Capitulo2.O Kbaja

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  • 1. Módulo 2 Mó 2 MÓDULO 2 Módulo Elementos Conceptuales de Demanda-Oferta y Flujos de Interacción de la Red de Salud 1 Objetivo General Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción entre los establecimientos de salud, como criterios básicos de gestión en red. Objetivos Específicos 1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de necesidad. 2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de servicios, la demanda y la oferta de los establecimientos que componen la red. 3. Conocer los conceptos de referencia y contrarreferencia. 4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y contrarreferencia. Contenidos • Demanda y necesidad. • Conceptos de oferta. • Conceptos de referencia y contrarreferencia. • Flujos de interacción de los establecimientos de la red en la referencia y contrarreferencia. Módulo 2 1 (1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asis- tencial, Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I.
  • 2. Módulo 2 1. Demanda y Necesidad 3 1.1. Taxonomía de la Necesidad 3 1.1.1. ¿Quién puede o debe identificar la necesidad? 4 1.2. La Demanda en Salud 6 1.3. Métodos de Estimación de la Demanda 7 1.3.1. Aplicación del Método 8 1.3.2. Secuencia de aplicación 8 1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario 8 1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad 8 1.3.5. Atención hospitalaria 9 1.3.6 Selección del Método 9 1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 9 1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva 10 1.6. Población 11 2. La Oferta 11 2.1. Estudio de Oferta 12 2.2. Cartera de servicios 12 2.3. Cuantificación de las Atenciones: 19 2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 19 2.4.1. Oferta de Recursos humanos 19 2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de Infraestructura y Equipamiento 22 2.6. Oferta Optimizada 22 3. Referencia y Contrarreferencia 22 3.1. Referencia-Contrarreferencia 23 ÍNDICE 3.2. Diagrama de Flujo 24 3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los Equipos de Salud 25 3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la Referencia-Contrarreferencia 25 Índice Síntesis 27 2 Referencia y Contrarreferencia
  • 3. Módulo 2 Elementos Conceptuales de 1.1. Taxonomía de la Necesidad3 Demanda-Oferta y Flujos de Entenderemos que la necesidad percibida aparece Interacción de la Red de Salud cuando el individuo experimenta u observa una discrepancia entre las expectativas y la Los contenidos tratados en el módulo están experiencia en el estado de salud. En dicha orientados a desarrollar, en el contexto del percepción interviene, por tanto, la concepción trabajo en red, tres conceptos fundamentales de la salud y la enfermedad en su medio cultural en salud: Demanda, Oferta y Referencia- y entorno familiar e institucional. Se percibe la Contrarreferencia. Ciertamente que profundizar necesidad como un desajuste respecto a una estos conceptos y explicitar cómo operan en la norma individual o social. práctica cotidiana de nuestros establecimientos es un aporte a la accesibilidad y continuidad de atención de nuestros usuarios. Por ejemplo, si yo, que hago una cierta cantidad de deporte habitualmente, subo En las normas de acceso, calidad y oportunidad a pie 100 escalones y llego ahogada y con de las prestaciones de salud, en el objetivo Nº 7, taquicardia, posiblemente me preocuparé se establece que: y acudiré al médico; si consigo hacer lo mismo cuando tenga 75 años, ¡lo “Los establecimientos integrados en una consideraré una hazaña! red de prestadores deberán asegurar la adecuada y oportuna derivación de los pacientes y/o sus muestras para exámenes Una vez percibida la necesidad, se toma una o resultados de éstos dentro de la red, de primera decisión, que generalmente está entre acuerdo a las necesidades de salud de las siguientes alternativas: aquéllos. Para tales efectos deberán estar definidos y normados los sistemas • entrar en el sistema sanitario; de referencia y contrarreferencia, las • ir al médico; condiciones del paciente que justifican las derivaciones y la información clínica • automedicarse; o bien, que acompaña al paciente en cada • esperar pasivamente una mejoría. derivación (incluyendo la forma y medios en que ésta se entrega)”2. Sólo los dos primeros casos constituyen expresión Lo anterior es reforzado desde la Reforma de de la necesidad y dan lugar a una demanda Salud, la cual define al usuario como centro del potencial de servicios de salud. Que dicha Modelo de Atención; por lo tanto, las Redes de entrada tenga lugar o no depende de un conjunto Salud deben centrar su gestión en la demanda, de variables que se suelen agrupar bajo los esto es, mover el eje de la gestión desde la siguientes epígrafes: oferta a la demanda, y a la respuesta que el establecimiento otorga a dicha demanda. a. Grado de necesidad, que puede venir dado por la agudeza del dolor o la gravedad 1. Demanda y Necesidad percibida de los síntomas. Los conceptos de Demanda y Necesidad que b. Factores de predisposición, bajo los cuales se estudiaremos en esta primera parte del módulo comprenden variables tales como: constituyen dos aproximaciones alternativas y totalmente diferentes. Plantear si debe ser 1. Creencias y Actitudes. la demanda o la necesidad la que responda a las preguntas de qué y cuántos servicios 2. Estructura de la familia y posición que se producir es equivalente a plantear la disyuntiva ocupa en ella (las madres de familia visitan más entre demanda versus necesidad como base de al médico porque acuden no sólo por problemas la planificación y la política de salud. propios, sino para consultas en nombre de Módulo 2 3 (2) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000. (3) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la Salud (II). 2003.
  • 4. Módulo 2 otros miembros de la familia; sin embargo, el proceso que media entre la necesidad y la permanecen menos tiempo ingresadas porque utilización es largo y complejo. su presencia es imprescindible en casa). 3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario La necesidad no se expresa forzosamente y eficacia percibida de la atención médica. en demanda, y a la demanda no le Cuanto más insatisfactoria sea esa experiencia, sigue necesariamente la utilización; o menos confianza haya en la capacidad de mientras que, por otro lado, puede resolución del sistema de salud, menor será haber demanda y utilización sin una la predisposición a expresar la necesidad y verdadera necesidad. demandar atención. c. Factores de acceso, que incluyen todos aquellos que en principio facilitan o impiden la utilización de los servicios. Entre ellos, los más Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas importantes son: con anterioridad: 1. el nivel de renta, Si tengo un dolor de estómago y mi 2. el precio monetario (copago en caso de primera decisión es ir al médico, estoy haberlo), expresando mi necesidad y, por lo tanto, 3. el costo de oportunidad del tiempo empleado se genera una demanda potencial. Dado en su consumo, este primer paso, se produce la relación 4. la cobertura del seguro, médico-paciente, donde es el médico quien establece la necesidad clínica, 5. el nivel educativo, efectuando el diagnóstico, tratamiento, 6. la existencia de una oferta disponible, etc. solicitud de exámenes y/o derivación a especialista si se requiere. Si la decisión es derivarme a un gastroenterólogo y no hay En definitiva, variables que determinan que una oferta disponible, mi demanda quedará persona que cree que necesita cuidados y está insatisfecha; por lo tanto, paso a ser parte dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga. Esta de una lista de espera. entrada en el sistema sanitario o demanda verdaderamente atribuible al paciente puede ser medida en términos de primeras visitas, Desde esta perspectiva se han elaborado varias admisiones de urgencias, reconocimientos y otras taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión visitas de diagnóstico a petición del paciente principal suele ser quién decide qué. Las más como son algunos análisis, pruebas, etc. conocidas son las de Speck y Bradshaw. La fase siguiente es la fase de redefinición médica. Una vez que el individuo ha dado el 1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identi- primer paso, se pone en marcha la relación ficar la Necesidad? médico-paciente, quedando escasas decisiones en manos del paciente: el médico examina y, Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran según su criterio, establece la necesidad clínica parte de la ambigüedad del concepto de o técnicamente diagnosticada, que puede diferir necesidad procede de su respuesta múltiple. de la manifestada por el paciente. • ¿El individuo? Finalmente, la existencia de una oferta disponible dará lugar a la utilización efectiva • ¿La sociedad? de los servicios. Si no hay oferta disponible, en ese momento y lugar, parte de la demanda • ¿El experto médico? quedará insatisfecha: éstas son las llamadas listas de espera. En definitiva, vemos que 4 Referencia y Contrarreferencia
  • 5. Módulo 2 Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes necesidad se asocia al deseo, esto es, se decididores, Speck plantea tres preguntas: relaciona con las percepciones individuales respecto a lo que se espera del sector sanitario. • ¿Está el individuo enfermo?; Lógicamente, la visión individual puede entrar en conflicto con la que otros tengan sobre la • ¿Necesita el individuo asistencia?; y, pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de los hipocondríacos. • ¿Demanda el individuo asistencia? 3. Necesidad expresada: Es la necesidad Cada una de estas tres preguntas puede ser percibida convertida en demanda. Una de respondida positiva o negativamente por cada uno sus manifestaciones son las listas de espera. de los tres agentes anteriormente considerados; obtenemos así 18 combinaciones diferentes, que representan diversos tipos de demanda. El análisis de las necesidades requiere de un Veamos las 3 más importantes. enfrentamiento transdisciplinario. Así, una necesidad o problema de salud puede ser el 1. Demanda justificada: El caso más claro resultado de una inadecuada política social se da cuando los tres agentes responden o económica o estar influida por factores positivamente a las tres preguntas. culturales, sociales, ambientales, calidad de vida de las personas, entre otros. 2. Demanda injustificada: Aquí hay varias posibilidades o niveles. Alguna de éstas se Por otra parte, es necesario hacer una presentan cuando ni la sociedad ni los expertos distinción entre necesidades y satisfactores. médicos opinan que el individuo está enfermo Las necesidades humanas deben entenderse, y necesita asistencia, pero éste la demanda; además, como un sistema en que las mismas o cuando el médico y el paciente están de se interrelacionan e interactúan. acuerdo, pero la sociedad no. Por ejemplo, al Viagra, ¿cómo puede la sociedad oponerse? Las necesidades han sido clasificadas por distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone 3. Necesidad latente: Aquí también hay una clasificación en necesidades de Ser, diversas posibilidades. Las principales Tener, Hacer y Estar, y, por otro lado, en se dan cuando la sociedad y los expertos necesidades de Subsistencia, Protección, médicos están de acuerdo en que el individuo Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio, está enfermo y necesita cuidado, pero éste no Creación, Identidad y Libertad. Según esta demanda asistencia; o cuando la sociedad y el categorización, los sistemas curativos, la individuo dicen que sí, pero el médico opina prevención, promoción y, en general, los que no. Por ejemplo, objeción de conciencia sistemas de atención en salud son satisfactores ante el aborto, resistencia a administrar de la necesidad de protección. opiáceos, entre otros. De lo anterior podemos inferir que: La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes similares para llegar a los siguientes tres tipos de • No existe correspondencia biunívoca entre necesidad: necesidades y satisfactores; y, 1. Necesidad normativa: Se produce cuando el individuo presenta un nivel de salud • Un satisfactor puede contribuir inferior al que un experto sanitario define simultáneamente a la satisfacción de varias como deseable. Por supuesto, este estándar necesidades. deseable puede variar entre los expertos. Entonces, podemos señalar que las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y 2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la clasificables. Cambian los modos o medios Módulo 2 5
  • 6. Módulo 2 utilizados para la satisfacción de las Se entiende por demanda el número de necesidades. Lo que está culturalmente prestaciones que social y técnicamente determinado no son las necesidades requiere una población determinada en humanas fundamentales sino los satisfactores de un período establecido. Implica traducir dichas necesidades. las necesidades en salud de una población en prestaciones en salud. La propia naturaleza de las necesidades requiere de análisis de distinto tipo: Dentro del ámbito de la Demanda de servicios de salud, se analizan aspectos relacionados con 1. Análisis estático (fijo en el tiempo), el acceso y uso de satisfactores relacionados delimitado espacialmente (estudio sobre la con la salud y con los servicios de salud. Se situación de salud de un barrio o comuna) y involucran en su vertiente de estimación de sectorialmente (estudio sobre el grupo social, demanda en salud, como factores que afectan grupo de familias). la demanda, los estudios demográficos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribución 2. Análisis dinámico. Se da en casos de del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la análisis de un proceso como, por ejemplo, en presencia de sectores competitivos. la instalación de un asentamiento humano por programa de erradicación; o en análisis Bajo este modelo, demanda = necesidad, de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la cada individuo recibirá, al menos en teoría, percepción de la población o actitud frente a tantos cuidados médicos como los expertos o una modificación del sistema de atención de cualquier otra instancia delegada por la sociedad salud o un programa de salud específico. estime que necesita, independientemente de su disposición y capacidad de pago individuales. También podemos diferenciar entre análisis indirectos (por ejemplo, revisión documental, El desarrollo de la noción de necesidad tuvo análisis de censos, estadísticas, mapas, lugar sobre todo en los países europeos, con investigaciones anteriores) y análisis directos predominio de sistemas de salud públicos (por ejemplo producción de la información de gratuitos, o prácticamente gratuitos, en el forma directa a través de técnicas distributivas punto de consumo. Más concretamente, el o cuantitativas; o, bien, estructurales o de tipo núcleo impulsor se halla en Gran Bretaña, en cualitativo. Una tercera perspectiva considera la Universidad de York, siendo uno de sus la participación protagónica del objeto de líderes (y padre de la economía de la salud investigación como sujeto de investigación. en versión europea) Alan William6. Para realizar un estudio completo e integral Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con sobre las necesidades es importante considerar enfoque familiar determina que la prevención la utilización de técnicas cualitativas como del daño en salud y los estilos de vida saludables entrevistas, grupos de discusión, etc. Se trata son un elemento central, por lo que al hablar de triangular la información a través de la de demanda no sólo estamos hablando de la combinación de distintos métodos en el estudio necesidad de atenciones médicas, sino que de un problema –o necesidad– para paliar las de todas las estrategias asociadas tanto a la limitaciones de cada método4. prevención como a la promoción. 1.2. La Demanda en Salud Las definiciones anteriores son útiles para abordar el proceso de decisión subyacente en la generación de la demanda sanitaria, y su interrelación con la oferta, para dar lugar a la utilización efectiva de los servicios sanitarios. (4) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich. 6 (5) Arredondo L. Contrarreferencia Oferta v/s demanda; algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en Referencia y A., Recaman M. A. salud. 2001. (6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la Salud (II). 2003.
  • 7. Módulo 2 1.3. Métodos de Estimación de producción de prestaciones finales con población, obteniéndose de esta forma las la Demanda 7 prestaciones que la red debiera otorgar en su área de influencia. Existen diferentes formas de estimar la demanda, pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos: b) Objetivos de prestaciones: Estándares de atención. Este método se basa en la definición a. Necesidades de salud de objetivos de servicios que se traducen b. Objetivos de prestaciones en metas cuantificadas de producción de c. Utilización de servicios prestaciones por habitante. Los objetivos se definen por expertos y se expresan en normas de d. Razón recursos / población servicios o estándares de atención. Su aplicación más frecuente es en el nivel ambulatorio de En base a estos métodos se estiman atención dada su vinculación a las normas coeficientes técnicos que relacionan producción programáticas, que habitualmente establecen de prestaciones finales con población, metas de atención que son principalmente obteniéndose de esta forma las prestaciones ejecutadas a este nivel. que la red debiera otorgar en su área de influencia. c) Utilización de servicios (Proyección en base a lo observado). Por prestación final se entiende la resultante Este método se diferencia de los anteriores en que última del proceso productivo al interior del no utiliza normas para determinar la demanda, establecimiento sanitario, y bajo este concepto sino que toma como referencia la utilización se incluyen los egresos hospitalarios, las actual de los servicios por la población. El consultas de nivel primario, las consultas proceso de estimación de la demanda consiste de especialidad y las consultas de atención de en la proyección de los parámetros de urgencia. utilización observados en la población usuaria proyectada. Los parámetros de utilización También se pueden incluir las intervenciones pueden ser corregidos de acuerdo a la estimación quirúrgicas y las atenciones de parto. Estas de rechazos o listas de espera. prestaciones dan cuenta en forma global de la producción de los establecimientos de la red La utilización de servicios, debido a la asistencial. sencillez de su aplicación, constituye el método más usado en los proyectos de a) Necesidades de salud inversión y, en particular, en la estimación de Permite estimar la necesidad de recursos en base las necesidades de camas de hospitalización. a las necesidades de salud de la población. Para Tiene la característica de estar basado en la su cálculo se requiere que existan normas realidad histórica. profesionales de atención en relación al número, naturaleza, frecuencia y calidad d) Razón recursos/población de las prestaciones o servicios que dan La razón recursos/población es una variante solución a las necesidades identificadas. del método anterior, diferenciándose en que los coeficientes técnicos utilizados corresponden Posteriormente, las normas se traducen en a un ideal basado en un referente observado. Es requerimientos de recursos físicos y humanos en decir, corresponde a un estándar seleccionado base a los coeficientes técnicos calculados en la entre los coeficientes de utilización observados etapa de diagnóstico de la red de servicios. en realidades donde existe una buena situación de salud. La razón de recursos/población se En la última década, este método ha sido aplica a las proyecciones demográficas, al igual propiciado para la construcción de canastas de que en todos los métodos antes descritos. El servicios de salud. En base a estos métodos se método de razón recursos/población es de estiman coeficientes técnicos que relacionan elección cuando se estima la demanda de Módulo 2 7 (7) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
  • 8. Módulo 2 prestaciones que se quieren incorporar por b. Aplicación de los coeficientes a la población primera vez a la oferta de servicios. objetivo proyectada, la cual depende de los niveles de atención de la red asistencial. Como los métodos basados en la utilización de servicios y en la razón recursos/población no 1.3.3. Atención ambulatoria de nivel consideran el cambio de los factores que afectan primario la demanda de la población (socioeconómicos, tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para las estimaciones de corto y mediano plazo. Se aplican directamente los coeficientes de controles y consultas, desagregados por tipo La estimación de la demanda se puede realizar de atención sobre la población objetivo de cada para el año en que se está desarrollando el estudio uno de ellos. (año 0) y para diferentes horizontes de tiempo, que habitualmente corresponden a previsiones a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario Ejemplo: En el caso de los controles realizar estimaciones tanto demográficas como infantiles, el estándar se aplica sobre la epidemiológicas. población menor de 15 años del área de influencia definida para el año del estudio 1.3.1. Aplicación del Método (año 0) y para los años de proyección elegidos. Como se mencionó, cualquiera sea el método elegido, llevará a la selección de un coeficiente técnico de demanda, que será aplicado a la 1.3.4. Atención Ambulatoria de proyección de población para el horizonte del Especialidad estudio, desagregado por nivel de atención. Normalmente estos establecimientos Este procedimiento se desarrolla para la red en reciben pacientes referidos de otros centros. su conjunto y posteriormente se asigna a En el caso que sólo atienda a población los establecimientos que la conforman, referida, se utilizará como coeficiente una dependiendo de las alternativas de solución proporción de la demanda de prestaciones que se definan para las brechas. de los establecimientos que le derivan 1.3.2. Secuencia de Aplicación pacientes. Esta proporción puede ser determinada en base a lo observado (estudios de capacidad resolutiva) o a. Determinación de los coeficientes por recomendación técnica (juicio de técnicos en base a alguno de los métodos expertos). antes mencionados, desagregado por tipo de prestación final según nivel de atención. Ejemplo: Si la demanda proyectada de Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar los establecimientos de origen de las derivaciones es 400.000 consultas y, de Atención ambulatoria éstas, el 15% será referida, la demanda del • Controles de salud por habitante. consultorio de especialidad será de 60.000 • Consultas ambulatorias primer nivel por consultas. La proporción de atenciones habitante. referidas a especialistas habitualmente • Consultas ambulatorias de especialidad varía dependiendo de si la atención es por habitante. pediátrica, de adulto o maternal, y de la especialidad en cuestión. Atención hospitalaria • Egresos por habitante. En el caso que el establecimiento atienda • Intervenciones quirúrgicas por habitante. demanda directa y referida, ambos métodos • Atención parto por mujeres edad fértil. deben combinarse. 8 Referencia y Contrarreferencia
  • 9. Módulo 2 1.3.5. Atención Hospitalaria 1.3.6. Selección del Método Si los hospitales no reciben derivaciones, La selección del método depende del propósito se aplican los coeficientes de utilización de del estudio y de otras variables tales como: servicios observada sobre la población del año 0 y la proyectada. En el caso de que los • Los sistemas de información existentes. hospitales sean centros de referencia para • La experiencia del grupo de trabajo. otros establecimientos, se debe agregar la proporción esperada de derivaciones al cálculo • La urgencia de contar con los resultados. de demanda. Si el objetivo del estudio es aportar información Si la producción observada de intervenciones para una reforma global de la red, se utilizarán quirúrgicas de colecistectomía para el año métodos complejos y probablemente la 0 fue de 100.000, la población usuaria combinación de diferentes enfoques; en el caso de atención cerrada para el mismo año de los estudios de preinversión (como la Guía de 5 millones y la lista de espera de Metodológica para Estudios de Preinversión 20.000, la tasa de colecistectomía para Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo el año 0 es de 24 por 1000 habitantes de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001) ((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), se recomienda usar el método de estándares de que se aplica a la población de atención atención para el nivel primario, y el método de cerrada de los años a proyectar para utilización para los servicios de hospitalización, estimar por año proyectado la demanda el que puede combinarse con la razón recursos/ de colecistectomía. población. Es importante señalar que ninguno de los métodos considera la variable accesibilidad, Si la tasa de consulta observada es de 1,2 que muchas veces puede llevar a instalar por habitante año en una población de infraestructura en lugares donde la sola 50.000 habitantes al año de estudio, la demanda no lo justifica, por ejemplo en demanda será de 60.000 atenciones para islas o poblados remotos. Esto determina la el año 0; si la población proyectada al año necesidad de realizar un análisis conjunto 10 es de 55.000 habitantes, la demanda de de las características demográficas de la atenciones de urgencia proyectada será de población, su daño en salud, la descripción 66.000 atenciones (1.2 x 55000). de la red de servicios (Evaluación de la Red). Si además se recibiera una proporción del 10% de la población de una comuna 1.4. Estimación de Demanda de 30.000 habitantes –lo que equivaldría de Prestaciones de Salud a 3000 personas más– al aplicar la tasa (Especialidades)8 de consultas de urgencia habitante/ año tendríamos que considerar 3600 La demanda de prestaciones de salud se atenciones más. entiende como: la producción observada más la demanda no satisfecha (de las prestaciones brindadas actualmente y las incrementales o nuevas), entendida ésta como las listas de c. El método finaliza con la elaboración de espera y/o rechazos y las necesarias a desarrollar cuadros resúmenes de demanda de atenciones respecto del modelo de atención propuesto. Estos por nivel de atención, información que se indicadores permiten estimar la demanda de utilizará para la determinación de la brecha de prestaciones que genera un grupo poblacional prestaciones o atenciones. en un período de tiempo determinado. Módulo 2 9 (8) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001.
  • 10. Módulo 2 Por ejemplo: Demanda atención abierta Consultas médicas Consultas médicas de especialidad En la determinación de la Demanda Total se deben considerar varios aspectos. Los consultorios de especialidad (CAE, CDT • Demanda no satisfecha: lista de espera para o CRS) prestan atención a pacientes derivados la especialidad desde los consultorios de APS, Unidades de Emergencia (esta situación varía entre Para las Consultas de Especialidad no existen establecimientos), Servicios Clínicos, Otros coeficientes predefinidos. Se recomienda que Hospitales y Pacientes Privados. La mezcla estos sean construidos a través de metodologías entre las distintas fuentes de pacientes de estimación de la demanda a nivel local varía de un establecimiento a otro. Por utilizando para ello la información de las otra parte, un número importante de las consultas nuevas demandadas corregidas por los prestaciones corresponde a controles, los controles que cada una de ellas requiere. que frecuentemente copan la capacidad de incrementar la oferta de consultas a pacientes La forma básica del cálculo de los nuevos. De acuerdo a lo observado en diversas coeficientes observados en la Consulta regiones, el déficit de oferta de consultas de Médica de Especialidad (CME) considera especialidad afecta principalmente a pacientes la producción de consultas de especialidad provenientes de la APS. dividida por la población usuaria a la que se quiere impactar (población general, consulta Para estimar la Demanda Total de Consultas de médica de especialidad por programa). Especialidad se proponen los siguientes pasos metodológicos: Ejemplo: a) Determinación de mezcla de consultas de especialidad según fuente de origen: A través Coeficiente para programa de atención de la revisión de los registros del Consultorio de específico: Especialidades se debe determinar: Consultas médicas de especialidad + DNS *1000 • El origen de los pacientes de acuerdo a las variables descritas anteriormente: APS, Población usuaria atención abierta Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales, Particulares, Otros. Donde: DNS corresponde a Demanda No Satisfecha • El número de controles que cada consulta nueva genera como demanda. Donde: Consulta médica corresponde a población nueva más población sujeta a b) Estimación de demanda del nivel primario: control asumiendo que la restricción de la oferta regula la demanda de consultas de especialidad proveniente del nivel primario. Se calcula la 1.5. Estimación de Demanda Total que genera esta fuente utilizando las siguientes definiciones: Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva9 • Demanda satisfecha: producción consultas La principal restricción para construir indicadores de especialidad. de demanda para este tipo de Intervenciones 10 Referencia y Contrarreferencia (9) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001
  • 11. Módulo 2 Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no Dentro de la noción de población podemos satisfecha, la que se presenta en dos niveles: encontrar otras definiciones que nos aportan a la hora de estimar nuestra demanda11: • Entre el Consultorio de APS y el nivel de atención de especialidad. Población Total (INE 12): Corresponde al • Entre el nivel de atención de especialidad y dato obtenido, informado y publicado en un el pabellón quirúrgico. documento oficial por el INE a partir del censo vigente y sus respectivas proyecciones. El primer grupo constituye la Lista de Espera Población Beneficiaria: corresponde a la definida de Consultas y, el segundo grupo, la Lista en la Ley Nº 18.469, es decir: de Espera Quirúrgica. Se debe considerar el comportamiento histórico de las IQ, proveniente • Los trabajadores dependientes de los sectores de la APS y/o consultorios de especialidades, público y privado. determinando el porcentaje de consultas médicas que indicaron una intervención quirúrgica. • Los trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de previsión. Finalmente, la demanda de intervenciones • Las personas que coticen en cualquier quirúrgicas es la producción observada, más régimen legal de previsión en calidad de la lista de espera quirúrgica y el resultado de imponentes voluntarios. la aplicación del mencionado porcentaje a la • Las personas que gocen de pensión lista de espera de consultas médicas quirúrgicas previsional de cualquier naturaleza o (demanda esperada). de subsidio por incapacidad laboral o por cesantía. Además de lo anterior, se debe considerar que habitualmente, cuando no se resuelven las IQ electivas de manera ambulatoria, éstas son Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta: resueltas a través de intervenciones quirúrgicas corresponde a la población que efectivamente de urgencia. En consecuencia, la resolución utiliza las instalaciones de salud independiente de las patologías quirúrgicas a través de esta de su afiliación previsional. vía significa resolverlas a un menor costo. Población Inscrita Validada: corresponde a la población beneficiaria de FONASA inscrita en El siguiente es el coeficiente técnico para establecimientos de atención primaria. estimar demanda de IQ. 2. La Oferta13 IQ electivas + Demanda esperada *1000 La Oferta en los servicios de salud, “corresponde Coeficiente técnico = al estudio de la producción de servicios de Población usuaria de salud por tipo de programa, institución de salud, atención cerrada funciones de producción e insumos requeridos para satisfacer la demanda en salud. En este campo de análisis económico se cubren, también, 1.6. Población la oferta de satisfactores que inciden directamente en la salud y la de servicios de salud14“. Las Redes de Salud Pública de nuestro país trabajan con el concepto de “Población a Cargo, entendiendo como tal, la población beneficiaria que corresponde al territorio adscrito al establecimiento10“. (10) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004. (11) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001. (12) Instituto Nacional de Estadísticas Módulo 2 11 (13) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. (14) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud Armando Arredondo López, Ana Lucia Recaman Mejía. Ciudad de México. 2002.
  • 12. Módulo 2 Se entiende por oferta el número de recursos permite la programación de las horas de los humanos y físicos o su traducción en prestaciones profesionales asociados a ella, sino que le permite que están disponibles para otorgarlas en un al usuario orientarse respecto a qué acciones determinado período. puede acceder en cada establecimiento. A continuación se presenta un extracto de Su medición se hace mediante: la Cartera de Servicios del Hospital Exequiel González Cortés, la que contempla las siguientes • La cuantificación de las atenciones áreas temáticas: (controles, consultas, exámenes, egresos) otorgados por los establecimientos. 1. Cartera de Servicios por Centro de Responsabilidad (Atención ambulatoria y • La disponibilidad de recursos humanos hospitalización). la disponibilidad de recursos físicos en 2. Cartera de Servicios problemas de salud términos de infraestructura y equipamiento. GES. 3. Macrorredes problemas de salud GES. 2.1. Estudio de Oferta 4. Arsenal farmacológico. Consiste en cuantificar el número de actividades 5. Priorización de patología por especialidad.16 realizadas en cada establecimiento, y en la red como conjunto, desagregados por nivel de atención o complejidad. La oferta normalmente se expresa en número de prestaciones por habitante, relación que también se utiliza para determinar la brecha de prestaciones. Esta etapa del estudio incluye una fase de optimización, en la cual la producción de prestaciones observada se ajusta de acuerdo a la capacidad de producción de los recursos disponibles. La medición se hace mediante: • La cuantificación de las atenciones (controles, consultas, exámenes, egresos) otorgados por los establecimientos. • La disponibilidad de recursos humanos (el soporte administrativo es un elemento muy importante a considerar). • La disponibilidad de recursos físicos en términos de infraestructura y equipamiento. 2.2. Cartera de Servicios Para determinar la oferta es importante que el establecimiento tenga claridad respecto de su “cartera de servicios, entendiendo como tal el conjunto de acciones preventivas, curativas, de mantención y rehabilitación si las hubiere15“. Esta cartera es pública, de manera que no sólo 12 Referencia y Contrarreferencia (15) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005. (16) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile.
  • 13. Módulo 2 Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés Centro de Responsabilidad Clínico Centro de Línea de Productos / Servicio Usuario Final Procesos Responsabilidad Producción Específico Consultas de Consulta pediátrica Emergencia en Consulta quirúrgica Especialidades Consulta traumatológica Ambulatoria (en la UE) A servicios y unidades clínicas: • Unidad de Paciente Hospitalización Crítico (UPC) • Pediatría: Indiferenciada, Oncología. • Quirúrgico: Indiferenciada, Quemados Procedimientos Quirúrgicos Cirugía Mayores con Cirugía traumatológica Anestesia General Procedimientos Suturas Centro de Usuario Proceso de Quirúrgicos Drenajes Responsabilidad Atención de Atención de Menores Inmovilizaciones de Emergencia Emergencia Emergencia Reanimación Reanimación básica y Básica y Avanzada avanzada Exámenes Curaciones Atención de Tratamientos ambulatorios Enfermería Administración de vacunas e inmunizaciones Peritajes Médicos Peritajes Médicos Legales Legales Centro de Referencia local y regional Patologías con mayor de patologías complejidad seleccionadas de mayor complejidad IRA Enfermedades de Unidad Centinela Notificación obligatoria Monitoreo de violencia Módulo 2 13
  • 14. Módulo 2 Centro de Usuario Línea de Procesos Productos / Servicio Específico Responsabilidad Final Producción Anemia Aplástica Subproceso de Leucemias Atención Cerrada Linfomas Tumores sólidos Pediátrica de Neutropenias febriles Oncología Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Patología respiratoria aguda y crónica de complejidad mediana Patología digestiva Patología infecciosa Síndrome apneico Síndrome edematoso Síndrome febril agudo y prolongado Enfermedades metabólicas que no requieran de monitoreo Enfermedades endocrinológicas Ingestión y/o aspiración de cuerpo extraño Varicela u otras enfermedades que requieren aislamiento TEC no complicado Pacientes Traqueostomizados Proceso Cardiopatías congénitas y adquiridas Centro de Usuario Síndrome ictérico del primer trimestre Atención Responsabilidad Atención Estudio genopatía Cerrada de Pediatría Cerrada Patología hematológica Pediátrica Subproceso Maltrato infantil y abuso sexual de Atención Paciente quirúrgico infectado o con Cerrada Pediátrica patología pediátrica intercurrente Indiferenciada Intoxicaciones: medicamentosas, hidrocarburos Patología renal Kawasaki Enfermedades del mesénquima para estudio, diagnóstico, tratamiento Pacientes neurológicos que requieren manejo y estudio Diabetes mellitus Salud mental Pacientes con intento de suicidio Anorexia nerviosa Politraumatizados Tratamientos e.v. ambulatorios: • Ramicade • Metilprednisolona • Inmunoglobulina i.v. Parálisis flácida Patología hematológica Pacientes oncológicos 14 Referencia y Contrarreferencia
  • 15. Módulo 2 Centro de Usuario Línea de Procesos Productos / Servicio Específico Responsabilidad Final Producción Estudio y manejo endoscópico y/o abierto patología uretral Manejo quirúrgico genitales femeninos y masculinos Manejo quirúrgico traumatismo renal Manejo quirúrgico patología obstructiva vía urinaria Manejo médico quirúrgico de reflujo vesicoureteral Manejo patología obstructiva urológica por diagnóstico antenatal Manejo médico quirúrgico vejiga neurogénica Cistotomía de aumento (ampliación vesical) Apendicovesicostomía continente (Mitrofanoff) Manejo médico quirúrgico de incontinencia urinaria Patología oncológica vía genitourinaria Manejo litiasis renal y de toda la vía urinaria Subproceso Manejo quirúrgico insuficiencia renal Atención Cerrada Catéteres hemodiálisis Catéteres peritoneodiálisis Proceso Quirúrgica Trasplante renal Centro de Usuario de Indiferenciada Cirugía Laparoscópica Responsabilidad Atención Atención Tegumentos de Cirugía Cerrada Cerrada Cirugía cardiológica: Ductus arterioso persistente, de Cirugía Pericardiotomía y pericardiocentesis Cirugía de Tórax Cirugía mediastínica abierta o por toracoscopía, Cirugía diafragmática especialmente hernias diafragmáticas congénitas: Bochdalec, Morgagni. Tratamiento quirúrgico de la Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (toracotomía, esofagostomía, gastrostomía). Cirugía abdominal Cirugía de Colon Tumores y Quistes Ováricos (abierta o laparoscópica). Cirugía cabeza y cuello Traumatología máxilo-facial Cirugía plástica y reparadora Piel y tegumentos Quemaduras Subproceso Atención Gran Quemado: Atención Grave Cerrada Cirugía Crítico Quemados Sobrevida excepcional Módulo 2 15
  • 16. Módulo 2 Centro de Línea de Productos / Servicio Usuario Final Procesos Responsabilidad Producción Específico Ingreso Evaluación pre-anestésica Administración anestesia pacientes quirúrgicos. Instalación de catéter Subproceso de venoso central Anestesia (También se realiza a pacientes de Neonatología del CABL) Instalación de línea arterial Recuperación anestésica Centro de Usuario Proceso de Responsabilidad Atención de Atención de Subproceso Paciente intervenido de Emergencia Emergencia Emergencia Intervención quirúrgicamente Quirúrgica Recuperación post Subproceso anestésica Recuperación Traslado Asesoría interconsulta de anestesista (UPC, Cirugía, Subproceso Traumatología, Pediatría, Asesoría pacientes crónicos) Interconsulta Asesoría programa manejo del dolor Centro de Línea de Productos / Servicio Usuario Final Procesos Responsabilidad Producción Específico Receta despachada Subproceso de (ver anexo arsenal Atención Abierta farmacológico) Farmacológica Educación al paciente Usuario Visita domiciliaria Centro de Derivado Proceso Responsabilidad de Atención Apoyo Subproceso de Receta despachada Farmacia Abierta y Farmacéutico Atención Cerrada Educación al equipo de Cerrada Farmacológica salud Preparados citostáticos Subproceso de Alimentación Parenteral Producción Preparados no estériles 16 Referencia y Contrarreferencia
  • 17. Módulo 2 Cartera de Servicios Problemas de Salud GES Patologías Auge 2007 Cáncer Infantil: Leucemia Linfomas Tumores sólidos Insuficiencia renal crónica terminal Cardiopatía congénita operable (estudio) Diabetes mellitus tipo I Fisura labiopalatina Escoliosis Epilepsia no refractaria Displasia broncopulmonar del prematuro VIH Alivio del dolor y cuidados paliativos Asma bronquial EPOC Hemofilia SDR en RN (Hernia diafragmática, BN) Politraumatizado grave TEC moderado Fibrosis quística Artritis reumatoídea mayores de 15 años Gran Quemado Macrorredes Problemas de Salud GES Insuficiencia renal crónica terminal: Trasplante renal Peritoneodiálisis Escoliosis Gran Quemado Politraumatizado sin lesión medular Módulo 2 17
  • 18. Módulo 2 Arsenal Farmacológico17 GRUPO 1 Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo estriado. 1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables 1.2.- Anestésicos locales 1.3.- Premedicación anestésica 1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos 1.5.- Hipnóticos 1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros 1.7.- Anticonvulsivantes 1.8.- Antiparkinsonianos 1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas 1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros 1.11.- Antieméticos centrales 1.12.- Curarizantes 1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos 1.14.- Estimulantes S.N.C. 1.15.- Estimulantes centro respiratorio GRUPO 2 Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento de la gota. 2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos. 2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota. 2.3.- Analgésicos opiáceos GRUPO 3 Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia 3.1.- Antihistamínicos H1. 3.2.- Adrenérgicos 3.3.- Glucocorticoides GRUPO 4 Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones. 18 Referencia y Contrarreferencia (17) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente con el nombre del medicamento y su respectiva presentación.
  • 19. Módulo 2 2.3. Cuantificación de las En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel cuyo requerimiento es independiente del nivel Atenciones de producción de prestaciones realizadas y responde a necesidades administrativas Una vez definida la cartera de servicios, u operativas del establecimiento de salud procede a calcular la oferta, traducida en (directivos, porteros, recaudadores, etc.); o horas de profesionales (médicos, odontólogos, bien, depende de la aplicación de normas de enfermeras, técnicos paramédicos, matronas, funcionamiento de unidades o servicios en educadoras para la salud, asistentes sociales, particular (diálisis, UCI, etc.). nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos), asociados a Es necesario, para determinar claramente la cada prestación de salud definida18. oferta, analizar la relación que existe entre las horas contratadas y las horas reales de recursos Ejemplo de cálculo de horas médicas: humanos disponibles. Supongamos que el establecimiento de APS tiene Este análisis es posible de hacer para toda la Red, 2 médicos contratados por 8 horas diarias durante para un establecimiento –o una unidad clínica–, 240 días hábiles estimados, para la consulta de o cualquier subconjunto o combinación de ellos morbilidad. que sean críticos para la gestión. 2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para 2.4.1. Oferta de Recursos Humanos morbilidad. Para determinar la oferta actual de recursos Si el rendimiento de morbilidad es de 5 humanos, medida en función del total de pacientes por hora. horas disponibles de trabajo, se comienza con la cuantificación del total de horas contratadas tanto 3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año. de funcionarios de calidad Titular como Contrata. A este total de horas se debe incorporar, además, el total de las horas contratadas por honorarios Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las a suma alzada, las destinadas a suplencias y las atenciones médicas, sino también a las actividades horas extraordinarias que implican en sí mismas de prevención y promoción de la salud. un mayor número de horas de trabajo (no así, por ejemplo, las horas de turno que se remuneran Es de vital importancia para un adecuado con valor de hora extraordinaria, pero que no análisis de la oferta la construcción de cuadros constituyen horas adicionales a las inicialmente de resumen de ofertas de atenciones. contratadas al trabajador). Para el cálculo de las horas disponibles anuales 2.4. Disponibilidad de se debe considerar el total de los días hábiles Recursos Humanos19 del año base del estudio y las equivalencias diarias de horas contratadas, como se muestran En la oferta de Recursos Humanos es posible a continuación: distinguir aquellos de asignación variable y los de asignación fija. Horas contratadas Horas contratadas semanales diarias Como recurso de asignación variable se entiende 44 8,8 aquel cuya contratación depende directamente 33 6,6 del nivel de producción de acciones de salud a realizar, tanto para prestaciones finales como 22 4,4 para las de apoyo. 11 2,2 Módulo 2 19 (18) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera.1998. (19) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre. 2001.
  • 20. Módulo 2 La operación descrita anteriormente se recomienda realizarla tanto por unidad o servicio de trabajo como por estamento al interior de éste, para luego consolidarlo y mostrar el total de horas de trabajo contratadas. En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación de los datos requeridos. Se debe considerar el número de cargos por estamento y el total de horas contratadas (por cargos, honorarios, suplencias y otros) asociados a este número de cargos (si un funcionario sirve en más de una unidad, se sugiere corregir los registros para dejar constancia de ello). Suplencias Total horas Horas Horas Honora- Total horas Estamento Cargos y otros contrata- extraordi- por cargo rios teóricas das narias (1)+(2)+(3)+ (1) (2) (3) (4) (5) (4)+(5) Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total 20 Referencia y Contrarreferencia
  • 21. Módulo 2 La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total de horas contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al interior de éste se estén estudiando. A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados de pacientes a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.), para lo cual se sugiere el uso del siguiente formato de entrada. Tasa de Capacita- Feria- Trasla- Total horas Estamento Permisos licen- ción Otros dos dos ausencia cias (1)+(2)+(3)+ (1) (2) (3) (4) (5) (6) (4)+(5)+(6) Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta real de recursos humanos con que se dispone. Estamento Total horas teóricas Total horas ausencia Total horas disponibles (1) (2) (1)+ (2) Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total Módulo 2 21
  • 22. Módulo 2 Con la información que se trabaja en las oficinas de personal de los establecimientos de salud es Por ejemplo, si se observa que los quirófanos posible realizar, además, una caracterización de un hospital producen solamente, en de la oferta de personal. Esta caracterización promedio, dos intervenciones quirúrgicas permite mostrar la relación entre un tipo diarias, se debe investigar la razón de esta particular de funcionario y la población base baja productividad. asignada al establecimiento, población usuaria, otro estamento, etc. Por ejemplo, antigüedad Ésta puede deberse a diferentes factores, del funcionario en el servicio o antigüedad algunos relativamente fáciles de modificar profesional. como la falta de ropa estéril o de instrumental quirúrgico, y otros más 2.5. La Disponibilidad de difíciles, como la falta de horas de cirujano o de anestesista, o por desperfecto de las Recursos Físicos en Términos de máquinas de anestesia. Infraestructura y Equipamiento En este aspecto es importante, además de tener claridad respecto de antecedentes como el 3. Referencia y tipo de establecimiento y su funcionalidad, establecer los flujos que se observan entre Contrarreferencia ellos; y compararlos con los flujos óptimos desde el punto de vista de la optimización de El binomio oferta-demanda no se constituye con la demanda. componentes aislados, sino que se relaciona a través de flujos en la red de salud. Esto El tema de la obsolescencia y existencia del porque el trabajo en red es una estrategia equipamiento crítico (necesario para la realización vinculatoria, de articulación e intercambio de las acciones de salud definidas por la cartera entre instituciones y/o personas, que deciden de servicios) es un tema central; la realización asociar voluntaria y concertadamente sus de mantenciones oportunas; adquisición de esfuerzos, experiencias y conocimientos para nuevos equipos para reemplazar los que están el logro de fines comunes sobre la base de la en desuso son aspectos que sin duda van a incidir cooperación y la confianza. en la oferta del establecimiento y la red. Desde esta óptica, la red de salud se concibe 20 2.6. Oferta Optimizada como la circulación de recursos y capacidades entre establecimientos de variada complejidad La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza y capacidad resolutiva para asegurar la en base a la comparación de la productividad de continuidad de atención dentro de un ámbito los recursos existentes, con la producción geográfico determinado. En la red cada uno que se obtendría en condiciones óptimas de los establecimientos tendrá limitación en su de disponibilidad de recursos humanos y capacidad resolutiva de los procesos clínicos, financieros, y, al mismo tiempo, respetando pero la red será más que la sumatoria de las las recomendaciones técnicas que resguardan la capacidades resolutivas de cada una de las calidad de la atención. entidades prestadoras que la integran21. Esto lleva a que en aquellos casos en que existe El proceso asistencial se inicia con el capacidad instalada no utilizada la optimización autocuidado y la responsabilidad individual significará el aumento en el rendimiento de los de los ciudadanos. Una vez sobrepasado este recursos disponibles y, por lo tanto, una mayor nivel asistencial, la persona con el Problema capacidad de oferta teórica,. En los casos de de Salud comienza su Flujo a través de la red sobreutilización de recursos, en cambio, la de recursos y los establecimientos disponibles optimización consistirá en rebajar el rendimiento para ello. La red, en este caso, se somete a observado de los recursos. la evaluación de los profesionales expertos 22 Referencia y Contrarreferencia (20) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998. (21) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.
  • 23. Módulo 2 en el manejo del problema de salud, ya sea en forma electiva, en que generalmente es al Es aquel procedimiento mediante el cual se nivel primario de atención al que se accede, o retorna al paciente al establecimiento de origen de urgencia (nivel secundario u hospitalario). y/o al que pudiese asegurar la continuidad de caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente la El manejo en el nivel de complejidad demanda24. correspondiente será determinado por la existencia de Guías Clínicas, Normas o La Federación Panamericana de escuelas de Protocolos de Tratamiento. El manejo clínico del Medicina señala que “El régimen de Referencia Problema de Salud en ese nivel de complejidad, y Contrarreferencia es el conjunto de normas en un momento dado, ya no será adecuado técnicas y administrativas que permiten prestarle desde el punto de vista sanitario, por lo que al usuario de manera adecuada el servicio de será necesario que fluya al interior de la red. Los salud, según el nivel de atención y grado de instrumentos que deben conectar los distintos complejidad de los organismos de salud, con niveles de complejidad son la Interconsulta y los la debida oportunidad, eficacia y eficiencia. Así Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. La mismo, este régimen facilita el flujo de usuarios y construcción de estos instrumentos clínicos elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y debe ser generada por la institucionalidad, y las unidades familiares. Se entiende por Referencia ellos deben, obligadamente, convocar a la el envío de usuarios o elementos de ayuda interacción entre la red del problema de salud diagnóstica por parte de las unidades prestadoras y la red de recursos humanos profesionales de servicios de salud a otras instituciones relacionados, independiente de su ubicación de salud para atención o complementación en algún nivel de complejidad específico, y diagnóstica que, de acuerdo con el grado de por el solo hecho de compartir el problema de complejidad, den respuesta a las necesidades salud22. de salud. Se entiende por Contrarreferencia la respuesta que unidades prestatarias de 3.1. Referencia-Contrarreferencia servicios de salud receptoras de la Referencia dan al organismo o a la unidad familiar; la respuesta El proceso de Referencia-Contrarreferencia entre puede ser la contrarremisión del usuario Niveles de Atención, en el Sistema Público de con las indicaciones a seguir, la información Salud, constituye un elemento fundamental sobre la atención recibida por el usuario en de continuidad de la atención otorgada la institución receptora, o el resultado de las a los pacientes e incide en la accesibilidad, solicitudes de ayuda diagnóstica25“. oportunidad, efectividad, eficiencia del proceso asistencial y con ello en la adhesión y satisfacción de los usuarios, y requiere de un proceso de coordinación ágil, flexible y eficaz23. Por lo tanto, entenderemos la Referencia como sinónimo de derivación, y se la define como el conjunto de procedimientos administrativos y asistenciales por el cual se deriva a usuarios de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro, para evaluación diagnóstica y/o tratamiento, a fin de asegurar la continuidad de la prestación de servicios. Y, por Contrarreferencia, a la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada. (22) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003. 23 Módulo 2 (23) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001. (24) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005. (25) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá. 2001.
  • 24. Módulo 2 3.2. Diagrama de Flujo26 Existen múltiples formas de diagramar el proceso de Referencia-Contrarreferencia. A continuación se presenta un Diagrama de derivación de la atención primaria al nivel secundario. PROCESO de ATENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA Paciente SOME Profesional REFERENCIA PROCESO de DIAGNÓSTICO Formulario solicitud interconsulta Formulario orden de atención SOME Profesional Informe resultado Especialista (otros) Formulario orden de atención CONTRARREFERENCIA PROCESO de TRATAMIENTO SOME Servicio Clínico El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de coordinación. 24 Referencia y Contrarreferencia (26) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos afines.
  • 25. Módulo 2 Coordinarse implica: • La existencia de sistemas de Referencia– C o n t ra r r e f e r e n c i a e s t a b l e c i d o s y s u s • Tener objetivos y metas comunes respecto resultados. de la atención a ser otorgada. • Los mecanismos de registro, tabulación y • Establecer prioridades. análisis de la información. • Definir e implementar mecanismos de • La calidad del mismo: de la interconsulta, derivación específicos según especialidades, de la respuesta, de la coherencia entre el basados en la regulación vigente tanto en lo diagnóstico probable y el definitivo, manejo en que dice relación con los recursos humanos cada nivel. capacitados como la tecnología disponible para el nivel de resolutividad requerido, • El desarrollo de instrumentos de evaluación de la calidad del manejo de la interconsulta: • Contar con instrumentos claros, precisos Instrumento de Auditoría. y confiables tanto para la derivación como para el otorgamiento de horas, el seguimiento • El diagnóstico de los principales problemas de las interconsultas y la evaluación, y detectados en relación al proceso de Referencia- monitoreo sistemático de todas las etapas del Contrarreferencia. proceso. Generar un sistema factible de ser implementado, • Implica, además, establecer responsables considerando la particularidad de cada en cada nivel de atención, con capacidad servicio de salud y los establecimientos de su de decisión, con definición clara de su rol y red asistencial. funciones, y capacidad de liderazgo. 3.4. Aspectos a Considerar 3.3. Desafíos del Proceso de para el Funcionamiento de la Referencia–Contrarreferencia Referencia-Contrarreferencia para los Equipos de Salud27 Atención primaria de salud Conocimiento de su red asistencial y de los recursos disponibles y potenciales para su • Definir un equipo responsable del proceso funcionamiento. de Referencia–Contrarreferencia. Clarificar la coordinación: definirla, analizar su • Este nivel debe velar porque los pacientes, vinculación con las diferentes dimensiones de la derivados a otros niveles de atención, calidad sobre las cuales incide adecuadamente. reciban la atención solicitada y retornen, habiendo resuelto de la mejor forma posible Establecer los nudos críticos del proceso sus necesidades de salud. de coordinación inter-niveles, sus causas y posibles soluciones. • Junto con el Nivel Secundario establecer el mecanismo de información para conocer Conocer el acceso real de la población a cada los cupos de horas disponibles para cada nivel de atención. Conocer: especialidad y hacer uso adecuado de ellas, priorizando las derivaciones de acuerdo a • La resolutividad de cada nivel: capacidad criterios técnicos. técnica de los profesionales, tecnología, apoyo diagnóstico. • Debe haber un responsable del manejo de dicha información. Debe haber una • La regulación vigente. Disponibilidad de evaluación y monitoreo sistemático respecto normas, protocolos, manuales, etc. del número de hora-especialista disponible, Módulo 2 25 (27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001.
  • 26. Módulo 2 de las horas usadas, de las horas perdidas, • Asignar horas (cupos) de especialidad a los rechazo, etc. Dicha información debe ser diferentes Consultorios de Atención Primaria. analizada a nivel del consultorio y en reuniones de coordinación con el o la responsable en el • Efectuar una evaluación y monitoreo nivel secundario. sistemático respecto de la utilización de las horas de especialidad. Informar al • Debe revisar y auditar la interconsulta, equipo, analizar y tomar medidas cuando para determinar si cumple con los requisitos corresponda. técnicos preestablecidos. • El nivel secundario elaborará en consenso • Efectuar reuniones entre profesionales, con el Nivel Primario los mecanismos de tanto de los equipos técnicos como de derivación de las patologías más frecuentes gestión para ir analizando el uso y las falencias y de aquellas más críticas, a través de del sistema. protocolos de Referencia-Contrarreferencia. • Educar al paciente en el uso adecuado • C o n s e n s u a r c o n e l N ive l P r i m a r i o de la hora de especialidad y que dé aviso el instrumento de interconsulta, su uso oportuno si no va a utilizar la hora que le fuera adecuado. otorgada. • Establecer auditoria de la calidad de la • Identificar las causas de no-utilización de interconsulta derivada desde el Nivel Primario las horas especialista otorgadas de parte de y de su respuesta. las personas. • Usar este insumo para definir los contenidos • Hacer un informe mensual con el resultado de los programas de capacitación a los médicos de los indicadores establecidos a nivel de del Nivel Primario de Atención. equipo y con el nivel secundario. • Mantener a disposición del equipo de • Mantener a disposición del equipo de salud una biblioteca de consulta respecto salud una biblioteca de consulta respecto de material regulatorio atingente: Normas, de material regulatorio atingente. Protocolos, Guías de Práctica Clínica, otros. • Establecer y respetar las reuniones de • Definir estándares respecto de la coordinación con el nivel secundario relación, consultas nuevas y repetidas por de atención. Evaluación conjunta del especialidad, de rendimiento por hora. funcionamiento del sistema. • Establecer y respetar las reuniones de Atención de salud especializada coordinación con el Nivel Primario de Atención. Evaluación conjunta del funcionamiento del • Definir un equipo responsable del sistema. proceso de Referencia-Contrarreferencia a Nivel Secundario. • Establecer un sistema claro de Contrarreferencia, que impida la permanencia injustificada de pacientes en el Nivel Secundario. • Facilitar el acceso de un número creciente de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario de Atención. 26 Referencia y Contrarreferencia
  • 27. Módulo 2 Síntesis Este módulo pretende facilitar el trabajo de los equipos técnicos que interactúan y que forman parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten el análisis funcional de la red de servicios como un elemento básico para adecuar la entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es un referente fundamental en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su acción. El proceso de revisión sistemática de los distintos componentes de la red, el análisis de la interacción que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan permitirá sentar las bases para la formulación de un plan de desarrollo de servicios sanitarios. El propósito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la población y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la entrega de servicios. Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y salud de las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar constantemente su organización y producción de servicios a las necesidades cambiantes de la población. Módulo 2 27
  • 28. Módulo 2 28 Referencia y Contrarreferencia