Gestión en tiempos de crisis (repullo)

JORNADA SOBRE GESTIÓN SANITARIA EN LA CRISIS ECONÓMICA: 20 años después del Informe Abril. ALICANTE. 26 DE MAYO DE 2011. Mesa redonda: Gestión Sanitaria y Crisis Económica José Ramón Repullo Labrador. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es

• 1- Tiempos de crisis; problemas de suficienciai y de sostenibilidad • 2- Sostenibilidad interna: o lo que podemos hacer para atravesar el desierto

1 Tiempos de crisis … – Los márgenes de maniobra

Distintos modos de reducir gastos: recorte inespecífico de inputs o reducción de lo inapropiado o menos necesario

La década de expansión económica en sanidad• Crecimiento de recursos sanitarios en una etapa de aumento de la riqueza• Burbuja: ¿todos ricos? – Preparó crisis financiera y económica – Provocó una crisis moral• ¿qué tal usamos el dinero adicional que recibimos?

% PIB Gasto Sanitario Público Real5,55 5,55,45 5,4 % PIB5,35 5,35,25 5,2 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ¿Se notaron las transferencias?Esfuerzo de financiación de los españoles Desde 2001 claramente

Evolución de efectivos FEA y retribuciones SNS50.00048.00046.00044.000 Facultativos42.00040.000 Retribución media38.000 SNS36.00034.00032.00030.000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Se incrementan de forma continuada y creciente el número de especialistas y también (pero menos) su retribución media

Evolución de efectivos Med Atencion Primaria y retribuciones SNS45.00040.00035.000 Facultativos30.000 Retribución media*/Total25.00020.000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Se incrementan de forma continuada y creciente las retribuciones de MAP y también (pero menos) su número

% Remuneraciones de personal sobre total de gasto sanitario público49,5 4948,5 4847,5 4746,5 4645,5 45 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Pero, creciendo el número y la retribución Las remuneraciones decrecen en su % Otras partidas crecen más aún

30.000.00025.000.00020.000.000 Servicios hospitalarios y especializados Servicios primarios de salud15.000.000 Farmacia10.000.000 5.000.000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Hospitales crecen (tecnología y farmacia) Prescripción farmacéutica en segundo lugar Primaria crece menos y pierde posiciones

Crisis Económica: ¿coyuntural o estructural?• a) el previsible ciclo largo de estancamiento del crecimiento del gasto sanitario público• b) las dificultades para responder – las presiones vendedoras de la innovación tecnológica, – la tendencia a la sindicalización miope de los empleados públicos, y – la fragmentación y gremialización de los colectivos profesionales.• c) Dilema moral ligado al principio de justicia: – ¿dejar deteriorar servicios, o intentar hacer algo?

Los desequilibrios donde se fragua la in-sostenibilidad clínica1. Desarrollo científico y tecnológico turbulento y cada vez menos eficiente – Saturación diagnóstica y cambio de la historia natural de la enfermedad – Gap entre eficacia y efectividad; abismo con cronicidad – Lo escasamente efectivo pero inmensamente caro1. Práctica clínica fragmentada, descuidada y atolondrada – Triple crisis: medicina + médicos + sistemas sanitarios – Integración clínica + sensatez + Atención primaria + socio- sanitario + crónicos + paliativos – Cambios estructurales en los micro-sistemas clínicos1. Debilidad de la evidencia y falta de aplicación de la que existe – Buena medicina alineada con la sostenibilidad – Reducción drástica de los conflictos de interés con la industria, la práctica privada y los políticos: rearme ético

2 Sostenibilidad interna … – O lo que se puede hacer para atravesar el desierto

Contamos con reservas de la década prodigiosa• Sanidad ha crecido más que la economía en estos años• Hay músculo y hay grasa• Usar la grasa para la travesía del desierto

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable80,070,0 ¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?60,050,040,0 RENDIMIENTO DECRECIENTE30,0 Mas gasto sanitario en los países20,0 reporta cada vez menos ganancia10,0 adicional de salud 0,0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Gasto Sanitario total p cáp er ita en $ int

Entendiendo lo que significan la parte plana de la curva de rendimientos• MALA NOTICIA • BUENA NOTICIA – Conseguir más salud – Las reducciones no no puede hacerse suelen tener efectos añadiendo linealmente dramáticos más recursos • En mortalidad – Desaconseja • Ni en calidad de vida expansión vegetativa • Quizás sí en de todas las partidas, satisfacción y capacidad de respuesta centros y serviciosReflexión recomendada para tiempos de crisis y de no crisisSi hubiera que incrementar sólo un 3% ¿en qué lo aplicaría? Su hubiera que reducir un 1% ¿donde lo haría?

Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el SistemaNacional de SaludPeiró, Salvador; Artells, Juan José; Meneu, RicardPublicado en Gac Sanit. 2011;25:95-105. - vol.25 núm 02 Prioridad global Orde Descripción abreviada de los ítems Mediana n 1 Controlar la corrupción y la partitocracia 8 Reorganización del terciarismo según volumen, resultados y 2 8 costes 3 Replantear las actividades preventivas que no aportan valor 7,5 Priorización en urgencias, exploraciones, visitas, 4 7,5 intervenciones, listas de espera… 5 Implicar pacientes en autocuidados 7,5 6 Definir la cartera de servicios en función de evidencias 7,5 7 Reforzar el papel de filtro de la atención primaria 7,5 8 No abrir más hospitales, sobre todo pequeños 7 Concentración/reducción de guardias, tecnologías, terciarismo; 9 7 facultades, escuelas de enfermería y centros de investigación Reducción márgenes farmacia en medicamentos de mayor 10 7 precio http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/identificacion-priorizacion-actu

Movilizando los reservorios internos de recursos.• Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.• Cinco instrumentos 1. Productividad 2. Movilidad 3. Reasignación 4. Priorización 5. Motivación

1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.• Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; – no sólo cumplir con los tiempos contratados (¡que también!), – sino de forma especial utilizar los tres métodos fundamentales para aumentar la productividad: • Delegación • Automatización-informatización • Y rediseño de la organización.

Reducción de costes unitarios• Inputs • Productividad – Menor coste de los – Hacer más con lo inputs mismo Gasto Valor (actividad efectiva , ganancia salud) Reducción de actividades innecesarias

La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistenciaElliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L.Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicarespending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann InternMed. 2003 Feb 18;138(4):288-98

Table 2. Frequency of Assurance and Avoidance Behaviors by Physician Specialists*. Para evitar litigios se prescriben más tests, más medicinas, mas derivaciones, y más procedimientos intervencionistas Y también se dejan de hacer cosas y se evitan pacientes Studdert, D. M. et al. JAMA 2005;293:2609-2617 http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.fullCopyright restrictions may apply.

2- Movilidad intra-sectorial de los recursos• El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora – ¿puesto de trabajo “en propiedad” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?• Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas – Hospital nodriza con hospitales y centros satélites • profesionales y medios pueden circular – Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados • Movilidad pacientes y profesionales para fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica

3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos: integración• Maduración de tecnología y competencias: – Migración de procesos clínicos del hospital terciario al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!) – Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.• Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada, este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente. – El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación – Gestión integrada territorial y capitación

http://www.nuffieldtrust.org.uk/pub

ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o compra de servicios de agente local: Autoridad de Área o Atención Primaria FUNCIONAL Servicios de soporte para la actividad clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, organización para- clínica local…) DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por áreas de especialidades, servicios en red, etc. CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica VALORES Y VISIÓN Toda la red comparte válores y visión Se genera confianza y reciprocidad SISTÉMICA Coherencia de principios, organización yfuncionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado)

4- Priorizar lo que añade más valor• Concentrar los esfuerzos en – lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y calidad de vida relacionada con la salud), – lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es más baja), – y lo más práctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).• Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas – campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 “Es más agradecido tratar sanos que enfermos”Cochrane A, Holland WW. Validation ofscreening procedures. Be Med Bull.1971;27:30-4

Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido• Fármacos muy caros aprobados se usan para otras aplicaciones “off label” (fuera de la ficha técnica) – Uso compasivo… ¿de quién se compadece el que lo prescribe? – ¿Hay registro o rendición de cuentas de estas decisiones? – ¿se evalúan los conflictos de interés?

Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.Effect of off-label use of oncology drugs onpharmaceutical costs: the rituximab experience.Kocs D, Fendrick AM.Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off labelRESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75%no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&

Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras deeficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdens London : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf ) • 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; • 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; • 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; • 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y • 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

Más ricos y más viejos …Más disponibilidad individual a pagarMenos disponibilidad social a pagar Para no dualizar hay que priorizar

5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes• Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).• No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos – Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores) – Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud • aceptar la deuda moral contraída con la población• Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado

Vivir sencillamente, para que losdemás puedan, sencillamente, vivir

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Gestión en tiempos de crisis (repullo)

by Departamento de Salud Sant Joan on May 31, 2011

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