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  • Aunque la decisión tiene que ser individualizada, debe implicar al paciente y a sus cuidadores y se tiene que considerar con flexibilidad por la situación de cada paciente: hay perfiles clínicos y sociofamiliares más adecuados para cada ámbito, donde la rehabilitación tiene mejores resultados. Debe tenerse en cuenta que la ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo de su proceso de rehabilitación, sin perder la coordinación ni la continuidad Los servicios de rehabilitación sociosanitarios y comunitarios tienen que disponer de un equipo experto en rehabilitación del ictus para tratar a los pacientes con discapacidad residual que son dados de alta del hospital. Hay que asegurar la capacidad de tratar al paciente en cualquier ámbitode atención con los recursos necesarios según los criterios de esta Guía.
  • Debe tenerse en cuenta que la ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo de su proceso de rehabilitación, sin perder la coordinación ni la continuidad Los servicios de rehabilitación sociosanitarios y comunitarios tienen que disponer de un equipo experto en rehabilitación del ictus para tratar a los pacientes con discapacidad residual que son dados de alta del hospital. Hay que asegurar la capacidad de tratar al paciente en cualquier ámbitode atención con los recursos necesarios según los criterios de esta Guía.
  • Los programas que pueden relacionarse con una mayor supervivencia y menor dependencia se caracterizan por una corta estancia hospitalaria (entre 3 y 4 semanas), alta intensidad (mínimo tres horas de tratamiento rehabilitador diario), intervención de un equipo multidisciplinario experto coordinado por un médico rehabilitador y con posibilidad de acceso a la tecnología adecuada en la valoración y tratamiento de los pacientes.
  • Los pacientes que inician la rehabilitación durante la primera semana después del ictus tienen menos discapacidad y más calidad de vida a largo plazo que los que la inician más tarde (Musicco et al., 2003).
  • Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible y lo permita su situación clínica (RCP B) Las necesidades de RHB de todos los pacientes deben evaluarse en las primeras 24-48 horas tras el ictus (NZGG C )
  • Aunque el mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptación a la discapacidad y reintegración a la comunidad puede ser más prolongado. Durante los 6 primeros meses tras el ictus, si hay discapacidad, debe mantenerse el tratamiento rehabilitador y prolongarse durante el primer año hasta la estabilización del proceso, siempre que persistan los objetivos funcionales. El tratamiento rehabilitador ha de finalizar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales a alcanzar, o cuando el paciente no quiera continuar (NZGG D)
  • A partir de los primeros 6 meses del ictus, en los pacientes con limitación de la actividad , debe evaluarse la indicación de un periodo de RHB planificado por objetivos ( RCP A). Los pacientes han de seguir teniendo acceso a los servicios de RHB en la fase crónica para evaluar las necesidades a largo plazo. (SIGN D) Tras el primer años postictus puede aparecer deterioro funcional por diferentes causas puede requerir tratamiento puntual de corta duración para volver a nivel funcional previo. Durante los 6 primeros meses tras el ictus, si hay discapacidad, debe mantenerse el tratamiento rehabilitador y prolongarse durante el primer año hasta la estabilización del proceso, siempre que persistan los objetivos funcionales. El tratamiento rehabilitador ha de finalizar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales a alcanzar, o cuando el paciente no quiera continuar (NZGG D)
  • EVALUACION PERIODICA Para evaluar los resultados hay que distinguir si se considera el déficit, la limitación de la actividad o la restricción de la participación, siguiendo el modelo de enfermedad propuesto por la OMS. En los resultados del programa rehabilitador hay que tener en cuenta, además de la limitación de la actividad o discapacidad, el destino al alta y la calidad de vida.
  • Hay que utilizar métodos y escalas objetivas y validadas para identificar los objetivos, planificar el tratamiento y evaluar los resultados. Las escalas de limitación de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso en la rehabilitación del ictus son el índice de Barthel y la medidade independencia funcional (FIM) . Además de escalas globales de resultados es recomendable utilizar medidas de resultado que incluyan AVD instrumentada
  • Todos los pacientes con una lesión en el hemisferio dominante que presenten alteraciones del lenguaje tendrían que ser valorados por un profesional experto en patología del lenguaje utilizando métodos válidos y fiables ( RCP, SIGN C). Si el paciente presenta una afasia, el especialista en patología del lenguaje debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las incapacidades que presenta, de cómo facilitar la comunicación y de cuáles son las técnicas de comunicación apropiadas a su déficit ( RCP,SIGN A). El especialista en patología del lenguaje tiene que valorar la conveniencia de un tratamiento de logopedia intensivo. Los estudios sugieren que se tienen que hacer entre dos y ocho horas semanales de tratamiento de logopedia ( RCP B).
  • Todos los pacientes con una lesión en el hemisferio dominante que presenten alteraciones del lenguaje tendrían que ser valorados por un profesional experto en patología del lenguaje utilizando métodos válidos y fiables ( RCP, SIGN C). Si el paciente presenta una afasia, el especialista en patología del lenguaje debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las incapacidades que presenta, de cómo facilitar la comunicación y de cuáles son las técnicas de comunicación apropiadas a su déficit ( RCP,SIGN A). El especialista en patología del lenguaje tiene que valorar la conveniencia de un tratamiento de logopedia intensivo. Los estudios sugieren que se tienen que hacer entre dos y ocho horas semanales de tratamiento de logopedia ( RCP B).
  • Puede afectar hasta a un 30 % de los pacientes con ictus. Puede dificultar o incluso impedir la rehabilitación y se asocia con estancias hospitalarias más largas y peores resultados
  • La formación/educación facilita el aprendizaje de habilidades y permite conocer los recursos sociales de apoyo.
  • Transcript

    • 1. NOVEDADES Y ESTRATEGIA S EN EL CODIGO ICTUS Dra. Adela Benítez Guerrero F.E.A. MF y RHB UGC MF y RHB Hospital Regional Carlos Haya
    • 2. ICTUS <ul><li>Para abordar el ictus es necesario un plan integral de actuaciones desde el inicio del tratamiento, que aseguren la máxima recuperación del paciente, pues está comprobado que la actuación sistematizada sobre el ictus es de vital importancia para minimizar dentro de lo posible al máximo las secuelas que ocasionan esta enfermedad </li></ul>
    • 3. ICTUS <ul><li>Datos epidemiológicos. </li></ul><ul><li>El accidente cerebrovascular constituye en España la segunda causa de mortalidad (primera en la mujer) y es el principal responsable de discapacidad física grave del adulto . En pacientes mayores de 60 años, la incidencia de ictus con discapacidad residual grave a los seis meses es de 75 por 10.000 personas. </li></ul><ul><li>El ACV debe considerarse una enfermedad prevenible y susceptible de tratamiento y la discapacidad que provoca disminuye con tratamiento rehabilitador . </li></ul>
    • 4. ICTUS <ul><li>En diversos estudios se ha demostrado que la REHABILITACIÓN DEL ICTUS es EFICAZ , sobre todo si se realiza dentro de programas específicos . La rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y favorece la rápida reincorporación del paciente al domicilio, reduciendo además los costes globales debidos a la enfermedad. </li></ul><ul><li>En España, la estancia hospitalaria media del ictus es similar a la referida en el resto de Europa; sin embargo es más bajo el uso de la rehabilitación , así como el uso de ayudas técnicas o de adaptaciones en domicilio </li></ul>Álvarez-Sabín J, Alonso de Leciñana M, Gállego J, Gil-Peralta A, Casado I, Castillo J, et al. Plan de atención sanitaria al ictus. Neurología 2006; 21:717-26. Jiménez Muro M, Pedro-Cuesta J, Almazán J, Holmqvist W. Stroke recovery in South Madrid. Function and motor recovery, resouce utilization, and family support. Stroke 2000; 31: 1352-9.
    • 5. Codigo Ictus <ul><li>La aplicación del &quot; Codigo Ictus&quot; pone en funcionamiento un equipo de facultativos especifico que PRIORIZA al paciente con ictus y supone la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos pre-fijados en el Hospital , promoviendo actuaciones coordinadas que mejoren la atención a los pacientes, lo que permitirá reducir los efectos devastadores del ictus </li></ul><ul><li>Un estudio prospectivo llevado a cabo a lo largo de 5 años en 5.843 pacientes con ictus valoró la eficacia clínica de un sistema de AE y urgente del ictus (Código Ictus, Unidades de Ictus, Equipo de Ictus y guardia de ictus), apreciándose una reducción progresiva de los ingresos hospitalarios, de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la necesidad de institucionalización </li></ul>Álvarez-Sabín J, Molina C, Montaner J, Arenillas J, Pujadas F, Huertas R, Mouriño J et al. Beneficios clínicos de la implantación de un sistema de atención especializada y urgente del ictus. Med Clin (Barc) 2004; 122 (14):528-31
    • 6. <ul><li>La RHB proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos que tiene como finalidad fundamental tratar y/o compensar los déficits y la discapacidad para conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso, facilitando la independencia y la reintegración al entorno familiar, social y laboral. </li></ul><ul><li>El programa rehabilitador del ictus es un proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinario de las deficiencias motoras, sensoriales y/o neuropsicológicas existentes y cuya interacción determina el grado de discapacidad tras el proceso de RHB post-ictus. </li></ul>Rhb en paciente con ictus
    • 7. <ul><li>La estructura de red asistencial tiene que facilitar el acceso a la rehabilitación de los pacientes que así lo requieran a los profesionales adecuados </li></ul><ul><li>La adherencia a guías/protocolos de rehabilitación del ictus mejora el resultado funcional y la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido </li></ul>Rhb en paciente con ictus
    • 8. <ul><li>El MÉDICO REHABILITADOR es en la fase aguda el encargado tanto de evaluar las necesidades de rehabilitación como el ámbito de atención más adecuado , en todos los pacientes que han presentado un ictus. </li></ul><ul><li>Todas las regiones sanitarias tienen que disponer de diferentes servicios de rehabilitación comunitarios (ambulatorio, domiciliario, hospital de día) para complementar los hospitalarios (NZGG B). </li></ul><ul><li>Los servicios de rehabilitación hospitalarios y los comunitarios deben esta altamente coordinados en cada territorio para asegurar la continuidad del programa rehabilitador, independientemente de la ubicación del paciente (NZGG C). </li></ul>Rhb en paciente con ictus
    • 9. <ul><li>Protocolos locales que determinen los criterios de selección para decidir el ámbito más adecuado en cada caso: </li></ul><ul><li>según la intensidad necesaria del programa de rehabilitación (nº horas y tipo de terapia) </li></ul><ul><li>de la necesidad de cuidados de enfermería durante el resto del día </li></ul><ul><li>del apoyo familiar y social que tenga el paciente. </li></ul>Rhb en paciente con ictus
    • 10. Rhb en paciente con ictus La decisión del ámbito mas adecuado tiene que ser individualizada -Debe implicar al paciente y a sus cuidadores -Se tiene que considerar con flexibilidad por la situación de cada paciente Hay perfiles clínicos y sociofamiliares más adecuados para cada ámbito, donde la rehabilitación tiene mejores resultados.
    • 11. Rhb en paciente con ictus Debe tenerse en cuenta que la ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo de su proceso de rehabilitación, SIN PERDER la coordinación ni la continuidad. Hay que asegurar la capacidad de tratar al paciente en cualquier ámbito de atención con los recursos necesarios
    • 12. Recomendaciones generales sobre el tratamiento <ul><li>El equipo multidisciplinario de rehabilitación debe incluir profesionales expertos con adecuados niveles de coordinación y comunicación entre ellos (SIGN B). </li></ul>
    • 13. RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO <ul><li>En la rehabilitación del ictus deben incluirse tratamientos de fisioterapia y terapia ocupacional (ESO, A) así mismo es necesario la evaluación neuropsicológica del paciente realizada profesional por profesional experto( SIGN B). </li></ul><ul><li>Todos los pacientes que presentan alteraciones del lenguaje deben ser tratados por un logopeda utilizando métodos válidos y fiables (RCP,SIGN C). </li></ul>
    • 14. Recomendaciones generales sobre el tratamiento <ul><li>El proceso de RHB debe implicar activamente al paciente y sus cuidadores o familiares en el tratamiento y en la toma de decisiones (SIGN B). </li></ul><ul><li>Se recomienda establecer programas sistemáticos de educación y formación a pacientes y familiares (NZGG A). TALLERES FAMILIARES </li></ul>
    • 15. <ul><li>Los programas relacionados con una mayor supervivencia y menor dependencia se caracterizan </li></ul><ul><li>posibilidad de acceso a la tecnología adecuada en la valoración y tratamiento de los pacientes. </li></ul><ul><li>intervención de un equipo multidisciplinario experto coordinado por un médico rehabilitador </li></ul>- alta intensidad ( mínimo tres horas. de tto. rehabilitador diario ) - corta estancia hospitalaria (entre 3 y 4 semanas)
    • 16. Recomendaciones relativas al ambito, intensidad, modalidad y duracion del tratamiento <ul><li>INICIO PRECOZ </li></ul><ul><li>Los pacientes que inician la rehabilitación durante la primera semana después del ictus tienen menos discapacidad y más calidad de vida a largo plazo que los que la inician más tarde </li></ul>
    • 17. RECOMENDACIONES RELATIVAS AL AMBITO, INTENSIDAD, MODALIDAD Y DURACION DEL TRATAMIENTO <ul><li>Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible y lo permita su situación clínica (RCP B) </li></ul><ul><li>Las necesidades de RHB de todos los pacientes deben evaluarse en las primeras 24-48 horas tras el ictus (NZGG C ) </li></ul>
    • 18. RECOMENDACIONES RELATIVAS AL AMBITO, INTENSIDAD, MODALIDAD Y DURACION DEL TRATAMIENTO <ul><li>INTENSIDAD </li></ul>El tratamiento se programará según las necesidades individuales de cada paciente. Podran recibir tratamiento por parte de fisioterapia, terapia Ocupacional y logopedia entre 3 y 5 horas diarias si se toleran . El cuidador del paciente será instruido para poder participar activamente en el programa . Con tº de terapia mayor en los seis primeros meses post-ictus mejora la independencia en las AVD y la capacidad de marcha
    • 19. Recomendaciones relativas al ambito, intensidad, modalidad y duracion del tratamiento <ul><li>Aumentando la intensidad, y, siempre que el paciente lo tolere , el programa de rehabilitación es más efectivo y eficiente , ya que consigue disminuir el grado de discapacidad al alta y reducir la estancia hospitalaria ( RCP A). </li></ul>
    • 20. Recomendaciones relativas al ambito, intensidad, modalidad y duracion del tratamiento <ul><li>DURACION </li></ul><ul><li>Aunque el mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses , el proceso de adaptación a la discapacidad y reintegración a la comunidad puede ser más PROLONGADO . </li></ul>
    • 21. DURACION <ul><li>A partir de los primeros 6 meses del ictus, en los pacientes con limitación de la actividad , debe evaluarse la indicación de un periodo de RHB planificado por objetivos ( RCP A). </li></ul><ul><li>Durante los 6 primeros meses tras el ictus, si hay discapacidad , debe mantenerse el tratamiento rehabilitador y prolongarse durante el primer año hasta la estabilización del proceso, siempre que persistan los OBJETIVOS FUNCIONALES . El tratamiento rehabilitador ha de finalizar cuando NO se identifiquen nuevos objetivos funcionales a alcanzar, o cuando el paciente no quiera continuar (NZGG D) </li></ul><ul><li>Los pacientes han de seguir teniendo acceso a los servicios de RHB en la fase crónica para evaluar las necesidades a largo plazo . (SIGN D) </li></ul>
    • 22. Recomendaciones relativas al ambito, intensidad, modalidad y duracion del tratamiento <ul><li>CONTINUIDAD </li></ul><ul><li>La rehabilitación es un proceso continuo en el que la planificación de los objetivos debe estar coordinada a lo largo de las diferentes etapas y ámbitos de atención para: </li></ul><ul><li>-evitar fragmentar el programa rehabilitador </li></ul><ul><li>-tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados </li></ul><ul><li>-reiniciar tratamientos innecesarios. </li></ul>
    • 23. CONTINUIDAD <ul><li>Después del alta hospitalaria , los pacientes que, precisándolo, SIGUEN programas comunitarios de RHB , presentan menor riesgo de deterioro funcional y mayor independencia en las AVD que aquellos que no los realizan. </li></ul><ul><li>Cualquier tratamiento de continuidad que el paciente requiera al alta debe ser ofrecido sin demora por un servicio especializado en la comunidad (domiciliario, ambulatorio, hospital de día) (RCP A) </li></ul><ul><li>Los servicios comunitarios de rehabilitación deben activarse de manera que NO HAYA DISCONTINUIDAD a lo largo de todo el proceso y su dotación debe ser, por tanto , suficiente para garantizar esta continuidad (GPCC C). </li></ul>
    • 24. Recomendaciones relativas al ambito, intensidad, modalidad y duracion del tratamiento <ul><li>EVALUACION PERIODICA </li></ul><ul><li>Para EVALUAR LOS RESULTADOS hay que distinguir si se considera el déficit , la limitación de la actividad o la restricción de la participación , siguiendo el modelo de enfermedad propuesto por la OMS. </li></ul><ul><li>En los RESULTADOS del programa rehabilitador hay que tener en cuenta, además de la limitación de la actividad o discapacidad, el destino al alta y la calidad de vida. </li></ul>
    • 25. EVALUACION PERIODICA <ul><li>Hay que utilizar MÉTODOS Y ESCALAS objetivas y validadas : </li></ul>Las escalas de limitación de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso en la rehabilitación del ictus son el índice de Barthel y la medida de independencia funcional (FIM) . - Identificar los objetivos - planificar el tratamiento- - Evaluar los resultados Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses postictus (GPCC B)
    • 26. INTERVENCIONES ESPECIFICAS <ul><li>Todas las INTERVENCIONES DE REHABILITACIÓN tienen que ser consideradas en el contexto de un plan rehabilitador global , coordinado y definido para cada paciente con secuelas de ictus. </li></ul>
    • 27. Alteración de la función motora <ul><li>El tratamiento tiene que ser individual y personalizado , de acuerdo con los diferentes elementos alterados. Hay DIFERENTES TÉCNICAS de tratamiento fisioterapéutico, pero no hay ningún estudio de calidad que demuestre la superioridad de ninguna de las técnicas en la mejora de la capacidad funcional , aunque la preparación específica de tareas concretas mejora su ejecución </li></ul>No hay la suficiente evidencia científica para recomendar una técnica de fisioterapia sobre las otras.
    • 28. Alteración de la función motora <ul><li>Los pacientes que han sufrido un ictus tienen que ser movilizados lo antes posible (RCP B). </li></ul><ul><li>El aleccionamiento específico en tareas concretas mejora la ejecución de estas tareas (por ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad) (RCP B). </li></ul><ul><li>En pacientes con déficit motor leve de una extremidad superior se tiene que considerar tratamiento rehabilitador intensivo (RCP A). </li></ul>
    • 29. Alteración de la función motora <ul><li>Hay que considerar los programas combinados de ejercicios de potenciación muscular y condicionamiento físico ( actividad aeróbica ) en pacientes con secuelas de ictus (RCP A). </li></ul>Hay evidencias escasas de que el ej. físico cardiovascular adaptado tenga efectos positivos sobre la discapacidad , las AVD , la calidad de vida , pero SI las hay de que mejora la condición cardiovascular . En enfermos con déficit motor de la extremidad superior , se recomienda la terapia de restricción del lado sano , la cual aplicada en períodos de 15 días en pacientes que sufrieron un ACV entre 3 y 9 meses antes, ha demostrado que mejora la función del miembro y que esta mejoría persiste un año después del EVC.(SIGN, GPCC A)
    • 30. Alteración de la función motora <ul><li>NO se recomienda el uso rutinario de la estimulación eléctrica funcional , aunque en determinados pacientes se puede utilizar para mejorar la movilidad de un brazo, la dorsiflexión del tobillo y la marcha (RCP A). </li></ul>NO se recomienda el uso rutinario de la biorretroalimentación (RCP A). Aunque se ha demostrado una mejora de la simetría en bipedestación , y en el control postural , el uso de plataformas de biorretroalimentación postural NO mejora los resultados clínicos de equilibrio y discapacidad Hay que considerar el uso de ortesis de extremidad inferior en pacientes que presenten pie equino para mejorar su capacidad de marcha. ( GPCC, SIGN A)
    • 31. Alteración de la función motora El aleccionamiento específico en tareas concretas mejora la ejecución de estas (por ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad). (GPCC, SIGN B) La reeducación de la marcha con banda sin fin y apoyo parcial del peso NO se recomienda de manera rutinaria ( GPCC, SIGN A) La reeducación de la marcha con banda sin fin y apoyo parcial del peso (< 40 %) desde el día 30 hasta los 3 meses se puede considerar un método coadyuvante a la terapia convencional ( GPCC, SIGN B)
    • 32. Alteración de la función motora <ul><li>La espasticidad de la extremidad superior o inferior después del ictus NO tiene que ser tratada rutinariamente con fármacos orales o inyectados localmente (NZGG B). </li></ul>En pacientes con espasticidad focal grave la inyección de toxina botulínica debe considerarse en combinación con fisioterapia para reducir el tono muscular y/o aumentar el balance articular. La eficacia de la toxina botulínica aumenta cuando se combina con electroestimulación (RCP A).
    • 33. Limitación de las AVD <ul><li>La actuación de la terapia ocupacional en la persona que ha sufrido un ictus está encaminada a favorecer la conservación o adquisición de la máxima autonomía o independencia en su entorno </li></ul>TODOS los pacientes con dificultades en las AVD tienen que ser tratados por un equipo multidisciplinario que incluya un PROFESIONAL EXPERTO en terapia ocupacional (RCP A).
    • 34. Limitación de las AVD <ul><li>Las ayudas técnicas y pequeñas modificaciones del entorno pueden AUMENTAR significativamente la independencia funcional del paciente. </li></ul>En el momento del alta hospitalaria , todos los pacientes tienen que ser evaluados para determinar qué equipamientos o adaptaciones pueden AUMENTAR LA SEGURIDAD y la INDEPENDENCIA FUNCIONAL (RCP A). Las intervenciones del terapeuta ocupacional van encaminadas a evaluar y a aconsejar sobre este aspecto.
    • 35. Alteraciones de la comunicación <ul><li>Afasia </li></ul><ul><li>Todos los pacientes con una lesión en el hemisferio dominante que presenten alteraciones del lenguaje tendrían que ser valorados por un profesional experto en patología del lenguaje utilizando métodos válidos y fiables (RCP, SIGN C). </li></ul><ul><li>Si el paciente presenta una afasia, el especialista en patología del lenguaje debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las incapacidades que presenta, de cómo facilitar la comunicación y de cuáles son las técnicas de comunicación apropiadas a su déficit (RCP,SIGN A). </li></ul>
    • 36. Alteraciones de la comunicación <ul><li>Afasia </li></ul><ul><li>El especialista en patología del lenguaje tiene que valorar la conveniencia de un tratamiento de logopedia intensivo . Los estudios sugieren que se tienen que hacer entre dos y ocho horas semanales de tratamiento de logopedia (RCP B). </li></ul><ul><li>La logopedia intensiva en un periodo de tiempo corto MEJORA los resultados de la terapia en los pacientes con afasia después de un ictus (GPCC B) </li></ul><ul><li>Mientras haya objetivos identificables y se manifieste un progreso demostrable, el paciente con incapacidad de comunicación tiene que seguir recibiendo un tratamiento apropiado, y se tienen que hacer evaluaciones periódicas de este progreso (RCP D). </li></ul>
    • 37. Alteraciones de la comunicación <ul><li>Disartria </li></ul><ul><li>Los pacientes con disartria tienen que acudir a un profesional experto en patología del lenguaje y del habla para ser valorados y orientados . El especialista se encarga de hacer el diagnóstico diferencial y de llevar a cabo el tratamiento , y tiene que determinar el tiempo y el tipo de intervención , así como la necesidad de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación (SIGN B). </li></ul>
    • 38. Alteraciones neuropsicológicas <ul><li>Todo paciente que lo requiera DEBE tener acceso a una evaluación neuropsicológica realizada por un profesional experto en neuropsicología. La evaluación y la rehabilitación neuropsicológica debe ir dirigida a diferentes áreas cognitivas : nivel de conciencia, atención, lenguaje, percepción, praxias, gnosias, memoria, razonamiento y funciones frontales (GPCC SIGN B) </li></ul>
    • 39. Alteraciones conductuales y emocionales <ul><li>La persistencia de depresión > 6semanas después del ictus tiene que ser tratada con medicación ANTIDEPRESIVA (NZGG A). </li></ul><ul><li>NO está recomendado el uso profiláctico de medicación ANTIDEPRESIVA para prevenir la aparición de depresión o mejorar otros resultados (RCP A). </li></ul><ul><li>A los pacientes con estado de ánimo deprimido persistente se les debe ofrecer tratamiento psicológico de un profesional experto ( RCP B). </li></ul>La depresión es común después de un ictus y afecta a un 20-63 % de los pacientes.
    • 40. Alteraciones conductuales y emocionales <ul><li>Si hay buena respuesta al tratamiento antidepresivo, se tendría que mantener como mínimo 6 meses y ser revisado periódicamente (RCP D). </li></ul><ul><li>Los pacientes con labilidad emocional grave y persistente después del ictus tienen que ser tratados con FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS , monitorizando la eficacia con la frecuencia del llanto (RCP A). </li></ul>
    • 41. Dolor central postictus <ul><li>El dolor en los pacientes con ictus puede tener varias causas . En general, es de tipo mecánico y se relaciona con la restricción del movimiento , y en algunos casos ya estaba presente antes del ictus. En una minoría de pacientes el dolor se relaciona específicamente con el daño cerebral que ha causado el ictus ( dolor central postictus ). </li></ul>La presencia de dolor en los pacientes con ictus tiene que ser identificada y tratada lo antes posible (SIGN D). El dolor central postictus responde al tratamiento (precoz ) con fármacos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (gabapentina) (RCP A).
    • 42. Hombro doloroso <ul><li>Puede dificultar o incluso impedir la rehabilitación </li></ul><ul><li>Asocia con estancias hospitalarias más largas y peores resultados </li></ul>30 % La estimulación eléctrica funcional (EEF) ha mostrado beneficios en el tratamiento preventivo de la aparición de subluxación de hombro y hombro doloroso cuando se aplica en fases precoces después del ictus ( GPCC A). NO se recomienda la infiltración local con esteroides (NZGG B). La colocación correcta del hombro y la educación del equipo médico y de los cuidadores en el manejo correcto del brazo plégico son las medidas preventivas más útiles del hombro doloroso (RCP C). En general las poleas NO deben ser utilizadas (. Guía de Práctica Clínica. Canadian best practice recommendations for stroke care, 2008 Canadian) A
    • 43. Valoración de la disfagia y del estado nutricional <ul><li>Se considera que un 45 % de los pacientes ingresados en el hospital por ictus agudo presentan disfagia y trastornos de la deglución. </li></ul><ul><li>Entre un 22 % y un 42 % son aspiradores silentes detectados sólo con la videofluoroscopia. </li></ul><ul><li>La aspiración de líquidos y de alimentos en las vías respiratorias se asocia con un riesgo aumentado de la morbimortalidad del paciente, por el riesgo de neumonias y de desnutrición </li></ul><ul><li>En estos pacientes la malnutrición está presente en el 15 % y está relacionada con peores resultados del tratamiento rehabilitador . </li></ul>
    • 44. Valoración de la disfagia y del estado nutricional <ul><li>En las primeras 48 horas del ingreso debe evaluarse el estado nutricional por personal adecuado (RCP C). </li></ul>Se tiene que hacer una valoración de la posición más adecuada del enfermo y del equipo necesario para garantizar una alimentación eficaz ( RCP D). Debe haber protocolos locales sobre la colocación y el mantenimiento de sondas nasogástricas y de gastrostomías. Si no se puede asegurar una buena alimentación por vía oral hay que considerar nutrición enteral por sonda nasogástrica o por gastrostomía percutánea endoscópica (RCP A). Los pacientes con alimentación enteral tienen que ser revisados periódicamente
    • 45. <ul><li>Es una medida terapéutica complementaria , no sustitutoria, de la repermeabilización. </li></ul><ul><li>A pesar de que un buen número de sustancias han demostrado su actividad neuroprotectora en estudios experimentales , NINGUNA por el momento ha demostrado un claro beneficio en la clínica humana, según el diseño de los protocolos en que fueron utilizadas. </li></ul>Neuroprotección
    • 46. Neuroprotección Dávalos A, Castillo J, Alvarez-Sabín J, Secades JJ, Mercadal J, López S et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33: 2850-2857 La única excepción la constituye la CITICOLINA , que en un análisis de los datos acumulados de pacientes individuales (pooling data) procedentes de 4 ensayos clínicos prospectivos , aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda , demuestra como el tratamiento con citicolina oral (2gr/d) iniciado en las primeras 24 horas de un ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses.
    • 47. Planificación del alta hospitalaria <ul><li>Es necesario que participe tanto el paciente como la familia y el personal asistencial y es importante abordarla desde el inicio de los programas de atención. </li></ul>Se requiere : -asesoramiento sobre todos los recursos sociales disponibles en el entorno para disminuir al máximo las repercusiones prácticas sobre la vida del enfermo -Así como acciones dirigidas a la reintegración y la participación en la vida de su comunidad.
    • 48. Planificación del alta hospitalaria <ul><li>El alta hospitalaria precoz , cuando el paciente es capaz de hacer las transferencias cama-silla, SÓLO se puede plantear si hay una atención comunitaria coordinada y provista por un equipo multidisciplinario de rehabilitación (RCP, NZGG A). </li></ul>Las necesidades de apoyo social , tanto de pacientes como de cuidadores , tienen que ser REVISADAS regularmente (RCP A). Cualquier tratamiento de continuidad que el enfermo requiera tiene que ser ofrecido sin demora por un servicio especializado en la comunidad (domiciliario, ambulatorio, hospital de día) (RCP, GPCC A ).
    • 49. Educación –informacion <ul><li>El proceso de información al paciente y a la familia tiene que ser continuo (desde el INICIO del ingreso) y estas personas tienen que recibir apoyo con formación continua durante la estancia en el hospital. </li></ul>La información y la educación al paciente y a los familiares debe incluir temas relacionados con los cuidados del paciente , siempre que sean necesarios (cuidados de la piel, cambios de posición, higiene de la vía aérea, incontinencia urinaria, estreñimiento, entre otros). Los servicios de ictus deben ofrecer programas de formación/educación a las personas afectadas y a sus familias (NZGG A).
    • 50. Educación –informacion Los servicios sociales y sanitarios tienen que velar porque los pacientes y familiares reciban información sobre las organizaciones locales de apoyo (asociaciones de afectados, voluntariado) en el supuesto de que haya en su entorno (RCP D). Los programas informativos/educativos ofrecidos por los equipos de ictus y dirigidos conjuntamente a pacientes y familiares/cuidadores reducen la ansiedad del paciente a largo plazo (GPCC A ). Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que recibir información y consejo , y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la enfermedad en su vida (NZGG A ).
    • 51. ICTUS. Indicadores de calidad <ul><li>En la actualidad, se dispone de evidencia científica sobre el manejo efectivo del paciente con patología cerebrovascular aguda y de su tratamiento. </li></ul><ul><li>Las guías de práctica clínica (GPC) representan la estandarización de procesos y procedimientos , RESUMIENDO los hallazgos procedentes de estudios de investigación complejos , facilitando así su traslado a la práctica clínica diaria, e intentando disminuir la variabilidad en la calidad de la atención pero su existencia NO supone, por sí sola, la garantía de su implementación </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    • 52. ICTUS. Indicadores de calidad <ul><li>Para ello es necesario el desarrollo de un instrumento evaluativo único de la calidad asistencial (más aún en una patología de relevancia epidemiológica indiscutible como el ictus), BASADO en la evaluación del proceso , la estructura y el resultado , y CONSENSUADO por la gran mayoría de profesionales implicados en la asistencia </li></ul><ul><li>Mediante el consenso de un grupo de expertos representativo de los profesionales que realizan la atención hospitalaria al paciente con ictus en tres Comunidades Autónomas (Cataluña, Aragón y Baleares) se han definido un conjunto básico de indicadores de calidad de la atención hospitalaria del paciente con ictus , basados en la evidencia científica, a partir de criterios de calidad consensuados. </li></ul>M. Salvat-Plana,S. Abilleira, C. Jimenez, J. Marta y M. Gallofre. Priorización de indicadores de calidad de la atención al paciente con ictus a partir de un método de consenso. Rev Calid Asist.2011;26(3): 174-183
    • 53. ICTUS. Indicadores de calidad <ul><li>Evaluación tto Rhb < 48h (% pacientes con ictus con evaluación de las necesidades de tto rehabilitador en las primeras 48 horas) </li></ul><ul><li>Evaluación tto rehabilitador ingreso ( % pacientes con ictus con evaluación de tto rehabilitador o que reciben fs durante el ingreso) </li></ul><ul><li>Movilización precoz 48 h (% ictus agudos movilizados y fuera de la cama en las primeras 48 h (a excepción de coma, ictus progresivo, hipotensión ortostática, IAM, TVP hasta que ACO efectiva) </li></ul><ul><li>Rehabilitación precoz (fs/to) (% pacientes con paresia y situación funcional basal desfavorable (mRS 0 o 3 o IB 0 o 70) vistos o tratados por FS/TO en los primeros 2 días tras ingreso. AIT excluidos) </li></ul><ul><li>Objetivos del tto rhb consensuados equipo multidisciplinar (% ictus objetivos del tto rhb consensuados por un equipo multidisciplinar) </li></ul><ul><li>FS continuada al alta gestionada (% pacientes con ictus con fs continuada al alta gestionada) </li></ul><ul><li>Test disfagia (% ictus isquémicos/HIC con test disfagia válido ANTES del inicio de dieta/medicación oral) </li></ul>78% 59% 86% 86% 84% 80% 70% 54% 80% 54% 82% 78% 88% 92% Relevancia Factibilidad
    • 54. <ul><li>La aplicación del &quot;Codigo Ictus&quot; que pone en funcionamiento un equipo de facultativos especifico que prioriza al paciente con ictus y supone la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos pre-fijados en el Hospital promoviendo actuacione s coordinadas que mejoren la atención a los pacientes, lo que permitirá reducir los efectos devastadores del ictus </li></ul><ul><li>Un estudio prospectivo llevado a cabo a lo largo de 5 años en 5.843 pacientes con ictus valoró la eficacia clínica de un sistema de AE y urgente del ictus (Código Ictus, Unidades de Ictus, Equipo de Ictus y guardia de ictus), apreciándose una reducción progresiva de los ingresos hospitalarios, de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la necesidad deinstitucionalización74 </li></ul><ul><li>El ictus es la principal causa de discapacidad grave en adultos. Los ictus provocan gran variedad de déficit y discapacidad. </li></ul><ul><li>La AHA-SOC (American Heart Association – Stroke Outcome Classification)91 sistematiza los déficit neurológicos provocados por ictus en seis áreas: motora, sensitiva, visual, de lenguaje o comunicación, cognitiva o intelectual y emocional. </li></ul>Álvarez-Sabín J, Molina C, Montaner J, Arenillas J, Pujadas F, Huertas R, Mouriño J et al. Beneficios clínicos de la implantación de un sistema de atención especializada y urgente del ictus. Med Clin (Barc) 2004; 122 (14):528-31
    • 55. ICTUS <ul><li>L a rehabilitación en el ictus es un proceso terapéutico que intenta que la </li></ul><ul><li>persona afectada desarrolle de nuevo su máximo potencial físico, psicológico y </li></ul><ul><li>social. En diversos estudios se ha demostrado que la rehabilitación del ictus es </li></ul><ul><li>eficaz, sobre todo si se realiza dentro de programas específicos. La </li></ul><ul><li>77 </li></ul><ul><li>rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y favorece </li></ul><ul><li>la rápida reincorporación del paciente al domicilio, reduciendo además los </li></ul><ul><li>costes globales debidos a la enfermedad. En España, la estancia hospitalaria </li></ul><ul><li>media del ictus es similar a la referida en el resto de Europa; sin embargo es </li></ul><ul><li>más bajo el uso de la rehabilitación, así como el uso de ayudas técnicas o de </li></ul><ul><li>adaptaciones en domicilio97. </li></ul>
    • 56.  
    • 57. ICTUS
    • 58. ICTUS
    • 59. <ul><li>Muchas gracias. </li></ul>

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