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Cuidado innovador para las condiciones crónicas
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Cuidado innovador para las condiciones crónicas

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  • 1. Cuidado innovador para las condiciones crónicas: Agenda para el Cambio
  • 2. Este informe se elaboró bajo la dirección de JoAnne Epping-Jordan, de Atención de Salud para las Condiciones Crónicas. Es el primer componente clave de una estrategia triple de la OMS para mejorar la prevención y el tratamiento de las condiciones crónicas en los sistemas de atención de salud. Esta estrategia es supervisada por el Dr.Rafael Bengoa, Director de Gestión de Enfermedades no Transmisibles y Derek Yach, Director Ejecutivo de Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental. Los tres proyectos de Atención de Salud para las Condiciones Crónicas de la OMS relacionados con esta estrategia son: • Atención innovadora para las condiciones crónicas (administrado por JoAnne Epping - Jordan) • Mejora de la adherencia al tratamiento (administrado por Eduardo Sabaté) • Atención primaria de salud para las condiciones crónicas (administrado por Rania Kawar) Los aportes técnicos para este informe fueron formulados por el equipo que trabaja en el programa de condiciones crónicas de la OMS, y por otros funcionarios de la OMS. El apoyo administrativo fue proporcionado por Elmira Adenova, de Atención de Salud para las Condiciones Crónicas. Redacción: Sheri Pruitt (autor principal); Steve Annandale, JoAnne Epping-Jordan, Jesús M. Fernández Díaz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow, Roberto Nuño Solinis, Srinath Reddy y Ed Wagner (autores de apoyo). Contribuyentes en el ejemplo de casos: Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree Narváez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford, y Judith Sefiwa. Diseño y dirección de las reuniones sobre marcos de ICCC: Peter Key Diseño gráfico: Laurence Head La OMS agradece especialmente a los políticos, los líderes de atención de salud y otros expertos que proporcionaron observaciones y sugerencias para este informe en sus diferentes etapas. La producción de este informe fue posible gracias al apoyo financiero de los gobiernos de Finlandia, Noruega y Suiza. © 2002, Organización Mundial de la Salud Este documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y todos los derechos son reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en todo o en parte, pero no es para la venta ni puede ser usado para fines comerciales. Los criterios expresados en los documentos son de exclusiva responsabilidad de los autores señalados Traducido al Castellano por la Organización Panamericana de la Salud, 2003. ISBN: 92 75 32454 9ii
  • 3. ÍndiceÍNDICEIntroducción 1Resumen ejecutivo 31.Condiciones crónicas: el reto de la atención 11 de salud del siglo XXI2.Los sistemas actuales no están diseñados 29 para atender problemas crónicos3.Innovaciones en la atención: afrontar el 39 desafío de las condiciones crónicas4.Medidas para mejorar la atención 65 para las condiciones crónicasAnexo. Enfoques innovadores para la atención: 89 evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios iii
  • 4. ntroducciónI IntroducciónEl Informe de la Comisión sobre la Macroeconomía y la Salud, así como el informe posterior dela OMS Aumentando la escala de respuesta a la enfermedad infecciosa: una vía fuera de la pobreza,documentaron las conexiones indiscutibles entre la salud, el desarrollo económico y las exi-gencias crecientes de la atención de salud relacionadas con las enfermedades infecciosascomo la infección por el VIH/SIDA y la tuberculosis. En forma más general, el manejo de todaslas condiciones crónicas –enfermedades no transmisibles, trastornos mentales a largo plazoy enfermedades transmisibles como la infección por el VIH/SIDA– es uno de los grandes retoscon que se enfrentan los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Actualmente, lascondiciones crónicas causan el 60% de la carga de morbilidad mundial. Debido a su conti-nuo aumento, se calcula que para el año 2020, los países en vías de desarrollo pueden tenerhasta un 80% de su carga de morbilidad proveniente de problemas crónicos. En estos países,la adherencia al tratamiento es baja: alrededor de un 20%. Esto genera estados de salud defi-cientes a un costo muy elevado para la sociedad, los gobiernos y las familias. No obstante, entodo el mundo, los sistemas de salud no tienen un plan para controlar las condiciones cróni-cas, y solamente tratan los síntomas cuando se manifiestan.Reconociendo la oportunidad de mejorar la atención de salud para las condiciones cró-nicas, la OMS ha lanzado un nuevo proyecto: Atención innovadora para las condiciones cró-nicas. Durante la primera fase de este proyecto, las prácticas adecuadas y los modelos deatención de salud asequibles para las condiciones crónicas se han identificado, analizadoy sintetizado. Varios expertos internacionales, organizaciones e instituciones han partici-pado en este proceso.Atención innovadora para las condiciones crónicas: elementos fundamentales para la acciónpresenta el resultado de este esfuerzo: un marco integral para actualizar la atención desalud requerida por las condiciones crónicas. Los elementos fundamentales propuestosy el marco general son pertinentes para la prevención y manejo de enfermedades en losentornos de la atención de salud. Dado que la mayoría de las condiciones crónicas sonprevenibles, esto es especialmente importante. En una reunión internacional de revisión,los políticos consideraron estas estrategias y el marco general adecuados para enfrentaruna variedad de situaciones que los países en desarrollo pueden experimentar, incluidauna epidemia de infección por el VIH/SIDA, una fuga de recursos humanos capacitadosal sector privado, el derrumbe de la economía en general, y un cambio de gobierno. Losparticipantes también opinaron que el esquema es apropiado para una variedad de con-diciones crónicas, incluida la infección por el VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedades car-diovasculares, diabetes y trastornos mentales a largo plazo.Los próximos pasos incluyen proyectos pilotos destinados a la implementación de lasestrategias descritas en este informe en los distintos países. Este proceso se realizará enestrecha colaboración con asociados de salud pública.Este informe representa un paso importante para la preparación de políticos, planificado-res de servicios de atención de salud y otros ejecutivos para que tomen medidas tendien-tes a reducir la amenaza que representan las condiciones crónicas para la población engeneral, los sistemas de atención de salud y las economías.Derek Yach, Director EjecutivoEnfermedades no transmisibles y salud mental 1
  • 5. Resumen ejecutivo Resumen ejecutivoEl notable aumento de las condiciones crónicas, incluidas las enfermedades notransmisibles, los trastornos mentales y ciertas enfermedades transmisibles –comola infección por el VIH/SIDA– exigen otras acciones. La Organización Mundial dela Salud elaboró el documento Atención innovadora para las condiciones crónicas:elementos fundamentales para la acción, para alertar a los encargados de adoptarlas decisiones en todo el mundo acerca de estos cambios importantes en la saludmundial y para presentar soluciones que permitan, mediante la atención de salud,manejar esta carga en aumento. Cada ejecutivo tiene el potencial de optimizar lacapacidad de su sistema de atención de salud para abordar el problema crecientede las condiciones crónicas. Las elecciones de hoy influyen en el futuro.Además de quienes formulan políticas de salud, se alienta a las personas con inte-rés y capacidad de influir en los sistemas de atención de salud a nivel nacionaly/o local (como ministerios de finanzas y planificación, donantes y organismos dedesarrollo) a que asimilen la información contenida en este informe con respectode las condiciones crónicas. El mensaje es oportuno y pertinente para todos lospaíses, independientemente de la disponibilidad de recursos.Los adelantos en el manejo biomédico y de comportamiento han aumentado sustancial-mente la capacidad de prevenir y controlar eficazmente condiciones como la diabetes,las enfermedades cardiovasculares, la infección por el VIH/SIDA y el cáncer. Hay cadavez más pruebas en todo el mundo de que tratamientos eficaces, apoyo de autogestióny un seguimiento regular, generan una mejor calidad de vida para los pacientes. La evi-dencia también indica que los sistemas organizados de atención –no solo la atención desalud individual– son esenciales para producir resultados positivos. 3
  • 6. Resumen ejecutivo En los países en vías de desarrollo, las condiciones crónicas se presentan principalmente a nivel de atención primaria de salud y necesitan, por ende, manejarse en primer lugar ahí. No obstante, la atención primaria de salud está orientada a resolver más bien pro- blemas agudos y necesidades urgentes de los pacientes. Como parte de los esfuerzos generales de mejoramiento, la evolución en la atención primaria de salud es imperativa. Un sistema de atención que no puede controlar eficazmente la infección por el VIH/SIDA, diabetes y depresión se tornará pronto irrelevante. La atención primaria de salud debe ser fortalecida para poder prevenir y controlar mejor las condiciones crónicas. Mejorar la atención de salud para las condiciones crónicas también significa considerar la adhesión a los tratamientos a largo plazo. Los pacientes con infección por el VIH/SIDA, tuberculosis, diabetes, hipertensión y otras condiciones crónicas reciben a menudo pres- cripciones de medicamentos esenciales como parte del plan general de manejo de su enfermedad. Sin embargo, el seguimiento de tratamientos a largo plazo es notablemente bajo. Aun cuando con frecuencia se culpa a los pacientes por no seguir los regímenes de acuerdo a la prescripción, la falta de adherencia es fundamentalmente un fracaso del sis- tema de atención de salud. En cambio, el que proporciona información apropiada, apoyo y vigilancia continua puede mejorar el seguimiento, lo que a su vez reducirá la carga de las condiciones crónicas y mejorará la calidad de vida de los pacientes. Los encargados de adoptar las decisiones reducirán la amenaza que las condiciones cró- nicas plantean a la salud de la población, los sistemas de atención de salud y las econo- mías si dan los pasos necesarios. Sus acciones respecto del financiamiento, la asignación de recursos y planificación de la atención de salud pueden disminuir significativamente los efectos negativos. Si los ejecutivos cuentan con los conocimientos esenciales para mejorar la atención de salud, pueden lograr un cambio. Los ocho elementos esenciales para tomar medidas son los siguientes: 1. Apoyar el cambio de modelo La atención de salud está organizada alrededor de un modelo para enfrentar casos agudos y episódicos que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes, especialmente aquellos con condiciones crónicas. La disminución en el número de casos de enfermedades transmisibles y el envejecimiento rápido de la población han producido una desigualdad entre los problemas de salud y su atención respectiva. Esto ha repercutido en el aumento de las condiciones crónicas. Los pacientes, los trabajadores de atención de salud y, lo que es más importante, los encargados de adoptar las decisiones deben reconocer que la atención eficaz de las condiciones crónicas requiere un modelo diferente del sistema de atención de salud. Los problemas de salud más prevalentes como la diabetes, el asma, las enfermedades cardiovasculares y la depresión requieren contacto con un sistema de salud prolongado y regular. Un nuevo modelo impulsará, en forma extraordinaria, los esfuerzos para resolver el problema de administrar las exigencias de diferentes pacientes con recursos limitados. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud pueden maximizar sus retornos provenientes de escasos y casi inexistentes recursos al desplazar sus servicios para abarcar la atención de las condiciones crónicas. 2. Manejar el ambiente político La formulación de políticas y planificación de servicios ocurren inevitablemente en un con- texto político. Los políticos, los líderes en la atención de salud, los pacientes, las familias y los miembros de la comunidad, así como las organizaciones que los representan, deben ser considerados. Cada grupo tendrá sus propios valores, intereses y ámbito de influencia. Con 4
  • 7. el fin de lograr la transformación necesaria para que la atención de las condiciones cróni- Resumen ejecutivocas tenga éxito, es crucial iniciar el intercambio de información bidireccional para lograrconsenso y compromiso político entre los interesados directos en cada etapa.3. Desarrollar atención integradaLos sistemas de atención de salud deben protegerse de la fragmentación de los servicios.La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que la infor-mación se comparta entre centros, proveedores y en el tiempo (desde el contacto inicialdel paciente en adelante). La integración también supone coordinar el financiamiento através de diferentes vías de la atención de salud (por ejemplo: enfermos hospitalizados,ambulatorios y farmacia), incluidos los esfuerzos de prevención, e incorporando losrecursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador en el total de losservicios de atención de salud. El resultado de servicios integrados es mejor salud, menordesperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrante para los pacientes.4. Alinear las políticas sectoriales para la saludEn el gobierno, las diferentes autoridades crean políticas y estrategias que afectan a lasalud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizarlos resultados de salud. La atención de ella puede y debe concordar con prácticas labora-les (por ejemplo, asegurando contextos sin riesgo de trabajo), con reglamentos agrícolas(supervisando el uso de plaguicidas), con educación (enseñando promoción de salud enescuelas) y con marcos legislativos más amplios.5. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficazLos proveedores de atención de salud, el personal de salud pública y quienes apoyan alas organizaciones respectivas necesitan modelos nuevos de competencias y atención enequipo, basados en evidencia para manejar las condiciones crónicas. Es necesario que elpersonal cuente con capacidad de comunicación avanzada, técnicas en la modificacióndel comportamiento, educación de pacientes y orientación necesaria para ayudar a quie-nes presentan problemas crónicos. Evidentemente, los trabajadores de atención de saludno tienen que poseer títulos médicos para prestar tales servicios. El personal con menosinstrucción formal y voluntarios capacitados tiene papeles cruciales que desempeñar.6. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficazDebido a que el tratamiento de las condiciones crónicas requiere modificación de comporta-mientos y de modos de vida diarios, debe enfatizarse la función y la responsabilidad centraldel paciente en la atención de su salud. La concentración en él, constituye, de este modo,un cambio importante en la práctica clínica. Actualmente, los sistemas relegan al paciente ala función de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para ejercer unefecto multiplicador de lo que él puede hacer para promover la salud personal. La atenciónpara las condiciones crónicas debe reorientarse alrededor del paciente y su familia.7. Generar apoyo para el paciente en sus comunidadesLa atención de salud de los pacientes con condiciones crónicas no concluye o empieza en laentrada del consultorio. Tiene que llegar más allá de las paredes del consultorio e impregnarel ambiente de su vida y de su trabajo. Para manejar con éxito las condiciones crónicas, los 5
  • 8. Resumen ejecutivo pacientes y sus familias necesitan servicios y apoyo de sus comunidades. Es más, las comu- nidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de salud que no se prestan por medio de la atención de salud organizada. 8. Poner énfasis en la prevención La mayoría de las condiciones crónicas, incluidas sus complicaciones, son prevenibles. Las estrategias para reducir la aparición y empeoramiento de algunas de estas condiciones tales como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y algunos tipos de cáncer incluyen detección temprana, aumento de la actividad física, reducción en el consumo de tabaco y limitación de la nutrición poco saludable y prolongada. La prevención debe ser un componente de cada interacción de la atención de salud. Esquema del informe La Sección 1 usa el término “condiciones crónicas” referido a los problemas de salud que persisten a través del tiempo y requieren algún grado de atención. La diabetes, las enfer- medades cardiovasculares, la depresión, la esquizofrenia, la infección por el VIH/SIDA y las deficiencias físicas permanentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas. Esta sección esboza la justificación de una definición y conceptualización actualizada de lo que constituye una condición crónica. Mundialmente, las condiciones crónicas están en aumento. Debido a los éxitos de la salud pública en el control de enfermedades trasmisibles, la población vive un mayor número de años. Por esto, los pacientes afectados por condiciones crónicas las padecen, cada vez más, durante decenios. La urbanización, adopción de modos de vida poco saludables y la comercialización mundial de artículos que ponen en riesgo la salud, como el tabaco, son otros factores que contribuyen al aumento de las condiciones crónicas. Esto representa que se enfrenten nuestros sistemas de atención de salud de no ser manejadas con éxito. En este sentido, plantean una amenaza para todos los países desde el punto de vista eco- nómico y de salud. Las condiciones crónicas son interdependientes y se entrelazan con la pobreza, y complican la prestación de servicios de salud en los países en desarrollo que, al mismo tiempo, enfrentan programas aún vigentes de control de enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y salud materna. La Sección 2 trata los déficit en los sistemas actuales de salud para manejar con éxito las condiciones crónicas. Estos sistemas de atención de salud se han desarrollado alrede- dor del concepto de enfermedades infecciosas, y funcionan mejor cuando abordan las necesidades episódicas y urgentes de los pacientes. Sin embargo, el modelo de atención de casos graves ya no es adecuado para los diversos problemas de salud en el mundo de hoy. Los países desarrollados y en vías de desarrollo gastan miles de millones de dólares en ingresos hospitalarios, tecnologías costosas y recopilación de información clínica inútil. Mientras el modelo de atención de casos graves domine los sistemas de atención de salud, los gastos de estos sistemas seguirán aumentando, y no mejorará el estado de salud de la población. Los niveles micro, meso y macro de la atención de salud se refieren al nivel de interacción con los pacientes; al nivel de la organización de atención de salud y de la comunidad; y al nivel de política, respectivamente. La evolución es necesaria dentro de cada nivel. Atender el comportamiento de los pacientes y la comunicación de los trabajadores del 6
  • 9. área es crucial para mejorar la atención de las condiciones crónicas. Esta última tiene Resumen ejecutivoque coordinarse usando pruebas científicas que guíen la práctica. Los recursos de lacomunidad, en tanto, deben integrarse para obtener ganancias significativas. Simplificarlos servicios, mejorar las aptitudes de los trabajadores de atención de salud, centrarseen la prevención y establecer sistemas de seguimiento de información para proporcionaruna atención de salud planificada para las complicaciones predecibles son necesidadesde las organizaciones de salud. Por su parte, los gobiernos necesitan tomar decisionesfundamentadas para la población, fijar normas para la calidad de los servicios y darincentivos en la atención de salud. Debe coordinarse, por ende, el financiamiento y for-talecerse los vínculos intersectoriales.La Sección 3 presenta un marco nuevo para los sistemas de atención de salud de las condi-ciones crónicas. El marco de Atención innovadora de las condiciones crónicas está cons-tituido por los componentes fundamentales de la organización de atención de salud: lospacientes (micro), comunidad (meso) y política (macro). Estos componentes se describencomo elementos fundamentales que pueden usarse para crear o rediseñar un sistema deatención de salud que administren más eficazmente los problemas de salud a largo plazo.Los encargados de adoptar las decisiones pueden usar estos elementos fundamentalespara desarrollar sistemas nuevos, iniciar cambios en los ya existentes o planificar estrate-gias para los sistemas futuros. Varios países han puesto en práctica programas innovado-res para las condiciones crónicas usando los elementos fundamentales del marco. Estosse presentan como ejemplos de éxito mundial real.El marco de la Atención innovadora de las condiciones crónicas se centra en la idea deque los resultados óptimos se obtienen con la formación de un trío de atención de salud.Este trío forma una asociación entre el paciente y su familia, los equipos de atención desalud y los miembros de la comunidad que brindan su cooperación. Funciona en formaóptima cuando cada miembro está informado, motivado y preparado para manejar lascondiciones crónicas y se comunica y colabora con los otros miembros en todos los nive-les de atención. El trío, asimismo, recibe apoyo e influencia de la organización de atenciónde salud más grande, de toda la comunidad y del entorno político. Cuando la integraciónde los componentes es altamente satisfactoria, el paciente y su familia se convierten enparticipantes activos del cuidado de las condiciones crónicas, apoyados por la comunidady el equipo de atención de salud.La Sección 4 proporciona estrategias específicas para crear innovaciones en la atenciónde las condiciones crónicas. Se describen ocho elementos esenciales para mejorar dichaatención, y se señalan estrategias para que los encargados de adoptar las decisionessepan dónde comenzar a hacer las modificaciones necesarias.La escasez de los recursos para la atención de salud es un problema en la mayoría delos entornos. No obstante, hay varios mecanismos de financiamiento que pueden con-siderarse para generar recursos nuevos en la atención de las condiciones crónicas. Losejecutivos también pueden intervenir al aplicar los recursos existentes a la atención enforma más equitativa y eficaz. Al controlar las condiciones crónicas en forma más integral,pueden reducirse al mínimo las exacerbaciones de síntomas agudos y, por lo tanto, darlugar a una mayor eficiencia en la atención de salud.Independientemente del nivel de recursos, cada sistema puede tomar medidas para mejorar laatención de salud de las condiciones crónicas. Los recursos son necesarios, pero no suficientespara el éxito. El liderazgo y la buena voluntad de aceptar cambios e innovaciones tendrán mayorrepercusión que el aporte de nuevo capital a los sistemas de atención de salud ya ineficaces. 7
  • 10. Resumen ejecutivo El Anexo cita bibliografía científica sobre resultados asociados con programas innovado- res. La evidencia, que va desde estudios de casos a ensayos aleatorios, es irrefutable aun en las primeras etapas de desarrollo. Aquellos interesados en mejorar la atención para las condiciones crónicas, o que quieren presentar ejemplos persuasivos sobre la eficacia de los enfoques innovadores, pueden aprender al analizar estos estudios. Las pruebas demuestran que los programas innovadores mejoran los indicadores de enfermedades biológicas; reducen el número de muertes; ahorran dinero y recursos de atención de salud; modifican el modo de vida y la capacidad de autogestión de los pacientes; mejoran el funcionamiento, la productividad y calidad de vida; y mejoran el proceso de atención. 8
  • 11. Resumen Resumen ejecutivoNo desaparecerán las condiciones crónicas: son el reto a la atención de salud de este siglo.La alteración de su curso requerirá el esfuerzo decidido de los encargados de adoptar lasdecisiones y los líderes en la atención de salud en cada país del mundo. Afortunadamente,hay estrategias conocidas y eficaces para disminuir su crecimiento y reducir su repercu-sión negativa.La solución es contemplar una nueva manera de pensar en y sobre la administración de lascondiciones crónicas. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud puedenmaximizar sus retornos y con los escasos y al parecer inexistentes recursos, mediantemodificaciones del sistema de atención de casos agudos, lograr un modelo de atencióncrónica. Muchos países están realizando el cambio y comenzado programas innovadorespara la atención de las condiciones crónicas.Los pequeños pasos, en este sentido, son tan importantes como la revisión del sistema.Los que adoptan el cambio, mayor o menor, están experimentando beneficios hoy ycreando la base del éxito futuro. 9
  • 12. Photo: © WHO
  • 13. 1. Condiciones crónicas: el reto de 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXIla atención de salud del siglo XXILas condiciones crónicas son los problemas de salud que requieren manejo durante añoso decenios. Consideradas desde esta perspectiva, las “condiciones crónicas” cubren unabrecha enormemente amplia de lo que podría aparecer, superficialmente, como inquietu-des de salud diferentes. Sin embargo, enfermedades transmisibles persistentes (por ejem-plo, infección por el VIH/SIDA), y enfermedades no transmisibles (por ejemplo, enfer-medades cardiovasculares, cáncer y diabetes), ciertos trastornos mentales (por ejemplo,depresión y esquizofrenia) y deficiencias en la estructura (por ejemplo, amputaciones,ceguera y trastornos de las articulaciones), aun cuando al parecer son diferentes, todascaen en la categoría de condiciones crónicas.Las condiciones crónicas comparten asuntos fundamentales: son persistentes y requierena través del tiempo algún nivel de manejo de atención de salud. Además, coinciden enalgunas características:• Aumentan continuamente en todo el mundo, y ningún país es inmune a su repercu- sión.• Desafían seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atención de salud actuales y prueban nuestra capacidad para organizar sistemas que satisfagan demandas inminentes.• Engendran consecuencias económicas y sociales cada vez más graves en todo el mundo y amenazan los recursos de atención de salud de los distintos países.• Pueden reducirse, pero sólo cuando los líderes del gobierno aceptan y aprueban los cambios y la innovación en la atención de salud. 11
  • 14. Una definición nueva y ampliada de las condiciones crónicas1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI El término “condiciones crónicas” abarca las “enfermedades no transmisibles” tradiciona- les (por ejemplo, cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), extendiéndose más allá de ellas, e incluye varias enfermedades transmisibles. Para ilustrar, consideremos una enfermedad transmisible: la infección por el VIH/SIDA. Hace un decenio, este diagnóstico significaba la probabilidad de muerte inminente. Sin embargo, debido a los adelantos en la ciencia médica, la infección por el VIH/SIDA se ha convertido en un problema de salud con el cual las personas pueden vivir y logran manejar eficazmente por años. La tuberculosis (TB) es otro ejemplo de una enfermedad infecciosa o transmisible que los adelantos de la tecno- logía médica han conseguido tratar. Si bien es cierto que en muchos casos la TB puede curarse, en otros, logra ser controlada en el transcurso del tiempo solo con la ayuda del sistema de atención de salud. Cuando las enfermedades transmisibles se convierten en problemas crónicos, la línea diviso- ria entre enfermedades no transmisibles y transmisibles se vuelve artificial e inmanejable. En efecto, la diferencia entre transmisible y no transmisible puede no ser tan útil como entre los términos “agudos” y “crónicos” para describir el espectro de problemas de salud. Cuando se consideran los trastornos mentales y las deficiencias físicas, los conceptos tra- dicionales acerca de lo que constituye una condición crónica se extienden. La depresión y la esquizofrenia son ejemplos de los trastornos que en general siguen un curso crónico. Sufren altibajos en cuanto a su gravedad y requieren monitoreo y manejo a largo plazo. La depresión es de especial interés porque, se estima, que en el año 2020 sobrepasará la cardiopatía en cuanto a la discapacidad que causa. Las repercusiones personales, sociales y económicas de la depresión serán sustanciales. La discapacidad física o los “problemas estructurales”, incluida la ceguera o amputación, son a menudo el resultado de una pre- vención o de un tratamiento inadecuados de las condiciones crónicas. Independientemente de la causa, son condiciones crónicas y requieren cambios del modo de vida y atención de salud por tiempo indefinido. Los problemas de dolor persistente por una variedad de causas, también caen dentro de la categoría de condiciones crónicas. En resumen, las condiciones crónicas ya no se consideran convencionalmente (no se limi- tan a cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), en forma aislada, o como trastornos diferen- tes. Las exigencias que estas enfermedades generan en los pacientes, las familias y en el sistema de atención de salud son similares, y, en realidad, las estrategias de manejo son equivalentes y eficaces para todas las condiciones crónicas, haciéndolas parecer mucho más similares que diferentes. Las condiciones crónicas, por consiguiente, incluyen: • condiciones no transmisibles • condiciones transmisibles persistentes • trastornos mentales a largo plazo • deficiencias físicas o estructurales vigentes Las condiciones crónicas aumentan Las condiciones crónicas crecen en proporciones alarmantes. El aumento de las condicio- nes no transmisibles y los trastornos mentales abrumará tanto a los países de altos como de bajos ingresos. Este cambio innegable en los problemas de salud, que ha variado de un enfoque en las condiciones infecciosas y perinatales a uno en los problemas de salud 12
  • 15. crónicos, tiene implicaciones de gran alcance y representa una amenaza predecible y sig- 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI nificativa para todos los países. Tendencias de mortalidad por cáncer, diabetes e hipertensión en Botswana 700 Cáncer 600 Diabetes 500 HipertensiónMortalidad 400 300 200 100 19 1 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 -8 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 80 19 Fuente: Ministerio de Salud de Botswana, División de Servicios de Salud de la Comunidad, Epidemiología y Unidad de Control de Enfermedades Pruebas epidemiológicas Las condiciones crónicas están aumentando en todo el mundo, sin distinción de región o clase social. Se pueden considerar las condiciones no transmisibles tradicionales como un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, las condiciones no transmisibles y los trastornos mentales representaron el 59% de la mortalidad total en el mundo y el 46% de la carga global de morbilidad. Esta carga aumentará a un 60% en el año 2020; cardiopatía, accidentes cerebrovasculares, depresión y cáncer serán las enfermedades que aporten el mayor número de casos. En el año 2020, las condiciones crónicas incluidas las lesiones (por ejemplo, lesiones de transportes que ocasionan discapacidad permanente) y los trastornos mentales serán la causa del 78% de la carga de morbilidad mundial en los países en desarrollo Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de las condiciones no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India solamente, hay más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que en todos los países industrializados combinados. En realidad, en 1998, de toda la mortalidad relacionada a condiciones no transmisibles, un 77% ocurrió en regiones de bajos y medianos ingresos, y la carga global de morbilidad fue de 85%. Lamentablemente, estos países experimentan el gran impacto de las condiciones crónicas, sin embargo, siguen prestando atención de salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y la salud materna. 13
  • 16. Principales causas de muerte por región, año 20001. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Las Mediterráneo Asia Pacífico África Américas Oriental Europa Sudoriental occidental Enfermedades isquémicas del corazón 8 1 1 1 1 3 Enfermedades cardiovasculares 9 2 5 2 5 1 Cancer de tráquea, bronquios, pulmón 4 3 5 Diabetes Mellitus 5 12 12 14 ECOP 3 6 15 5 9 2 Hipertensión 10 10 10 12 11 SIDA/VIH 1 8 TB 7 6 6 9 Malaria 3 Infecciones respiratorias menores 2 3 2 4 2 4 Fuente: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2001. Carga mundial de morbilidad por grupo de enfermedades en países en desarrollo, período 1990-2000. 1990 2020 15% 21% 22% 49% 9% 14% 27% 43% Enfermedades transmisibles Condiciones maternales, perinatales y deficiencias nutricionales Condiciones no transmisibles Desórdenes mentales Fuente: Murray y López, Global Lesiones Burden of Disease, 1996. 14
  • 17. El aumento de la diabetes en los países en desarrollo causa gran preocupación. Esta 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXIcondición crónica es el principal factor de riesgo de las enfermedades del corazón y cere-brovasculares y a menudo ocurre conjuntamente con hipertensión, otro factor de riesgode los problemas crónicos. Los países en desarrollo contribuyen con 3/4 de la carga mun-dial para la diabetes. Sin embargo, el número de personas diagnosticadas con diabetesaumentará de 135 millones en 1995 a 300 millones en 2025. La India informa un aumentodoble sorprendente. H King, et al. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.Los problemas de salud mental representan 5 de las 10 principales causas de discapaci-dad mundial, correspondiéndole 12% de la carga global de morbilidad total. Actualmente,más de 400 millones de personas sufren un trastorno mental o conductual, y en vista delenvejecimiento de la población y el empeoramiento de los problemas sociales, el aumentodel número de diagnósticos es previsible. Esta carga creciente será la causa de un costosustancial en cuanto a sufrimiento, discapacidad y pérdida económica. ¿Qué es un AVAD? En el caso de los problemas de salud prolongados y la discapacidad asociada a ellos, la “carga de morbilidad mundial” es una manera significativa de examinar la magnitud relacionada con el problema. Esta metodología proporciona una ecuación denominada “año de vida ajustado en función de la discapacidad” (AVAD), para cuantificar la carga de muerte prematura y discapacidad. Un AVAD se considera el año perdido de “salud” y la “carga de morbilidad” se considera la brecha entre el estado de salud actual de una persona y el estado de salud que uno podría esperar en la vejez: salud perfecta, y sin discapacidad.¿Por qué están aumentando las condiciones crónicas?La transición demográficaEn todo el mundo descienden las tasas de natalidad, aumenta la esperanza de vida, yenvejecen las poblaciones. Por ejemplo, en los años cincuenta, el número de niños queuna mujer esperaba tener durante su vida eran seis; hoy, la tasa de fecundidad total hadescendido a tres. Además, durante el último siglo, la esperanza de vida ha aumentado en30 y 40 años en los países desarrollados. Las vidas más largas se deben, en parte, a losadelantos en la ciencia y la tecnología médica, y también a los éxitos en salud pública y alos esfuerzos de desarrollo durante los últimos 100 años.Una consecuencia de estos cambios en las demografías mundiales es el aumento de la inci-dencia y la prevalencia de los problemas de salud crónicos. A medida que desciende la morta-lidad infantil, y aumenta la esperanza de vida y la posibilidad de exposición a los riesgos paralos problemas de salud crónicos, las condiciones crónicas se tornan más generalizadas. 15
  • 18. Promedio de edad a través de las regiones del mundo1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI 80 70 60 50 40 30 20 10 0 na o ia as Ca ina ina mic Ind s isl ria y el a Lat Ch Islá e aha y la rib te ubs ric sia rien mé eA aS A O to d fric dio Á res Me El 1950 1990 2030 Fuente: Datos del Banco Mundial, 2000 Todas las regiones del mundo pueden prever transiciones similares en sus problemas de población y de salud, pero el momento de las modificaciones diferirá en todas. Habrá un cambio continuo en el equilibrio relativo de la situación de salud aguda y crónica, acompañado de un aumento progresivo en la prevalencia de los trastornos prolongados, a menos que se prevengan estas condiciones. En otras palabras, el aumento de la longe- vidad no conduce inevitablemente a mayores tasas de condiciones crónicas, pero serán necesarias acciones específicas para prevenirlas. Pautas de consumo y cambios del modo de vida Los factores de riesgo de las condiciones crónicas modificables como cardiopatía, enfer- medades cerebrovasculares, diabetes, infección por el VIH/SIDA y muchos cánceres son bien conocidos. En realidad, el modo de vida y el comportamiento son factores determi- nantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas, o aumen- tarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian. En forma predominante, los modos de vida que adoptan hábitos nocivos y las pautas de consumo figuran implica- dos en las condiciones crónicas. El consumo de tabaco, la nutrición poco saludable pro- longada, la inactividad física, el uso excesivo de alcohol, las prácticas sexuales peligrosas y el estrés psicosocial no controlado son las causas principales y los factores de riesgo de las condiciones crónicas. Lamentablemente, el mundo está experimentando una transfor- mación innegable en la adopción de estos comportamientos que amenazan la salud. El consumo de tabaco es un ejemplo notable de los efectos del comportamiento sobre la salud. Es una seria amenaza para ésta, con consecuencias negativas reconocidas desde hace más de cuatro decenios. El consumo de tabaco es la causa de numerosas condicio- 16
  • 19. nes crónicas incluida la cardiopatía y los accidentes cerebrovasculares, el cáncer y las 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXIcondiciones respiratorias crónicas. Las pruebas que asocian este consumo con muerteprematura y discapacidad son claras, no obstante, la difusión de información exacta conrespecto a los riesgos que conlleva esta práctica es limitada, y el control del consumo detabaco es inadecuado en la mayor parte del mundo. En realidad, mientras el consumo detabaco disminuye en los países desarrollados, aumenta en los países en desarrollo en un3,4% cada año. En consecuencia, actualmente el 82% de todos los fumadores reside enlos países de bajos y medianos ingresos. Hoy en día, el tabaco es el causante de aproxi-madamente cuatro millones de defunciones anuales en el mundo. Se estima que diezmillones de defunciones ocurrirán por año para el 2030 y más del 70% de estas defuncio-nes tendrán lugar en el mundo en desarrollo. El tabaco causará más defunciones que ninguna otra causa y los sistemas de salud no podrán financiar la atención larga y costosa que representan. Dra. Gro Harlem Brundtland, Asamblea Mundial de la Salud 2001Los cambios poco saludables en los hábitos alimentarios, la actividad física reducida y eluso de medicamentos ilícitos parecen menores comparados con la destrucción causadapor el tabaco. No obstante, estos cambios negativos en el modo de vida van en aumento entodo el mundo, y merecen seria atención en el contexto de los problemas de salud crónicos.Todos los comportamientos mencionados anteriormente que amenazan la salud son facto-res de riesgo conocidos para una variedad de problemas crónicos, incluida la cardiopatía,diabetes y los accidentes cerebrovasculares. El régimen alimentario se reconoce cada vezmás como un factor primario determinante de los problemas de salud crónicos.Urbanización y comercialización mundial“Enfermedades de la urbanización” es una expresión imputada a las condiciones crónicas,y el número de personas que se mudan a las zonas urbanas está en aumento. Entre 1950y 1985, se duplicó la población urbana de los países industrializados, y en los países endesarrollo se cuadruplicó la población urbana. Las ciudades en los países en desarrollo, queya tenían numerosas poblaciones marginales de ocupantes ilegales, agregaron a éstas 750millones de personas entre los años 1985 y 2000. El problema de un crecimiento tan rápido esla falta de establecimientos y servicios para los “pobres urbanos”, esenciales para una buenasalud. Estas deficiencias incluyen vivienda, infraestructura (incluidos caminos, agua potable,saneamiento, drenaje y electricidad), y servicios básicos (incluida la recolección de desechosdel hogar, atención primaria de salud, educación y servicios de emergencia de salud).Concurrente con la migración de la población de zonas rurales a urbanas, es notable elaumento de la publicidad y la promoción de los productos poco saludables en los paísesen desarrollo. Estas zonas son los mercados especialmente atractivos para las industriasque venden productos que amenazan la salud. La industria del tabaco, bebidas alcohóli-cas y alimentos ha identificado los países en los cuales la reglamentación y los programasnacionales de educación en salud pública son débiles, o en muchos casos inexistentes.Los países más vulnerables son el objetivo primordial para los planes de comercializa-ción creativa que parecen aprovecharse, en muchos casos, de las carencias sociales. Lacombinación de la privación y la exposición temprana a productos nocivos parece ser 17
  • 20. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI especialmente lucrativa para la comercialización de las empresas de productos básicos nocivos. Lamentablemente, el éxito de estas campañas de comercialización es equivalente a la devastación que causan en la salud, la economía, y en el ámbito social de los países y sus poblaciones. Las empresas tabacaleras tienen como objetivo los países más pobres que no cuentan con campañas de educación en salud pública o que son inadecuadas. ¿Cuál es la repercusión de las condiciones crónicas? Repercusión económica: todos pagan el precio Los costos de atención de salud se tornan excesivos cuando las condiciones crónicas se controlan mal. Sin embargo, la repercusión de los problemas de salud crónicos se extiende mucho más allá de los gastos obvios asociados con el tratamiento médico. Desde una perspectiva económica, todos pagan: • Los pacientes (y sus familias) pagan los costos financieros cuantificables, incluido el gasto asociado con la atención médica, los días laborales no trabajados y la pérdida del empleo. Además, los pacientes (y sus familias) pagan costos que desafían el cál- culo monetario preciso, como la discapacidad relacionada con la condición, acorta- miento en la duración de la vida y menor calidad de la misma. • Las organizaciones de atención de salud pagan gran parte del costo de la atención médica, y al mismo tiempo cubren muchos de los gastos escondidos bajo el costo del tratamiento. • Los trabajadores de atención de salud experimentan frustración profesional al tratar condiciones crónicas, y los administradores de su atención están insatisfechos con los resultados y el desperdicio de recursos. • Los gobiernos, los empleadores y la sociedad sufren debido a la pérdida de traba- jadores por muerte, discapacidad y morbilidad relacionadas con las condiciones crónicas. Más aún, estas condiciones dan lugar a pérdidas importantes del potencial productivo. Actualmente son comunes las tasas de prevalencia de la infección por el VIH de 10 a 15%, que pueden traducirse en una reducción de la tasa de crecimiento de PIB per cápita de hasta 1% por año. La TB representa un costo económico equivalente a $12 mil millones de dólares por año de los ingresos de las comunidades pobres. Los estudios que figuran a continuación describen los gastos relacionados con las condicio- nes crónicas. Varían en cuanto a los métodos y en el grado de rigor. Sin embargo, los resul- tados demuestran sistemáticamente costos económicos altos relacionados con ellas. 18
  • 21. Costo del asma en Singapur Los costos médicos para el asma constituyen el 1,3% del 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXIcosto total de la atención de salud en Singapur (es decir, $33,93 millones por año). Masticar FT, Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore. Aust N Z J Med 1999;29(2):228-33.Costo del asma en Estonia. El asma representa el 1,4% del costo de atención de saluddirecta, o 2,1 millones EUR. Los gastos de las medicinas representan el 53% del total. Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001;11(1):89-92.Costo de la cardiopatía en los EE.UU. Los gastos de atención de salud directa parala cardiopatía son $478 por persona cada año. Los costos indirectos, incluida la pérdidade los días laborales y la productividad reducida en los ingresos del hogar equivalen a$3013 por año. En la medida en que todas estas personas estuvieran empleadas, esto setraduciría en unos $6,45 mil millones perdidos en productividad cada año. Hodgson TA, Cohen AJMedical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Financ Rev. 1999;21(2):119-64.Costo de la diabetes en Taiwán, China. Más del 2% de la población tiene diagnós-tico de diabetes. Los costos directos de la atención de salud para esta condición en 1997fueron de 11,5% de los costos totales de la atención de salud para el país y fue 4,3 vecesmayor que el costo promedio de atención para los individuos sin diabetes. Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T. Direct costs-of-illness of patients with diabetes mellitus in Taiwán. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:Suppl 1.Costo de la diabetes en la India. Cerca de 20 millones de personas en la India hansido diagnosticadas con diabetes y el costo estimado anual es de US$ 2,2 mil millonespara la atención de la salud de esta población. Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Williams R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on health care incurred by diabetic subjects in a developing country – a study from southern India. Diabetes Res Clin Pract 2000;48(1):37-42.Costo de la infección por el VIH/SIDA en Côte d’Ivoire. En 1996, los costosdirectos del tratamiento de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH y los niñosinfectados por el virus fueron en promedio de 1.671 FF (254 EUR) anuales por niño infec-tado. Esta cantidad superó en 709 FF (108 EUR) el costo promedio del tratamiento paralos niños VIH negativos nacidos de las madres VIH positivas. La infección por el VIH diolugar a un aumento del 74% de los costos de tratamiento. Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F. The costs of treating HIV-infected children in Abidjan, Côte d’Ivoire, 1996-1997. Sante. 1999;9(5):277-81.Costo de la infección por el VIH/SIDA en la India. Se estima la pérdida del poten-cial productivo debido a la infección por el VIH/SIDA, desde 1986 a 1995, entre 8 y 28millones de años. El costo anual total calculado (en miles de millones de rupias) de lainfección por el VIH/SIDA en la India con cálculos bajos, medianos y altos fue de 6,73;20,16 y 59,19, respectivamente. El costo anual calculado de la infección por el VIH/SIDAes de cerca del 1% del PIB de la India, utilizando como base el cálculo alto. 19
  • 22. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economy of India. Health Policy 1999;47(3):195-205. Costo de la hipertensión en los EE.UU. Los costos médicos relacionados con la hipertensión fueron de $108,8 mil millones en 1998. Este monto representa aproximada- mente el 12,6% del gasto total de atención de salud nacional. Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hipertensión, its complications, and its comor- bidities. Med Care 2001;39(6):599-615. El no abordar las repercusiones económicas de las condiciones crónicas al revisar las políticas sanitarias y los servicios de salud pone en peligro la prosperidad económica de todas las naciones. Repercusión en los pobres: un ciclo vicioso Aproximadamente 1,2 mil millones de personas en el mundo viven en la pobreza extrema (es decir, viven con menos de $1 por día). Este grupo es menos saludable y tiene mayor exposición a los riesgos asociados con la mala salud que los grupos económicamente favorecidos. Por ejemplo, las condiciones como la infección por el VIH/SIDA y la TB afec- tan en forma desproporcionada a las personas con escasos recursos. Informe de la Comisión de Macroeconomía y la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2001. Aun en los países de ingresos altos, quienes sufren pobreza son más vulnerables a las condiciones crónicas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los niños de familias pobres corren mayor riesgo de padecerlas . Una vez que una condición crónica se presenta, los niños económicamente desfavorecidos tienen dificultad de ser atendidos en centros de salud, de contar en forma regular con esta atención y tienen mayores probabilidades de no estar asegurados que los niños de familias con mejores recursos económicos. Y para mayor preocupación, los niños pobres con condiciones crónicas cuentan con menos ser- vicios de atención ambulatoria y, por lo tanto, hacen uso con mayor frecuencia de los hospitales que aquellos en mejor situación económica. Newacheck PW. Poverty and childhood chronic ilness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov;148(11):1143-9. Las personas de escasos recursos pueden perder sus pocos ingresos si se enfrentan con problemas de salud en el hogar. A menudo caen en un ciclo vicioso de pobreza y mala salud como se muestra en el diagrama a continuación: Recursos limitados para adquirir alimentos, saneamiento y atención de salud Salud disminuida Capacidad reducida para trabajar y menor productividad 20
  • 23. Un ciclo como este, que incluye carencia de recursos y mala salud, es difícil de romper. A 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXImenudo se perpetúa. Considere las familias en las cuales uno de los padres tiene una con-dición crónica que le impide trabajar: sus niños están en riesgo de padecer problemas desalud debido a la falta de recursos familiares y, cuando se enferman, el ciclo de pobreza yproblemas de salud crónicos persiste. Los niños al contraer condiciones crónicas, no puedenparticipar en la fuerza laboral como adultos, no pueden adquirir recursos y no puedenmejorar su salud o situación de pobreza. Cuando ellos tienen hijos, el ciclo continúa.El camino de la pobreza a las condiciones crónicasPara comprender la relación entre la salud y la pobreza, considere el camino de la pobrezaa las condiciones crónicas. Una serie de factores socioambientales influyen y son determi-nantes críticos del estado de salud:• Factores prenatales. Las madres que tienen un estatus nutricional pobre tendrán hijos que cuando adultos sufrirán condiciones crónicas como diabetes, hipertensión y cardiopatía. La pobreza y la mala salud durante la niñez se asocian con condicio- nes crónicas en la edad adulta incluido el cáncer, enfermedades pulmonares, enfer- medades cardiovasculares y artritis. Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ. Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol. 2001;30(1):52-7. Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertensión in utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993;306(6869):24-7. Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med. 2001;52(8):1269-84.• Envejecimiento. La función de edad se comprueba en los estudios de ancianos empo- brecidos en los países desarrollados y en desarrollo. En Kenya, se observa que los ancianos pobres tienen mala salud y acceso insatisfactorio a la atención de salud. Un estudio en el Reino Unido determinó que las personas de edad están en alto riesgo de disfunción física y no pueden pagar por la atención para sus condiciones crónicas. Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physi- cal, cognitive, psychological and social functioning. N Engl J Med. 1997;337(26):1889-95. Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya:community perception. East Afr Med 1997;74(10):611-3. Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in Thailand: an examination using múltiple indicators. Soc Sci Med. 2001;52(8):1297-311.• Estado socioeconómico. Las personas en la categoría socioeconómica más baja tienen ocho veces mayor riesgo relativo de padecer esquizofrenia que las personas de los estratos más altos. Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders amongpersons with low socio economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986 Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation –selection issue. Science 255, 946-952, 1992. 21
  • 24. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI • Educación y desempleo. Las familias pobres tienden a recibir menos educación, lo que se asocia con mayores tasas de trastornos mentales en Brasil y en Pakistán, y se vincula con conocimientos limitados de las condiciones crónicas y su manejo. Es más, el desempleo se ha asociado con problemas de salud: las tasas de morbilidad y mortalidad son mayores entre los desempleados que en la población en general. Por ejemplo, las personas con esquizofrenia tienen cuatro veces más probabilidades de estar desempleados que las sin trastornos mentales. Ali M, Khalid GH, Pirkani GS Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse Romande 2000;120(4):379-83 Ludermir AB, Lewis G Links between social class and common mental disorders in Northeast Brazil. Soc Psychiatr Epidemiol. 2001;36(3):101-7 Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America., New York, Free Press, 1991 Una parte significativa de la mala salud es resultado de la pobreza y de niveles de educación bajos o de sus consecuencias con relación a los alimentos, al saneamiento inadecuado u a otros riesgos específicos... El Informe sobre la Salud en el Mundo 1999 • Medio ambiente. El medio ambiente donde viven y trabajan las personas de esca- sos recursos se asocia con un estado de salud disminuido. Mayor exposición a los agentes de enfermedades, mayor sensibilidad y prácticas de salud inadecuadas interactúan para repercutir en el estado de salud. Esto ocurre tanto en los países desarrollados como en los en desarrollo. El ambiente de trabajo de los pobres tiende a ser más extenuante físicamente y coloca a individuos en riesgo de lesiones debido a colisiones de automóviles o a la exposición a sustancias nocivas. La exposición a sustancias químicas peligrosas y a la contaminación, en particular en los países en desarrollo, ha sido vinculada con tasas de prevalencia locales de cáncer, enfermeda- des cardiovasculares y respiratorias. Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ. 2000;321(7269):1124-8. Narayan D, Cámaras R, Shah KM, Petesch P. Crying Out for Change. Publicado por la Oxford University Press para el Banco Mundial, 2000;agosto. Cohen D. Poverty and HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa. SEPED Conference Paper Series, Number 2, 2000. Warden J. Britains’s new health policy recognises poverty as major cause of illness. BMJ. 1998;316(7130):495. Tomatis L. Inequities in cancer risks. Semin Oncol. 2001;28(2):207-9. Mengesha YA, Bekele A. Relative chronic effects of different occupational dusts on respiratory indices and health of workers in three Ethiopian factories. Am J Ind Med. 1998;34(4):373-80. 22
  • 25. • Acceso a la asistencia. Quienes están económicamente empobrecidos a menudo 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI carecen de acceso a la atención de salud o a medidas preventivas. Esta situación se ha asociado con estados de salud deficientes y con la exacerbación de las condicio- nes crónicas. La atención con frecuencia se dilata o se impide debido al costo que representa para grupos indigentes. En Vietnam, al compararlos con estratos econó- micos más altos, se observó que los pobres retrasan los tratamientos, hacen menor uso de los servicios que presta el gobierno y pagan más por cada prestación. De igual manera, en México, las poblaciones pobres reciben atención inadecuada debido al restringido acceso a los medicamentos y a los profesionales de la salud, por falta de disponibilidad o debido al costo que representan. En general, la atención preventiva es demasiado costosa y a menudo está fuera del alcance de los pobres, por lo tanto, problemas de salud evitables pasan a convertirse en condiciones crónicas. Esta rela- ción es válida dentro de los países desarrollados, como los EE.UU., y se ha funda- mentado en Ghana y África al Sur del Sahara. Finalmente, aun cuando la atención sea financiada por los gobiernos, la distancia y tiempo de viaje pueden excluir a los pobres de recibir servicios adecuados.Ensor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health Plann Manage. 1996;11(1):69-83. Leyva-Flores R, Kageyama ML, Erviti-Erice J. How people respond to illness in México: self-care or medical care? Health Policy. 2001;57(1):15-26. Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse of neessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA. 2000;284(18):2325-33. Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China; implica- tions for equity. Health Policy Plan. 2001;16(3):302-12. Nyonator F, Kutzin J. Health for some? The effects of user fees in the Volta Region of Ghana. Health Policy Plan 1999;14(4):329-41. Stierle F, Kaddar M, Tchicaya A, Schmidt-Ehry B. Indigence and access to health care in sub- Saharan Africa. Int J Health Plann Manage 1999;14(2):81-105. Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med 1986;23(6):611-20.De las condiciones crónicas a la pobrezaLa relación entre la condición crónica y la pobreza es bidireccional: hay un camino de lapobreza a los problemas de salud crónicos, y otro en sentido inverso que merece igualconsideración. La pérdida de los ingresos, los costos del tratamiento y la marginacióndebido a los problemas de salud crónicos afectan negativamente el estado económico deaquellos con condiciones crónicas.• Pérdida de los ingresos. Las condiciones crónicas han estado vinculadas a la discapa- cidad laboral, jubilación anticipada y a la productividad reducida que puede poner a los empleados en riesgo del término prematuro de sus trabajos. Este fenómeno se ha obser- vado en las personas con cardiopatía y asma. Además, una encuesta en Bangladesh observó una pérdida significativa de los ingresos de las personas con tuberculosis. 23
  • 26. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Dooley D, Contestando J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17: 449-65. Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses asso- ciated with ischaemic heart disease for US employees. Pharmacoeconomics 2000;17(3):305-14. Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA. Identification of patients with coronary disease at high risk for loss of employment. A prospective validation study. Circulation 1992;86(5):1485-94. Blanc PD, Trupin L, Eisner M, serio G, Katz PP, Israel L, Yelin EH. La repercusión de trabajo del asma y la rinitis: los resultados de una encuesta basada en la población. J 2001;54(6):610-8 de Clin Epidemiol. Croft RA, Croft RP. Expenditure and loss income incurred by tuberculosis patients before reaching effective treatment in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(3):252-4. • Pérdida de la educación. En una comunidad subdesarrollada en Sudáfrica, el 50% de los niños en edad escolar que tenía al menos un padre con dolencia crónica de la cadera no había recibido escolaridad. En cambio, 30% de jóvenes cuyos padres no sufrieron las enfermedades de la cadera, no tenían ninguna escolaridad. Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location that before, and socioeconomic impact of an endemicosteoarthrosis in an underdeveloped communityin South Africa. International Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84. • Costos de tratamiento. Los gastos de tratamiento para las condiciones crónicas pueden ser exorbitantes cuando no hay un buen manejo de la dolencia ni una pre- vención adecuada. Por ejemplo, Rice y col. calcularon los costos directos del trata- miento para los trastornos mentales crónicos en $42,5 mil millones por año. Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001;33(5):361-6. Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992;43(12):1227-32. • Marginación. Las personas con afecciones crónicas corren el riesgo de marginación y estigmatización en sus comunidades, lo que puede causar limitaciones adicionales en educación y trabajo. Es más, la estigmatización y el descuido se han asociado con la exacerbación de los problemas crónicos. Las mujeres que sufren estas condiciones están aún en mayor riesgo de daño educacional, económico y físico. 24
  • 27. Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Med J.. 2001;39(2):153-65 Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender análysis BRIDGE Report No. 46, 1998, prepa- rado para el Organismo Sueco Internacional de Desarrollo. Brighton, Winkvist A, Akhtar HZ. God should give daughters to rich families only: attitudes towards childbearing among low-income women in Punjab, Pakistan. Soc Sci Med 2000;51(1): 73-81.Finalmente, la relación entre la pobreza y las condiciones crónicas está limitada no soloa la falta de recursos en los económicamente desfavorecidos. La educación acerca de lasalud y los comportamientos saludables entre grupos empobrecidos son especialmentedeficientes. Por ejemplo, si consideramos los costos asociados con comportamientos ymodos de vida que amenazan la salud, no consumir tabaco cuesta menos que consumirtabaco, los alimentos básicos pueden costar menos que los alimentos poco saludables, yviajar diariamente caminando o en bicicleta es menos costoso que usar otros modos detransporte. Claramente, hay factores adicionales que considerar más allá de la falta derecursos cuando se examina la relación entre la condición crónica y la pobreza.Repercusión en los países en desarrollo: “Doble peligro”Los países en desarrollo están experimentando un caso de “doble peligro”. Se enfrentan almismo tiempo con dos importantes y urgentes preocupaciones de salud:• Enfermedades infecciosas continuas, desnutrición y deficiencias maternas y perina- tales• Aumento rápido de otras condiciones crónicas no transmisibles (por ejemplo, cardio- patía, depresión y diabetes)La “carga doble de morbilidad” para los países que experimentan una transición en susdificultades de atención de salud es especialmente desafiante. Las enfermedades infeccio-sas y los problemas de desnutrición requieren obviamente atención, pero no pueden tenerpreeminencia sobre la epidemia creciente de otras condiciones crónicas. Ambos problemasrequieren planificación y estrategias adecuadas. Por lo tanto, los países que experimentan“transiciones de salud” están en doble situación de peligro al enfrentar simultáneamentelas enfermedades infecciosas agudas y la salud materna y las condiciones crónicas notransmisibles. La única solución es un programa dual de atención de salud en estos paísesque cubra problemas múltiples agudos y crónicos. Los países en desarrollo tienen queafrontar por sí mismos estos retos y considerar formas innovadoras de hacerlo. 25
  • 28. Doble carga de morbilidad en países con recursos medianos1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI y bajos Condiciones no transmisibles Condiciones transmisibles, maternas y perinatales, deficiencias nutricionales 200000 150000 AVAD 100000 50000 0 2000 2020 2000 2020 India Fuente: Murray y López, GlobalalBurden of Disease, 1996. África sur del Sahara Resumen Las “condiciones crónicas” describen todos los problemas de salud que persisten a través del tiempo y requieren algún grado de manejo de atención. La diabetes, cardiopatía, depresión, esquizofrenia, infección por el VIH/SIDA y las discapacidades físicas perma- nentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas. Esta sección esboza la justificación de una definición y conceptualización actualizada de lo que constituye una condición crónica. La separación de los problemas de salud en agudos versus crónicos parece lo más pragmático, comprensible y de acuerdo con el pensamiento contemporáneo. Mundialmente, las condiciones crónicas están en aumento. Debido a los éxitos de la salud pública, la esperanza de vida de las poblaciones es mayor y cada vez más los pacien- tes viven con una o más condiciones crónicas durante decenios. Esto coloca exigencias nuevas a largo plazo en los sistemas de atención de salud. Las condiciones crónicas no solo serán la principal causa de discapacidad en todo el mundo en el año 2020, sino que también se convertirán en los problemas más costosos afrontados por nuestros sistemas de atención de salud de no manejarse con éxito. En este sentido, plantean una amenaza para todos los países desde un punto de vista de salud y económico. Las condiciones cró- 26
  • 29. nicas son interdependientes: se entrelazan con la pobreza y complican la prestación de 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXIatención de salud en los países en desarrollo al mismo tiempo que enfrentan programasinconclusos de enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y salud materna.No desaparecerán las condiciones crónicas; son el reto de este siglo. Para alterar su cursose requerirá de los esfuerzos concertados y continuados entre los encargados de adoptardecisiones y los líderes en la atención de salud en cada país del mundo. Afortunadamente,hay estrategias conocidas, eficaces, para reducir su crecimiento y su repercusión negativa. 27
  • 30. 2. Los sistemas actuales no están 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicosdiseñados para atender problemascrónicosEl “sistema de atención de salud” se ha definido como el sistema que abarca todas lasactividades cuya finalidad primaria es promover, restaurar o mantener la salud (Informesobre la Salud en el Mundo 2000). Por lo tanto, los “sistemas” son notablemente amplios eincluyen a los pacientes y sus familias, los trabajadores de atención de salud, los presta-dores de asistencia en las organizaciones y la comunidad, y el entorno de política de saluden la cual todas las actividades relacionadas con la salud se desarrollan.Antecedentes breves de los sistemas de atención de saludHistóricamente tanto los problemas agudos como ciertas enfermedades infecciosas eranla principal preocupación de los sistemas de atención de salud. Los adelantos en la cienciabiomédica y las medidas de salud pública durante el último siglo han limitado la reper-cusión de muchas enfermedades transmisibles en los países más desarrollados. Y, mien-tras algunas enfermedades infecciosas siguen siendo una amenaza y una consideraciónimportante para los sistemas de atención de salud en muchos países en desarrollo, estossistemas ahora deben responder a un conjunto adicional de problemas.Los sistemas de atención de salud actuales se desarrollaron en respuesta a los problemasagudos y a las necesidades urgentes de los pacientes. Están diseñados, por lo tanto, paraabordar inquietudes inminentes. Por ejemplo, examinar, diagnosticar, aliviar los síntomasy esperar la curación son sellos distintivos de la atención de salud contemporánea. Es 29
  • 31. 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos más, estas funciones responden a las necesidades de los pacientes que experimentan pro- blemas de salud agudos y episódicos. Sin embargo, una disparidad notable ocurre cuando se aplica el patrón de atención de casos agudos a los pacientes que tienen problemas crónicos. La atención de salud para las condiciones crónicas intrínsecamente es diferente de la atención para los problemas agudos y, en este sentido, los sistemas de atención de salud actuales son deficientes. No se han guiado por la disminución en los problemas agudos de salud ni por el aumento de las condiciones crónicas. Cuando los problemas de salud son crónicos, no funciona el modelo de atención para casos agudos. En realidad, los sistemas de atención de salud no han evolucionado más allá del enfoque conceptual usado para diagnosticar y tratar las condiciones agudas. El paradigma de aten- ción de casos agudos es generalizado y ahora es considerado por los encargados de adoptar las decisiones, los trabajadores de atención de salud, los administradores y los pacientes. El modelo de asistencia de casos agudos se aplica en la actualidad a la organización de la aten- ción en todo el mundo, aun en los países más económicamente desarrollados. Para abordar las tasas ascendentes de condiciones crónicas, una evolución en los siste- mas de atención de salud es imperativa, y tiene que avanzar más allá del modelo para casos agudos. La atención de ellos siempre será necesaria (aun las condiciones crónicas tienen episodios agudos), pero al mismo tiempo los sistemas de atención deben adaptarse al concepto de cuidar los problemas de salud a largo plazo. Los pacientes, las organiza- ciones de atención de salud y los encargados de adoptar las decisiones tienen que reco- nocer la necesidad de ampliar los sistemas para incluir nuevos conceptos. En este sentido, la contribución de quienes adoptan decisiones es vital para la modificación del concepto de atención de salud. ¿Cuáles son los problemas actuales?: Niveles micro, meso y macro Una estrategia para organizar el pensamiento sobre los sistemas de atención de salud es dividir este complicado sector en estratos o niveles. Los niveles micro, meso y macro pro- porcionan un marco razonable y se refieren a la interacción con los pacientes, a la orga- nización de la atención de salud y de la comunidad y a la política, respectivamente. Cada uno de estos niveles interactúa con los otros dos e influye dinámicamente en ellos. Por ejemplo, consideremos los niveles como vinculados por curvas de retroalimentación inte- ractiva en que sucesos a un nivel influencian acciones y sucesos a otro nivel, y así sucesi- vamente. En este esquema, los pacientes responden al sistema del cual reciben atención, y las organizaciones respectivas y las comunidades responden a las políticas que a su vez influyen en los pacientes, así y las curvas de retroalimentación se perpetúan. Cuando los niveles micro, meso y macro funcionan eficazmente con relación a sí mismos y a los otros niveles, la atención de salud es eficiente: los pacientes experimentan mejor salud. La disfunción dentro de y entre los niveles crea desperdicio e ineficacia. Lamentablemente, la atención de salud para las condiciones crónicas y la disfunción en el sistema de asistencia es característica. 30
  • 32. Nivel macro 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos Políticas Nivel meso Organización de atención de salud y comunidad Nivel micro Interacción con los pacientesLos límites entre micro, meso y macro no siempre son claros. Por ejemplo, cuando elpersonal de atención de salud no está preparado para manejar las condiciones crónicasdebido a deficiencias en la capacitación, el problema podría considerarse una dificultaddel nivel micro porque afecta a los pacientes. Las deficiencias de capacitación podrían,en cambio, considerarse un problema de nivel meso, porque es de responsabilidad dela organización de atención de salud asegurar que los proveedores tengan la pericia ylas herramientas para prestar la asistencia necesaria. Alternativamente, la capacitaciónpodría considerarse un tema de nivel macro, porque una decisión sobre política podríaalterar los programas de capacitación médica o los requisitos de educación continua parasatisfacer las demandas de población. Nivel micro: problemas de interacción con pacientesDentro del nivel micro de atención de salud, los problemas son evidentes. Los sistemas nologran reconocer la importancia extraordinaria del comportamiento de los pacientes y elvalor de las interacciones de calidad con trabajadores de atención de salud que influyenen los resultados de la asistencia. Hay amplias pruebas científicas con respecto de lasestrategias eficaces para el nivel micro (por ejemplo, intervenciones para comportamien-tos cambiantes de pacientes, técnicas para mayor adherencia a la medicación, o métodospara mejorar la comunicación de los trabajadores de atención de salud); sin embargo,esta evidencia no se integra en la práctica clínica diaria. Dos problemas comunes del nivelmicro son no facultar a los pacientes para que mejoren los resultados de salud y la faltade énfasis en las interacciones de calidad con el personal de atención respectiva.No se le otorga autonomía a los pacientes. Las dolencias de salud crónicas sonprolongadas, por lo que requieren una estrategia de atención que refleje esta circunstanciay aclare las funciones de los pacientes y sus responsabilidades al administrar sus proble-mas de salud. La atención clínica apropiada es necesaria; sin embargo, no es suficientepara lograr resultados de salud óptima. Los pacientes tienen que modificar sus estilos devida, desarrollar nuevas aptitudes y aprender a interactuar con organizaciones de aten-ción de salud para controlar con éxito sus condiciones, sin considerarse a sí mismos comoreceptores pasivos de estos servicios.Los pacientes tienen que participar en el cuidado de su salud y el personal de atención debeapoyar sus esfuerzos. En realidad, hay pruebas sustanciales en más de 400 artículos publi-cados de que las intervenciones diseñadas para promover las funciones de los pacientes en eltratamiento de las condiciones crónicas se asocian a mejores resultados. Lo que los pacientes 31
  • 33. 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos hacen para su propio beneficio diariamente (por ejemplo, seguir los regímenes de sus medi- camentos, hacer ejercicio, alimentarse adecuadamente, dormir en forma regular, interactuar con organizaciones de atención de salud y cesar el consumo de tabaco) influye en su salud mucho más que las intervenciones médicas puras. Lamentablemente, el comportamiento de los pacientes que podría prevenir muchas condiciones crónicas y mejorar su manejo una vez que ocurren, a menudo se ignora en la atención de salud actual. Hay pruebas sustanciales que demuestran (en más de 400 estudios de autogestión) que los programas destinados a orientar, educar, retroalimentar y a brindar otro tipo de apoyo a los pacientes con condiciones crónicas se asocian con mejores resultados. Center for the Advancement of Health, 1996. Los trabajadores de atención de salud conocen la importancia del comportamiento de los pacientes, pero se consideran mal preparados para ofrecerles intervenciones destinadas a mejorar la autogestión y capacidad para adherirse a un tratamiento, prescripción, etc. Este personal también indica estar presionado por la escasez de tiempo para solucionar deficiencias educacionales y necesidades psicosociales de los pacientes y sus familias. Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington, D.C., 1996. No se valoran las interacciones con los pacientes. Es imperativo que los pacientes desarrollen relaciones de calidad con el personal de atención de salud y que estas relaciones persistan a través del tiempo. Para lograrlas, este personal debe asegurarse que los pacientes tengan la información y las aptitudes adecuadas para controlar sus condiciones crónicas. Los pacientes necesitan un contexto en el cual puedan hacer preguntas libremente, y contar con un ambiente que desarrolle y apoye sus comportamientos de autogestión. Se sabe que la cali- dad de la comunicación entre el paciente y el proveedor afecta los resultados de condiciones crónicas, incluido el cáncer, la diabetes, la hipertensión, las cefaleas y la úlcera péptica. Lamentablemente, los sistemas de atención de salud no han logrado crear un ambiente que promueva interacciones y asociaciones de calidad con los pacientes, y existe evidencia de que los trabajadores de estos organismos no colaboran con ellos en una variedad de temas. La autogestión, seguimiento de las prescripciones de medicación, capacidad funcional, conocimientos, y responsabilidades personales rara vez se tratan en el contexto clínico. La inclusión de los pacientes en la toma de decisiones y planificación de tratamientos hace que la atención médica para las condiciones crónicas sea más eficiente y efectiva. Holman, H. y Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527 Nivel meso: los problemas con la organización de atención de salud y sus enlaces con la comunidad La organización de atención de salud coordina la entrega y evalúa la calidad de los servi- cios prestados. En otras palabras, tiene la responsabilidad de reunir al personal de aten- ción, proporcionarles la pericia y las herramientas necesarias para realizar las labores con 32
  • 34. los pacientes con problemas crónicos y ser el enlace con la comunidad. A continuación 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicosaparecen algunos ejemplos de los problemas a nivel meso.Falta de organización en la atención de las condiciones crónicas. Los orga-nismos de atención de salud están diseñados para tratar los problemas agudos. Contemplanvisitas discretas para conversar cara a cara con el personal, con el propósito de diagnosticary tratar al paciente que presenta una queja. Hay problemas obvios al aplicar este formato devisita a quienes trabajan con las condiciones crónicas. Uno de ellos es la naturaleza discretade las interacciones, pues contrasta con la importancia de promover una relación continua,considerada y de alta calidad entre los pacientes y los trabajadores de atención de salud.Claramente, las condiciones crónicas no son una serie de quejas desconectadas. Las organizaciones de atención de salud deben insistir en el tratamiento del paciente que tiene diabetes, no en el tratamiento de la diabetes.Dichas estructuras no han creado un programa planificado de atención a través deltiempo, situación injustificada debido a las complicaciones que se presentan y al resultadofinal predecible de las condiciones crónicas mal controladas. (Por ejemplo, la neuropatíay amputación son los resultados característicos de la diabetes no controlada.) Los riesgosy las complicaciones asociadas a cada condición crónica son razonablemente calculablesy en muchos casos pueden postergarse o prevenirse por completo. Sin embargo, estorequiere que la atención de salud sea preventiva y se organice alrededor de los conceptosde planificación y prevención. El sistema actual requiere que los pacientes visiten a lostrabajadores de atención de salud debido a complicaciones o síntomas.El personal de atención de salud carece de herramientas y pericia. Lasorganizaciones de atención de salud actual emplean una fuerza laboral capacitada paraatender casos agudos. Esta estrategia de capacitación es apropiada para quienes diag-nostican y tratan problemas de salud agudos, sin embargo, no es suficiente para controlarlas condiciones crónicas.Existe un conocimiento especializado para el manejo de los problemas crónicos y paramodificar el comportamiento de pacientes asociado con la autogestión: herramientas ytécnicas mejoran la asistencia médica para el seguimiento de tratamientos y para la apli-cación de otras estrategias de autogestión por parte del paciente. Los trabajadores delárea no están expuestos a estos usos ni a las técnicas que les permiten colaborar eficaz-mente con pacientes y funcionar como equipos de atención de salud.La evidencia científica no avala la práctica. Existen normas establecidas, basa-das en la evidencia científica disponible, para el tratamiento de muchas condiciones cró-nicas. Lamentablemente, esta importante información no llega de manera sistemática nihabitual al personal de atención de salud; por lo tanto, no se proporcionan intervencionesde comprobada eficacia para muchos problemas crónicos. Es más, los medicamentos, elequipo de diagnóstico y los servicios de laboratorio –necesarios para seguir los proto-colos– no siempre están disponibles. Esto se traduce en una atención deficiente de lospacientes y en pérdida de tiempo e insumos. Al carecer de instrumentos concretos queguíen la atención, las intervenciones eficaces están en riesgo de exclusión, y los pacientessiguen expuestos a intervenciones conocidas por su ineficacia. Stockwell, DH, et al The determinants of hipertension awareness, treatment and control in an insured population. Amer J del Bar Hlth 1994; 84(11):1768-74. 33
  • 35. 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos Legorreta, APl, et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care: A health maintenance organization experience. Arch Int Med 1998;158:457-64. Kenny, SJ, et al. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US: Physician adherence to consensus recommendations. Diabetes Care 1993;16(11):1507-10. No se informa sobre la prevención. La mayoría de los problemas de salud cróni- cos son prevenibles, no obstante, los trabajadores clínicos no aprovechan la oportunidad de la interacción proveedor-paciente para informar a los implicados acerca de la promo- ción de su salud y de las estrategias de prevención de enfermedades. Los pacientes y sus familias tienen la opción para mejorar su salud si se les suministra información acerca de alternativas apropiadas. Con la ayuda del personal respectivo, los pacientes pueden adoptar comportamientos que previenen la aparición de las condiciones crónicas, o que retrasan las complicaciones de las ya contraídas. Sin embargo, necesitan conocimiento, motivación y aptitudes para enfrentar el abuso de sustancias, modificar los ambientes de trabajo peligroso, dejar de consumir tabaco, tener actividad sexual sin riesgos, solicitar inmunizaciones, alimentarse saludablemente y para desarrollar actividad física. La pre- vención y promoción de la salud deben formar parte de cada consulta, pero esto no se contempla en la práctica actual de la atención clínica. Los sistemas de información no están instrumentados. Los sistemas de información son un requisito previo para la atención de salud coordinada, integrada e informada. Pueden usarse, entre otras cosas, para vigilar las tendencias de salud, los naci- mientos y las tasas de mortalidad, la ejecución de normas y reglamentos y procesos clí- nicos de atención. En el caso de las condiciones crónicas, una carpeta del paciente puede servir de recordatorio para la prevención y el control de seguimiento, y puede ayudar al vigilar el comportamiento de pacientes en su adherencia a los regímenes de tratamiento u otros cambios de salud importantes en el transcurso del tiempo. Sin un sistema de monitoreo, los trabajadores de salud no toman la iniciativa cuando se trata de atender las necesidades de los pacientes con condiciones crónicas. Al no usar una estrategia de vigilancia, los problemas de salud pueden desarrollarse en vez de detenerse o prevenirse. Falta de conexión con los recursos de la comunidad. Las organizaciones de atención de salud rara vez integran los recursos de la comunidad en la asistencia de los pacientes con condiciones crónicas y dejan prácticamente sin utilizar una amplia gama de grupos de consumidores, voluntarios y organismos no gubernamentales. Los recursos de la comunidad son críticos en cada país, pero tienen el potencial para ejercer un efecto multiplicador significativo en la atención de salud en los países de bajos ingresos donde los servicios básicos de atención primaria pueden tratar de abarcar demasiado. Las conexio- nes formales con la comunidad rara vez se establecen, aun cuando sus recursos pueden llenar el vacío en servicios que no prestan las organizaciones de atención de salud y, por lo tanto, mejorar enormemente la asistencia a los pacientes con condiciones crónicas. Nivel macro: problemas de política Mucha ineficiencia en los sistemas actuales de atención de salud puede detectarse a nivel macro o de política, donde se desarrollan valores generales, principios y estrategias para la atención de salud y donde se toman decisiones en cuanto a la asignación de recursos. Sin coordinación general a este nivel, los servicios de salud tienen probabilidad de ser fragmentados y de desperdiciar recursos. 34
  • 36. A pesar de la importancia de las políticas de salud, una encuesta reciente de la OMS 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos reveló que, en la mayor parte del mundo, los gobiernos no tienen políticas para prevenir o controlar las enfermedades no transmisibles (ver cifra más adelante). De igual manera, el estudio del ATLAS de la OMS (2001) sobre salud mental indica que: • Más del 40% de los países no tiene una política de salud mental. • Más del 30% de los países no tiene un programa de salud mental. • Alrededor de 1/3 de los países no tiene un presupuesto de salud mental. Entre aque- llos que lo detentan, alrededor de 1/3 gasta menos de 1% de su presupuesto de salud total en salud mental. Porcentaje de países que cuentan con políticas nacionales, planes y legislación para la prevención y control de ENT, según regiones de la OMS. África Las Américas Mediterráneo Europa Sudeste Pacífico 100 Oriental asiático Occidental Total 80 60 40 20 0 ca T T co s EV er es o n te EN EN ac ció nc ial bli ba be ra ab tri cá nc ra ra pú ta pa dia lt nu pa pa se el el lud ee n ld se la ld sy Pla ica n sa br Pla ro de tro to to lít so t de en on en on Po l ro ión m m lc ica lc t on ica ali ae ac aelít lc ed l rePo gis r r ae pa pa m b Le so r n de n pa Pla Pla ión ta n ac Pla Lis l gis Le Entre los países que tienen políticas y planes dirigidos a una o más condiciones crónicas, los problemas son comunes. A continuación aparecen los ejemplos de algunos problemas característicos a nivel de política. Falta de un marco legislativo. Con la globalización y la expansión de los intereses del sector privado en la atención de salud, la necesidad de un marco legislativo coherente está aumentando. La legislación puede, entre otras cosas, definir los derechos de las personas a ser atendidos, promover la protección de los derechos humanos para los pacientes, definir las funciones apropiadas para la industria privada al influir en la elección de las intervenciones e imponer reglamentos de seguridad para los trabajadores de atención de salud fuera del sistema formal. A pesar de sus beneficios potenciales de gran variedad, en muchas partes del mundo la legislación sobre los servicios de salud ha quedado como una herramienta en desuso. 35
  • 37. 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos Las políticas de salud y sus planes respectivos son anticuados. Debido a la doble carga que costituyen las enfermedades infecciosas y las no transmisibles, los gobiernos se enfrentan con una urgente demanda de eficiencia en el tratamiento de las condiciones crónicas. Sin embargo, en muchos casos, las políticas y los planes perpetúan involuntariamente modelos anticuados de atención de salud, al depender de datos epi- demiológicos sin actualizar, usar un enfoque biomédico único, y recalcar la necesidad de limitar los costos a expensas de objetivos más amplios de salud. En vez de una atención integrada basada en la población, con énfasis en las necesidades de los pacientes, las políticas y los planes, a menudo se promueven modelos de atención de casos agudos y episódicos, que dan lugar a la fragmentación y al desperdicio del sistema. Los gobiernos no invierten con sabiduría. En muchas partes del mundo, los gobiernos y los sistemas de salud están invirtiendo en prioridades equivocadas al tratar las condiciones crónicas. Esto se debe a factores múltiples, incluidos las agendas particu- lares de un donante y la influencia indebida de la industria y de los grupos profesionales privados. El resultado es la falta de asignación de recursos según la carga de morbilidad y la existencia de intervenciones eficaces en función de los costos. Los servicios de atención de salud no se benefician con la planificación racional según las necesidades de la pobla- ción y hay poco énfasis en el aumento de la capacidad en cuanto a recursos humanos o infraestructura. Las intervenciones, cuyo enfoque es solo biomédico, a menudo favore- cen exclusivamente el uso de la tecnología médica y de preparaciones farmacéuticas, a expensas de las estrategias de tecnología sencilla. La capacitación del personal de salud pública en las estrategias de autogestión y adherencia para mejorar las intervenciones biomédicas, aumentar el número de campañas educacionales para incrementar el cono- cimiento sobre la promoción de salud y crear oportunidades para que los pacientes estén físicamente activos pueden ser inversiones útiles. Los sistemas financieros están fragmentados. En muchos sistemas de aten- ción, el financiamiento se fragmenta a través de varias líneas presupuestarias, con dife- rentes personas responsables de los distintos aspectos. Por ejemplo, los gastos principales pueden caer bajo un sistema financiero diferente que el de la capacitación del proveedor, creando una situación impensable en la cual se adquiere equipo médico costoso, sin que nadie sea entrenado para usarlo. El servicio de hospitalización puede estar en el presu- puesto del administrador del hospital, mientras que la atención de pacientes ambulatorios quizá sea de responsabilidad de un gerente de otro consultorio. Con fragmentaciones como ésta, es difícil atender uniforme y coordinadamente los problemas crónicos. Los incentivos para el proveedor no están disponibles. A pesar de financiar sistemas estableciendo incentivos para los proveedores que prestan asistencia eficaz y comprobada, los problemas abundan. El reembolso sin reglamentación de los proveedores (por ejemplo, arreglos de honorarios por servicios prestados) es característico en muchos sistemas de salud. Lamentablemente, crea situaciones en las cuales los trabajadores del área favorecen intervenciones costosas, de alta tecnología, en vez de intervenciones de bajo costo, de tecnología sencilla, independientemente de su eficacia relativa en función de los costos. En efecto, cuando se reembolsa a los trabajadores de atención de salud en forma proporcional al volumen y al costo de los servicios que prestan, son “castigados” económicamente por dispensar prácticas clínicas innovadoras que promueven la salud. Las normas y el monitoreo son insuficientes. La calidad en la atención de salud no ha satisfecho expectativas razonables. En consecuencia, la atención de salud está en riesgo de ser inferior al promedio y de basarse con frecuencia en las preferencias personales de los trabajadores de atención de salud o, en el mejor de los casos, en lo que ellos aprendieron durante su educación profesional. La acreditación, el monitoreo, y la garantía de la calidad son las herramientas a disposición de los sistemas de atención de salud y de los gobiernos, no 36
  • 38. obstante, rara vez se aplican plenamente. La ineficiencia y el desperdicio son los resultados. 2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicosFalta educación continua. A pesar de los beneficios de la educación continua,muchos países no establecen ningún requisito o mecanismo para que los trabajadores deatención de salud participen en actividades educacionales después de finalizar la capaci-tación formal. Al mismo tiempo, no hay ningún sistema incorporado para difundir infor-mación nueva y puede haber falta de interés de los trabajadores para asistir a los cursosde capacitación si no están obligados a hacerlo. Por consiguiente, a menudo toma dece-nios (si llega a suceder) antes que un nuevo descubrimiento sea de conocimiento generaly cuente con la aceptación de la comunidad del área de atención de salud.Se ignoran los enlaces intersectoriales. La atención integral de las condicionescrónicas se extiende más allá del sector formal de salud: incluye grupos de la comunidad,organizaciones no gubernamentales, y sectores gubernamentales como vivienda, agricul-tura, transporte y trabajo. Los marcos legislativos integrados son escasos. Sin esta coordina-ción a nivel sectorial, la calidad y coherencia de los servicios disminuye. La duplicación de laatención es también común, dando lugar al desperdicio de recursos para el sistema.ResumenLos sistemas de atención de salud han evolucionado alrededor del concepto de las enfer-medades agudas e infecciosas, y funcionan mejor cuando se abordan las inquietudesepisódicas y urgentes de los pacientes. Sin embargo, el paradigma de atención de casosagudos ya no es adecuado para los variables problemas de salud en el mundo de hoy.Lamentablemente, quizás debido a su éxito notable, el modelo de atención de casos agudosahora impregna el pensamiento de los pacientes, los trabajadores respectivos, las organi-zaciones y los gobiernos. Se ha generalizado a través de todos los niveles del sistema deatención de salud, y ha sido perpetuado por programas desactualizados de capacitaciónen el área. Este sistemas tiene que evolucionar acercándose a un modelo de atención queincorpora tanto los problemas agudos como las condiciones crónicas. Sin adelantos, lospaíses pueden prever cada vez más atención inadecuada y desperdicio de recursos.Los niveles micro, meso y macro del sistema de atención de salud no son entidades sepa-radas: más bien sus límites son indefinidos, interactúan y se influencian dinámicamentecon y entre sí mismos. La evolución es necesaria dentro de cada estrato. Brindar mayoratención al comportamiento de los pacientes y a la comunicación entre los trabajadoresde atención de salud es vital para mejorar la asistencia de las condiciones crónicas. Laatención para estas condiciones tiene que coordinar la evidencia científica con la práctica.Los recursos de la comunidad deben integrarse para obtener ganancias significativas. Lasorganizaciones de atención de salud, en tanto, deben simplificar los servicios, mejorar lasaptitudes de los trabajadores de atención, centrarse en la prevención y establecer sistemasde seguimiento de información para proporcionar una atención de salud planificada paralas complicaciones predecibles. Los gobiernos necesitan tomar decisiones fundamentadaspara su población y fijar estándares de calidad e incentivos en la atención de salud. Debencoordinarse el financiamiento y fortalecerse los vínculos intersectoriales.Sin cambio, los sistemas de atención de salud seguirán siendo ineficientes e ineficacesmientras la prevalencia de las condiciones crónicas va en ascenso. Los países de ingresosaltos y bajos gastan miles de millones de dólares en ingresos hospitalarios innecesarios,tecnologías costosas y recopilación de información clínica inútil. Los gastos de atenciónde salud seguirán aumentando, pero las mejoras en el estado de salud de poblaciones nolo harán. Mientras que el modelo de atención de casos agudos continúe dominando lossistemas de salud, minará eficazmente los resultados que de otro modo podrían lograrse. 37
  • 39. 3. Innovaciones en la atención: 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasenfrentar el reto que suponen lascondiciones crónicasLa innovación es indispensableLa magnitud del cambio necesario en los sistemas de atención de salud actuales paratratar las condiciones crónicas quizá parezca abrumadora. Los líderes de estos sistemasen cada país necesitan una estrategia para ayudar a sus sistemas a que evolucionen paraafrontar los mayores desafíos. En algunos países, la sincronización, el conocimiento y losrecursos quizá se alineen para apoyar una reestructuración completa de un sistema desalud existente y así poder abordar los problemas crónicos más eficazmente. Sin embargo,en la mayoría de los países, un acercamiento gradual al cambio es recomendable: pasoscortos en la dirección correcta puede influir enormemente en la salud y en la atenciónclínica de la población.La iniciación de un importante cambio en el pensamiento de todos los interesados directosen el sistema de atención de salud es una tarea especialmente desafiante. No obstante, lamagnitud de la empresa no es una justificación para ignorar el problema de las condicio-nes crónicas o pasarlo a políticas y líderes futuros de atención de salud. Los encargadosde adoptar las decisiones de hoy tienen la responsabilidad de iniciar el proceso de cambioy mejorar el sistema actual de atención.Esta sección presenta un marco nuevo para mejorar la atención de las condiciones crónicasen los sistemas de atención de salud. El marco está compuesto de los componentes funda- 39
  • 40. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas mentales en el paciente (micro), organización/comunidad (meso) y política (macro) niveles. Estos componentes se describen como “elementos fundamentales” que pueden usarse para crear o rediseñar un sistema de atención que maneje más eficazmente los problemas de salud a largo plazo. Los encargados de adoptar las decisiones pueden usar los elementos fundamentales para desarrollar sistemas nuevos, iniciar cambios en los ya existentes o hacer planes estratégicos para los sistemas futuros. Varios países ya han puesto en práctica pro- gramas innovadores para las condiciones crónicas usando los elementos fundamentales del marco. Estos se presentan como ejemplos de los éxitos mundiales reales. El mejoramiento de los sistemas o la atención coordinada puede llevar mucho tiempo en desarrollarse y ejecutarse. Afortunadamente, los cambios más pequeños e individuales pueden ocurrir con mayor rapidez y tener una notable repercusión en la calidad de la atención clínica. Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1). ¿Qué se entiende por atención innovadora para las condiciones crónicas? La innovación en la atención de salud para las condiciones crónicas es la introducción de nuevas ideas, métodos o programas para saber cómo prevenirlas y tratarlas. La innovación significa la integración de los componentes fundamentales de cada uno de los niveles –micro, meso y macro– del sistema de atención de salud, pero antes se requiere una reconceptualiza- ción de las condiciones crónicas para crear la base necesaria de la nueva costrucción. Una nueva manera de considerar las condiciones crónicas Desde una perspectiva de atención de salud, ya no es adecuado considerar las condiciones crónicas como problemas ignorados de salud, ni según las categorías tradicionales de enfer- medades transmisibles y no transmisibles. La atención innovadora no se basa en la etiología de un problema de salud particular, sino en las exigencias que ese problema significa para el sistema de atención de salud. En el caso de las condiciones crónicas, las exigencias son similares independientemente de la causa que las origina. Es más, las estrategias de manejo eficaces son muy semejantes para muchos problemas de salud crónicos, y el tratamiento de condiciones crónicas, a su vez muy similar para todos los problemas de salud crónicos, con- siste en desarrollar una identidad propia en el ámbito de la atención de salud. En nuevas conceptualizaciones de las condiciones crónicas, la calidad de vida del paciente y de la familia se considera un resultado importante, y se insiste especialmente en la fun- ción del primero para lograr este resultado. El paciente no es un participante inactivo en la atención, sino un “productor de salud”. Holman H. y Lorig K. Patients as partners in managng chronic disease. BMJ 2000;320:526-527. Una nueva manera de organizar los sistemas de atención de salud La atención innovadora significa reorientar los sistemas de atención de salud de tal manera que los resultados valorados por el sistema sean los que en realidad se logran. 40
  • 41. Los resultados deseados para los problemas de salud crónicos son diferentes de aquellos 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasconsiderados necesarios para los problemas agudos. En ambos casos, las necesidades delos pacientes difieren. Los que sufren problemas crónicos necesitan apoyo más amplio; nobastan las intervenciones biomédicas. Requieren una atención planificada, que prevea susnecesidades, e integrada a través del tiempo, los entornos y los proveedores. Necesitancontar con conocimientos de autocuidado para administrar sus problemas de salud en elhogar. Los pacientes y sus familias requieren apoyo en sus comunidades y políticas másamplias para prevenir o manejar eficazmente las condiciones crónicas; requieren, porende, un tipo diferente de sistema de atención de salud.Una estrategia para reorientar los servicios es reconocer los éxitos anteriores del sistemade atención de salud. Cuando soluciones clínicas y operativas eficaces como, por ejemplo,los programas exitosos para la atención del VIH/SIDA o para la depresión se identificanen los sistemas existentes, pueden utilizarse para ejercer un efecto multiplicador paramejorar la atención de los problemas crónicos.Conexión de los pacientes, la comunidad y la organización aten-ción de saludLa atención innovadora fortalece las funciones de los pacientes y sus familias, y puedecontrolar más eficazmente las condiciones crónicas. Las tres instancias –paciente, apoyoclínico, comunidad– necesitan estar vinculadas y cada una es importante para la otra.Cada una tiene, por lo tanto, un papel importante que desempeñar para mejorar los resul-tados de los problemas crónicos. La innovación en la atención de las condiciones crónicas consiste en la integración de los elementos fundamentales de los niveles micro, meso y macro del sistema de atención de salud.Construcción de un sistema de atención de salud para las condicionescrónicas: el marco de la atención innovadoraEl marco descrito en esta sección es una ampliación de un modelo anterior, el Modelo deAtención Crónica, desarrollado para presentar una estructura que organizara la atenciónde salud para las condiciones crónicas. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly 1999. 7(3):56-66.El marco nuevo y ampliado denominado Atención Innovadora para las CondicionesCrónicas (ICCC según su sigla en inglés), reconoce un entorno de política más amplia quecomprende a los pacientes y sus familias, organizaciones de atención de salud y comu-nidades. El entorno de política es responsable de la legislación, liderazgo, integración depolíticas, asociaciones de financiamiento, y asignación de recursos humanos que permi-ten a las comunidades y a las organizaciones de atención de salud ayudar a los pacientescon condiciones crónicas y a sus familias. 41
  • 42. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Principios orientadores del marco El marco del ICCC se basa en un conjunto de principios orientadores que rigen el nivel micro, meso y macro del sistema de atención de salud. La toma de decisiones basada en evidencia. La evidencia debe ser la base para todas las decisiones en la formulación de políticas, planificación de servicios y manejo clí- nico de las condiciones crónicas. La evidencia incluye la información disponible acerca de la magnitud de las condiciones crónicas, intervenciones eficaces y eficientes para reducir la necesidad de recursos actuales y futuros, y la proporción apropiada de personal con diferentes capacidades dentro de la atención de salud. La información basada en eviden- cia incluye, por ende, lo que se conoce acerca de los procesos clínicos de atención y de sus resultados en los pacientes. Si los datos fidedignos son escasos, es necesario crear la infraestructura necesaria para la recopilación y análisis de información pertinente acerca de las condiciones crónicas. Cuando la evidencia, en lugar de la intuición o del impulso, guían las decisiones, la aten- ción para las condiciones crónicas se optimiza. Enfoque en la población. Los sistemas de atención de salud para las condiciones crónicas son más eficaces cuando priorizan la salud de una población definida y dejan de ser la única posibilidad donde buscan atención los pacientes. El manejo de poblaciones es una estrategia a largo plazo preventiva: permite organizar los recursos para mejorar la calidad de atención y los consiguientes resultados de salud en poblaciones con nece- sidades de servicio médico bien conocidas y bien comprendidas. Este enfoque reduce la necesidad de recursos de costo e intensidad elevados. Enfoque en prevención. Dado que la mayoría de las condiciones crónicas son pre- visibles, cada interacción de atención de salud debe incluir apoyo para la prevención. Cuando a los pacientes se les proporciona sistemáticamente información adecuada y desarrollan aptitudes para reducir los riesgos para la salud, tienen mayores probabili- dades de disminuir el uso de sustancias tóxicas, suspender el consumo de productos de tabaco, practicar actividad sexual sin riesgos, ingerir alimentos saludables, y desarrollar actividad física. Estos comportamientos pueden reducir extraordinariamente la carga a largo plazo y las exigencias de atención de salud de las condiciones crónicas. Para pro- mover la prevención, el compromiso y la acción de la organización de atención de salud, la comunidad y gobierno son vitales para el éxito. Enfoque en calidad. El control de calidad asegura que los recursos se usan adecua- damente, que los proveedores son responsables de brindar atención eficaz y eficiente, y que el resultado de estas acciones en los pacientes es el mejor posible dentro de las limitaciones. La calidad no solo es un tema de prestaciones de atención de salud: si comienza a nivel de política asegura mejor calidad en el nivel de organización, comuni- dad y pacientes del sistema. Integración. La integración es el núcleo del marco del ICCC: la atención de salud para los problemas crónicos requiere integración desde perspectivas múltiples. Cada nivel del sistema de atención de salud, micro, meso, y macro, debe colaborar y compartir la meta inequívoca de mejor atención para las condiciones crónicas. Los límites entre los niveles del sistema deben opacarse para permitir una verdadera integración de las organizaciones de atención de salud, las comunidades, las políticas y los pacientes. 42
  • 43. Integración, coordinación y continuidad deben existir a través del tiempo y en los centros 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasde atención de salud, incluidas la atención primaria, la de especialidades (si es que la hay)y la de hospitalización. La atención debe integrarse a través de todas las categorías de lascondiciones crónicas, yendo más allá de los límites tradicionales de las enfermedades.Flexibilidad/adaptabilidad. Los sistemas de atención de salud necesitan estar prepa-rados para adaptarse a situaciones cambiantes, información nueva y sucesos imprevistos.Los cambios en las tasas y en la carga de enfermedades, así como las crisis de dolencias noprevistas pueden asimilarse en los sistemas que están diseñados para adaptarse al cambio.Las transiciones de partidos políticos o las bajas económicas inesperadas necesitan plani-ficarse para acomodarse en los sistemas de atención de salud.La vigilancia regular, el seguimiento y la evaluación son claves para que los sistemaspuedan adaptarse al cambio de contextos. Cuando estos procesos están incluidos dentrodel sistema de atención de salud, éste tiene el potencial para convertirse en un sistema enconstante evolución y adaptación que prevé y responde en forma flexible a las exigenciascambiantes de la atención de salud.Cuando un marco es flexible y tolera las transiciones, aunque se mantiene sólido ante exi-gencias cambiantes, es óptimo. El concepto de elemento fundamental del marco del ICCCle permite a los sistemas adaptarse al enfatizar o desarrollar diferentes áreas (elementosfundamentales) dadas las presiones coyunturales.Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas Entorno de políticas positivas Comunidad Organización de Enlaces atención de salud p r e p a r a d o s an Eq oy u s ap idad atenc ipo d ne un ión e ie m de Qu a co s sal a l a do mo tiva ud fo rm dos in Pacientes y familiares Mejora los resultados para las condiciones crónicas 43
  • 44. Establece los elementos fundamentales del marco del ICCC3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Nivel micro: elementos fundamentales a nivel de interacción con pacientes Los pacientes y sus familias son el bien activo más menospreciado en el sistema de aten- ción de salud. Su potencial para afectar los resultados es innegable y sus capacidades deben tener un efecto multiplicador pleno en cualquier modelo diseñado para mejorar la atención para las condiciones crónicas. El perfil del ICCC eleva la función de los pacientes y las familias y los asocia con sus comunidades y organizaciones de atención de salud. El trío en el centro del marco del ICCC se costituye por quienes apoyan a los pacientes y familiares, la comunidad y el equipo de atención de salud. Esta asociación es única en la atención de las condiciones crónicas. Mientras que resultados exitosos para los problemas de salud agudos pueden darse con un proveedor de atención, los resultados positivos en las condiciones crónicas se logran solo cuando los pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atención de salud están informados, motivados, preparados y trabajan en colaboración. Hay que considerar que en el marco del ICCC este trío recibe influencia y apoyo de la orga- nización de atención de salud mayor y de toda la comunidad, que a su vez influye y recibe influencia del entorno político más amplio. Esencialmente, los niveles meso y macro del sistema permiten al trío de paciente/familia, comunidad y equipo de atención de salud funcionar mejor. Cuando los componentes de cada nivel del sistema de atención de salud se integran y trabajan bien, el paciente y la familia se convierten en participantes activos en la aten- ción. La comunicación adecuada entre la organización y la comunidad acerca de temas específicos de los pacientes y acerca de la atención de salud hace, en general, que el trío funcione óptimamente. Esto ocurre, con mayor detalle, cuando los pacientes y sus familias reconocen que no hay vacíos, incongruencias y redundancias en su atención de salud. Informan que se sienten facultados, capaces y apoyados para autoadministrar sus problemas crónicos. Pacientes y familiares motivados, preparados, informados. Los pacientes y sus familias constituyen una parte del trío. Necesitan tres cosas fundamentales para controlar y prevenir las condiciones crónicas: • Estar informados acerca de sus condiciones crónicas, incluido el curso y las compli- caciones esperadas y las estrategias eficaces para prevenir estas complicaciones y controlar los síntomas. • Estar motivados para cambiar y mantener el comportamiento diario de salud, seguir las terapias a largo plazo y autocontrolar sus condiciones. • Estar preparados con aptitudes conductuales para controlar sus condiciones en su casa. Esto incluye tener los medicamentos necesarios y equipo médico, herramientas de automonitoreo y aptitudes de autogestión. Equipos de atención de salud motivados, preparados, informados. En el marco del ICCC, el equipo de atención de salud forma parte de trío de la asociación. El 44
  • 45. equipo incluye categorías múltiples de proveedores de cada nivel de la atención (incluidos 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasespecialistas) y dentro de todos los entornos clínicos. Los miembros del equipo desarro-llan las funciones y aceptan las responsabilidades de las tareas según sus capacidadesprofesionales. La jerarquía tradicional aplasta y se aleja de los modelos de dominio médicoporque cada miembro del equipo se valora para sus aptitudes únicas en el manejo de lascondiciones crónicas. Los equipos se forman según los recursos humanos y las realidadesgeográficas de la organización de atención de salud. Sin embargo, las innovaciones enel concepto del equipo quizá sean necesarias. Por ejemplo, equipos virtuales vinculadosmediante la tecnología de la información serían prácticos en muchas regiones.Quienes apoyan a la comunidad preparados, informados y motivados.Los que apoyan a la comunidad son la tercera parte del trío del nivel micro. Cuando estoscuentan con información y aptitudes adecuadas acerca del manejo de las condiciones cró-nicas, personas que anteriormente no estaban vinculadas con la atención de salud tomanresponsabilidades y funciones tradicionalmente asignadas a los trabajadores de atenciónen el sistema de salud pública. Un gran número de individuos dispuestos a ayudar puedetransformarse en recursos abundantes y preparados para la entrega de servicios esencia-les relacionados con las condiciones crónicas. Los que apoyan a la comunidad puedenprestar servicios que abarcan todos los problemas crónicos, desde diabetes e hipertensiónhasta atención comunitaria de los trastornos mentales. Estos recursos de la comunidadpueden reducir las demandas innecesarias de servicios de seguimiento y de atención ter-ciaria prestada característicamente por las organizaciones de atención de salud formal.Sudáfrica: mejoramiento de la autogestión y adherenciaElementos fundamentales: Apoyo a la autogestión y la prevención (organización de atención de salud) Movilización y coordinación de los recursos (comunidad) Provisión de servicios complementarios (comunidad)En Ciudad del Cabo, Sudáfrica, The Compliance Service es un servicio nuevo, único que haadoptado las medidas preventivas necesarias para ayudar a las personas a autocontrolarsus condiciones crónicas mediante el envío de correos electrónicos oportunos y recorda-torios de SMS para que tomen sus medicamentos como fueron prescritos. Este proyectoes especialmente importante considerando el hecho de que alrededor del 50% de laspersonas, en los países desarrollados, siguen sus tratamientos a largo plazo como fueronprescritos y solo alrededor del 20% en los países en desarrollo.El núcleo de The Compliance Service es un sistema que envía a los pacientes recordatorios(textos escritos) vía teléfono móvil en el momento apropiado del día. Los mensajes llevandatos de estilos de vida (por ejemplo, una receta de poca sal para las personas con hiper-tensión), humor o información específica de ciertas condiciones. Cada mensaje concluyecon un consejo (por ejemplo, tome su [nombre de la medicina] ahora”, o “es el momentode hacer una cita con [nombre del consultorio] ahora”). Hay un establecimiento de vigilan-cia que les permite a los adjudicatarios informar sobre los problemas de transmisión, o decontactar una línea de ayuda durante 24 horas atendida por enfermeras profesionales.Los teléfonos móviles son comunes en esta parte de Sudáfrica, lo que permite a este servi-cio llegar a poblaciones que de otro modo no podrían ser atendidas. En las comunidadesmás empobrecidas que rodean la ciudad, el 30% de pacientes tienen teléfonos móviles; 45
  • 46. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas esta cifra sube a más de 70% en otras partes del área de Ciudad del Cabo. Los costos actuales para mantener el servicio son pequeños: aproximadamente 1 dólar estadouni- dense por paciente, al mes. El sistema aparentemente funciona bien. Los pacientes, los trabajadores y los admi- nistradores de atención de salud están satisfechos con el servicio. Además, el Concejo Municipal de la Ciudad informa que la adherencia de los pacientes con TB seleccionados para el servicio es tan buena como la de los que reciben directamente la terapia observada (DOTS). Se ha programado una evaluación formal del proyecto. Fuente: Dr. David Green, On Cue Compliance Service. Para más información ver: http:// www.compliance.za.net/ Nivel meso: elementos fundamentales para la organización de la atención de salud Las organizaciones de atención de salud pueden crear un ambiente en el cual los esfuerzos para mejorar la asistencia de las condiciones crónicas se afianzan y prosperan. Un examen reciente de Cochrane Collaboration encontró varios factores de organización, incluidas las aptitudes de trabajadores de atención de salud, la proporción de especialidades del personal, los calendarios de las visitas, los sistemas de información y la autogestión de los pacientes, que logran un cambio en los resultados de las condiciones crónicas. El examen también señaló que la intervención más integral tiene mayores probabilidades de éxito; aquellas que se dirigen sólo al comportamiento del proveedor no cambian los resultados en los pacientes a menos que estén acompañadas de intervenciones dirigidas a ellos. Además, la revisión informa sobre las organizaciones de atención de salud que delegan funciones al personal no médico, y asegura que la vigilancia estrecha de los pacientes y la atención de seguimiento planificada también mejora los resultados para los problemas de salud crónicos. Renders, CM, Valk, GD, Griffin, S, Wagner, EH, vanEeijk, JTM, Assendelft, WJJ. Interventions to imprové the management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings. Cochrane Review. En: La Biblioteca Cochrane, Issue 2, 2001. Oxford: Updated Software. Promoción de la continuidad y coordinación. Pacientes con condiciones cró- nicas necesitan servicios que estén coordinados a través de los niveles de atención –pri- maria, secundaria y terciaria– y a través de proveedores. Los trabajadores de atención de salud que cuidan a los mismos pacientes necesitan comunicarse entre sí. El conocimiento colectivo, la información y las aptitudes de múltiples trabajadores de salud es muchísimo más sólida que el conocimiento de un solo proveedor. Donde sea posible identificar un “coordinador de atención” que actúe como el supervisor y director de la asistencia de un enfermo, y que asegure la integración y coordinación de los esfuerzos de todos los traba- jadores de atención de salud, es adecuado. La continuidad de la atención para las condiciones crónicas también es crítica. La aten- ción debe considerarse y planificarse en el transcurso de la condición. Por ejemplo, deben programarse las visitas de seguimiento. Permitir que los síntomas o la aparición de las complicaciones prevenibles se desarrollen antes de impulsar a los pacientes a que bus- quen atención es costoso, ineficiente e ineficaz. Por el contrario, la atención planificada permite la detección temprana de las complicaciones y la identificación rápida de la dis- minución en el estado de salud de pacientes. 46
  • 47. Escocia: integración de los servicios de salud primarios y comunitarios 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasElementos fundamentales: Fortalecer las asociaciones (política) Desarrollar y asignar los recursos humanos (política) Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud) Apoyar el automanejo y la prevención (organización de atención de salud) Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad) Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)En Escocia, las cooperativas locales de atención (Health Care Cooperatives, LHCC según susigla en inglés) forman parte de la estructura interna del Primary Care Trusts (PCT segúnsu sigla en inglés). Son organizaciones locales de integración, que reúnen los servicios desalud de atención primaria y comunitaria con una variedad de servicios especializados.La participación en la LHCC de los médicos generales es voluntaria, pero después de solodos años un gran número de consultorios médicos en Escocia concurre. La mayoría delas LHCC tiene una junta de manejo multidisciplinario con miembros provenientes de lasramas de medicina, enfermería, farmacéutica, profesiones aliadas a la medicina y público.Las LHCC atienden a las poblaciones de menos de 10.000 a más de 172.000 habitantes.Aun cuando la evaluación formal de las LHCC está pendiente, hay un consenso cada vezmayor en reconocer el papel importante que desempeñan en la evolución de una jerar-quía de atención integral que apoya la salud comunitaria y el bienestar local mediante laintegración de la atención.Una nueva jerarquía de asistencia promovida por cooperativaslocales de atención de salud de EscociaSalud comunitaria y bienestarÉnfasis no médico en el control de riesgos locales para la salud y su promoción positivamediante programas de salud pública vinculados a planes de la comunidad.AutocuidadoAyudar a que las personas cuiden de sí mismas con información y materiales didácticosbien diseñados, incluido el asesoramiento ofrecido mediante los servicios en línea o através de la televisión digitalNHS 24Un sistema manejado por enfermeras para referir a los pacientes incapaces de cuidarde sí mismos al miembro más apropiado del extenso equipo de atención primaria o, enemergencias, al servicio de ambulancias o al hospital.Atención primaria prolongadaEquipos de profesionales de atención primaria incluidos médicos, enfermeras, parteras,farmacéuticos asistentes sociales etc. capaces de enfrentar la gran mayoría de las nece-sidades de atención de los pacientes. 47
  • 48. Atención intermedia3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Centrada en hospitales de la comunidad, enfermería, atención residencial y en el propio hogar del paciente, la atención intermedia utiliza las aptitudes de los médicos de esta instan- cia, las enfermeras, los terapeutas y los asistentes sociales para ofrecer servicios de investi- gación, rehabilitación y reemplazo, principal, pero no exclusivamente, para ancianos Atención secundaria Se vincula mediante redes de manejo clínico y apoya el trabajo de los niveles más bajos Atención terciaria Se vincula mediante redes de manejo clínico como centros de asesoramiento altamente especializados Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International Journal of Integrated Care 2001;1(3). Promover la atención de calidad a través del liderazgo e incentivos. Los directivos y otros líderes influyentes necesitan prestar apoyo y patrocinio claro para mejo- rar la atención de las condiciones crónicas en sus organizaciones de salud. Se pueden realinear los incentivos para los administradores, los trabajadores del área y los pacien- tes; pueden establecerse recompensas para los procesos clínicos eficaces que afectan al manejo y la prevención de los problemas crónicos. El monitoreo continuo de la calidad y los proyectos para mejorarla deben convertirse en actividades de rutina entre todos los trabajadores de atención de salud. La búsqueda de calidad debe surgir como parte de la cultura de la organización. Sus líderes, por lo tanto, desempeñan una función central al crear un ambiente que valora la calidad. Organizar y dotar los equipos de atención de salud. Los equipos de atención de salud necesitan estar bien dotados para manejar las condiciones crónicas. Necesitan sumi- nistros, equipo médico, acceso al laboratorio y medicamentos esenciales para prestar una atención avalada por evidencia científica. Los equipos necesitan apoyo para tomar decisiones óptimas, como normas escritas de la atención y algoritmos de diagnóstico y de tratamiento. Los equipos de atención de salud necesitan aptitudes y conocimientos especiales que van más allá de la capacitación biomédica tradicional. Las capacidades eficaces de comunica- ción son importantes para promover el intercambio de información, cuestionamiento sin trabas y la toma de decisiones compartida con los pacientes. Además, los trabajadores de atención de salud necesitan pericia en las intervenciones conductuales para ayudar a los pacientes a que inicien técnicas nuevas de autogestión, se adhieran a regímenes comple- jos y hagan los cambios necesarios en su estilo de vida. Lo que es aún más importante, los trabajadores necesitan aptitudes para apoyar a los pacientes en sus esfuerzos para mantener a largo plazo los cambio logrados. Los médicos y otros trabajadores de atención de salud necesitan aptitudes que les permi- tan trabajar en cooperación. El modelo tradicional de práctica independiente no es óptimo cuando los problemas de salud son crónicos. Por el contrario, los equipos constituidos por múltiples trabajadores de atención de salud deben aprender a trabajar en conjunto y compartir las responsabilidades de los pacientes. 48
  • 49. África al Sur del Sahara 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasThe Essential NCD Health Intervention ProjectElementos fundamentales: Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud) Usar sistemas de información (organización de atención de salud)Hay indicios de que la prevalencia de ciertas enfermedades no transmisibles, como ladiabetes y la hipertensión, está aumentando rápidamente en partes de África, al Sur delSahara. Para tratar esta necesidad emergente, de está emprendiendo un proyecto pilotoen Tanzania y Camerún. El objetivo del proyecto es proporcionar paquetes de tratamientobasado en comprobaciones para la hipertensión, cardiopatía y diabetes en la atenciónprimaria de salud. El proyecto incluye:• normas clínicas• materiales de educación de pacientes para apoyar el uso de las normas• métodos y materiales para capacitar y apoyar al personal en el uso de las normas• formularios de registro de pacientes, y un sistema para las citas y seguimiento Unwin N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa: the essential NCD health intervention project. Public Heath. 1999; 113: 141-146.Etiopía: Mejora en el acceso y en la adherenciaElemento fundamental: Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud)En Etiopía, el Gondar College of Medical Sciences es el pionero de la atención integradapara las condiciones crónicas. Su proyecto sobre enfermedades crónicas postula el queacceso y la adherencia al tratamiento mejorarán si los pacientes se atienden en las ins-tituciones de salud más cercanas a sus hogares. Los internistas de la Universidad, con laayuda de las enfermeras capacitadas, visitan estas instituciones de salud todos los mesespara hacer seguimientos de los consultorios. Este esfuerzo empezó por un proyecto dediabetes, pero ahora se ha ampliado e incluye epilepsia, cardiopatía reumática e hiper-tensión, asma, atención oftalmológica de las comunidades y el manejo de discapacida-des físicas crónicas. El financiamiento de la lotería nacional de Reino Unido, mediante elTropical Health and Education Project en Londres patrocina el proyecto. Fuente: Dr. Shitaye Alemu, Gondar College Medical Sciences, Etiopía.Apoyar la autogestión y prevención. La autogestión eficaz ayuda a los pacientesy a sus familias a que se adhieran a los regímenes para reducir al mínimo las complica-ciones, los síntomas y la discapacidad asociada con problemas crónicos. Los pacientesy quienes les prestan asistencia necesitan informarse acerca de las estrategias de auto-gestión y estar motivados para ejecutarlas diariamente en el transcurso del tiempo. La 49
  • 50. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas capacitación de autogestión (destinada, por ejemplo, a mejorar la adherencia a los medi- camentos, ejercicio regular, nutrición adecuada, reposo regular y abandono del hábito de fumar) puede reducir la frecuencia de las visitas de seguimiento y resultará eficaz con relación a los costos en el tiempo. Los trabajadores de atención de salud son cruciales para educar a los pacientes y las fami- lias acerca de la autogestión. Contribuyen a ayudar a los pacientes a que inicien nuevos comportamientos. Sin embargo, lo que es más importante, el personal de salud debe apoyar los esfuerzos de autogestión de pacientes en el transcurso del tiempo. Atender la autogestión y prevención de las condiciones crónicas debe ocurrir en cada encuentro con los pacientes. EE.UU.: Atención integrada para las condiciones crónicas Elementos fundamentales: Promover la continuidad y coordinación (organización de atención de salud) Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud) Usar sistemas de información (organización de atención de salud) Apoyar la autogestión y la prevención (organización de atención de salud) Kaiser Permanente, una gran organización de atención en California, hace poco reorientó sus consultorios de atención primaria para satisfacer mejor las necesidades de los pacien- tes, en especial las de aquellos con condiciones crónicas. Se crearon equipos multidisci- plinarios que incluyen a médicos, enfermeras, educadores de salud, psicólogos y fisiotera- peutas. Estos equipos de atención primaria se vinculan con la farmacia, el asesoramiento telefónico y el centro de citas, los programas de manejo de las condiciones crónicas, y los consultorios de la especialidad creando un sistema totalmente integrado que abarca desde los consultorios de atención ambulatoria a la hospitalaria. Los pacientes inscritos en programas de condiciones crónicas, por estrategias de exten- sión, son aquellos que no han recurrido a la atención primaria y que son identificados por los médicos durante las visitas para recibir atención primaria. Los pacientes reci- ben servicios de disciplinas múltiples, basadas en la intensidad de sus necesidades. El diagrama ilustra los tres niveles de atención. Se hace énfasis en la prevención, educación de pacientes y autogestión. Los miembros que no son médicos del equipo facilitan las citas de grupos. Los índices biológicos han mejorado en condiciones como cardiopatía, asma y diabetes. Han aumentado el tamizaje y los servicios de prevención, y han descendido las tasas de ingreso en hospitales. Una comparación reciente del sistema integrado de atención de Kaiser con el sistema de salud nacional del Reino Unido estableció que aunque los costos per cápita en cada sis- tema fueron similares, el desempeño de Kaiser fue considerablemente mejor en cuanto al acceso, tratamiento y períodos de espera. Las explicaciones para el mejor desempeño de Kaiser incluían integración real a través de todos los componentes de atención de salud, tratamiento de los pacientes al nivel más eficaz en función al costo de atención, compe- tencia del mercado y sistemas de información avanzados. Feachem GA, Sekhri NK y White KL . Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002;324:135-143. 50
  • 51. China: Líderes voluntarios aumentan la autogestión y reducen la utili- 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicaszación de atención de saludElementos fundamentales: Apoyar la autogestión y prevención (organización de atención de salud) Promover mejores resultados a través del lideraz go y apoyo (comunidad) Prestar servicios complementarios (comunidad)Las condiciones crónicas –principalmente cardiopatía, accidente cerebrovascular, cáncery enfermedades del pulmón– están convirtiéndose en las principales causas de discapaci-dad y muerte prematura y el principal gasto de atención de salud en China. En una de laszonas más gravemente afectadas del país, Shanghai, los investigadores han demostradoque un programa de autogestión de enfermedades crónicas tiene xito al aumentar loscomportamientos de autogesti n, manteniendo y mejorando el estado de salud, y redu-ciendo la utilizaci n de los servicios de salud.Este programa, modelado sobre un enfoque desarrollado y probado en los Estados Unidos,se basa en las siguientes suposiciones:• Tienen inquietudes y problemas similares.• Pueden aprender a asumir la responsabilidad del manejo diario de su enfermedad, incluidos los problemas físicos y emocionales causados por su condición.• Generalmente, cuando reciben un manual detallado pueden seguir un programa de autocuidados tan o más eficazmente que los profesionales de la salud.El programa se lleva a cabo en grupos, guiados por líderes voluntarios capacitados. Ellosdesarrollan la actividad en pares. Se programan un total de siete sesiones en siete sema-nas consecutivas y son de 2 a 2,5 horas de duración por cada una. Los temas incluyenejercicio, uso de las técnicas de tratamiento de síntomas cognoscitivos, nutrición, fatigay manejo del sueño, uso de los recursos de la comunidad, uso de medicamentos, manejodel temor, ira y depresión, comunicación con profesionales de la salud, solución de pro-blemas y toma de decisiones.Los resultados son alentadores y demuestran que este enfoque desarrollado por losEE.UU. es culturalmente aceptable y factible en China cuando se brinda un modelo localbasado e integrado en la rutina de las organizaciones gubernamentales de la comunidady los servicios de salud de la comunidad. Fu Dongbo, Patrick McGowan, Ding Yongming, Shen Yi-e, Zhu Lizhen, Yang Huiqin, Mao Jianguo, Zhu Shitai, Wei Zhihua & Fu Hua. Implementation and Quantitative Evaluation of aChronic Disease Self-Management Program in Shangai. El manuscrito est siendo evaluado, 2002.Usar sistemas de información. La información oportuna acerca de cada uno ytodos los pacientes es una característica importante en la atención eficaz para las con-diciones crónicas. Los sistemas de información recogen y organizan los datos acerca deepidemiología, tratamiento y resultados de la atención de salud. La meta es usar estossistemas para mejorar la planificación y el estándar general de la atención. 51
  • 52. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Un sistema de información que inscribe a los pacientes con condiciones crónicas (deno- minado “registro de pacientes”) puede servir de recordatorio para la prevención y los servicios de seguimiento. Los equipos de atención de salud pueden usar esta lista para identificar las necesidades de los pacientes, para hacer seguimiento y planificar la aten- ción, para vigilar las respuestas al tratamiento, y para evaluar los resultados de salud. Los sistemas de información pueden ser tan simples y de bajo costo como un registro de los pacientes hecho en papel. A la inversa, los sistemas de información pueden ser altamente automatizados y usar la última tecnología electrónica. El punto esencial es integrar una estrategia sistemática para recopilar la información útil del paciente que dará lugar a un manejo eficaz. Nivel meso: elementos fundamentales para la comunidad Los recursos de la comunidad son vitales para los sistemas de atención de salud y para el manejo de los problemas crónicos. Si consideramos que las personas con condiciones cró- nicas están la mayor parte del tiempo fuera del consultorio médico, viviendo en sus comuni- dades, los recursos de la comunidad informados y preparados pueden llenar un vacío impor- tante en las prestaciones que no contempla la organización de atención de salud. Cuando los servicios comunitarios complementan la atención de salud organizada, los resultados asociados con las condiciones crónicas tienen el potencial de mejorar significativamente. EE.UU.: Programa de extensión comunitaria para ayudar a per- sonas de escasos recursos en la ciudad a adherirse al tratamiento para la infección por el VIH/SIDA Elementos fundamentales: Asegurar calidad a través de liderazgo e incentivos (organización de atención de salud) Apoyar la autogestión y la prevención (organización de atención de salud) Usar sistemas de información (organización de atención de salud) Movilizar y coordinar los recursos (comunidad) Prestar servicios complementarios (comunidad) Las prioridades de vida de las personas que viven en la pobreza dificultan la posibilidad de adherirse a regímenes de medicación complejos. El Departamento de Salud de San Francisco desarrolló un programa basado en la comunidad, financiado localmente, que entrega medicamentos antirretrovíricos (ActionPoint) a los VIH positivos de escasos recur- sos de la ciudad y que les permite acceder a los adelantos en el tratamiento del VIH. Una variedad de servicios de apoyo para la adherencia está disponible. Un incentivo pequeño de dinero en efectivo se les entrega semanalmente a los clientes que usan los servicios por lo menos una vez a la semana. Además, después de un mes de haberse enro- lado, se les ofrece a los clientes un buscapersonas que timbra en momentos específicos del día para recordarles que es hora de tomar sus medicamentos. Otra opción de apoyo para la adherencia incluye un sistema de compañerismo entre los clientes de ActionPoint, y apoyo médico y psicológico para ayudar a desarrollar un sentido de comunidad entre los clientes y el personal. 52
  • 53. El costo del proyecto por cliente, por año, equivale aproximadamente al costo anual, al por 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasmenor, de un solo inhibidor de la proteasa. Cinco meses después de que el programa fueracomenzado, los resultados eran prometedores: muchos clientes mejoraron sus condicionesde vida, y el 76% de ellos en terapia antirretrovírica mostraron mejor supresión vírica.Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with antirretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699Aumentar la conciencia y reducir el estigma. Las comunidades desempeñanuna función crucial al mejorar las vidas de los que viven con condiciones crónicas. Loslíderes de las organizaciones locales e internacionales, las ONG y los grupos de apoyo yde mujeres están en situación adecuada para aumentar la conciencia acerca de las condi-ciones crónicas y sus factores de riesgo asociados. Por ejemplo, los líderes de la comuni-dad pueden ser las “voces creíbles” para sensibilizar al público de la carga ascendente detales condiciones y para reducir el estigma asociado con ellas. Los líderes en la comunidadtambién pueden ejercer presiones políticas sobre sus contrapartes para mejorar el apoyoa la atención de condiciones crónicas.Líbano: Tratamiento eficaz y asequible para los niñosElementos fundamentales: Prestar servicios complementarios (comunidad) Aumentar la conciencia y reducir el estigma (comunidad)En el Líbano, los vacíos dejados por los servicios de salud pública los llenan las organiza-ciones no gubernamentales, como el Centro de Atención Crónica (CAC), que se especializaen el manejo de las condiciones crónicas de la niñez. Un área prioritaria para el CAC esla talasemia, una enfermedad genética crónica, de la sangre, especialmente prevalente enLíbano y en otros países del Mediterráneo Oriental.El CAC proporciona tratamiento eficaz y asequible para la talasemia, de bajo costo, a lospacientes y sus familiares. El Ministerio de Salud y la Comisión Europea apoya estas acti-vidades de atención de salud desde 1994.Con el apoyo del Ministerio de Asuntos Sociales, el CAC está también coordinando unprograma nacional para aumentar la conciencia y modificar las actitudes negativas acercade esta condición crónica. Basado en un plan de acción de cinco años, este programa estádirigido a diferentes grupos: la comunidad médica, universidades, escuelas secundarias,grupos de juventud y trabajadores de atención primaria de salud. Fuente: http://www.chroniccare.org.lbPromover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo. En la búsquedapara mejorar la atención para las condiciones crónicas se deben identificar y apoyar a loslíderes de la comunidad. Las estructuras reconocidas como juntas de desarrollo y de saludde la comunidad, u otros grupos semejantes a nivel de pueblos, pueden abogar por mejoratención de salud para los problemas crónicos. Los líderes de estas juntas y grupos de lacomunidad están en posición para explorar las mejores estrategias para apoyar a otrosmiembros que viven con problemas a largo plazo. 53
  • 54. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Cuando las comunidades no tienen estructuras establecidas, otros de sus líderes toman parte en la toma de decisiones que puede influir en la atención para las condiciones cróni- cas. Los líderes religiosos, los alcaldes o jefes de pueblos quizá sean los que proporcionan dirección en los temas de atención de salud. Por lo tanto, es importante que todos los líderes en la comunidad, como los de grupos religiosos, las escuelas y las organizaciones de empleadores, conozcan la carga que representan las condiciones crónicas y las estra- tegias para su prevención. Todos pueden influir al alinear sus políticas y prácticas con los principales objetivos de la atención óptima de las condiciones crónicas. Perú: Participación comunitaria para mejorar la atención primaria de salud Elementos fundamentales: Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad) Movilizar y coordinar los recursos (comunidad) En el Perú, los CLAS (Comités Locales de Administración de Salud) son instituciones priva- das, creadas sin fines de lucro y administradas por la comunidad, que funcionan alrededor de un centro o puesto de salud. Su objetivo es mejorar la calidad de los servicios de atención primaria de salud mediante la participación comunitaria en la planificación y el manejo de la atención de salud pública. Los CLAS colaboran con los trabajadores pertinentes para ela- borar un plan de salud local, determinar un presupuesto y vigilar los gastos y la prestación de servicios de respectivos a la comunidad. Este arreglo tiene varios beneficios: • Planificación comunitaria de las actividades de salud • Mayor responsabilidad por la atención de salud, y de los incentivos para aumentar la productividad • Flexibilidad en el manejo de presupuestos • Flexibilidad en la contratación del personal • Mejor calidad de atención Cotlear D. Perú: Reforming Health Care for the Poor. 2000; Banco Mundial, Oficina Regional de América Latina y el Caribe, Departamento de Desarrollo Humano, serie de documentos LCSHD No. 57. Movilizar y coordinar los recursos. Los fondos generados localmente pueden tener gran influencia en las actividades relacionadas con la salud de la comunidad. Las campañas de promoción y prevención de salud, la evaluación de factores de riesgo, la capacitación de los trabajadores comunitarios del área, o la provisión de equipo y sumi- nistros básicos a los centros de salud son actividades importantes que pueden desarro- llarse mediante la movilización de grupos locales. Los líderes de la comunidad de las organizaciones locales e internacionales, las ONG, los grupos de apoyo de las comuni- dades y los de mujeres pueden ser recursos inestimables. Se les pueden alentar para que recauden fondos y para que identifiquen los esquemas financieros que generan recursos para apoyar el análisis, la prevención y el mejor tratamiento de las condiciones crónicas. 54
  • 55. Brasil: Servicios de salud preventivos en comunidades de pocos recursos 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasElementos fundamentales: Movilizar y coordinar los recursos (comunidad) Prestar servicios complementarios (comunidad)Cearà, un estado pobre en el Brasil presenta un modelo de atención que quizá sea rea-lizable en países en los que los recursos, ingresos y niveles de educación son limitados.En 1987, los trabajadores de salud auxiliares, supervisados por enfermeras capacitadas(1 enfermera por 30 trabajadores de salud) que vivían en comunidades locales, iniciaronvisitas a domicilio una vez al mes para proporcionarles algunos servicios de salud esen-ciales a las familias. El programa tuvo éxito al mejorar el estado de salud de los niños,ofrecer vacunaciones, atención prenatal y un examen para detectar cáncer en las mujeres.Además, era de bajo costo. Los sueldos para los trabajadores de salud correspondían aljornal mínimo, se usaron pocos medicamentos y no se incluyó ningún médico. En térmi-nos generales, el programa utilizó una porción muy pequeña del presupuesto de atenciónde salud del estado.En 1994, el programa de trabajadores de salud fue integrado en el Programa de Salud dela Familia con inclusión de médicos y enfermeras en el equipo. Por primera vez en Brasil,servicios de salud, de prevención, integrados a gran escala, están en curso. Svitone, EC, Garfield, R, Vasconcelos, MI, & Craveiro, Primary health care lesson for theNortheast of Brazil: the Agentes de Saude Program, Pan Am J Public Health 2000;7(5):293-301.Prestar servicios complementarios. Las ONG locales e internacionales desempe-ñan una función importante, con participación activa de sus miembros, al prestar servicioscomplementarios preventivos y de manejo a una comunidad. Cada comunidad tiene una redinformal de proveedores, como trabajadores comunitarios de salud y voluntarios, que soninestimables en el manejo y la prevención de los problemas de salud crónicos. En muchospaíses en desarrollo, la organización de atención de salud y las ONG usan esta red de tra-bajadores comunitarios para aumentar y fortalecer las conexiones con la comunidad y, porconsiguiente, estos reciben capacitación para prestar servicios básicos a pacientes con con-diciones crónicas, incluida la educación acerca de los riesgos y la autogestión. En otras situa-ciones, estos proveedores informales operan independientemente y podrían ser más eficacessi tuvieran conexiones más fuertes con una organización de atención de salud. En este caso,pueden recibir capacitación para prestar servicios básicos y ser alentados para educar a lacomunidad en general acerca de la prevención de los problemas crónicos.Deben reducirse al mínimo las redundancias en los servicios entre la organización deatención de salud y las organizaciones locales. La meta para las organizaciones y lascomunidades es tener funciones complementarias. En condiciones ideales, las organiza-ciones comunitarias llenarán los vacíos en los servicios para los pacientes con problemascrónicos que no proporcionan las organizaciones de atención de salud. 55
  • 56. Zambia: Atención para la infección por el VIH/SIDA y TB3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas basada en el hogar. Elementos fundamentales: Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad) Movilizar y coordinar los recursos (comunidad) Prestar servicios complementarios (comunidad) Solo una proporción pequeña de las personas que viven con la infección por el VIH/SIDA en África tiene acceso a los servicios de asistencia domiciliaria. En Zambia, dos progra- mas comunitarios, coordinados por la Family Health Trust y el Ndola Catholic Diocese, proporciona atención basada en el hogar para las personas con infección por el VIH/SIDA y las con TB. En ambos programas, la comunidad ejerce un efecto multiplicador al asociarse a la atención de salud. Los equipos móviles de enfermeras de la comunidad prestan atención directa a pacientes y apoyo a los trabajadores comunitarios de salud. Las enfermeras y los voluntarios cumplen una gama amplia de tareas, incluida la asistencia directa al enfermo, apoyo a la autogestión y a los familiares que ayudan en el hogar. La atención integrada a los hogares para la infección por el VIH/SIDA y TB parece ser un factor de éxito para los programas. Tasas altas de curación de la TB son posibles a través del programa DOTS (atención directamente observada) comunitario, y la detección del VIH se facilita en los pacientes con TB, y viceversa. Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care: lessons from Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7. Finlandia: Reducción del estigma y mejora de la atención en los tras- tornos mentales crónicos Elementos fundamentales: Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud) Aumentar la conciencia y reducir el estigma (comunidad) Prestar servicios complementarios (comunidad) A partir del principio de los años noventa, las tasas de depresión y de suicidios iban en aumento en Finlandia. Un proyecto innovador para reducir estas inquietudes crecientes incluía planes para hacer de conocimiento público el problema de la depresión, además de desarrollar relaciones intersectoriales para ayudar a aquellos que sufrían los efectos de esos sufrimientos. Se ejecutaron cursos de capacitación para profesionales de la salud y de bienestar social, se lanzaron campañas públicas y se formaron grupos de autoayuda en la comunidad para las personas que tenían síntomas depresivos. Una evaluación interna estableció que el conocimiento del público sobre la depresión aumentó enorme- mente durante este decenio; el tema aún se discute en los medios de comunicación de 56
  • 57. masas. Además, los profesionales de la salud tratan supuestamente la depresión mucho 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasmás de lo que lo hacían antes de que empezara el proyecto.El programa contra la esquizofrenia tenía metas a largo plazo para la reducción de lasestadías en los hospitales de los pacientes recién diagnosticados y crónicos por 50%durante un período de 10 años. Esta meta se alcanzó y sobrepasó. Las estadías en loshospitales psiquiátricos descendieron en un 60% para los pacientes recién diagnosticadosy en un 68% para los pacientes con esquizofrenia crónica. El programa incluía familias delos pacientes y se incorporaron enfoques nuevos de tratamiento de salud mental. Equiposde trabajadores multidisciplinarios ejecutaron labores en las comunidades para mantenera los pacientes seguros y sin necesidad de hospitalización. El programa fue un éxito en elpaís al facilitar la desinstitucionalización rápida. Lehtinen V, & Taipale V Integrating mental health services-the Finish experiment. International Journal of Integrated Care 2001;1(3). Nivel macro: elementos fundamentales para un ambiente de política positivoLas políticas son medios poderosos para organizar los valores, principios y estrategiasgenerales de los gobiernos o de las divisiones administrativas para reducir la carga de lascondiciones crónicas. Con políticas y planes adecuadamente formulados, los encargadosde adoptar las decisiones y los planificadores pueden lograr un impacto significativo en lasalud de la población. Para optimizar la atención de salud para las condiciones crónicas,un marco de política positiva es esencial. Los componentes críticos al nivel de política sedescriben a continuación.Proporcionar liderazgo y promoción de la causa. Los encargados de adoptar lasdecisiones pueden influir en los políticos de alto nivel impulsando la atención de las condi-ciones crónicas. Se necesita identificar a los líderes políticos y luego alentarlos a crear unentorno positivo para los pacientes, sus comunidades y las organizaciones de atención desalud que manejan los problemas crónicos. A otros grupos cruciales se les debe sensibilizarcon información acerca de la carga ascendente que representan las condiciones crónicas, yacerca de la existencia de estrategias y modelos eficaces para administrarlas.Los encargados de adoptar las decisiones también pueden incidir en el conocimiento delos políticos, de los líderes y trabajadores de atención de salud, de la comunidad en gene-ral, de los pacientes y sus familias. Se puede influir en estos grupos usando una varie-dad de estrategias comprobadas para aumentar la promoción de la causa. Por ejemplo,se pueden reclutar portavoces creíbles para compartir el mensaje sobre las condicionescrónicas. Las campañas a través de los medios de comunicación serán eficaces creandoliderazgo y logrando apoyo. 57
  • 58. Botswana: Liderazgo del gobierno para tratar las condiciones crónicas3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Elementos fundamentales: Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política) Mejorar y asignar recursos humanos (política) Botswana está experimentando un crecimiento de su población, tasas de fecundidad reducidas y aumento de las condiciones crónicas como cáncer, diabetes e hipertensión. Se han observado más defunciones por accidentes cerebrovasculares como complicación de la hipertensión. Un mayor número de afectados por problemas crónicos está buscando tratamiento en todo el país. Para abordar esta situación, el gobierno de Botswana ha adoptado un enfoque multifacético. En 2002, el Ministerio de Salud estableció un equipo responsable de la vigilancia, prevención y control de las enfermedades no transmisibles. Además, la carga progresiva en la infección por el VIH/SIDA ha dado lugar a un cambio en la capacitación de los trabajadores de atención de salud entrenados solo en la atención de casos agudos. Fuente: Ministerio de Salud de Botswana, División de Servicios Comunitarios, Unidad de Epidemiología y Control de Enfermedades, 2002. Integrar las políticas. Las políticas integradas para las condiciones crónicas redu- cen al mínimo las redundancias y la fragmentación en el sistema de atención de salud: son más eficaces cuando atraviesan los límites de enfermedades específicas, y reafirman el manejo de una población definida en lugar del manejo individual de los pacientes. También son más eficaces cuando abarcan prevención, promoción y estrategias de con- trol, y cuando hacen los enlaces explícitos con otros programas gubernamentales y orga- nizaciones comunitarias. La formulación de políticas y planificación de la atención de salud son procesos en curso. Para apoyar las estrategias eficaces de atención, las políticas y planes deben actualizarse continuamente, basándose en las necesidades cambiantes y las prioridades y estrategias de intervención eficaces. India: Tratamiento y prevención de ENT integrados Elementos fundamentales: Integrar las políticas (política) Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política) Mejorar y asignar recursos humanos (política) Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes y cáncer están sur- giendo como importantes problemas de salud pública en la India. Aparte de una propor- ción creciente de personas de edad, está aumentando la exposición de poblaciones a los riesgos asociados con ciertas condiciones crónicas. La obesidad está en ascenso, la acti- vidad física en descenso, y el consumo de tabaco es un problema sustancial en el país. 58
  • 59. Aunque se cree comúnmente que las ENT son más prevalentes en grupos de ingresos 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicasaltos, los datos de una encuesta nacional de 1995-1996 mostraron que el consumo detabaco y el uso inadecuado de alcohol son mayores en el 20% de los más pobres, loque representa un quintil de los ingresos. Como resultado, el gobierno de la India estápreviendo que la prevalencia de las condiciones relacionadas con el consumo de tabacoaumentará en grupos socioeconómicos bajos en los próximos años.El gobierno ha adoptado un programa integrado de manejo de las ENT. Sus componentesprincipales son:• Educación sobre la salud para prevención primaria y secundaria de las ENT mediante la acción movilizada de la comunidad, incluidos los medios de comunicación masiva.• Confección de protocolos de tratamiento para la educación y capacitación de médi- cos en el diagnóstico y tratamiento de las ENT.• Fortalecimiento y/o creación de establecimientos para diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares(ECV) y accidentes cerebrovasculares, y estable- cimiento de vínculos de referencia.• Promoción de la producción de los medicamentos asequibles para combatir la diabe- tes, la hipertensión e infarto miocárdico.• Desarrollo y apoyo de las instituciones para la rehabilitación de las personas con discapacidades.• Investigar el apoyo para:• estudios epidemiológicos sobre las ECV, accidentes cerebrovasculares, diabetes• intervenciones multisectoriales basadas en la población para reducir los factores de riesgo• función de la nutrición y factores relacionados con modos de vida• desarrollo de intervenciones eficaces en función de los costos de cada nivel de la atención Fuente: Planning Commission, India, 2002.Promover financiamiento regular. El financiamiento de la salud es un meca-nismo importante por el cual políticas y planes se traducen en la realidad. Las decisio-nes financieras basadas en los principios de equidad y eficacia garantizarán el accesoy cobertura adecuada a la atención de salud para todos los segmentos de la población.Todos los componentes financieros (financiamiento, asignación de recursos, contratacióny reembolso) deben usarse como medios para promover la ejecución de las estrategiasde atención innovadora.En todos los casos, pero en particular para las condiciones crónicas, el financiamiento esmás eficaz cuando es uniforme en todas las divisiones del sistema de atención de salud.Debe integrarse a través de enfermedades tradicionalmente diferentes como son la infec-ción por el VIH/SIDA y la diabetes, en centros de atención de salud con asistencia tantoprimaria como hospitalaria. Finalmente, el financiamiento debe estructurarse para que losrecursos puedan mantenerse en el transcurso del tiempo. (Para más información acerca delfinanciamiento de la atención de salud, sírvase ver las páginas xx-yy de este informe.) 59
  • 60. Perú: Mejora de la atención para la TB a través del apoyo de políticas3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Elementos fundamentales: Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política) Promover financiamiento regular (política) Asegurar la calidad a través del liderazgo e incentivos (organización de atención de salud) Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud) En Perú, la TB es una prioridad nacional. El programa antituberculosis de ese país aumentó la proporción de los casos infecciosos tratados con DOTS (tratamiento directa- mente observado)de un 70% en 1990 a un 100% en1998, con una tasa de curación del 90%. En el programa, los medicamentos son gratuitos, y los alimentos son un incentivo para los pacientes de bajos ingresos para adherirse al tratamiento. El éxito rápido de este programa fue posible porque el país tenía enfermeras capacitadas, a lo que se agregó compromiso político, recursos suficientes para los medicamentos y liderazgo dinámico. Fuente: Scaling up the response to infectious diseases. A way out of poverty. Organización Mundial de la Salud, 2002 Desarrollar y asignar recursos humanos. Las autoridades de educación tienen la capacidad de mejorar la atención para las condiciones crónicas mediante el aumento de la capacitación de los trabajadores del área. Por ejemplo, los programas de estudios médicos y de enfermería pueden mejorarse para tratar las necesidades de los pacientes con problemas crónicos en forma más eficiente. Por lo tanto, los encargados de adoptar las decisiones en los ministerios de educación desempeñan una función importante que requiere ser considerada por los encargados análogos en los ministerios de salud para lograr una conexión importante entre ambos . Además de mejorar los programas de estudios, la educación continua establecida para los profesionales de la salud en el área específica de las condiciones crónicas puede impulsar enormemente la atención de salud de este problema. Los incentivos y las contribuciones son útiles para atraer y crear una combinación óptima de profesionales de la asistencia sanitaria necesarios para satisfacer las demandas de los problemas de salud crónicos. El concepto de la asignación y desarrollo de recursos humanos se extiende más allá de los proveedores de servicio directo. Los planificadores de políticas y servicios, investigadores, diseñadores de tecnología de información y personal de apoyo se necesitan para mejorar la atención de los problemas crónicos. Para este fin, deben explorarse nuevas categorías de trabajadores de atención de salud como los consejeros de autogestión. República Islámica de Irán: Tratamiento de las condiciones crónicas en la atención primaria de salud Elementos fundamentales: Fortalecer las asociaciones (política) Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política) 60
  • 61. Desarrollar y asignar recursos humanos (política) 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas Promover la coordinación y continuidad (organización de atención de salud) Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud)Desde 1979 la política sanitaria de la República Islámica de Irán se ha basado en la aten-ción primaria de salud, haciendo hincapié en la expansión de las redes de salud y pro-gramas en las zonas rurales. En pueblos y en aldeas pequeñas, el centro de salud cumplesus funciones con la ayuda de un gran número de recintos de salud que son los primerospuntos del contacto para las personas en la comunidad. Cada uno de ellos atiende a unapoblación de cerca de 1500 personas, y los behvarz (es decir, trabajadores de salud)tienen la responsabilidad de prestar atención. Los centros de salud rurales constan demédicos generales, parteras y dentistas. Estos centros supervisan, apoyan y aceptan lasreferencias de los recintos de salud. Los centros de salud urbanos cumplen principalmentecon sus funciones con la ayuda de los puestos de salud. Los hospitales de distrito en lospueblos ofrecen servicios a los casos referidos por los centros de salud rurales y urbanos.Los hospitales de distrito son responsables de los servicios especializados, hospitales y delos servicios curativos de los pacientes ambulatorios.Muchas regiones han integrado recientemente normas claras y pautas para la diabetese hipertensión. Las actividades primarias en los recintos y en los puestos de salud estánidentificando casos en la comunidad que no han recibido atención ni seguimiento, espe-cialmente en casos de tuberculosis, malaria y trastornos mentales. En la actualidad, lahipertensión y diabetes están siendo incluidas en algunas comunidades.El Ministerio de Salud y Educación Médica comparte la responsabilidad de la prestaciónde servicios de salud y capacitación médica en todo el país. Además, promueve la partici-pación activa de la comunidad para la planificación y ejecución de los servicios de salud.Durante los 15 últimos años, la esperanza de vida en la República Islámica del Irán haaumentado en 13 años para los hombres y en 15 para las mujeres. De igual manera, lastasas de mortalidad maternoinfantil han disminuido a menos de 1/4 de lo que eran hace15 años. Hay cobertura de atención primaria de salud para más del 90% de la poblacióny esto es significativamente mayor que la escasa cobertura que existía a comienzos de losaños ochenta. Estos logros en la atención de salud ocurrieron durante la transición demo-gráfica y epidemiológica en curso, en el país. Fuente: Ministerio de Salud y Educación Médica, República Islámica del Irán, 2001.Apoyar los marcos legislativos. La legislación y los reglamentos pueden reducir lacarga de las condiciones crónicas. Por ejemplo, la legislación que manda el uso de cintu-rones de seguridad, fija los límites de velocidad y permite la prosecución de los conducto-res impedidos es crítica para la prevención de las lesiones discapacitantes que a menudose convierten en problemas crónicos. Además, controlar los productos que amenazan lasalud reduce la carga asociada con las condiciones crónicas. Las leyes de admisibilidadde edad y los estatutos locales que restringen las ventas de tabaco y alcohol a los jóve-nes son eficaces, así como las leyes que limitan o prohíben la publicidad del tabaco. Losreglamentos para que las etiquetas en los alimentos contengan información sobre estos,también deben considerarse.La legislación, a su vez, puede proteger los derechos de las personas con condiciones cróni-cas. Los derechos humanos deben promoverse en la atención de salud por vía del acceso ala asistencia y al tratamiento voluntario. Se pueden desarrollar y hacer cumplir marcos nor- 61
  • 62. 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas mativos que protejan a los trabajadores y a las instituciones de atención de salud; y adop- tarse leyes antidiscriminatorias para alojar y emplear personas con condiciones crónicas. Fortalecer asociaciones. Dentro del ambiente político, las asociaciones fuertes entre dis- tintos sectores del gobierno tienen el potencial para influir en la salud y en las condiciones cró- nicas. Se deben considerar los sectores como agricultura, trabajo, educación y transporte, ya que son importantes y tienen extraordinarias posibilidades para influir en la salud previniendo los problemas crónicos, aunque no siempre lo hagan de una manera positiva. Como ejemplos, las políticas agrarias basadas exclusivamente en los objetivos comerciales no necesariamente benefician a la salud y las necesidades nutricionales nacionales; las políticas de transporte, por su parte, podrían hacer más para promover la actividad física y una mayor seguridad. Es imperativo trabajar con diferentes sectores para identificar qué políticas maximizan simultáneamente el estado de salud de la población mientras tratan las necesidades eco- nómicas. Los sectores de salud no gubernamentales, como los proveedores de asistencia sanitaria y las instituciones de beneficencia privadas pueden ser influyentes también. Las conexiones con el gobierno del distrito, municipio o local y entidades de la comunidad como son los grupos religiosos, escuelas y empleadores también deben estudiarse y fortalecerse cuando sea necesario. Las ONG profesionales, de pacientes y de familiares deben conside- rarse como socios importantes para mejorar la atención para las condiciones crónicas. Filipinas: Reforma del sector nacional de salud Elementos fundamentales: Integrar las políticas (política) Fomentar el liderazgo y la promoción de la causa (política) La mayor esperanza de vida, la urbanización y los cambios del modo de vida han produ- cido un considerable mudanza en el estado de salud en Filipinas. La globalización y los cambios sociales han influido en la propagación de las enfermedades no transmisibles/ degenerativas al aumentar la exposición al riesgo. A medida que aumentan los ingresos per cápita del país, las condiciones sociales y económicas necesarias para la adopción gene- ralizada de comportamientos peligrosos surgen gradualmente. Esto, a su vez, ha traído un considerable desafío para la política sanitaria y para el sistema de salud del país que requiere atender el creciente número de enfermedades –entre ellas las degenerativas– y de modos de vida en medio del programa inconcluso de las enfermedades transmisibles. El Programa de Reforma del Sector de la Salud del Departamento de Salud de Filipinas está mejorando los servicios para asegurar una prestación más eficaz de los programas de salud pública. Un grupo elegido para el programa es la población subatendida. Las reformas del sector están ocurriendo a través de todo el sistema de salud. En cuanto a las condiciones crónicas, las actividades de reforma se han centrado en: • normas y conductos clínicos • sistemas de vigilancia • sistemas de registro • enfoques comunitarios • investigación • financiamiento de la salud 62
  • 63. Estas actividades se adaptan a las necesidades únicas de diferentes condiciones crónicas, incluidas 3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicaslas enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, asma y los trastornos osteomusculares. Fuente: Ministerio de Salud de Filipinas, 2001.ResumenLos encargados de adoptar las decisiones y otros líderes en la atención de salud estánen posición para iniciar cambios en los sistemas de salud y tratar la atención para lascondiciones crónicas. Para ser más eficaces, los líderes necesitan considerar la posibilidadde influir en los niveles micro, meso y macro del sistema. El cambio puede iniciarse conpasos pequeños, usando diversos elementos fundamentales descritos en esta sección. Noes necesaria una completa reforma del sistema, aunque mientras mayor sea el número delos elementos fundamentales que puedan integrarse en un sistema de atención de salud, através de los niveles micro, meso, y macro, mayores serán los beneficios esperados.Cuando se organizan los elementos fundamentales en marcos conceptuales, la planifica-ción y el cambio de los procesos pueden ser más claros para los líderes. Los modelos inte-grales para los sistemas de atención de salud son óptimos porque amplían el pensamientode las personas acerca de los problemas y porque cuando se ejecutan, producen mejoresresultados. En el caso de las condiciones crónicas, los modelos ampliados y nuevos, queincluyen elementos fundamentales a nivel de política, prometen un futuro más brillantetanto a los líderes de atención de salud como a los pacientes por igual.Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas Entorno de políticas positivas• Fortalecimiento de asociaciones • Desarrollo y asignación de recursos • Integración de políticas• Apoyo a marcos legislativos • Promoción de financiamiento continuo • Provisión liderazgo y abogacía Comunidad Organización de Enlaces atención de salud • Aumenta el conoci- miento y la reducción p • Fomenta continuidad r y coordinación del estigma e • Alienta mejores resul- p • Asegura calidad a a través de liderazgo e tados a través de lide- r razgo y apoyo a incentivos d • Organiza y dota los • Moviliza y coordinar o los recursos s equipos de atención de n Eq • Proporciona servicios ya salud po ad aten uipo a id • Usa sistemas de complementarios es n ció de ien mu nd es información Qu a co s alu • Apoya el automanejo a l a do mo tiva d nf orm dos y la prevención i Pacientes y familiares Mejora los resultados para las condiciones crónicas 63
  • 64. 4. Medidas para mejorar la 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasatención de las condiciones crónicasNingún sistema de salud está exento de tratar la creciente epidemia de las condicionescrónicas, y esta disposición se mantiene a pesar de las limitaciones de recursos para laatención de salud. Cada sistema tiene recursos limitados y, aun aquellos con recursosal parecer altos, se enfrentan con el dilema de asignar fondos y planificar la atención desalud futura de sus poblaciones. Es más, a pesar de la prosperidad económica de un país,ciertos grupos y regiones tienen acceso inadecuado a la asistencia.Los encargados de adoptar las decisiones en política y en servicios se enfrentan con unfuturo similar e incierto con respecto de la atención para los problemas de salud crónicos.El reto general al que se enfrentan, de apoyar un cambio en la consideración de la atencióncrónica y asegurar el financiamiento uniforme es similar; sin embargo, las soluciones a losproblemas de atención de salud pueden diferir según los recursos reales en cada país. Noobstante, el éxito en reorientar los sistemas de atención de salud dependerá del liderazgo yla orientación informada de los encargados de adoptar las decisiones, y en cuánto seguiráninvirtiendo los líderes actuales en el modelo de atención solo de casos agudos.Los ocho elementos esenciales, detallados más adelante, describen las sugerencias para laacción basada en la disponibilidad de recursos. Sin embargo, un país puede tener zonasgeográficas o entornos que abarcan el espectro de recursos bajos y altos. En estas circuns-tancias, el encargado de adoptar las decisiones debe priorizar las acciones apropiadas parasu caso específico. Los entornos con niveles altos de recursos deben asegurar que las suge-rencias para casos de recursos bajos y medianos se instrumenten además de las propias. 65
  • 65. Independiente del nivel de recursos, cada sistema de atención de salud tiene el potencial4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas para realizar mejoras significativas en la atención de las condiciones crónicas. Los recursos son necesarios, pero para lograr el éxito se necesita más que eso. El liderazgo, junto con una voluntad de aceptar cambios e innovaciones, tendrá mucha más repercusión que agre- gar sencillamente capital a los ya ineficaces sistemas de atención de salud. Para mejorar la atención de las condiciones crónicas, los encargados de adoptar las decisiones necesitan: • conocimiento acerca de la gravedad del problema de las condiciones crónicas • liderazgo para hacer algo acerca de ello • evaluación clara de la situación de atención de salud actual • plan para la acción Nivel bajo de recursos En estos casos, los recursos de atención de salud (financiero y humano) son escasos. La atención integral para las condiciones crónicas no existe o está muy limitada. Faltan coor- dinación y continuidad de los servicios de salud: cuando existen, se fragmentan y se dise- ñan en respuesta a los problemas agudos. Generalmente no hay computadoras o no están disponibles. Aun cuando esta situación generalmente es válida en los países de ingresos bajos, no se limita a ellos; muchos países de ingresos altos también tienen áreas (por ejemplo, poblaciones rurales y grupos indígenas) con este perfil de atención de salud. Nivel medio de recursos En estos casos, hay más recursos disponibles para la atención de salud, aunque son limi- tados. En ciertas circunstancias, como en los hospitales en zonas urbanas o programas piloto de atención de comunidades, la atención para las condiciones crónicas es menos fragmentada, pero estos centros son pocos e inadecuados para prestar esta atención específica a toda la población. Los proveedores de atención primaria en gran parte no tienen conocimientos y no están capacitados en la continuidad de atención necesaria para las condiciones crónicas. Las computadoras quizá estén disponibles, pero gene- ralmente están ubicadas en los entornos urbanos. La información respecto al ingreso y egreso de los consultorios y los hospitales quizá sean los únicos datos disponibles en los sistemas de información. Nivel alto de recursos En este caso se cuenta con recursos y generalmente pertenecen a sectores económicamente desarrollados que tienen los suficientes para la atención de salud. Los entornos especiali- zados pueden tener programas innovadores para las condiciones crónicas. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad relativa de recursos, en la mayoría de los entornos de atención de salud todavía se usa un modelo de atención para casos agudos y episódicos. Las com- putadoras y los sistemas de información son comunes, aunque los indicadores que ellos observan se usan principalmente con finalidades financieras. 66
  • 66. P or dónde empezar 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasOcho elementos esenciales para mejorar la atención desalud para las condiciones crónicas1. Apoye una modificación del paradigma• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisionesLa atención de salud está organizada alrededor de un modelo para casos agudos y episó-dicos de atención que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes, especialmenteaquellos con condiciones crónicas. La disminución en enfermedades transmisibles y el enve-jecimiento rápido de la población han producido esta desigualdad entre los problemas y laatención de salud; las condiciones crónicas van en aumento. Los pacientes, los trabajadoresdel área, y fundamentalmente los encargados de adoptar las decisiones deben reconocerque la atención eficaz de las condiciones crónicas requiere un diferente tipo de sistemade atención de salud. Los problemas más prevalentes como diabetes, asma, enfermedadescardiovasculares y depresión requieren contacto con los servicios de atención de salud demanera prolongada y regular. El manejo apropiado a menudo incluye medicamentos ysiempre precisa que los pacientes hagan modificaciones en los modos de vida para manejarsus problemas de salud persistentes. Los sistemas de atención de salud que están basadosen un modelo de atención de casos agudos no pueden satisfacer estas demandas.• ¿Dónde está Ud. actualmente?¿Puede su sistema de salud proporcionar medicamentos además de apoyar los esfuerzosde los pacientes para manejar sus problemas crónicos?¿Qué sucederá si usted permite que la atención de salud siga operando exclusivamentecon un modelo de atención de casos agudos?¿Cómo mejorará la salud de la población con el desplazamiento del modelo de casosagudos a la atención de condiciones crónicas?• Lo que Ud. puede hacerConsidere la posibilidad de usar estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: proporcionar liderazgo y abogacía Política: integrar las políticas Organización: asegurar la calidad a través del liderazgo e incentivos Organización: organizar y dotar el equipo de atención de salud Comunidad: ampliar la conciencia y reducir el estigma 67
  • 67. Ejemplos de acción4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas Recursos bajos medios altos • Comparta este documento con otros encargados de adoptar las decisiones para ini- ciar un debate acerca de cambios necesarios en su sistema de atención de salud. • Reúna información sobre el problema de las condiciones crónicas en su medio. • Sensibilice a los formuladores de políticas y a las autoridades de salud de la carga creciente que representan las condiciones crónicas, y la existencia de estrategias eficaces para administrarlas. • Use los medios de comunicación por medio de publicidad, anuncios y programación regular. Por ejemplo, utilice un foro para educar y promover nuevas actitudes en el público en general. • Use voceros disponibles y creíbles para difundir el mensaje acerca de las condiciones crónicas. • Promueva la propagación de nuevas ideas mediante proyectos pilotos loca- les de modelos de atención y estrate- gias innovadoras. • Use las estrategias de comercialización para persuadir a la población a pensar de otro modo acerca de las condiciones crónicas. 2. Maneje el ambiente político • Qué necesitan saber los encargados de tomar decisiones La formulación de políticas y la planificación de servicios se desarrollan generalmente en un contexto político. Por ende, se deben considerar los políticos, los directivos de la aten- ción de salud, los pacientes y sus familias y los miembros de la comunidad, así como las organizaciones que los representan. Cada grupo tendrá sus propios valores, intereses y alcance de influencia. Para que la transformación del sistema de atención de las condicio- nes crónicas tenga éxito, es crucial iniciar un intercambio de información bidireccional y formar consenso y compromiso político entre estos interesados directos en cada etapa. • ¿Dónde está Ud. actualmente? ¿Tiene mecanismos para consultar con quienes pueden influir en el proceso político de cambio de la atención de salud? ¿Educa Ud. a los interesados directos en cuanto a los beneficios del tratamiento de las condiciones crónicas? ¿En qué medida incorpora Ud. los diferentes puntos de vista de los interesados directos en su planificación de atención de salud? 68
  • 68. • Lo que Ud. puede hacer 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasConsidere la posibilidad de usar estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: proporcionar liderazgo y abogacía Organización de atención de salud: asegurar la calidad a través de liderazgo e incentivos Comunidad: promover mejores resultados a través de liderazgo y apoyo Comunidad: ampliar la conciencia y reducir el estigmaEjemplos de acciónRecursos bajos medios altos• Eduque e informe a los pacientes, las familias y otras personas influyentes sobre la carga creciente que representan las condiciones crónicas, y la existencia de las estra- tegias eficaces para administrarlas en el contexto del país.• Aumente el diálogo con líderes clave en el gobierno, en la organización de atención de salud y en la comunidad para comprender mejor sus valores e intereses.• Use los líderes de opinión de la atención de salud y los de la comunidad para abogar por el cambio en los contextos locales. • Identifique las organizaciones y las asociaciones que represen- tan los diversos intereses en el debate de atención de salud. • Incluya a los interesados directos en la formulación de polí- ticas y planificación de servicios. • Desarrolle liderazgo político y compromiso para reorientar la atención de salud hacia las condiciones crónicas. • Recopile revisiones sistemáticas sobre el costo y efecto del tratamiento de las condiciones crónicas. • Realice investigación local para demos- trar la eficacia en función de los costos de los modelos de atención y estrate- gias innovadoras.3. Implemente atención integrada• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisionesLos sistemas de atención de salud deben protegerse contra la fragmentación de los servi-cios. La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que lainformación se comparta a nivel de entornos, proveedores y en el tiempo (del contacto ini-cial con los pacientes hacia adelante). La integración también incluye coordinar el finan-ciamiento a través de las diferentes ramas de la atención de salud (por ejemplo, serviciosde hospitalizados, ambulatorios y farmacia), incluidos los esfuerzos de prevención, y laincorporación de los recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicadoren todos los servicios de atención de salud. El resultado de los servicios integrados esmejor salud, menos desperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrantepara los pacientes. 69
  • 69. • ¿Dónde está Ud. actualmente?4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas ¿En qué medida están integrados los segmentos de su sistema de atención de salud? Si Ud. permite la fragmentación de los servicios, ¿cuál es el costo? ¿Cuál es el beneficio? ¿Qué estrategias ha usado Ud. en el pasado para integrar en uno, con éxito, los fragmen- tos de su sistema? • Lo que Ud. puede hacer Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: integrar las políticas Política: fortalecer las asociaciones Organización de atención de salud: usar sistemas de información Comunidad: movilizar y coordinar los recursos Ejemplos de acción Recursos bajos medios altos • Asegure que las políticas, los planes y las estructuras financieras estén actualizadas y reflejen los mensajes uniformes acerca de las condiciones crónicas. • Desarrolle registros –tan sencillos como con cuaderno y lápiz– y sistemas de infor- mación básicos. • Actualice los sistemas de información para aumentar la coordinación a través de la atención de salud pública, pri- vada, proveedores y tiempo. • Desarrolle estrategias de intercambio de información a través de las organizaciones de atención de salud y las comunidades. • Vincule los entornos de atención de salud por medio de un sistema común de información. 4. Alinee las políticas sectoriales para la salud • Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones En el gobierno, diversas autoridades crean políticas y estrategias que afectan la salud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar los resultados de salud (Salud para todos en el siglo XXI, Organización Mundial de la Salud). La atención de salud puede y debe alinearse con las prácticas laborales (por ej., asegu- rando contextos de trabajo sin riesgos), los reglamentos agrícolas (por ej., supervisando el uso de plaguicidas), la educación (por ej., enseñando promoción de salud en escuelas)y marcos legislativos más amplios. 70
  • 70. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas• ¿Dónde está Ud. actualmente?¿En qué medida trabaja Ud. para vincular los sectores de gobierno, privados, de salud nogubernamentales, con las organizaciones que no están relacionadas con la salud y conlas ONG?¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de desarrollar relaciones con otros sectores?• Lo que Ud. puede hacerConsidere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: integrar las políticas Política: fortalecer las asociacionesEjemplos de acciónRecursos bajos medios altos• Desarrolle vínculos con los trabajadores de salud del sector privado, incluidos los curanderos tradicionales.• Desarrolle vínculos con los sectores del gobierno que no son de salud que tienen el potencial de influir en la salud de la población.• Apoye la reglamentación y la legislación que controla la comercialización de los ries- gos para la salud pública (por ej., tabaco y alcohol).• Implemente actividades de prevención basadas en la población en colaboración con otros sectores del gobierno. • Organice un cuerpo directivo multisec- torial privado y público, que abogue por la promoción, prevención, y manejo integral de las condiciones crónicas.5. Use al personal de atención de salud más eficazmente• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisionesLos proveedores de asistencia sanitaria, el personal de salud pública y los que apoyan lasorganizaciones de atención de salud necesitan habilidades nuevas, modelos de atenciónen equipo y manejos basados en comprobaciones para controlar las condiciones cróni-cas. Capacidad de comunicación avanzada, técnicas de modificación del comportamiento,educación de los pacientes y aptitudes de orientación son necesarias al ayudar a lospacientes con problemas crónicos. Claramente, los trabajadores de atención de salud notienen que contar con un diploma en medicina para prestar estos servicios. El personal deatención de salud con menos instrucción formal y voluntarios capacitados tienen papelesvitales que desempeñar. 71
  • 71. • ¿Dónde está Ud. actualmente?4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas ¿Cuál es el nivel de sus modelos de capacitación y qué enfoques para la asignación de tareas entre el personal de atención de salud está Ud. promoviendo? ¿Cuáles son los beneficios potenciales de usar una combinación de personal de atención de salud en organizaciones y comunidades? • Lo que Ud. puede hacer Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: integrar las políticas Política: fortalecer las asociaciones Organización de atención de salud: organizar y dotar el equipo de atención de salud Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y prevención Ejemplos de acción Recursos bajos medios altos • Promueva capacitación en destrezas básicas para los trabajadores de atención de salud, que ayuden a los pacientes con condiciones crónicas. • Donde hay trabajadores de salud que desarrollan múltiples actividades, estudie la posibilidad de reforzar sus decisiones mediante vínculos con especialistas. • Eduque a los trabajadores de atención de salud por medio de talleres y materiales impresos. • Organice educación continua en el tratamiento de las con- diciones crónicas para una variedad de trabajadores de atención de salud. • Influya en las escuelas de medicina y en otros programas de capacitación para promover el tratamiento de condicio- nes crónicas. • Implemente comités conjuntos entre el ministerio de salud y el ministerio de educación para promover una compren- sión común de las necesidades de educación médica. • Desarrolle diferentes capacidades entre el personal de atención (por ej., con- sejeros de autogestión y especialistas en mejoramiento de la calidad) para satisfacer las necesidades cambiantes de atención de salud. • Reasigne los recursos de capacitación en favor de diferentes especialidades del personal de atención de salud. 72
  • 72. 6. Centre la atención en el paciente y su familia 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisionesDado que el tratamiento de las condiciones crónicas requiere modificación diaria deestilos y modos de vida, se debe poner énfasis en la función y responsabilidad centraldel aquejado en la atención de su salud. La concentración en el paciente constituye uncambio importante en la práctica clínica actual. Actualmente, los sistemas lo relegan a lafunción de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para capacitarloen lo que pueda hacer para promover su salud. La atención para las condiciones crónicasdebe ser reorientada, entonces, alrededor del paciente y su familia.• ¿Dónde está Ud actualmente?¿En qué medida su sistema de atención de salud enfatiza la función del paciente y sufamilia al cuidar las condiciones crónicas?¿Cómo mejoraría su sistema de atención de salud si una porción significativa de la aten-ción fuera transferida al paciente? ¿Se ahorraría dinero? ¿Sería su sistema más eficaz?¿Qué sucederá si Ud. sigue ignorando las funciones y las responsabilidades de los pacientes?• Lo que Ud. puede hacerConsidere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Organización de atención de salud: organizar y equipar el equipo de atención de salud Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y prevenciónEjemplos de acciónRecursos bajos medios altos• Proporcione información básica acerca del tratamiento de estados crónicos a los pacientes y sus familias.• Incluya instrucción de apoyo de la autogestión durante las interacciones de atención de salud. • Organice talleres educacionales que desarrollan habilida- des para los pacientes y sus familias sobre el tratamiento de las condiciones crónicas. • Use materiales didácticos impresos para complementar los mensajes de autogestión. • Proporcione a los pacientes y familiares acceso a información y apoyo para la autogestión fuera del ambiente de la atención de salud, por medio del telé- fono o internet. 73
  • 73. • Use un formato de autoevaluación4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas computarizada para el paciente con el fin de generar materiales individualiza- dos de autogestión. 7. Apoye a los pacientes en sus comunidades • Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones La atención de salud para los pacientes con condiciones crónicas no concluye o comienza en la entrada del consultorio: debe llegar más allá de esas paredes e impregnar los ambientes de vida y de trabajo de los pacientes. Para controlar con éxito las condiciones crónicas, los pacientes y familias necesitan servicios y apoyo de otras instituciones en las comunidades. Es más, las comunidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de salud que no los presta la atención de salud organizada. • ¿Dónde está Ud. actualmente? ¿En qué medida depende su sistema de atención de salud de otros servicios comunitarios para apoyar la atención de las condiciones crónicas? ¿Tiene su sistema de atención de salud métodos para intercambiar información e interac- tuar con servicios comunitarios? ¿Sus trabajadores de atención de salud refieren habitualmente a los pacientes con condi- ciones crónicas a los servicios comunitarios? ¿Reciben apoyo adecuado los recursos de la comunidad para ayudar a tratar las necesida- des que no están satisfechas por las organizaciones de atención de salud? • Lo que Ud. puede hacer Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Comunidad: promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo Comunidad: aumentar la conciencia y reducir el estigma Comunidad: movilizar y coordinar los recursos Comunidad: prestar servicios complementarios Ejemplos de acción Recursos bajos medios altos • Apoye e incluya a los grupos de la comunidad y las ONG en la prestación de atención para las condiciones crónicas. 74
  • 74. • Establezca una estructura mediante la cual las organizaciones de atención de 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas salud puedan intercambiar información en cuanto a políticas y estrategias con servicios comunitarios.• Apoye las funciones de las organizaciones comunitarias en la formulación de políti- cas y planificación de servicios. • Desarrolle estrategias de intercambio de información del paciente a través de organizaciones de atención de salud y comunidades. • Asegure que los empleadores conozcan el tratamiento de las condiciones cró- nicas. Adopte medidas para apoyar la prevención y la autogestión en el lugar de trabajo.8. Ponga énfasis en la prevención• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisionesLa mayoría de las condiciones crónicas son previsibles. Además, pueden prevenirsemuchas de sus complicaciones. Las estrategias para reducir la aparición y complicacionesincluyen detección temprana, aumento de la actividad física, reducción del consumo detabaco y limitación en la nutrición poco saludable y prolongada. La prevención debe serun componente de cada interacción de atención de salud.• ¿Dónde está Ud. actualmente?¿Cuánto énfasis pone su sistema de atención de salud para prevenir la aparición de lascondiciones crónicas o de sus complicaciones?¿Si las estrategias de prevención se tratan en cada contacto de atención de salud, quérepercusión prevería en la salud de sus ciudadanos?¿Qué predicciones haría Ud. acerca de la prevalencia de las condiciones crónicas si laprevención fuera ignorada en su sistema de atención de salud?• Lo que Ud. puede hacerConsidere estos elementos fundamentales del marco del ICCC: Política: integrar las políticas Política: fortalecer las asociaciones Política: apoyar marcos legislativos Organización de atención de salud: organizar y dotar el equipo Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y la prevención Organización de atención de salud: usar sistemas de información Comunidad: prestar servicios complementarios 75
  • 75. Ejemplos de acción4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas Recursos bajos medios altos • Asegure que la prevención de las condiciones crónicas se trate en las visitas de aten- ción primaria de salud. • Proporcione a trabajadores de salud la información y desarrolle las aptitudes básicas para ayudar a los pacientes a reducir al mínimo los riesgos asociados con las condi- ciones crónicas. • Apoye la reglamentación y la legislación que controla la comercialización de los ries- gos para la salud pública (por ej., tabaco y alcohol). • Apoye las actividades de prevención basadas en la población. • Vigile los factores de riesgo e identifique las personas en riesgo de contraer condiciones crónicas. • Ayude a los proveedores mediante educación y herramien- tas para que consideren en primer lugar la prevención. • Asegure que en cada encuentro con los pacientes se converse sobre la prevención. • Alinee los incentivos para los provee- dores, para que sean recompensados los esfuerzos de prevención. Cómo financiar: Asegurar apoyo financiero adecuado y sostenible para la atención innovadora El financiamiento es un medio importante para ejecutar los ocho elementos esenciales descritos anteriormente. En general, el financiamiento para la atención de salud de las condiciones crónicas debe ser guiado por los principios que son compatibles con los de un sistema de atención de salud principal (ver Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS 2000 para un examen completo del financiamiento de sistemas de salud): • Las personas deben estar protegidas de riesgo financiero catastrófico debido a una enfermedad • Las personas saludables deben subsidiar a los enfermos • Los ricos deben subsidiar a los pobres, al menos hasta cierto punto A pesar de estos principios generales, las condiciones crónicas plantean características únicas que atañen al financiamiento y estas características especiales deben considerarse. 76
  • 76. Se necesita una variedad de servicios para controlar las 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicascondiciones crónicasEl proceso continuo de la atención de las condiciones crónicas incluye prevención, trata-miento de mantención a largo plazo, manejo de la exacerbación de síntomas agudos, reha-bilitación y atención paliativa o de hospicio. Para algunos pacientes, también se requierenservicios sociales en curso en la comunidad. Estas diferentes formas de servicios se entre-gan de manera característica a través de una variedad de entornos, y a menudo por dife-rentes equipos de atención de salud. Como resultado, a menudo los servicios se duplicaninnecesariamente con desperdicio significativo de los escasos recursos económicos.A pesar de la variedad de servicios necesarios, es importante recordar que las interven-ciones más costosas no necesariamente son mejores. En la mayoría de los sistemas deatención de salud, existen las oportunidades para mejorar el uso de los recursos medianteel examen cuidadoso de los servicios requeridos. La práctica actual del control de lascondiciones crónicas puede parecer costosa, especialmente para los países en desarrollo,pero las intervenciones de bajo costo están disponibles –y en muchos casos, es el trata-miento de primera línea– para algunas de condiciones. Muchas de las enfermedades no transmisibles, incluidas las cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales y cánceres, pueden tratarse mediante intervenciones de bajo costo relativo, especialmente usando acciones preventivas relacionadas con el régimen alimentario, tabaquismo y estilo de vida. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Report of the Comisión of Macroeconomics and Health, 2001Las necesidades de los pacientes con condiciones crónicas son alargo plazo y predeciblesLos pacientes con condiciones crónicas tienen la probabilidad de usar los servicios deatención de salud sobre una base regular y esperada, contrariamente a las necesidadesimpredecibles de los pacientes con problemas agudos. Como resultado, los esquemasdel seguro voluntario privado pueden tratar de evitar asegurar a estos pacientes de “altoriesgo”, o cobrar primas más altas. Si las primas de seguro aumentan mucho, los pacien-tes pueden decidir que prescindirán de este tipo de protección financiera, colocándoseellos y sus familias, por lo tanto, en riesgo de catástrofe financiera o en el riesgo mayor dela pérdida de la calidad de vida debido a las condiciones crónicas sin tratar.La asignación de recursos para las condiciones crónicas desafíael statu quo históricoLas condiciones crónicas comparten características fundamentales, y ponen exigenciassimilares en los sistemas de atención de salud. No obstante, con demasiada frecuencia, elfinanciamiento para programas verticales de enfermedades específicas es a expensas deuna atención integral coordinada, ocupando recursos (financieros, humanos y de tiempo)y desviando la atención lejos de los problemas diarios y comunes presentados por las 77
  • 77. condiciones crónicas. Lo que es más importante, muchas intervenciones médicas de aten-4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas ción de casos agudos costosos pueden retardarse o prevenirse mediante mejor manejo de las condiciones crónicas. En realidad, si se ejecuta el marco del ICCC, puede descender la demanda de los servicios de atención de casos agudos. Para ejecutar la atención innovadora para las condiciones crónicas, es necesario reeva- luar las líneas tradicionales de asignación de recursos de atención de salud. Las reformas financieras integradas implican que líneas presupuestarias tradicionalmente separadas –por ej. para la infección por el VIH/SIDA y diabetes– se integren para promover una atención de salud eficaz y eficiente. Problemas perpetuados por el statu quo de la asignación de recursos Los problemas Los hechos Asignación de recursos a Muchas intervenciones para las condiciones crónicas intervenciones ineficaces en son eficaces y asequibles, pero no se están usando. función de los costos Asignación de recursos La atención de salud diseñada alrededor de la a los sistemas de salud atención episódica no puede responder eficazmente que perpetúan atención a las necesidades de los pacientes con condiciones fragmentada, episódica crónicas. Asignación de recursos a Las condiciones crónicas ya no se consideran por diferentes enfermedades con sí solas. Ha aumentado el conocimiento sobre un enfoque fragmentado estrategias similares que pueden ser igualmente eficaces al tratar muchas condiciones diferentes. Gasto desproporcionado para En muchos países, los gastos de salud se concentran en subgrupos seleccionados áreas prósperas o urbanas, o en hospitales terciarios. Falta de sustentabilidad Varios países dependen de las donaciones para una para las infraestructuras proporción grande del gasto total en salud. En algunos financiadas por donación casos, los donantes pueden apoyar involuntariamente y dependencia de recursos un enfoque fragmentado de las condiciones crónicas a externos través del apoyo de ciertas condiciones y la exclusión de otras, y debido a la naturaleza limitada del período que cubren estos subsidios. Los argumentos económicos, como aquellos proporcionados en este informe, pueden convencer a los encargados de adoptar decisiones de la necesidad de generar nuevos recursos, o de desviar los ya existentes para la atención de condiciones crónicas. A su vez, estos ejecutivos quizá deseen saber los valores a corto plazo de este cambio. Usando una tasa de prevalencia realista y el número recomendado de contactos de pacientes en un año, se puede obtener el costo de tiempo para el personal de atención de salud. También puede calcularse el costo de la medicación para varias condiciones crónicas. Los costos 78
  • 78. indirectos, como las inversiones en los sistemas de información, la capacitación y la 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasextensión comunitaria son otros componentes importantes que pueden considerarse.Aunque algunos pueden ver esto como una tarea intimidante, en realidad, el uso racio-nal de los recursos de salud para las condiciones crónicas quizá no sea muy costoso. Enefecto, la experiencia de varios países en desarrollo demuestran que es posible mejorar elestado de salud de la población a un costo muy bajo. En Rwanda, los esquemas de pago de un plan piloto, sumado a la ayuda externa, permite que los centros de salud cubran los costos de servicio para los pacientes de la infección por el VIH/SIDA. La prima anual de FR 2.500 (US$ 7.80) permite que una familia de hasta siete miembros esté afiliada por un año. Los miembros se benefician de todos los servicios y medicamentos esenciales proporcionados en el centro de salud, transporte en ambulancia al hospital del distrito y un paquete limitado de prestaciones en el hospital del distrito. Este programa piloto indica que el pago previo por la comu- nidad basado en la solidaridad, complementado con ayuda externa, puede garantizar el acceso a la asistencia médica de individuos con condiciones crónicas complejas y costosas. El esquema de pago previo en los tres sitios pilotos ha dado lugar a: • Aumento en el uso de los servicios de salud, incluida la prevención • Mejor accesibilidad financiera a los servicios de salud • Mejor calidad de atención Fuente: www.unaids.orgEstrategias para la generación de recursos para las condiciones crónicasLa escasez de recursos para la atención de salud es un problema en la mayoría de loslugares. No obstante, la Comisión on Macroeconomics and Health (Macroeconomicsand Health: Investing in Health for Economic Development; Report of the Commissionof Macroeconomics and Health, 2001) concluyó que es factible, en promedio, para lospaíses de ingresos bajos y medianos aumentar sus gastos presupuestarios para la salud.La Comisión calculó que estos países podrían aumentar sus gastos en un 1% de sus PNBpara 2007, y en un 2% de sus PNB para 2015. Mientras estas cantidades quizá no seansuficientes para tratar el espectro total de necesidades de atención de salud, representa-rían pasos importantes y significativos en la dirección correcta.Hay varios mecanismos de financiamiento que pueden considerarse para generar recursospara la atención de condiciones crónicas.Esquema de prepago universal. El esquema de prepago universal, como la tri-butación general y seguro social, es la fuente más progresista, estable y sostenible parafinanciar la atención de salud. En los países de ingresos altos y medianos, donde el sectorformal tiene un tamaño importante, las contribuciones a la seguridad social son tambiénfuentes sostenibles de financiamiento. 79
  • 79. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas En Costa Rica, el gobierno ha tenido éxito al lograr cobertura universal de atención de salud a través de mecanismos de prepago y reformas del sector salud, iniciados en 1994. Estas reformas han ampliado la cobertura para cubrir personas que no estaban aseguradas (principalmente pobres) y que representan el 10% de la población. Los contratos virtuales (Compromisos de Administración) se han ejecutado para mejorar la eficiencia y calidad, y le ha permitido al gobierno lograr cobertura universal con un desembolso adicional de solo el 3% de su presupuesto. La reforma del sector salud ha establecido un nuevo modelo de atención con un enfoque integrado, que prevé las necesidades y promueve los esfuerzos comunitarios. Este modelo se basa en una estrategia de atención primaria de salud para asegurar la atención oportuna, integral y continua de toda la población e incluye un paquete de servicios dirigido a la preven- ción, detección y tratamiento. Por mutuo acuerdo, la entidad de adquisición financiera y el proveedor de servicio especifican los resultados esperados y los mecanismos de asignación de recursos. Fuente: www.paho.org Financiamiento comunitario. En los países pobres donde se necesitan urgente- mente fuentes adicionales de financiamiento, los esquemas de financiamiento comunitario son una opción viable para proporcionar protección financiera y acceso a la atención de salud básica para los pobres. Estos esquemas permiten un acceso más equitativo que las tarifas pagadas por los usuarios, son más convenientes para las necesidades de los pacientes con condiciones crónicas y son relativamente sostenibles. La eficacia y sustentabilidad de los esquemas de financiamiento comunitario pueden mejorarse a través de: • Subsidios bien dirigidos para pagar las primas de las poblaciones pobres • Ampliación las normas de reaseguramiento para lograr la disminución efectiva de riesgo de pools pequeños • Inversión en estrategias eficaces de prevención y de manejo de enfermedades • Aumento de la capacidad de los gerentes para manejar los esquemas locales de financiamiento comunitario • Fortalecimiento de los vínculos con redes formales financieras y de proveedores Preker, AS, Carrin, G, Dror, D, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin-Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness. Bulletin of the World Health Organization 2002, 80(2), 143-50. 80
  • 80. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas En Guinea-Bissau, el sistema de pago previo de Abota da acceso a la atención primaria al nivel del pueblo y a un paquete de los medicamentos esenciales, y permite la referencia a los servicios gratuitos a niveles más altos. Los miembros capacitados del pueblo proporcionan atención de salud voluntariamente. El comité de cada pueblo (nivel más bajo de descentrali- zación en el país) administra el sistema Abota. Los puntos fuertes de la estrategia incluyen: • Accesibilidad: el esquema es asequible porque la contribución se fija al nivel del pueblo y considera los ingresos estacionales. • Apoyo de las comunidades. • Revitalización de los puestos de salud del pueblo. Desde el inicio del programa, el acceso a la atenci n de salud b sica ha mejorado considera- blemente, y la afiliaci n casi universal ha sido documentada en los pueblos participantes. Chabot J et al. National community health insurance at village level: the case from Guinea- Bissau. Health Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54.Impuestos directos. Los impuestos directos para los productos nocivos (por ejemplo,tabaco y alcohol) son un mecanismo eficaz para desalentar el consumo y tener la ventajaadicional de generar financiamiento para las condiciones crónicas.En muchos países, se han ignorado la oportunidad de aumentar los precios del cigarrillopor medio de impuestos directos, para aumentar los ingresos del gobierno y mejorar lasalud. Hay una discrepancia amplia en los minutos de trabajo requeridos para adquirir unpaquete de cigarrillos de la marca local: desde 7 minutos en Taiwán, China; a 92 minutosen Kenya. En todo el mundo, los cigarrillos no han tenido un aumento similar en el precioal de los productos y servicios, volviéndose relativamente más asequibles en el año 2000a lo que fueron en 1991. Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarette prices: ample room for tax increases and related health gains. Tobacco control 2002; en la imprenta.En el Estado de Oregon en los EE.UU. Se han logrado disminuciones notables en elconsumo de tabaco per cápita después de la implementación en 1996 de una inicia-tiva apoyada por los votantes para aumentar los impuestos del tabaco y a autorizar elfinanciamiento de un programa de prevención del tabaco y de educación a nivel estatal.Entre 1996 y 1998, el consumo de cigarrillos per cápita descendió 11,3% (o 10 paque-tes per cápita) en Oregon. De igual manera, los Estados de California y Massachusettshan demostrado que poner en práctica programas integrales de control del consumo detabaco a nivel estatal puede dar lugar a reducciones sustanciales en el consumo de esteproducto. Entre 1992 –el año anterior a una petición aprobada por los votantes parasubir el impuesto al tabaco y para financiar una campaña antitabáquica por los mediosde comunicación– y 1996, el consumo per cápita descendió un 20% en Massachusetts.El consumo per cápita de California descendió un 16% durante el mismo período. (Cont.) 81
  • 81. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas Los impuestos directos no son solo para los países desarrollados. Al contrario, el Banco Mundial calcula que un aumento del 10% en el precio de un paquete de cigarrillos reducirá la demanda cerca de un 4% en los países de ingresos altos. En los países de ingresos bajos y medianos, donde los ingresos inferiores tienden a hacer a las personas más receptivas a los cambios de precio, se espera que la demanda disminuya cerca de un 8%. Es más, a los niños y adolescentes los afectan más los aumentos de precio que a las personas de más edad, de manera que los impuestos directos tendrían una reper- cusión significativa sobre el inicio del consumo de tabaco entre los jóvenes en los países en desarrollo. En China, los cálculos moderados indican que un aumento del 10% en el impuesto a los cigarrillos reduciría el consumo en un 5% y los ingresos aumentarían en el mismo porcentaje. Este aumento de impuestos sería suficiente para financiar un paquete de servicios de salud esenciales para el tercio más pobre de la población de China, equiva- lente a 100 millones de ciudadanos. Centers for Disease Control and Prevention. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs –August 1999. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention an Health Promotion, Office on Smoking and Health, August 1999. Prabhat Jha and others, 1999, Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control (Washington: Banco Mundial). Recursos privados. Cada vez más, los recursos del sector privado se están conside- rando como fuentes de financiamiento viables para la atención de salud del sector público, como ocurre en la India, caso descrito a continuación. Las empresas que están en posi- ción de donar equipo médico o medicamentos esenciales necesarios, o que determinan que invertir en la salud de la población no solo es un bien social, sino también un buen negocio, son un recurso adicional. En India, algunos estados han iniciado esquemas financieros innovadores para movili- zar recursos privados para el sector de atención de salud pública. Por ejemplo, Kerala ha establecido un sistema innovador para reunir recursos para el control del cáncer iniciado mediante la participación única de la comunidad. Se anunció al público que el 25% de sus contribuciones destinados a un bono de desarrollo se usarían para el examen y control del cáncer. Esto dio lugar a una respuesta positiva inesperada, que se tradujo en 700% más de financiamiento que lo estimado. La cantidad destinada para el tamizaje y control del cáncer fue equivalente a casi 10 años del presupuesto sancionado. Purohit, BC. Private initiatives and policy options: recent health systems experience in India. Health Policy and Planning. 2001, 16(1):87-97. Financiamiento de donantes. Aun con mayor financiamiento doméstico, muchos países de ingresos bajos seguirán dependiendo de donantes externos para una porción de sus presupuestos de salud. En estos casos, es crucial para los encargados de adoptar las decisiones en el país de abogar por las estrategias de atención innovadora que tratan las condiciones crónicas. 82
  • 82. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasEn Uganda, el gobierno identificó la salud mental como una de sus áreas prioritarias. Eltratamiento de los trastornos mentales estaba incluido en el Uganda Minimum HealthCare Package (UMHCP según su sigla en inglés) o Paquete de Atención de Salud Mínimade Uganda. Este se encuentra dentro de la política sanitaria y el plan estratégico delsector de la salud. La presencia de personas en el gobierno, comprometidas con unprograma de salud mental, fue importante para alcanzar esta meta. La comunidad delos donantes se convenció y la salud mental permanece en el UMHCP y sigue recibiendofinanciamiento externo. Report of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental Health. WHO/MSD/MPS/01.2Máximo aprovechamiento de los recursos existentesLos encargados de adoptar las decisiones pueden mejorar los resultados de las condi-ciones crónicas al aplicar los recursos existentes a una atención más equitativa y eficaz.Al controlar las condiciones crónicas más integralmente, pueden reducirse al mínimo lasexacerbaciones de síntomas agudos dando lugar, por lo tanto, a mayor eficiencia en elsistema de atención de salud.Adoptar la atención innovadora para el marco de condiciones crónicas.La ejecución al menos de algunos de los elementos fundamentales para la acción, segúnse describe en la sección 3, es una buena manera de comenzar. Mejor coordinación de lostrabajadores de atención de salud, políticas bien alineadas, vínculos con la comunidad,inversiones en prevención y provisión del tratamiento basado en evidencias al nivel máseficaz con relación a los costos de atención son algunos métodos eficaces para lograrmejoras sustanciales en la atención de las condiciones crónicas.Muchas intervenciones de atención de casos agudos de alto costo pueden postergarse oprevenirse mediante un mejor tratamiento de las condiciones crónicas.Reunir evidencia local. En muchos entornos, es de vital importancia desarrollarevidencia específica para implementar las estrategias de atención innovadora. Se necesitainformación a nivel macro para evaluar las estrategias generales de financiamiento; a nivelmeso para evaluar la solvencia financiera y el desempeño de las organizaciones; y a nivelmicro para evaluar costos y efectos de las intervenciones.Alinear los incentivos. Las prácticas de rutina de trabajadores de atención de saludpara concertar citas, diagnosticar condiciones crónicas, recomendar y administrar trata-mientos, brindar asesoramiento para prevención y autogestión y la referencia de pacientesafectan enormemente la utilización, la eficiencia y la calidad de la atención de salud. Porconsiguiente, se deben establecer incentivos de tal manera que estos trabajadores maxi-micen la calidad de atención y minimicen los costos. En particular, los incentivos debenfuncionar para promover los servicios preventivos y la autogestión. 83
  • 83. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas Debido a que las condiciones crónicas exigen con frecuencia la adherencia a tratamientos a largo plazo, pueden considerarse incentivos especializados para promoverla. En Perú, por ejemplo, se dan alimentos como un incentivo para los pacientes de bajos ingresos por su adherencia al tratamiento de TB. En San Francisco, EE.UU., un incentivo pequeño en dinero en efectivo se les dispensa a los pacientes con la infección por el VIH/SIDA que usan los servicios de apoyo de adherencia por lo menos una vez a la semana. Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organización Mundial de la Salud, 2002 Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MHHelping the urban poor stay with antirretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701. Ejemplos de acción para el financiamiento de la atención innovadora • En los países donde el gasto público de salud es muy bajo, com- Legislación y prometer recursos financieros nacionales adicionales. política • Aumentar los impuestos sobre los productos nocivos (tabaco, alcohol) para reducir la prevalencia de los h bitos poco saludables y, por consiguiente, la propagaci n de las condiciones crónicas. • Usar los sistemas de pago previo que protegen a los usuarios de Seguro catástrofes financiera y así compartir el riesgo con la población. Donde el pago previo no es de inmediato factible, una opción es el seguro de salud comunitario. • Considerar las tarifas que pagan los usuarios como una estra- tegia de financiamiento que tiene pocas probabilidades de ser equitativa o sostenible para las necesidades de las personas con condiciones crónicas. • Adoptar un paquete integral de prestación que incluya –sin estar limitado a los servicios de atención preventiva– apoyo a la autogestión, servicios de atención de casos agudos y crónicos, atención de rehabilitación, servicios de atención de urgencia y atención comunitaria. • Use los incentivos financieros para promover calidad y eficiencia. Eficiencia • Alinee los mecanismos de financiamiento para que la prestación de los servicios ocurra en el entorno más apropiado y eficaz en relación con los costos. 84
  • 84. 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas • Incluya incentivos para promover la continuidad y coordinaciónCalidad de la atención de parte de los trabajadores de atención primaria.sistémica • Incorpore mecanismos apropiados para vigilar e informar medi- ciones sobre la calidad de la atención, incluidas las evaluacio- nes de la estructura, procesos y resultados, acceso y satisfac- ción de pacientes. • Dé incentivos para maximizar la calidad de atención y mini-Incentivos en los mizar los costos: promueva los servicios preventivos y lasistemas de pago autogestión. • Colabore con el sector privado para optimizar el uso de losSector privado recursos disponibles. • Considere la posibilidad de usar convenios adquisitivos plu- ralistas con proveedores privados y públicos basándose en un conjunto común de reglas financieras. • Acepte la competencia justa basada en acceso, servicio y cali- dad: así podrían mejorar así los servicios de salud para las personas con condiciones crónicas. • Implemente la acreditación y el monitoreo continuo del desem- peño de la atención de salud. • Considere la posibilidad de desarrollar redes de organizacionesEntrega que proporcionan un proceso continuo coordinado de servicios a una población definida, y que se consideran clínica y fiscal- mente responsables de los resultados en la población. • Use las iniciativas de reforma como una oportunidad de mejo-Reformas rar el financiamiento para las condiciones crónicas, como:de salud • Asignación de recursos y esquemas de reembolso • Desarrollo y operación de la atención primaria de salud • Organización de los sistemas de atención coordi- nada y redes del distrito • Colaboración de los proveedores privados en la entrega de atención de salud, en particular para las poblaciones más pobres 85
  • 85. Cuándo iniciar el cambio:4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas Métodos comprobados para la propagación rápida de la atención innovadora Los cambios en el sistema de salud que tienen el potencial para influir significativamente en el desarrollo y el tratamiento de las condiciones cr nicas pueden empezar de inmediato. Est disponible una estrategia para ejecutar el cambio r pido: La Serie Innovativa (The Breakthrough Series) La Serie Innovativa (The Breakthrough Series, BTS según su sigla en inglés) es una estra- tegia comprobada para cambiar rápidamente la manera en que las organizaciones de atención de salud prestan servicios e intervenciones. La estrategia de BTS es un patrón general para hacer cambios, pero esboza específicamente los pasos críticos para poner en práctica los programas de atención de salud innovadora. El Institute for Healthcare Improvement (IHI según su sigla en inglés) desarrolló el con- cepto de BTS en 1995. La finalidad fue reunir los grupos de organizaciones de atención de salud que comparten un compromiso de realizar cambios del sistema en sus organi- zaciones. Estos grupos, denominados “colaboradores” constan de 20 a 40 organizaciones diferentes de atención de salud que trabajan para mejorar un área específica clínica u operativa de un problema de salud particular. El plazo es 6 a 13 meses y los participan- tes siguen un ciclo de “planificar, hacer, estudiar, actuar” para lograr mejores resultados. Bajo la orientación de un panel de expertos del IHI nacionales, los equipos colaboradores estudian, prueban y ejecutan el último conocimiento científico disponible para acelerar las mejoras en sus organizaciones de atención de salud. Hasta la fecha, el modelo de colaboración de BTS se ha aplicado a una variedad de con- diciones crónicas. La diabetes, dolor de espalda, insuficiencia cardíaca congestiva, depre- sión y asma han sido el foco de varios cometidos del BTS con mejoras demostradas a través de numerosos resultados operativos y clínicos. Un ejemplo de ejecución del BTS proviene de la Clínica Campesina, un consultorio en los EE.UU. que atiende a una población de 15.000 pacientes: el 40% de los pacientes del consultorio son hispanos, el 50% no está no asegurado, y el 100% están subatendidos en atención médica. El manejo de la diabetes se identificó como un área apropiada para mejorar. El método del BTS se usó para promover el cambio rápido en el tratamiento de esta condición crónica. Para fines del período de estudio se observó una reducción del nivel en los pacientes promedio del HbA1c de 10,5 a 8,5. Este resultado es significativo, porque una disminución del 1% en el HbA1c significa una reducción de entre 15% y 18% en mortalidad, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, y 35% de reducción de las complicaciones cardiovasculares. Hay que notar que estas mejoras clínicas ocurrieron en la Clínica Campesina sin el insumo de recursos adicionales. 86
  • 86. Resumen 4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicasNo usar la información actualmente disponible acerca de la prevención y el tratamientode las condiciones crónicas y sus complicaciones para cambiar los sistemas de atenciónde salud es injustificado e imprudente con respecto al futuro de nuestras poblaciones. Lospaíses y los políticos, gerentes y administradores pueden seguir el ciclo desviado de laatención episódica y sin planificación, o bien estos líderes pueden dirigir la reorientaciónde sus sistemas de atención para mejorar la salud de la población general. El resultadoserá una mayor prosperidad social y económica seguirá como resultado.Esta sección proporcionó estrategias específicas para crear innovaciones en la atención delas condiciones crónicas. Se describieron ocho elementos esenciales para mejorar la aten-ción y se identificaron los elementos fundamentales, en los niveles micro, meso y macrodel marco del ICCC que pueden usarse para apoyar estos elementos. Luego se esbozaronejemplos de acciones específicas que los países o regiones con diferentes niveles de dispo-nibilidad de recursos pueden tomar. Por lo tanto, los encargados de las decisiones tienenuna función estratégicamente clara que cumplir para saber dónde comenzar los cambiospara mejorar la atención de los problemas crónicos.Los encargados de las decisiones también tienen las normas sobre cómo financiar laatención de las condiciones crónicas. Se presentaron estrategias para asegurar que elapoyo financiero sea adecuado y sostenible, incluyendo formas para generar nuevosrecursos financieros y para optimizar la ayuda financiera existente. Se describió el métododel BTS para ejecutar mejoras rápidas en las organizaciones de atención de salud porquela respuesta de cuándo cambiar es ahora.La evolución de los sistemas de atención de salud puede avanzar rápidamente con elliderazgo informado de los encargados de las decisiones. La meta es implementar unnuevo marco que permite innovación en la atención de las condiciones crónicas. Estemarco apoya un cambio en la consideración de la atención para los problemas de saludpersistentes e impulsará extraordinariamente los esfuerzos para resolver el manejo delas exigencias de diversos pacientes con recursos limitados. Mediante la innovación, lossistemas de atención de salud pueden maximizar sus retornos de escasos y al parecerinexistentes recursos mediante el desvío del enfoque de un modelo de atención para casosagudos a uno para condiciones crónicas.Mientras la solución para mejorar la atención de las condiciones crónicas sea compleja,puede simplificarse al usar los elementos fundamentales en los diferentes niveles del sis-tema de atención de salud asegurando el financiamiento para estos cambios. Los encar-gados de adoptar las decisiones deben ejecutarlos donde sea factible, entre los nivelesmicro, meso y macro del sistema; comenzando por el uso de algunos de los elementosfundamentales. Estos cambios permitirán agregar más de estos elementos en el trans-curso del tiempo y en último término completarán el marco del ICCC para mejorar losresultados para las condiciones crónicas. Los que aprueban la innovación experimentanlos beneficios hoy y aseguran el éxito para la salud futura y la prosperidad económica desus países. 87
  • 87. Anexo Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriosEnfoques innovadores para laatención: evidencia desde estudiosde casos a ensayos aleatoriosSegún se describe en este informe, los programas creativos para mejorar el manejo de lascondiciones crónicas se están desarrollando en todo el mundo. Por ende, su elaboraciónes vital, al igual que la evidencia científica que apoya la eficacia de los enfoques creativosde atención a las condiciones crónicas. La evidencia sistemáticamente adquirida permitedeterminar si una intervención, como un examen, una terapia, o un programa producemejores resultados que otras opciones. Mediante determinaciones basadas en pruebas, laatención de salud se torna más eficaz, eficiente y no desperdicia recursos.La evidencia para los enfoques innovadores en las condiciones crónicas está en las pri-meras etapas de acumulación y la mayoría de los proyectos de evaluación de programasviene de los países desarrollados. Es más, no todas las pruebas disponibles se consideraniguales: por ejemplo, los estudios de casos no proporcionan el mismo nivel de validezque los ensayos aleatorios. Ejemplos bibliográficos sobre los programas innovadores hansido seleccionados para la presentación en esta sección. No es un examen exhaustivo. Noobstante, los datos son convincentes y todos los interesados en mejorar la atención paralas condiciones crónicas pueden aprender algo de estos estudios.Los enfoques innovadores y las estrategias nuevas para controlar las condiciones cróni-cas tienen una diferencia de efectos positivos a través de distintas variantes. Las pruebasdemuestran que los programas innovadores exitosos: 89
  • 88. Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios • Mejoran los indicadores de enfermedades biológicas • Reducen el número de defunciones • Ahorran dinero y recursos de atención de salud • Cambian los estilos de vida y la capacidad de autogestión • Mejoran el funcionamiento, la productividad y la calidad de vida • Mejoran los procesos de atención Enfoques innovadores mejoran los indicadores biológicos Controlan la glicemia en la diabetes La autogestión para la diabetes representa un desafío porque hay numerosos cambios conductuales que los pacientes deben integrar en su vida cotidiana. El autocontrol de los niveles de glucosa en la sangre, la adherencia y los ajustes correspondientes a medica- ción, los controles regulares para los problemas en los pies, los regímenes alimentarios y de actividad física se convierten en inquietudes diarias. En realidad, para esta condición crónica, los pacientes y las familias se encargan de más del 95% de la atención. Las intervenciones de comportamiento para facilitar las aptitudes de autogestión han demostrado eficacia a través de varios marcadores biológicos para la diabetes. Se han observado reducciones de los niveles de hemoglobina glicosilada, en la grasa de la ali- mentación y en la ingesta de calorías en general, en el peso y en los niveles de glucosa en la sangre. El control de presión arterial mejora también. Las prácticas generales danesas compararon un programa de atención de diabetes inno- vador e integral con la práctica usual. El programa incluía a proveedores que recibían retroalimentación acerca de su desempeño, recordatorios para las visitas regulares, apoyo a las decisiones y apoyo a la autogestión. Después de 6 años, los pacientes en el grupo de intervención tenían niveles de glucosa y de colesterol significativamente inferiores que los pacientes en la atención usual. Anderson RM et al. Patient Empowerment. Results of a Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 1995;18:943-949. Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with NIDDM. American Journal of Public Health 1987;77:634-5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progresión of long term complications in IDDM N Engl J Med 1993;329:977-86. Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998;129(8):605-12. McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement of Diabetes Care Using an Integrated Population-Based Approach in a Primary Care Setting. Disease Management 2000;3(2):75-82. Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maitenance Organization: Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017. Olivarius, NF, Beck-Nielsen, H, Andreasen, AH, Horder, M, Pederson, PA.Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001;323:970. 90
  • 89. Presión arterial, frecuencia cardíaca y colesterol se reducen Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriossignificativamente en las enfermedades cardiovascularesLos pacientes con enfermedades cardiovasculares generalmente pueden beneficiarse conla adherencia a un régimen prescrito de medicamentos diarios, un programa de ejerciciouniforme y tratamiento de los factores de riesgo incluido el colesterol alto, la hipertensión,el tabaquismo y el peso excesivo. Cada una de estas tareas exige que los pacientes cam-bien su comportamiento y se indican intervenciones conductuales. En términos generales,la investigación demuestra que las intervenciones de autogestión conductual son eficacespara ayudar a los pacientes a que alcancen estas metas.Un metanálisis de 1996 examinó la repercusión de los enfoques de tratamiento conduc-tuales o psicosociales en los resultados de enfermedades en los pacientes con coronario-patía. Más de 3.000 pacientes (2024 en tratamiento, 1156 en el grupo control) a través delos estudios seleccionados produjeron los siguientes resultados:• Los pacientes tratados tenían mayores reducciones de la presión arterial sistólica (-0,24 de diferencia del tamaño normal)• Los pacientes tratados tenían mayores reducciones de la frecuencia cardíaca (-0,38 de diferencia del tamaño normal)• Los pacientes tratados tenían mayores reducciones del nivel de colesterol (-1,54 de diferencia del tamaño normal)• Los pacientes sin tratar tenían riesgo de mortalidad significativamente mayor (razón de posibilidades de 1,70)• Los pacientes sin tratar tenían riesgo de reapariciones cardíacas significativamente mayor (razón de posibilidades de 1,84). Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Atch Intern Med 1996;156:745-752.Enfoques innovadores reducen el número de defuncionesMuertes debidas a enfermedades del corazón disminuyen en 41%Un examen de 23 estudios, incluyendo a más de 3.000 pacientes con coronariopatía,determinó que los pacientes que recibieron intervenciones conductuales/psicosocialesdisminuyeron significativamente su riesgo de muerte o de tener un ataque cardíaco nomortal. Se observó específicamente una reducción del 41% de la mortalidad cardíaca yuna reducción del 46% de los casos cardíacos no mortales. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Atch Intern Med 1996;156:745-752.Enfoques innovadores ahorran dinero y recursos en la atención de saludEjercicios: prolongan la vida y son eficaces en relación a los costosLos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, participaron en un programade entrenamiento de ejercicios moderados de 14 meses de duración. Comparados conpacientes en un grupo testigo, los pacientes en el grupo de ejercicios vivió un promedio de 91
  • 90. Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios 1,82 años más. Tomando en cuenta el costo del programa de entrenamiento, los ahorros de costos por reducción de la hospitalización y los jornales perdidos debido al entrena- miento, cada año de vida salvado tuvo un costo de $1.773. Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Cost- effectiveness análisis of long-term moderate exercise training in chronic Heartt failure. Am J Cardiol . 2001;87(8):984-8. Disminución en el número de exámenes innecesarios El lumbago es a uno de los problemas más frecuentes, costoso y que causa mayor disca- pacidad de entre todos los problemas de salud crónicos de los adultos. La práctica clínica no está de acuerdo con las recomendaciones actuales para las pruebas de diagnóstico e intervenciones que dan lugar al abuso de servicios de atención de salud. Un programa de atención innovadora incluyó servicio telefónico para reducir las visitas y los exámenes innecesarios, opciones no quirúrgicas, incorporación de un examen de 3 minutos y la consulta antes de que se ordenaran las pruebas de diagnóstico. Además, se alentó a los empleadores a que instituyeran las políticas de trabajo transitorio y se alentó a los médi- cos a que redujeran las recomendaciones de reposo en cama y la prescripción de tiempo libre de trabajo. Los resultados demostraron: • Reducción del número de los mielogramas en 23% en un año • Reducción del número de vistas estándares para radiografías simples de 5 a 3 y dis- minución en el uso de películas de un 30% • Razón reducida de la prueba lumbar precoz sin operación quirúrgica lumbar poste- rior de 4:1 a 3,4:1 • Disminución del porcentaje de pacientes que recibía fisioterapia inapropiada en 30% The Institute for Healthcare Improvement’s Breakthrough Series Collaborative on Providing More Effective Care for Low Back Pain. Programa ahorra $4 por cada $1 gastado Los pacientes de bajos ingresos con asma experimentaron mejor estado de salud y los costos de la atención respectiva disminuyeron en un programa innovador que enseñó a los médicos nuevas habilidades de comunicación y manejo de enfermedades en los EE.UU. Las visitas a la sala de urgencias de los pacientes de los médicos que participaron en el programa bajaron en un 41%. El análisis de la eficacia demostró que el ahorro en los gastos cubrió el costo de los medicamentos prescritos y la capacitación de los médicos. Como resultado, los ahorros directos fueron al fondo de atención de salud del gobierno (Medicaid): de $3 a $4 por cada dólar gastado en proporcionar información sobre el tra- tamiento de las condiciones, y apoyo para los médicos. Rossiter LF, Whitehurst-Cook MY, Small RE, Shasky C, Bovbjerg VE, Penberthy L, Okasha A, Green J, Ibrahim IA, Yang S, Lee K. The impact of disease management on outcomes and cost care: a study of low-income asthma patients. Inquiry 2000;37(2):188-202. Descienden los costos de tratamiento y disminuye el número de ingresos en hospitales Un innovador programa de capacitación en autogestión en la India para los pacientes con asma crónica dio lugar a mejoras en el estado de salud y reducción en el uso de hospi- 92
  • 91. tales y salas de urgencia. La capacitación constaba de cuatro sesiones de enseñanza de Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriosdestrezas, además de la atención usual. En forma aleatoria se asignaron los pacientes ados grupos. Los resultados se dan a continuación:• Días de trabajo perdidos: 18 vs. 34 (grupo de autogestión versus grupo de control)• Hospitalizaciones: 6 vs. 13• Visitas a la sala de urgencias: 12 vs. 22• Total de costos anuales: 5.263 vs. 6.756 rupias Ghosh CS, Ravindran P, Joshi M, Stearns SC. Reductions in hospital use from self- management training for chronic asthmatics. Soc Sci Med. 1998;46(8):1087-93.La repercusión financiera de un programa innovador de autogestión para el asma es signi-ficativa. Sus componentes ponen énfasis en la educación y capacitación de pacientes en eltratamiento de síntomas, adherencia a la medicación y modificación de estilos de vida. Unanálisis del costo-beneficio, que abarcó un año antes de la intervención y un año despuésen 47 pacientes, dio lugar a los siguientes datos:• Los costos relacionados con el tratamiento del asma redujeron en $472 por paciente• Los costos de ingresos en hospitales disminuyeron de $18.488 a $1.538 por paciente• Los ingresos perdidos como resultado del asma se redujeron de $11.593 a $4.589 por paciente• El costo del programa ($208) la razón del beneficio fue 1 a 2,28 Taitel, M., Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, Creer, T.A Self-Management Program for Adult Asthma. Part 1: Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995;95:529-40.Un programa multidisciplinario, dirigidos por enfermeras y creado para mejorar elmanejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva consistió en la educaciónde pacientes y familiares, régimen alimentario, revisión de las medicaciones y consultaa los servicios sociales. Los resultados se examinaron 90 días después de la intervencióncon los siguientes resultados:• Reducción del 56,2% en el reingreso en el hospital para los problemas de insuficien- cia cardíaca• Reducción del 28,5% en la readmisión por todas las otras causas• Porcentaje significativamente menor de pacientes con más de una readmisión en relación con los del grupo de control (6,3% vs. 16,4%)• Costos menores en la atención ($460 menos por paciente) en relación con los pacientes en el grupo de control. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent thereadmisión of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190-1195.Se evaluó un programa de extensión innovador e integral para los pacientes con asma.Los componentes del programa incluían: instrucción individual en el manejo del asma,un programa de tratamiento (diseñado por una enfermera, un pediatra y un alergista) ycontacto telefónico regular con una enfermera para asegurar el cumplimiento del régimenprescrito. Los resultados de 53 pacientes (edades 1-17 años) a quienes se les hizo segui-miento desde los 6 meses hasta 2 años indicaron: 93
  • 92. Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios • reducción del 79% en los ingresos en pabellones de urgencia • reducción del 86% en los ingresos en hospitales • ahorros de aproximadamente $87.000 en los costos proyectados para el año Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420. Reducción del número de visitas a la sala de urgencia Un programa educacional de tres sesiones creado para los pacientes atendidos en la sala de urgencias con problemas relacionados con asma produjo resultados positivos. El programa (implementado por una enfermera) insistió en el cumplimiento de la medicación, métodos para prevenir los ataques, cese del uso de tabaco y técnicas de relajación. Participaron en la intervención 129 pacientes y 122 recibieron atención médica ordinaria. Durante un período de 12 meses, los pacientes que participaron en el programa innovador habían efectuado menos visitas a la sala de urgencia (68 por 100 personas) que los pacientes de control (220 por 100 personas). El valor de la intervención educacional ($85/persona) se compensó mediante la reducción de los costos de sala de urgencias ($628/persona). Bolton MB et al.The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of General Internal Medicine 1991;6(5):401-407. La atención innovadora ayuda a los pacientes a que cambien sus modos de vida y autocontrolen sus condiciones Pacientes dejan de fumar Un programa basado en el hogar y diseñado para modificar los factores de riesgo para la enfermedad coronaria, manejado por una enfermera, utilizó las intervenciones diseñadas para enfermos hospitalizados para el abandono del hábito de fumar además de enseñazas de ejercicios y un régimen medicamentoso alimentario para la hiperlipidemia. El pro- grama también incluía manejo en la casa por contacto telefónico. Los resultados de una evaluación de 585 pacientes demostraron que, en relación con los de un grupo testigo que recibió atención hospitalaria ordinaria, los pacientes en el programa innovador modifica- ron con éxito los factores objetivos de riesgo con los siguientes resultados: • las tasas de abandono del hábito de fumar de se redujeron de 70% a 53% en el grupo testigo • los niveles de colesterol de LDB de plasma fueron significativamente inferiores • mejores capacidades funcionales (9,3 vs. 8,4 METS) DeBusk RF, Miller NH, Superko HR et al. A case management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Annals of Internal Medicine 1994; 120:721-9. Pacientes aprenden autocuidado Los programas innovadores contra el cáncer que incluyen componentes educacionales (por ej., información acerca de diagnóstico y tratamiento) aumentan el conocimiento y promueven mejores prácticas de autocuidado entre los pacientes. Estos programas dismi- 94
  • 93. nuyen los síntomas de ansiedad y de estrés y, a su vez, mejoran la adherencia de pacien- Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriostes a las recomendaciones médicas.Richardson JL, Shelton DR, Krailo M, and Levine AM.The effect of compliance with treatment onsurvival among patients with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2): 356-364. Jacobs C, Ross RD, Walder IM and Stockdale FE. Behaviour of cancer patients: a randomized study of the effects of education and peer support groups. American Journal of Clinical Oncology 1983;6:347-353.Pacientes en Perú y Haití manejan sus regímenes complejosLos individuos con poca instrucción formal y recursos materiales pueden administrarcon éxito regímenes de medicación compleja para la tuberculosis farmacorresistente o lainfección por el VIH/SIDA cuando se les proporciona apoyo para autogestión y se haceseguimiento cuidadoso. En estas intervenciones innovadoras, se enfatizó la función de lospacientes en el manejo de su condición y se les enseñaron actitudes conductuales. Farmer, P, Leandre, F, Mukherjee, JS, Claude, M., Nevil, P, et al. Community-based approaches to HIV treatment in resosurce-poor settings. Lancet 2001;358:404-409.Enfoques innovadores dan lugar a mayores capacidades funcionales,productividad y calidad de vidaPacientes pueden realizar mayor número de actividadesLa condición crónica de la artritis ha interesado a los diseñadores de programas innova-dores e investigadores. Los resultados de varios estudios demuestran el efecto significa-tivo de las intervenciones de autogestión para los pacientes con una condición crónica.Sistemáticamente, los siguientes resultados se logran a partir de los programas de auto-gestión:• reducciones del dolor y la fatiga• mejoramiento de los niveles de actividad, capacidad aeróbica y resistencia al ejercicio• niveles disminuidos de discapacidad y limitaciones funcionales• mejor estado de salud autonotificado Lorig, K. and Holman, H. Arthritis self-management studies; A twelve year review. Health Education Quarterly. 1993;20:17–28. Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et a lEvidence Suggesting That a Chronic Disease Self- Management Program Can Improve Health Status while Reducing Hospitalization. Medical Care. Atención médica 1999;37:5-14. Noreau L, Martineau H, Roy L, Belzile M. Effects of a modified danced-based exercise on cardiorespiratory fitness, psychological state and health status of persons with rheumatoid arthritis. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(1):19-27 Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B, and Charlson ME.Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 1992;116(7):529-34. 95
  • 94. Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios Pacientes se sienten mejor mental y físicamente Las intervenciones multifacéticas que incluyen relajación, capacitación en cómo sobre- llevar la condición crónica, enseñanza de visualización, y componentes para la solución de problemas producen disminución significativa en los síntomas relacionados al cáncer incluida la ansiedad, dolor, fatiga, tos, vómitos y náusea. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, and Morton D. A structured psychiatric intervention for cancer patients. Archives of Gen Psychiatry. 1990;47:720-725. Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioural strategies on pain in cancer patients. Cancer Nursing 1994;17(3):207-214. Lorig y colegas examinaron los efectos de Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP, según su sigla en inglés), o Programa de Autogestión de Enfermedades Crónicas, manejado por compañeros, en pacientes con una variedad de condiciones crónicas incluida la enfermedades cardiovasculares , enfermedades del pulmón, accidente cere- brovascular o artritis. Los líderes, con 20 horas de capacitación, facilitaron los programas en establecimientos de la comunidad donde cada grupo tenía de 10 a 15 participantes. El programa tuvo una duración de siete sesiones semanales, con una duración de 2,5 hrs. El énfasis estuvo en las habilidades de autogestión, incluido el control de síntomas, com- portamientos de salud, manejo emocional, comunicación con profesionales de la salud y técnicas para solucionar problemas. Los resultados del estudio indicaron que hubo reduc- ciones significativas de visitas a la sala de urgencias y de visitas de pacientes ambulato- rios, mejores comportamientos de salud, menores síntomas y mejor estado de salud. Las reducciones en la utilización de servicios de salud y de dificultad emocional son evidentes por lo menos dos años después del programa. Lorig KR, Ritter P, Stewart A, Sobel D, Brown B, Bandura A., Gonzolez V., Laurent D., Holman H.Chronic Disease Self-Management Program: 2 Year Health Status and Health Care Utilization Outcomes. Medical Care. 2001;39:1217-1223. Reducción en el número de días perdidos en el trabajo o en la escuela Un número de estudios ha demostrado la repercusión de los programas de autogestión innovadora en el trabajo y la productividad escolar. De manera característica, el aprendi- zaje y la ejecución de las capacidades de autogestión producen: • menor número de días de escuela perdidos • menor ausentismo del trabajo • mayores niveles de productividad Bolton MB et al. The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have Asthma. Journal of General Internal Medicine 1991;6 (5):401-407 Mayo PH et al. Results of a Program to Reduce Admissions for Adult Asthma Annals of Internal Medicine 1990;112(11):801-802, 864-871. Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, et al. A Self-Management Program for Adult Asthma. Part 1: Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995;95:529-40. 96
  • 95. Evans R III, Gergen PJ, Mitchell H, et al. A randomized clinical trial to reduce asthma morbidity Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriosamong inner-city children:results of the National Cooperative Inner-City Asthma Study.. J Pediatr 1999;135:332-338.Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420. Wilson SR, Latini D, Starr NJ, et al. 1996. Education of Parents of Infants and Very Young Children with asthma: A Developmental Evaluation of the Wee Wheezers Program 1996;33: 239-54. Clark NM, Feldman CH, Evans D, et al. The Impact of Health Education on Frequency and Cost of Health Care Use by Low Income Children with Asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1986;78:108-15.Trabajadores mantienen sus empleosLa empresa de RAND realizó un ensayo aleatorio controlado que evaluó los programas demejoramiento de calidad para la depresión en las prácticas de atención regulada. El pro-pósito fue comprobar si estos enfoques innovadores mejoraban la calidad de la atención,los resultados en la salud y el empleo en los pacientes con depresión. La intervención usóexpertos locales y enfermeras especializadas para proporcionar educación a clínicos ypacientes. Las enfermeras también proporcionaron seguimiento de medicaciones o psico-terapeutas especializados prestaron atención. Debido a este programa innovador la calidadde la atención, los resultados de salud mental y la retención del empleo mejoraron duranteel año de duración del estudio. En términos generales, no aumentaron las visitas médicas.Wells K,B, SherbourneC, Schoenbaum M, Duan N, Meredith L, Unutzer J, Miranda J, Carney M,Rubenstein LV. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed care: A randomized controlled trial. JAMA 2000;283(2):212-220.En un proyecto innovador similar, un programa de mejoramiento de calidad iniciado enla atención primaria para la depresión tuvo éxito. En este ensayo aleatorio controlado,participaron 46 consultorios de atención primaria y 1.356 pacientes. El programa constóde capacitación especial para médicos y enfermeras, de materiales didácticos y de evalua-ción, e inició el seguimiento de la medicación o terapia conductual cognoscitiva a cargode una enfermera. Los resultados del programa indican que en relación con la atenciónusual, aumentaron los costos. Sin embargo, 24 meses después de realizado el ensayo,los pacientes que recibían el programa nuevo tenían un importante número de días conmenos síntomas depresivos y asistieron a sus empleos un número de días significativa-mente mayor que los pacientes que recibieron atención usual. Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, Meredith LS,Carney MF, Wells K. Cost-effectiveness of Practice-Initiated Quality Improvement for Depression: Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association 2001;286:1325-1335. 97
  • 96. Enfoques innovadores dan lugar a mejores procesos de atención deAnexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios salud Se ahorran cuatrocientos años de tiempo de espera El servicio nacional de salud del Reino Unido (NHS según su sigla en inglés) ha realizado mejoras notables en la continuidad de la atención de los pacientes con cáncer. Las dos metas del NHS son promover atención excelente y apoyar el nuevo diseño del proceso de atención para el beneficio de los pacientes. Los cálculos indican que el proyecto les ha ahorrado 400 años de tiempo de espera a los pacientes con cáncer de mama, pulmón, intestinal, de próstata y ovárico. Además, se identificaron más de 200 formas para mejorar los servicios y muchas de éstas se realizaron con pocos recursos nuevos. Mayor S. Pilot projects show cancer treatment can be speeded upe. BMJ 2001;322:69. Pacientes consiguen la atención que necesitan Un nuevo enfoque para controlar la diabetes en un sistema de atención coordinada en los EE.UU. es muy exitoso al mejorar el acceso a la educación esencial sobre el tratamiento de esta condición crónica y la calidad de la atención de la diabetes, en general. Éste es un programa integral y participan tanto pacientes como proveedores. Consta de normas de práctica, exámenes médicos, informes del proveedor, educación sobre la diabetes, visitas al consultorio, acceso fácil a la atención y sistemas recordatorios. Los resultados indica- ron mejoras significativas en análisis preventivos, mejor acceso a la educación sobre la diabetes y disminución de los valores de la glicohemoglobina. Freidman N, Gleeson J, Kent M, Foris M, Rodriguez D, Cypresss M. Management of the diabetes mellitus in the Lovelace Health Systems’ EPISODES OF CARE program. Eff Clin Pract 1998;1(1):5-11. Tasas de exámenes mejoran Una organización de administración de salud en los EE.UU. está usando un enfoque basado en la población para mejorar los resultados para sus 13.000 pacientes con diabe- tes. Este programa innovador ayuda a los equipos de atención primaria a que mejoren la atención de diabetes. Basado en un modelo integrado de atención crónica, el programa incluye un registro “en línea” de los pacientes, normas basadas en pruebas para la aten- ción rutinaria de la diabetes, mejor apoyo a la autogestión de los pacientes y rediseño de las prácticas que incorporan visitas de grupo. Los resultados demuestran mejoras en las siguientes áreas: • las tasas de examen retiniano aumentaron de 56% a 70% • las tasas de examen renal aumentaron de 18% a 68% • las tasas del examen del pie aumentaron de 18% a 82% • tasas glicohemoglobina aumentaron de 72% a 92% Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maitenance Organization: Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017. 98
  • 97. Resumen Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatoriosÚltimamente se han desarrollado enfoques innovadores y programas creativos para mejo-rar el manejo y resultados asociados con las condiciones crónicas. Estas innovacionesen la atención varían de la educación y capacitación de autogestión a la integración devoluntarios y personas de la comunidad para prestar servicios. Los productores de estosprogramas han usado formatos creativos para ejecutarlos, incluidas las visitas de grupos,seguimiento telefónico y estrategias basadas en el hogar.Las pruebas van de estudios de casos a ensayos aleatorios, y son irrefutables aun enlas primeras etapas del desarrollo. Hasta la fecha, se han evaluado muchos de los“elementos fundamentales” del marco del ICCC. Sin embargo, el marco total (es decir,política, organización/comunidad y niveles de pacientes) no se ha probado todavía, ymuchos de sus componentes no se han examinado fuera de los países desarrollados. Anivel local deben empezar a realizarse proyectos pilotos para mejorar los cuidados delas condiciones crónicas. 99

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