Nº 4 naiara

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59 Congreso SAMFYRE de San Fernando 2010

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  • Un grupo de investigadores ha desarrollado un cuestionario que tienen en cuenta los factores de riesgo para valorar las posibilidades de éxito con tratamiento conservador del STC.
  • Nº 4 naiara

    1. 1. VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. Lagares Alonso, N Prieto Falcón, MC Lagares Alonso, A Suárez Ruiz, J Jiménez Sarmiento, AS Med. Física y Rehabilitación HUVMacarena
    2. 2. • Es la neuropatía periférica por compresión más frecuente (nervio mediano). • Elevada repercusión social, sanitaria y económica. • 3% población general. – Más frecuente en mujeres (5,3%) (4ª a 6ª década). – Varones (2,1%). • Prevalencia en profesiones de riesgo 15%. • 80% Bilateral. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO INTRODUCCIÓN •Ly-Pena D., Andreub J.L. Tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Med Clin (Barc). 2005;125(15):585-9
    3. 3. •Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08 • Causa incierta: presión aumentada: obstrucción flujo venoso, edema e isquemia neural. • Factores de riesgo: Embarazo, edad avanzada, sexo femenino, ocupaciones específicas, enfermedades (autoinmunes, reumatológicas, infecciosas, hipotiroidismo, diabetes), traumatismo, anatomía, abuso de sustancias. INTRODUCCIÓN
    4. 4. JUSTIFICACIÓN Actualmente hay mucha variabilidad en la actuación clínica, y baja eficiencia.
    5. 5. OBJETIVO Establecer un protocolo de actuación para el Síndrome del Túnel Carpiano basándonos en la mejor evidencia científica disponible y en la práctica clínica habitual.
    6. 6. MATERIAL Y MÉTODO • Búsqueda bibliográfica. – Bases de datos: MedLine (Pubmed), Cochrane Library, – Metabuscador: Trypdatabase – Páginas web para GPC: Fisterra, SERMEF. – Palabras clave: carpal tunnel syndrome, treatment, rehabilitation, diagnosis, etiology, clinical, magnetic resonance imaging, physical examination, ultrasound therapy, laser therapy. – Límites: • Últimos 5 años. • Inglés y español. • Metaanálisis, revisiones sistemáticas, ECA, y guías de práctica clínica. • Práctica clínica diaria en nuestro hospital.
    7. 7. 1ª visita MAP SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 1) Anamnesis + Exploración Física No mejoría Derivación a Especialista Tratamiento conservador Diagnóstico clínico de sospecha Mejoría Alta 4 sem
    8. 8. ENMG Leve/Moderado Severo No concluyente ECO/RNM Alta (MAP) Añadir ciclo de infiltración local con corticoides. Si contraindicación: US, Láser. Considerar cirugía + Infiltración local con corticoides Mejoría No mejoría Diagnóstico de STC Descartado STC Mejoría No mejoría 4 sem 1) Anamnesis + Exploración Física 2) Tratamiento conservador no invasivo 4 sem
    9. 9. RESULTADOS ANAMNESIS • AP y F • Clínica : – Duración – Características:Características: Dolor + parestesias de predominio nocturno + cambios tróficos en el territorio de inervación del nervio mediano + debilidad en el agarre de la mano. – Localización e irradiación. • Profesión y estilo de vida. • Tratamiento domiciliario. •Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08
    10. 10. Gómez A., Serrano M. Síndrome del Túnel del Carpo. Fisioterapia 2004;26(3):170-85
    11. 11. RESULTADOS EXPLORACIÓN FÍSICA • Inspección: Deformidad, atrofia.. • Balance articular. • Balance muscular. • Exploración sensitiva. • Signos específicos.(El signo con mayor valor predictivo es el de FlicK). Los signos y síntomas de forma aislada tienen escaso valor diagnóstico. •Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08 •Rodriguez C.Guías Clínicas 2009; 9 (25) •Rev. Soc. Esp. Dolor v.15 n.7 Narón (La Coruña) oct. 2008 •Urbina O, Pérez Irazusta I, Rotaeche R, .Valor de la clínica y la exploración física en el diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano. Rev Fisterra 2006. Signo de Tinnel. Signo de Phalen. Signo de Flick (↑ VPP). Signo del circulo
    12. 12. RESULTADOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No hay criterios clínicos, neurofisiológicos o ecográficos universalmente aceptados. – ENMG (“Patrón oro”: Elevada S y E). • Indicaciones: – Confirmar diagnóstico. – Atrofia tenar y persistencia de entumecimiento. – Diagnóstico diferencial. – Toma de decisión terapéutica según el grado de severidad. • Parámetros: – Latencia sensitiva >3,7 milisegundos. – Diferencia de 0,4 miliseg ó + entre el mediano y el radial o cubital. – Latencia motora >4 miliseg. – ECO/ RNM: Clínica y ENMG contradictorios. – Rx: Traumatismo. – Analítica (HG, VSG, Proteinograma, Glucemia, Cr, Uricemia, ANA, FR, TSH, T4…). •Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08 •Rodriguez C.Guías Clínicas 2009; 9 (25) •Gómez A., Serrano M. Síndrome del Túnel del Carpo. Fisioterapia 2004;26(3):170-85
    13. 13. RESULTADOS Tratamiento CONSERVADOR: •Indicaciones: –Síntomas leves-moderados. –Falta de atrofia de la eminencia tenar. –Embarazo. –Historia de sobreuso
    14. 14. CONSERVADOR: • Controlar y tratar el problema específico. • Medidas posturales. • Medicación oral: – AINEs se recomienda solo en la fase aguda y por tiempo corto, por mejoría en la práctica clínica. – Corticoides: Dosis aún por determinar. – Pregabalina. TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN •Diagnóstico y tratamiento del síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08 •Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. April 1, 2009 Page 1. •Alvayay CS, Arce A.Revisión sistemática de tratamientos fisioterápicos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 475-480; 2008 •Baysal O, Altay Z, Ozcan C et al Comparison of Three Conservative Treatment Protocols in Carpal Tunnel Syndrome International Journal of Clinical Practice 60(7):820-828, Jul 2006 •Scholten RJPM, Mink van der Molen A, Uitdehaag BMJ, Bouter LM, de Vet HCW. •Opciones de tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.
    15. 15. CONSERVADOR NO INVASIVO: • Férula de muñeca en posición neutra de uso nocturno y/u ocupacional. • Calor local: buenos resultados clínicos sin evidencia científica. • Cinesiterapia: No estudios que integren el tipo de ejercicios más adecuado (Ejercicios de estiramiento). •Diagnóstico y tratamiento del síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-043-08 •Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. April 1, 2009 Page 1. •Alvayay CS, Arce A.Revisión sistemática de tratamientos fisioterápicos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 475-480; 2008 •Baysal O, Altay Z, Ozcan C et al Comparison of Three Conservative Treatment Protocols in Carpal Tunnel Syndrome International Journal of Clinical Practice 60(7):820-828, Jul 2006 •Scholten RJPM, Mink van der Molen A, Uitdehaag BMJ, Bouter LM, de Vet HCW. •Opciones de tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. TRATAMIENTO DEL ESPECIALISTA
    16. 16. No se recomiendan por existir resultados contradictorios o poco claros: • Vitamina B6. • Diuréticos orales. • Magnetoterapia. • Infiltraciones de toxina botulínica. • Acupuntura. • Iontoforesis. TRATAMIENTO CON MENOR EVIDENCIA CIENTÍFICA •Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment GuidelineEffective April 1, 2009
    17. 17. ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR • Predicting the Outcome of conservative tretament for Carpal Tunnel Syndrome (Kaplan) Score 1 point for each “yes” answer and zero for each “no” answer. See the scoring key for the predicted successful outcome of conservative treatment.* 1. Have symptoms been present for more Yes _____ No _____ than 10 months? 2. Does the patient have constant paresthesias? Yes _____ No _____ 3. Does the patient have flexor tenosynovitis Yes _____ No _____ (“triggering” of the digits)? 4. Is Phalen’s maneuver positive within less Yes _____ No _____ than 30 seconds? 5. Is the patient older than 50 years? Yes _____ No _____ SCORING KEY: zero points = 65% success rate; 1 point = 41.4% success rate; 2 points = 16.7% success rate; 3 points = 6.8% success rate; 4 or 5 points = 0% success rate. *—Outcome rates are based on the use of wrist splinting and nonsteroidal anti-inflammatory drugs; • Escala Analógica Visual 1. Kaplan SJ, Glickel SZ, Eaton RG. Predictive factors in the non surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 1990;15:108. 2.Mayoral E. Tratamiento conservador e las neuropatías compresivas de miembro superior. 3.Anthony J. et al.Management of Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Physician.2003Jul15;68(2):26 5-272..
    18. 18. TRATAMIENTO DEL ESPECIALISTA CONSERVADOR INVASIVO: •Inyección local de corticosteroides: –NIVEL DE EVIDENCIA I A. – Mayor mejoría de los síntomas que los corticoides orales a los tres meses. –No existen ventajas clínicas con inyecciones repetidas, ni diferencias estadísticamente significativas entre el uso de corticoides de distinta dosis o vida media. •Inyección local de Progesterona (en estudio). •Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Inyección local de corticosteroides para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. •Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. April 1, 2009 Page 1.
    19. 19. TRATAMIENTO DEL ESPECIALISTA CONSERVADOR NO INVASIVO: • Ultrasonidos tienen un alto grado de recomendación debido a su buen nivel de evidencia. Homogeneidad en cuanto a frecuencia, intensidad, pulsado o continuo. 20 sesiones. • Láser de baja potencia: No es eficaz en el alivio del dolor y funcionalidad. Mejora las parestesias y parámetros electrofisiológicos. •Evcik D, Kavuncu V, Cakir T, Subasi V, Yaman M. Laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Photomed Laser Surg. 2007 Feb;25(1):34-9. •Alvayay CS, Arce A.Revisión sistemática de tratamientos fisioterápicos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 475-480; 2008
    20. 20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: • Indicaciones: – Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico. – Estudio electrofisiológico muy patológico. – Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos. – Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación. – Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses. • Procedimientos: – Cirugía “a cielo abierto” vs Cirugía endoscópica. •Rodriguez C.Guías Clínicas 2009; 9 (25)
    21. 21. CONCLUSIONES • El uso racional de pruebas diagnósticas complementarias permite, junto con una exploración clínica adecuada, un diagnóstico certero del Síndrome del Túnel Carpiano y mejora la eficiencia del servicio. • Las medidas conservadoras son útiles en el tratamiento de este síndrome en sus estadios leve-moderado, reservando la cirugía para los casos severos o fracaso del tratamiento conservador.
    22. 22. CONCLUSIÓN FINAL Un protocolo de actuación es útil y eficiente y disminuye la variabilidad de la asistencia al paciente con Síndrome del Túnel Carpiano.
    23. 23. BIBLIOGRAFÍA • O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. • Scholten RJPM, Mink van der Molen A, Uitdehaag BMJ, Bouter LM, de Vet HCW. Opciones de tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. • Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Inyección local de corticosteroides para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. • Verdugo Renato J, Salinas R., Castillo J., Cea J. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. • Alvayay CS, Arce A.Revisión sistemática de tratamientos fisioterápicos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 475-480; 2008 • Gómez A., Serrano M. Síndrome del Túnel del Carpo. Fisioterapia 2004;26(3):170-85 • Ly-Pena D., Andreub J.L. Tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Med Clin (Barc). 2005;125(15):585-9 • Alfonso C, Jann S, Massa R,Aldo Torreggiani. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal tunnel syndrome: a review. Neurol Sci (2010) 31:243–252 • John R. Fowler MD, John P. Gaughan PhD, Asif M. Ilyas MD. The Sensitivity and Specificity of Ultrasound for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Clin Orthop Relat Res. • Urbina O, Pérez Irazusta I, Rotaeche R, .Valor de la clínica y la exploración física en el diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano. Rev Fisterra 2006.
    24. 24. BIBLIOGRAFÍA • Milani P., Mauro Mondelli M., Ginanneschi F., Mazzocchio R. et al. Progesterone - new therapy in mild carpal tunnel syndrome? Study design of a randomized clinical trial for local therapy. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury 2010. • Magnus Flondell, Manfred Hofer, Jonas Björk, Isam Atroshi. Local steroid injection for moderately severe idiopathic carpal tunnel syndrome: Protocol of a randomized double-blind placebo-controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. • Dincer U, Cakar E, Kiralp MZ, Kilac H, Dursun H.The effectiveness of conservative treatments of carpal tunnel syndrome:splinting, ultrasound, and low-level laser therapies.Photomed Laser Surg. 2009 Feb;27(1):119-25. • Evcik D, Kavuncu V, Cakir T, Subasi V, Yaman M. Laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Photomed Laser Surg. 2007 Feb;25(1):34-9. • Shooshtari SM, Badiee V, Taghizadeh SH, Nematollahi AH, Amanollahi AH, Grami MT. The effects of low level laser in clinical outcome and neurophysiological results of carpal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008 Jun-Jul;48(5):229-31. • Halil Ucan, Ilker Yagci, Lale Yilmaz, FÂrat Yagmurlu, Dilek Keskin, Hatice Bodur. Comparison of splinting, splinting plus local steroid injection and open carpal tunnel release outcomes in idiopathic carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int (2006) 27:45–51
    25. 25. BIBLIOGRAFÍA • Clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons board of directors september 2008. • Carpal tunnel syndrome (acute & chronic). work loss data institute; 2008.209 p. • Rodriguez C.Guías clínicas 2009; 9 (25) • Baysal o, altay z, ozcan c et al. Comparison of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome International journal of clinical practice 60(7):820-828, jul 2006 • Work-related carpal tunnel syndrome diagnosis and treatment guideline effective april 1, 2009 • Diagnóstico y tratamiento del síndrome de túnel del carpo en primer nivel de atención.catálogo maestro de guías de práctica clínica:imss-043-08
    26. 26. MUCHAS GRACIAS.
    27. 27. ¿ALGUNA PREGUNTA?

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