: secteur
médico-social, secteurs de la prévention, de la
médecine ambulatoire et de l’hospitalisation.
Un enjeu : le vieillissement et le développement des
maladies chroniques.
Une attention particulière portée sur les personnes en
grande difficulté: handicaps psychiques, personnes
âgées très désorientées, troubles des fonctions
intellectuelles supérieures...
15Service Social et médico-social

16. 16
Quels enjeux actuels et à venir dans
le secteur SMS?
Service Social et médico-social

17. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
Un contexte budgétaire contraint: une nécessaire
mobilisation optimale des moyens déployés
ONDAM à 2,5% sur 5 ans:
2014: ONDAM général + 2,4%
2014: ONDAM médico-social + 3% sous l’effet des
plans de créations de places (PPH, PSGA, Plan
Alzheimer)
Au réel: effet prix/masse salariale : +1% secteurs PA/PH
Nécessaire état des lieux de l’existant en matière d’offre
d’établissements et services sur les territoires:
contribution FEHAP- étude NFT décembre 2013
Rapport IGAS/IGF de novembre 2012
Nécessaire état des lieux des besoins des personnes
âgées et handicapées :
orientations par défaut, amendements Creton, personnes
handicapées vieillissantes, besoin de création de places…
17Service Social et médico-social

18. Nécessaire état des lieux des financements déployés,
quel que soit le financeur:
Mise en évidence des possibilités de fongibilité entre
secteurs sanitaire et médico-social ou encore des logiques
de péréquation interrégionales.
Les compétences en matière sociale et médico-sociale en
question:
Les enjeux de la loi de décentralisation
Rapport IGAS/IGF: mettre fin aux cofinancements, jeu
« décentralisation/recentralisation »
Pôle Santé-Social 18

19. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
L’engagement de réflexions autour des systèmes de
financement dans le secteur des personnes handicapées
Mission IGAS (JY Hoquet) sur l’organisation du secteur
PH: rapport rendu fin mars:
Détecter les besoins collectifs et individuels, par
bassins de vie
Mieux prendre en compte les besoins: critères
essentiels des évaluations internes et externes
Inciter à l’intégration: mobilisation des instruments de
coopération (CPOM, GCSMS, réseaux…)
Placer les MDPH au centre de la mise en œuvre des
parcours de vie
Faciliter la fluidité des parcours par une gestion
administrative plus adaptée
Améliorer le pilotage: réforme territoriale,
décentralisation?
Valider les principes d’action: évaluation Loi 2002-2
19Service Social et médico-social

20. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
Mission IGAS/IGF sur le financement et la tarification
dans le secteur PH:
Etudes nationales de coûts: déterminants des
coûts et principaux repères de gestion d’une
typologie d’établissements et de services, pour des
services rendus comparables.
Etudes relatives aux prestations servies par les ESSMS.
Etudes relatives aux besoins de compensation des
personnes handicapées.
Suppression des cofinancements Etat/CG/AM.
20Service Social et médico-social

21. Développement des systèmes d’informations
interopérables entre CNSA/MDPH/CG/ESSMS.
Le développement d’outils de gestion adaptés : les
CPOM:
Notion de pluri annualité dans la gestion des budgets
Proposition de recomposition de l’offre hors AAP via les
CPOM, afin de faciliter les restructurations sur les territoires à
moyens constants et en l’absence de nouveaux plans de
créations de places.
Des logiques d’expérimentations et de tests des
réformes tarifaires envisagées.
Pôle Santé-Social 21

22. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
La nécessaire coordination des acteurs sur un territoire
donné : parcours de soin et plateaux techniques
Article 41 LFSS pour 2013: les parcours coordonnés de
santé sur les territoires- PAERPA
Avenir dans des prises en charge organisées sous forme
de « plateaux techniques »: une assise plus large que le
seul établissement:
Le plateau décline des offres complémentaires: de
l’évaluation du besoin à l’aide au retour à domicile, en
passant par la prise en charge et l’accompagnement.
Aujourd’hui, il n’est pas nécessaire de créer de nouveaux
outils permettant cette structuration (Association Loi 1901
ou Union d’associations, groupement d’employeurs,
contrats locaux de santé, GCSMS).
22Service Social et médico-social

23. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
Des logiques de rapprochements à développer
Avec des établissements et services de santé, sur
des bases de synergies territoriales: HAD et SSIAD,
complémentarité entre SSR, psychiatrie, HAD et
ESSMS...
Les ARS doivent adopter cette vision territoriale
novatrice, en sortant des logiques traditionnelles de
« silos », et jouer un rôle dans la mise en réseau des
acteurs sur un territoire donné.
Dans cette logique, des contrats locaux de santé
entre les ARS et les CG permettraient de mettre en
adéquation les priorités départementales avec les
priorités nationales.
23Service Social et médico-social

24. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
Les enjeux de la planification
La réforme de l’autorisation : les appels à projet, un
bilan mitigé
Majoritairement mise en œuvre par les ARS
17% de projets innovants tous secteurs
La majorité des AAP concernent le secteur PA dont plus
de 80% de services
15% AAP dans le secteur enfance handicapée
Un peu plus du 1/3 des AAP dans le secteur adultes
handicapés
Peu de projets expérimentaux: 12° I L.312-1 CASF
Fort ancrage territorial des projets: coopérations
24Service Social et médico-social

25. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
Les ARS sont invitées à lancer des appels à projet
autour de plates-formes de services ou plateaux
techniques
AAP orientés vers le domicile: SSIAD, SESSAD,
SAMSAH, SAVS…
Dans le secteur des personnes âgées, la FEHAP invite
les adhérents à diversifier au maximum l’offre de
services et de prestations d’une même entité :
hébergement permanent, hébergement
temporaire, accueil de jour, PASA/UHR…
=> Avoir à l’esprit que les ARS priorisent les projets faisant
l’objet de financements fléchés dans le cadre des plans.
=> Des dossiers de PAI doivent également être montés par les
directeurs.
25Service Social et médico-social

26. Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?
La gestion de la planification de l’offre doit être revue
et dynamisée, mais surtout pilotée à partir de réelles
études de besoin à l’échelle des territoires.
La FEHAP soutient des logiques de regroupements, quel
qu’en soit le mode : unions d’associations, GCSMS,
fusions/absorption, mandats de gestion,
conventionnement…
Ainsi que les modes de prise en charge innovants : HAD
en ESSMS avec hébergement, SSIAD de nuit…
26Service Social et médico-social

27. L’AAP dans le contexte de rigueur budgétaire: passage
d’une Loi HPST avec de l’argent à une Loi HPST sans
argent.
L’avenir n’est plus dans les créations de places:
Orientations budgétaires 2014: services et prestations
à domicile
Très peu de marges pour les AAP à venir, les plans
arrivant à leur terme.
Saupoudrage des places nouvelles par les ARS
Se positionner sur des projets innovants dans des
logiques de parcours coordonnés de soins.
Se positionner sur des reprises d’établissements, de
regroupements dans la cadre de la dynamique de
recomposition de l’offre.
27Service Social et médico-social

28. Mais dans les restructurations, les coopérations et les
regroupements:
la FEHAP incite ses adhérents à se regrouper en vue de
faire différemment et d’améliorer les organisations =>
logique par métier, territoriale, ou de parcours de prise en
charge (HAD et EHPAD…)
La FEHAP accompagne ses adhérents dans les appels à
projet (formations, guides…)
Et dans les reprises d’établissements: enjeu fort dans un
contexte où les schémas sont des outils de régulation et dans
la logique du renouvellement de l’autorisation conditionnée
aux seuls résultats de l’évaluation.
Dynamique d’expérimentation: rapport HCAAM, PLFSS
Dynamique d’innovation: caractéristique du secteur PNL
Service Social et médico-social 28

29. 29
Les parcours: quels parcours de soins et
d’accompagnement des personnes âgées?
Service Social et médico-social

30. Service social et médico-social 30
Plusieurs réflexions menées de front:
Les travaux de l’ANAP:
travail d’analyse régionale et publication qui recense avec intérêt
les principales actions de terrain en faveur de parcours de soins et
d’accompagnement fluides et efficaces
Exemple: Transi-SSIAD (SSIAD de nuit), plates-formes
gérontologiques…
Les expérimentations territoriales de l’article 70 de la LFSS pour 2012:
Un vecteur d’expérimentation prometteur, mais à renforcer
La FEHAP souhaite que sur un territoire donné, l’ARS et les
collectivités territoriales, en lien avec leurs partenaires (libéraux,
établissements et services médico-sociaux…) puissent engager des
avancées véritablement novatrices.

31. Service Social et médico-social 31
Les ateliers du projet PAERPA en application de l’article 70 :
Sujets: l’évaluation des besoins, les systèmes d’information, la filière
hospitalière (admission et sortie), la coordination pré et post
hospitalisation.
Objectifs:
Définir les critères de choix des territoires expérimentateurs
Définir les objectifs à atteindre
En vue « d’éviter les hospitalisations évitables des personnes
âgées vulnérables »?

32. 32
Les incontournables de l’amélioration des parcours de santé sur les
territoires
La définition claire et précise de la notion de coordination: par
qui, comment, dans quel cadre, pour quels objectifs?
La constitution d’une bonne organisation à 2 niveaux
opérationnels:
« une coordination clinique de proximité »: associant le
médecin traitant, un infirmier libéral ou un infirmier de
coordination de SSIAD et un pharmacien d’officine le cas
échéant
« une coordination territoriale »: sous la modalité d’une plate-
forme d’appui et de coordination permettant l’articulation
entre l’ensemble des professionnels et les établissements et
services concernés par le parcours de santé et
d’accompagnement.
Un encadrement nécessaire des acteurs par l’ARS et le CG qui
constituent un binôme essentiel à la bonne marche du dispositif
Service Social et médico-social

33. 33
Le rôle et la place du secteur médico-social dans les parcours
Les établissements et services médico-sociaux sont des acteurs
incontournables des parcours
Place majeure du domicile dans le dispositif qui ne doit pas
être oubliée: les hospitalisations ne concernent pas
uniquement les PA prises en charge en EHPAD
Rôle des SAAD et SSIAD qui doivent être pleinement intégrés à
la définition des parcours et être acteurs de la coordination.
Les actions de prévention réalisées par les acteurs médico-
sociaux doivent être intégrées à la notion de parcours
Exemple des SPPASAD
L’hôpital doit s’ouvrir à son environnement proche: les parcours
ne doivent pas être organisés sur la base des seuls besoins
« d’aval » de l’hôpital pivot territorial.
Service Social et médico-social

34. Ne pas oublier les fondamentaux de la prise en charge et de
l’accompagnement
Principe fondamental du libre-choix par la personne de son lieu
de vie
Nécessaire pluralité des réponses possibles adaptées aux besoins
des personnes
Nécessaire diversité des projets institutionnels assurant la
continuité d’un accompagnement adapté à la personne
Pluralité des réponses comme facteur d’adaptation de l’offre
médico-sociale à l’évolution des projets de vie et des besoins des
personnes induite par le processus de vieillissement
Formation des personnels
Les évolutions des organisations face au vieillissement des
personnes en situation de handicap.
34Service Social et médico-social

35. 35
Le financement et la tarification
Service Social et médico-social

36. De nombreux travaux en cours…:
Stratégie de la refondation dans le secteur social: CHRS
et AHI
Réforme de la tarification des SSIAD
Réforme de la tarification des SAAD-SAD
Réforme de la tarification des EHPAD
Tarifs plafonds et ENC dans les ESAT
Enquête de coûts/prestations dans les CRP
Algorithme tarifaire pour les CADA
Qui n’aboutissent pas faute d’une méthodologie solide et
de volonté politique…
Pôle Santé-Social 36

37. Pour autant:
Des réflexions qui imposent aux secteurs concernés de
faire le point sur leurs activités et les prestations servies
aux usagers
Des réflexions qui font émerger un besoin de
professionnalisation des équipes des ESSMS:
En matière de gestion financière: comptabilité
analytique, EPRD, CPOM…
En matière organisationnelle
En matière de système d’information et de gestion
En matière de management: accompagnement
des équipes face au changement => impacts forts
sur le rôle du manager.
Pôle Santé-Social 37

38. 38
Le projet de loi de décentralisation
Service Social et médico-social

39. Un projet de loi attendu initialement pour l’année 2013 :
Pour une mise en œuvre le 1er janvier 2015?
Blocs de compétences transférées: régions et
départements.
Un projet en cours de concertation sur deux sujets majeurs
pour le secteur SMS:
Les MDPH: compétence exclusive des départements
Les ESAT: transfert de leur gestion et de leur
financement aux départements.
S’agissant d’autres compétences:
Formation professionnelle et apprentissage: régions
Transports, notamment ferroviaire: régions…
Pôle Santé-Social 39

40. Impact sur les organisations à ce stade difficile à évaluer,
faute de contours définis de la réforme.
Toutefois, force est de constater que la recomposition du
secteur s’accélère:
Dans un avenir proche, les institutions auront à gérer des
tensions financières qui impacteront nécessairement
l’accompagnement des personnes et l’organisation du
travail:
Réduction des taux d’encadrement, révision des
amplitudes horaires d’ouverture, travail en plate-
forme pluri gestionnaires…
Il faut d’ores et déjà penser les modes
d’accompagnement de demain et travailler en synergie
avec les acteurs d’un territoire.
Et s’adapter aux exigences en matière d’organisation.
Pôle Santé-Social 40

41. Adeline.leberche@fehap.fr
Pôle Santé-Social 41