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Enfermedades del pericardio

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Pericarditis aguda, derrame pericárdico, tamponade y pericarditis constrictiva

Pericarditis aguda, derrame pericárdico, tamponade y pericarditis constrictiva

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  • 1. Enfermedades del Pericardio
  • 2. Pericarditis • Proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis del mismo, y que puede dar lugar a enfermedad crónica.
  • 3. Etiología 1. Pericarditis viral: Forma más frecuente; preferente en sujetos jóvenes, sexo masculino, relacionada infecciones virales (Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis). Se caracteriza por datos de proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y mialgias), al que se le suman síntomas de la inflamación pericárdica.
  • 4. Etiología 2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse con pericarditis aguda. • Aparece en los primeros días de evolución del infarto del miocardio. • Diferenciar entre dolor precordial de tipo pericárdico vs angina residual post-infarto (pronóstico y tratamiento diferentes). • Curso favorable hacia la curación, en la mayoría de los casos. • Excepcional presencia de derrame pericárdico importante. • También puede aparecer semanas después del infarto del miocardio debido a un proceso inmunológico (síndrome de Dressler).
  • 5. Etiología 3. Síndrome de post-pericardiotomía: • Pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca – Aparición de fiebre, dolor precordial pericárdico, artralgias y frote pericárdico. – “Síndrome post pericardiotomía“ – Aparece en período variable de 10 días a varias semanas. – El proceso tiene un fondo inmunológico y la evolución es favorable la mayoría de las veces.
  • 6. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta): • Los factores predisponentes más importantes para la infección del saco pericárdico son: – Derrame pericárdico urémico – Inmunosupresión condicionada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. – En la era pre antibiótica principal causa era la extensión de una neumonía bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. Actualmente solo 20% de los casos se produce por esta vía. – Actualmente la mayor frecuencia es secundaria a cirugía torácica para tratar procesos infecciosos o traumatismos torácicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, absceso miocárdico o embolia coronaria séptica. • La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). Es usualmente un padecimiento agudo de evolución fulminante de pocos días de duración. • El dolor pericárdico está ausente en la mayoría y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco • Signos diagnósticos de utilidad: – Leucocitosis con neutrofilia – Cardiomegalia radiológica – Ensanchamiento mediastinal – Cambios electrocardiográficos • Si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar con pericarditis constrictiva.
  • 7. Etiología • 5. Pericarditis amebiana: Es una grave complicación del absceso hepático amebiano. Perforación de un absceso del lóbulo izquierdo hacia el pericardio con acumulación de material purulento en la cavidad pericárdica, se añade dolor precordial, síndrome febril y hepatomegalia dolorosa. • Se acompaña de alteraciones electrocardiográficas (complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografía de tórax. • Evoluciona rápidamente hacia el taponamiento cardíaco que si no se resuelve con drenaje pericárdico y culmina con la muerte del enfermo. • El tratamiento de urgencia consiste en la punción pericárdica para la rápida evacuación de la secreción purulenta (pus achocolatado). • Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado pericárdico para la búsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano (metronidazol).
  • 8. Etiología 6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: • La pericarditis aparece preferentemente en el lupus eritematoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide (menos del 10% de los casos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumática . 7. Pericarditis urémica: • Aparece aproximadamente en 32 a 42% de los pacientes urémicos crónicos, y en 15% de los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. El taponamiento cardíaco es una complicación potencial de la pericarditis urémica.
  • 9. Etiología • 8. Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas puede existir invasión del pericardio (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clínicamente por derrame pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco. 9. Pericarditis post-radiación: El daño por radiación al pericardio es una complicación frecuente en la terapéutica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama. La forma de presentación es una pericarditis aguda en el curso de los 12 meses siguientes a la radioterapia
  • 10. Hallazgos • a) Dolor pericárdico: Localizado en región precordial; puede ser intenso, opresivo o sensación de quemadura; en ocasiones irradia hacia la región supraclavicular, especialmente izquierda, es de carácter continuo con duración hasta de varios días. Sus características son: la exacerbación con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiración profunda, con movimientos laterales del tórax y el decúbito dorsal. b) Frote pericárdico: Auscultarlo es un signo patognomónico de pericarditis. No se escucha en todos los pacientes o sólo se escucha en alguna etapa de la evolución. Se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo; mayormente es sístolodiastólico o puede ser sólo sistólico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones. c) Derrame pericárdico: La inflamación del pericardio puede condicionar la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y los síntomas dependen de la cantidad y velocidad con que se acumule.
  • 11. Diagnóstico • El cuadro clínico ayuda a sospechar el compromiso pericárdico por las características del dolor y la aparición del frote pericárdico.
  • 12. Electrocardiograma: • Muestra cambios característicos en la mayoría de los casos, consistentes en la elevación del segmento ST en "bandera", es decir, cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones.
  • 13. Radiografía de tórax: • Puede mostrar cardiomegalia global con pérdida de los bordes normales del corazón. Si el derrame pericárdico es muy importante, condiciona la típica "imagen en garrafa", muy sugestiva del diagnóstico.
  • 14. Ecocardiograma: • En la actualidad es el estudio más usado y eficaz para el diagnóstico de derrame pericárdico y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardiomegalia radiológica se debe a dilatación de las cavidades o a la presencia de derrame pericárdico y su cantidad en forma aproximada. • Es el estudio más usado y eficiente para el diagnóstico del derrame pericárdico. Es un estudio trascendente porque la evacuación de un derrame pericárdico es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardíaco, problema que así se resuelve en la mayoría de los casos.
  • 15. Ecocardiograma – Derrame pericárdico
  • 16. Tamponade Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, impide la dilatación diastólica del corazón y con ello el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia: 1. Elevación de la presión venosa sistémica. 2. La disminución de llenado cardíaco (disminución de la precarga) trae como consecuencia la caída del gasto cardíaco. La caída del gasto cardíaco condiciona hipertensión arterial, que al principio es compensada con taquicardia e incremento de las resistencias periféricas por reacción adrenérgica, si el taponamiento cardíaco aumenta, el llenado diastólico disminuye tanto que a pesar de las reacciones adrenérgicas compensadoras, el gasto cardíaco no es suficiente para mantener la presión arterial apareciendo un franco estado choque.
  • 17. ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO Grave hipertensión venosa sistémica: • a) Turgencia yugular b) Plétora de las venas de la cara c) Importante elevación de la presión venosa central Hipotensión arterial: • a) Colapso circulatorio b) Obnubilación mental Reacción adrenérgica: • a) Taquicardia b) Diaforesis c) Piloerección d) Palidez e) Oliguria
  • 18. PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL • Fenómeno que debe buscarse cuando se sospecha taponamiento cardíaco, está presente prácticamente en todos los casos. • Normalmente durante la inspiración aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que condiciona una discreta disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial durante la inspiración. • Cuando existe derrame pericárdico se comprime el ventrículo derecho y disminuye el retorno venoso al corazón. Con la inspiración, el incremento de tamaño del ventrículo derecho se produce por desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, el cual no puede aumentar su tamaño por la compresión que ejerce el líquido de derrame. • En el momento de la inspiración se reduce considerablemente el volumen del ventrículo izquierdo y el gasto sistémico, exagerando el fenómeno fisiológico en tal forma que la disminución de la amplitud del pulso y de la presión arterial son muy acentuadas durante la inspiración. • El signo se considera positivo cuando durante la inspiración, la presión arterial disminuye más de 10ml/min.
  • 19. Etiología • Las causas más frecuentes de tapona miento cardíaco son: a) Traumatismo torácico b) Consecutivo a cirugía cardíaca c) Hemodiálisis crónica d) Uso de anticoagulantes e) Pericarditis purulenta o amebiana f) Ruptura cardíaca o de aneurisma aórtico g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastásico h) Heridas del corazón por proyectiles de arma de fuego
  • 20. DIAGNOSTICO • Los hechos clínicos más sugerentes son: hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.
  • 21. Radiografía simple de tórax: • Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia con "imagen en garrafa".
  • 22. Electrocardiograma: • Es característico del taponamiento cardíaco, la alternancia eléctrica y la disminución de la amplitud del complejo QRS varía de latido a latido.
  • 23. Ecocardiograma • Es el estudio más sensible y exacto para confirmar el diagnóstico de taponamiento cardíaco. El diagnóstico de taponamiento cardíaco se hace con la historia clínica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado hemodinámico.
  • 24. Ecocardiograma
  • 25. Indicaciones de la punción pericárdica 1. Fines diagnósticos: El aspecto macroscópico del líquido pericárdico orienta el diagnóstico: a) Transparente (pericarditis aguda benigna, derrame por hemodiálisis, enfermedades autoinmunes). b) Purulenta (pericarditis infecciosa) c) "Achocolatada" (pericarditis amebiana) d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazón o aorta, hemopericardio). El análisis microscópico y cultivo de líquido, podrán confirmar la naturaleza bacteriana, amebiana o neoplásica del derrame pericárdico.
  • 26. Punción pericárdica • 2. Fines terapéuticos: La evacuación de un derrame pericárdico es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardíaco, ayuda en forma definitiva a la mejor evolución de la pericarditis bacteriana o amebiana. En estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo de la cavidad pericárdica, mediante la realización de una ventana pericárdica, en el quirófano, en donde además se podrá tomar cultivo y biopsia del pericardio. • El taponamiento cardíaco se puede resolver en aproximadamente el 60% de los casos con punción pericárdica. El resto de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del cuadro clínico o por recidiva. El drenaje quirúrgico se requiere con mayor frecuencia en el taponamiento cardíaco por causas traumáticas. • En 95% de los casos puede extraerse el líquido pericárdico cuando la punción se realiza con guía ecocardiográfica; con ella se evitan las complicaciones graves y se asegura la extracción del líquido.
  • 27. PRONOSTICO • a) Usualmente tienen buen pronóstico la pericarditis viral, la pericarditis post-infarto, el síndrome postpericardiotomía y la peri carditis reumática. Rara vez se complican con taponamiento cardíaco y no dejan secuelas. En el caso de la pericarditis viral puede haber recaídas semanas o meses después de desaparecido el primer brote. b) Son muy graves las pericarditis infecciosas y parasitarias. Evolucionan rápidamente hacia el taponamiento cardíaco y no es raro que dejen constricción pericárdica después de terminada la fase aguda. c) Es fatal en la mayoría de los casos el taponamiento por ruptura cardíaca o de un aneurisma aórtico. d) Es malo el pronóstico de las pericarditis neoplásicas.
  • 28. TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre que sea posible, p.ej. bacteriana dar el antibiótico específico, amebiana dar metronidazol, etc. b) En la pericarditis viral y en el síndrome postpericardiotomía es útil: Tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina en 24 horas, 600 a 800 mg/día de ibuprofen, o 75-100 mg de indometacina en 24 horas). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar esteroides: prednisona 30 a 60 mg/día, por 5 días y luego reducir gradualmente la dosis. En pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomático con analgésicos ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evitan la cicatrización y complican la evolución del infarto ya que favorecen la expansión del infarto y la ruptura de la pared ventricular. En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse punción y administración de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En caso de recidiva será necesaria la decorticación pericárdica (20% de los casos). c) El taponamiento cardíaco requiere punción pericárdica de urgencia.
  • 29. PERICARDITIS CONSTRICTIVA • Como consecuencia de los procesos inflamatorios, ya sean virales, bacterianos, micóticos o amibianos, radiaciones o padecimientos autoinmunes, puede producirse como complicación el engrosamiento, fibrosis y calcificación del pericardio. Este se torna rígido y puede llegar a interferir con el llenado del corazón constituyendo una enfermedad de evolución crónica: la pericarditis constrictiva. La causa más frecuente en los países subdesarrollados es la tuberculosis.
  • 30. PERICARDITIS CONSTRICTIVA • El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona al corazón impidiéndole su distensión diastólica. De donde las manifestaciones características de la pericarditis constrictiva se deben a la grave hipertensión venosa sistémica
  • 31. FISIOPATOLOGIA • 1. Alteraciones hemodinámicas: El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el corazón impidiéndole su distensión diastólica. El impedimento al llenado diastólico ventricular derecho tiene dos consecuencias: a) Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona elevación de la presión venosa. b) El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar en la pericarditis constrictiva. El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias: – i) Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión venocapilar pulmonar. – ii) Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial.
  • 32. FISIOPATOLOGIA • 2. Alteraciones de la función auricular: Son las aurículas las cavidades que soportan la sobrecarga hemodinámica, secundaria al impedimento en el llenado diastólico ventricular. 3. Alteraciones de la función ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazón está incapacitado para aumentar su volumen diastólico; por lo tanto, está impedido para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco.
  • 33. Hallazgos clínicos • Las manifestaciones características de la pericarditis constrictiva son producidas por la grave hipertensión venosa sistémica: edema de miembros inferiores, ascitis recidivante, dolor en el hipocondrio derecho por hepatomegalia congestiva (70% de los casos). Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea). • Síntomas generales: Con gran frecuencia se presentan astenia, adinamia, hiporexia y fatigabilidad fácil.
  • 34. Exploración Física • a) Signos centrales: Usualmente el corazón es de tamaño normal y a la auscultación es característica la ausencia de soplos y la presencia de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido protodiastólico pericárdico (Lyan). • b) Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica: – 1. Ingurgitación yugular y de las venas de la cara. – 2. Hepatomegalia congestiva. – 3. Derrame pleural derecho o bilateral. (60% de los casos). – 4. Ascitis. – 5. Edema de miembros inferiores. – 6. Red venosa colateral del abdomen.
  • 35. Exploración Física • c) Signos de disminución del gasto cardíaco: – 1. Pulso de poca amplitud. – 2. Amputación de la presión sistólica con cifras normales de presión arterial diastólica (disminución del pulso). – 3. Pulso paradójico de Kussmaul. • d) Signos de ataque al estado general: – 1. Adelgazamiento. – 2. Atrofia muscular. – 3. Otros signos de desnutrición crónica.
  • 36. DIAGNOSTICO • Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomónicas pero con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia subepicárdica en derivaciones precordiales), signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular. Radiografía de tórax: El hallazgo de calcificación pericárdica junto a un cuadro clínico sugestivo establece con gran certeza el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiológico puede existir sin que haya constricción pericárdica, de ahí que su presencia siempre deberá coexistir con el cuadro clínico.
  • 37. TAC y RMN
  • 38. Ecocardiograma • El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que caracteriza a la constricción pericárdica y en ocasiones se puede reconocer la calcificación pericárdica mediante ecocardiografía bidimensional. • La utilización del sistema Doppler pulsado permite con gran precisión el diagnóstico de pericarditis constrictiva y su diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva.
  • 39. Ecocardiograma Doppler Pericarditis Constrictiva
  • 40. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia cardíaca, siendo procedimientos auxiliares importantes la radiografía de tórax, la tomografía torácica, el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco.
  • 41. TRATAMIENTO • Es necesario reducir o desaparecer la retención de líquido para que el paciente sea lleva do a cirugía después de un plazo prudente de tratamiento. • El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de alrededor de 11%. El resultado a largo plazo es muy bueno, pero puede notarse en el postoperatorio inmediato la aparición en algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca atribuidos a atrofia miocárdica. • Los pacientes que sobreviven a la operación, en el 90% tienen mejoría sintomática y la supervivencia a 5 años es de 74 a 84%. • Si se demuestra o sospecha el diagnóstico de tuberculosis como causa de la pericarditis constrictiva, se deberá dar tratamiento antifímico desde 2 semanas antes hasta 6 semanas después de la operación.