Ulises reyes gomez    neumonia adquirida en la comunidad
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ULISES REYES GOMEZ NAC

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Ulises reyes gomez    neumonia adquirida en la comunidad Ulises reyes gomez neumonia adquirida en la comunidad Presentation Transcript

  • TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ENLACTANTES Y NIÑOS MAYORES DE 3 MESES DE EDAD  DR. ULISES REYES GOMEZ
  • DEFINICION (OMS) NEUMONIA: Tos o dificultad respiratoria y taquipnea ajustada a la edad: (2-11 meses, ≥50/min; 1-5 años, ≥ 40/min; ≥ 5 años, >20 respiraciones/min).  Neumonía grave se define como “tos o dificultad para respirar mas de uno de los siguientes: baja del pecho tiraje, aleteo nasal, o gruñidos”.  Neumonía severa se define como: “ la tos o dificultad para respirar mas uno de los siguientes: cianosis, angustia respiratoria severa, incapacidad para beber o vomitar todo, o letargo/ inconciencia/convulciones.
  • CRITERIOS PARA LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS CON NEUMONIA Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones/min.  Edad 0-2 meses: >60  Edad 2-12 meses: >50  Edad 1-5 años: >40  Edad >5 años: >20 Disnea. Retracciones intercostales (supraesternal o subcostal). Quejido. Aleteo nasal. Apnea. Estado mental alterado. Medicion de pulso de oximetria <90%.
  • CRITERIOS DE SEVERIDAD DELA NAC EN NIÑOSCRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES  FR >a la clasificación de la Ventilación OMS para la edad mecánica invasiva  Apnea Shock refractario  Aumento del trabajo respiratorio Necesidad de  Relación PaO2/FiO2<250 VPPIN  Infiltrados multilobares  Estado mental alterado La hipoxemia que  Hipotensión requiere FiO2 >que  Presencia de derrame la concentración  Enfermedades concurrentes inspirada  Acidosis metabólica inexplicable
  • La mayoría de los expertos y las sociedades profesionales recomiendan que cualquier niño o bebe con dificultad respiratoria debe ser ingresado en el hospital para la gestión
  • CLASIFICACIÓN  Neumonía simple: Afectación primaria de las vías respiratorias Bronconeumonía y el intersticio circundante. Neumonía lobar implica solo el lóbulo.  Neumonía complicada: Es la infección del parénquima pulmonar complicada por: Derrames Abscesos o Fístulaparaneumónic Empiema broncopleu cavidades os ral Neumonía Enfermedad Neumotóra necrotizant multilobar x e  Es una complicación de la enfermedad bacteremica que incluye otros sitios de infección.
  • ¿Cuándo un niño o un bebe con NAC requieren hospitalización?  Dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación periférica de oxigeno sostenido de <90% a nivel del mar.1  Bebes menores de 3-6 meses de edad con neumonía bacteriana sospechada son susceptibles de beneficiarse.2  NAP sospechada o documentada causada por un patógeno con mayor virulencia, como la comunidad asociada resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (CA-MRSA).3  En el hogar que son incapaces de cumplir con el1.Dean NC, Chest 2006; 130:794-9. 2.McCabe C. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31. 3.Guyatt GH. BJM tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento 2008; 336:924-6. 4.Wardlaw T. Lancet 2006; 368:1048-50
  • ¿Cuándo debe un niño con NAP debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o una unidad con monitorización Cardiorrespiratoria continua? Si requiere ventilación invasiva a través de una via aérea artificial.5 La presión positiva continua de aire o BiPAP. 6 Insuficiencia respiratoria inminente.7 Taquicardia, presión arterial inadecuada o la necesidad de apoyo farmacológico de la presión arterial o perfusión.8 Si la medición de la oximetría de pulso es <92% de oxigeno inspirado de ≤ 0,50.9 Alteración del estado mental, ya sea debido a la hipercapnia o hipoxemia como consecuencia de una neumonía.105. World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No 331.2009. 6.McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:373-7. 7.McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346429-37. 8.Grijalva CG. Pediatrics 2006; 118:865-73 9. Lee GE. Pediatrics 2012; 126:204-13 10.Heron M. Natl Vital Stat Rep
  • Los cultivos de sangre: para lospacientes ambulatorios No debe ser realizada de forma rutinaria en los niños no tóxicos.11 En niños que no demuestren una mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico después del inicio del tratamiento antibiótico.1211. Lee PI, Acta Pediatric Taiwan 2007; 48:167-80. 12. US Departmente of Health and Human ServicesFood andDrug 2009
  • Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados  Neumonía bacteriana presunta que es de moderada a severa, especialmente aquellos con neumonía complicada.13  Repetidos cultivos de sangre en los niños con mejoría clínica evidente que no son necesarios para documentar resolución de bacteriemia neumococica.14  Repetidos cultivos de sangre a la resolución del documento de bacteriemia deben ser obtenidos en niños con bacteriemia por S. aureus, independientemente de su estado clínico.1513.Drummond P. Arch Dis Child 2000; 83:408-12. 14.Juven T Pediatrics Infect Dis J 1000; 19:293-8. 15.Michelow IC. Pediatrics 2004; 113:701-7
  • PRUEBAS DIAGNOSTICAS Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram se deben obtener en los niños hospitalizados que pueden producir esputo.16 Pruebas de detección de antígenos urinarios no son recomendables para el diagnostico de la neumonía neumocócica en niños: falsos positivos son comunes.17 16.Wubbel L. Pediatr Infect Dis J 1999 18:98-104. 17.Bonzel L. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:589-94
  • PRUEBAS DIAGNOSTICAS El diagnostico rápido del virus de la influenza y otros virus respiratorios deben ser utilizados en la evaluación de los niños con NAC.  Una prueba positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de otros estudios de diagnostico y el uso de antibióticos y el uso adecuado de antivirales. 18.Hamano-Hasegawa K. J Infect Chemother 2008; 14:424-32
  •  La terapia antibacteriana NO es necesaria en niños, ya sea hospitalizados o ambulatorios, con una prueba positiva para el virus de la influenza. Solo en coinfeccion bacteriana.19 los niños con signos y síntomas sospechosos de Mycoplasma pneumoniae se debe ayudar con un antibiograma para la elección de los antibióticos.20 19.Techasaensiri C. Pediatr Infect Dis J 2010;29:294-300. 20.Dawood FS Pediatr Infect Dis J 2010; 29:585-90
  •  El Hemograma Completo debe ser en aquellos con enfermedad mas grave que puede aportar información útil para la gestión clínica en el contexto del examen clínico y de laboratorio, y otros de estudios de imágenes.21 21.Tuberculosis. Red book 2009;2009:680-701
  • REACTANTES DE FASE AGUDA Velocidad de Concentracion de Proteína C procalcitonina en Sedimentacion Reactiva (PCR) suero Globular (VSG)  No se puede utilizar como el único factor determinante para distinguir entre las causas virales y bacterianas de la NAC.22  Pueden proporcionar información útil para el manejo clínico.23  Pueden ser utilizados en conjunto con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes mas graves o con neumonía asociada a las complicaciones.2422.Madell LA. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72. 23.Mace S. Pneumonia. IN Pediatrics Emergency medicine MAcGraw Hill. 24.Jadavi T. CMAJ 1997; 156:S703:11
  • OXIMETRIA DE PULSO Se debe realizar en todos los niños con neumonía e hipoxemia sospechosa. La presencia de hipoxemia deben guiar las decisiones acerca de la atención y el sitio de pruebas de diagnostico.25 25.Sandora TJ. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1059-81
  • RADIOGRAFIAS DE TORAX
  • RADIOGRAFIA NORMAL
  • DERRAME PLEURAL
  • RADIOGRAFIAS DE TORAX Las radiografias de torax de rutina NO son necesarias para la confirmación de sospecha de NAC en pacientes que pueden ser tratados bien ambulatoriamente.26 Las radiografias de torax PA y lateral se deben obtener en:  Pacientes con hipoxemia sospechada o documentada.  Dificultad respiratoria significativa.  Fracaso del tratamiento antibiótico inicial.27 26.Kirelik S Pneumonia. Mosby Elservier, 2008;2554-64. 27.Fine MJ. N Engl J Med 1997; 336:243-50
  • RADIOGRAFIAS DE TORAX Debe ser obtenido en pacientes hospitalizados para el tratamiento de NAC para documentar la presencia, tamaño y carácter de infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumonía.28 28.Lim WS. Thorax 2003; 58:377-82
  • PA y LATERAL
  • REPETICION DERADIOGRAFIAS No se requieren rutinariamente en los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de NAC.29 Deben obtenerse en niños que no demuestren una mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de 48-72 hrs después de la iniciación de terapia con antibióticos.30 29.Capelastegui A. Eur Respir J 2006; 27:151-7. 30.Aujesky D. Am J Med 2005; 118:384-92
  •  No esta recomendada en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después de cirugía toracoscopica asistida.31 El seguimiento con las radiografías de tórax se debe obtener en pacientes con:  Neumonía complicada con dificultad respiratoria que emporan o están inestables clínicamente.  Aquellos con fiebre persistente que no responde durante 48-72 hrs.32 31.Fine MJ Arch Intern Med 1999; 159:970-80. 32.Mortensen EM. Arch Intern Med 2002; 162:1059-64
  • ¿Qué otras pruebas de diagnostico debe serusado en un niño con neumonía comunitariagrave o potencialmente mortal? Aspirado traqueal para tinción de Gram y cultivo, pruebas clínicas y epidemiológicamente guiada por patógenos virales, incluyendo el virus de la influenza.33 Broncoscopia o muestreo con cepillo del espécimen, lavado broncoalveolar, aspiración percutánea pulmonar o biopsia abierta a pulmón.34 33.Nazarian DJ. Ann Emerg Med 1991; 19:474-83. 34.Ruttimann UE. Crit Care Med 1991; 19:474:83
  • ANTIBIOTICOTERAPIA
  • Pacientes ambulatorios La terapia antimicrobiana no se requiere para niños en edad preescolar con NAC.  los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de la enfermedad clínica.35 Para los niños previamente sanos debidamente inmunizados y niños en edad preescolar con asma leve a moderada con sospecha de NAC son de origen bacteriano.  Amoxicilina proporciona una cobertura adecuada para streptococcus pneumoniae, el mas destacado patógeno bacteriano invasivo.36 35.Peters MJ. Intensive Care Med 1998; 24:699-705. 36.Delport SD. S Afr Med J 2002; 92:907-11
  •  Los macrolidos deben ser prescritos para el tratamiento de los niños principalmente en escolares y adolescentes que se evalúan de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC causada con patógenos atípicos.38 38.Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med 2009; 35:527-36
  •  La terapia antiviral para la influenza se debe administrar lo antes posible a niños con moderada a severa NAC.  Especialmente en aquellos con deterioro clínicamente documentado de la enfermedad en el momento de una visita ambulatoria.  Dado el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar un máximo beneficio.
  •  El tratamiento no debe demorarse hasta la confirmación de los resultados positivos de las pruebas de la influenza.  Los resultados negativos de las pruebas de diagnostico de la influenza son rápidas y no concluyente de la enfermedad de la influenza.  El tratamiento después de 48 hrs de la infección sintomática aun puede proporcionar un beneficio clínico para los que tienen una enfermedad grave.39 39.Fu LY. Pediatrics 2006; 118:e1822-30
  • TERAPIA ANTIVIRAL PARA INFLUENZAFARMACO FORMULACION TRATAMIENTO PROFILAXISOseltamivir Cápsula de 75 >24 meses de < 15kg: 30 mg. Suspension edad: 4mg/kg/dia mg/dia; >15-23 60 mg/5 ml en 2 dosis para 5 kg: 45 mg/dia; 23- dias 40 kg; 60mg/dia
  • EN PACIENTESHOSPITALIZADOS La ampicilina o penicilina G se debe administrar al niño totalmente inmunizado en edad escolar ingresados en una sala de hospital.40 40.Niederman MS. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26
  • Tratamiento empirico El tratamiento empírico son una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxina) se deben prescribir a bebes y niños hospitalizados que no están totalmente inmunizados. En regiones donde la epidemiologia local de las cepas de neumococo invasivo resistentes a la penicilina, o para bebes y niños con infección potencialmente mortal incluyendo aquellos con empiema.41 41.Bartlett JG. N Engl J Med 1995; 333:1618-24
  • Terapia empírica La terapia empírica combinado con un macrolido (oral o parenteral) además de un antibiótico β- lactámico, se debe prescribir para los niños hospitalizados por quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son considerados importantes.42 La vancomicina o clindamicina debe indicarse además de la terapia de β -lactamicos si las características clínicas, de laboratorio o de imagen son compatibles con la infección causada por S. aureus.43 42.Fine MJ. J Gen Intern Med 1995;10:359-68. 43.Brown L. CJEM 2002; 4:388-93
  • TERAPIA EMPIRICA EN NAC EXTRAHOSPITALARIAEDAD PRESUNTA NEUMONIA PRESUNTA NEUMONIA BACTERIANA ATÍPICAPaciente externo Amoxicilina oral Azitromicina oral <5 años (90mg/kg/dia en 2 dias) (10mg/kg dia 1, seguido de 5mg/kg/dia) ≥5 años Amoxicilina (90 Azitromicina oral mg/kg/dia) (10mg/kg/dia)Hospitalizado Ampicilina o penicilina G Azitromicina Todas las edades
  • ¿Cómo se minimiza la resistenciaa los antimicrobianos? Limitar el espectro de los antimicrobianos a que específicamente se requiere para tratar el patógeno identificado es el preferido.44 Uso de la dosificación apropiada de los antimicrobianos que sea capaz de lograr una concentración eficaz mínima en el sitio de la infección.45 44.Margolis PA. J pediatr 1994; 124:552-60. 45.Demers AM. Pediatr Infect Dis J 2000 19:424-32
  • ¿Cual es la duración adecuada dela terapia antimicrobiana paraNAC? Cursos de tratamiento de 10 días han sido muy bien estudiados, aunque los cursos mas cortos pueden ser igual de eficaces, sobre todo para la enfermedad mas leve administrada en forma ambulatoria.46  Las infecciones causadas por ciertos patógenos en especial CA-MRSA pueden requerir un tratamiento mas prolongado.47 46.Mamtani M. Pediatrr Pulmonol 2009; 44:379-86. 47.Smyth A. Ann trop Pediatr 1998; 18:31-40
  •  Para niños con deterioro después de la admisión y la iniciación de la terapia antimicrobiana o que no muestran ninguna mejora dentro de las 48.72 hrs se debe realizar mas investigación.48 La historia y el examen físico pueden ser sugestivos de derrame paraneumonico pero si la radiografía de tórax no es concluyente, se puede además obtener imágenes con ultrasonido de torax o tomografía computarizada.49 48.Shah S. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:406-9. 49.Murtagh P. Pediatr Pulmonol 1993; 16:1-8.
  • SELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DE PATÓGENOS ESPECÍFICOSPATÓGENO TERAPIA TERAPIA ORAL PARENTERALStreptococcus Ampicilina (150-200 Amoxicilina (90pneumoniae. mg/kg/6hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)Con CIM para penicilina Cefotaxina (150≤2.0 mg/ml mg/kg/8hrs)S. Pneumoniae con CIM Ceftriaxona Levofloxacino (16-20para penicilina ≥4.0 (100mg/kg/12-24 hrs) mg/kg/2 dosis al diamg/ml Ampicilina (300-400 niños de 6 meses a 5 mg/kg/6 hrs) años, 8-10 mg/kg/dia 5- 16 años)Estreptococcus grupo A Penicilina IV (100 000- Amoxicilina (50-75 250 000 U/kg/4-6 hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)Saphylococcus aureus Cefazolina (150 Cefalexina (75-100sensible a la meticilina mg/kg/8hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)Staphylococcus aureus Vancomicina (40-60 Linezolid (30 mg/kg/diaresistente a la meticilina mg/kg/6-8 hrs) en 3 dosis)Haemophilus influenza Ampiclina IV (150-200 Amoxicilina (75-100
  • Pruebas de liquido pleural  La tinción de Gram y  El análisis de los cultivo bacteriano de parámetro de liquido pleural, como el pH y los liquido pleural se niveles de glucosa. debe realizar cada Proteínas y LDH, rara vez ves que se obtenga cambian el manejo del paciente y no se una muestra de recomiendan. liquido pleural.  El análisis de liquido  La reacción en pleural de leucocitosis, con el análisis diferencial de cadena de la células se recomienda polimerasa (PCR) principalmente para ayudar a diferenciar aumenta la detección etiología bacteriana de las de patógenos en el microbacterias y de malignidad. fluido pleural 53.Bender JM. Pediatr Emerg Care 2009; 25:369-7550.Castaldo ET. Am Surg 2007; 73:684-7. 51.Gonzalez B. Pediatrics 2005; 115:642-8. 52.Tan TQ. Pediatrics 1998; 102:1369- 75.
  •  En pequeños derrames para neumónicos no complicados no deberían realizarse drenado rutinariamente y pueden ser tratados con antibióticos.54 Los derrames paraneumonicos moderados asociados con distres respiratorio, los grandes derrames paraneumonicos o derrames purulentos deben drenarse.55 54.Louie JK. Pediatrics 2006;117:e610-8. 55.Von Renesse A. J Med Virol 2009; 81:160-6
  •  Tanto la toracostomia de drenaje torácico tubo con la adición de agentes fibrinoliticos han demostrado ser métodos eficaces de tratamiento. La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local.  Ambos métodos se asocian con una menor morbilidad en comparación con el drenaje con sonda pleural sola.  Sin embargo, en pacientes con moderada a grandes derrames que fluyen libremente la colocación de un tubo torácico sin agentes fibrinoliticos es56.Graf JM.Pediatr Crit Care Medopción razonable.56 una primera 2008; 9:96-100