José miguel flores castro

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José miguel flores castro

  1. 1. MALFORMACIONES CONGENITAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINOLas anomalías del conducto de Müller, del cual se deriva el aparatoreproductor femenino, son poco comunes, con una prevalencia de0,5% en la población general. Dichas anomalías se hacen evidentes enel período de la adolescencia, cuando se presenta la menarquia y semanifiestan con dolor abdominopélvico secundario a obstrucción.En mujeres en edad reproductiva, cuando no hay obstrucción, semanifiestan como un hallazgo incidental o al practicar estudios poraborto recurrente. La identificación de las anomalías de útero y vaginason importantes en el tratamiento de la infertilidad y de lasintomatología que se deriva de un tracto reproductivo obstruido omalformado.Su estudio se puede abordar utilizando diversos medios diagnósticos.La ecografía pélvica es el examen inicial en los casos de dolorhipogástrico cíclico y la histerosalpingografía lo es en el estudio de lainfertilidad femenina.Hoy en día, se cuenta con medios diagnósticos más eficientes, como laresonancia magnética (RM), la cual nos puede suministrar un mayordetalle de la anatomía pélvica en diferentes planos o cortes y permitiruna aproximación más exacta del diagnóstico de estas anomalías.Clasificación de las anomalíasClase I.Disgenesia: incluye la agenesia o la hipoplasia de los conductosde Müller, de los cuales se derivan el útero y los dos tercios superioresde la vagina. La forma más común es el síndrome de Mayer-Rokitanskyo síndrome de RokitanskyKüster, en el cual se combinan la agenesia delútero, del cuello uterino y de la porción superior de la vagina.Clase II. Es una alteración de la fusión vertical, que se debe a la falla enla fusión del conducto de Müller con el bulbo senovaginal. Incluye ladisgenesia cervical y un tabique vaginal transverso obstructivo o noobstructivo.Clase III. Es una alteración de la fusión lateral que se debe al cierreincompleto de los conductos de Müller o a falta de reabsorción deltabique. Se manifiesta como útero didelfo, bicorne o tabicado. Sesubdivide en dos formas: la simétrica y la asimétrica. La forma simétricano obstructiva comprende: útero unicorne, didelfo, bicorne o tabicado.La forma obstructiva asimétrica comprende: útero unicorne con cuernoobstruido, útero doble con un cuerno obstruido o útero doble conobstrucción unilateral de vagina.Técnica de estudio: Histerosalpingografía. Está indicada en el estudio deinfertilidad. Permite una evaluación morfológica del endometrio, del
  2. 2. canal endocervical y de la permeabilidad de las trompas al visualizar elpaso del medio de contraste hacia el peritoneo. La mayor limitación deeste procedimiento es la inhabilidad para caracterizar el contornouterino externo.Ultrasonido. Permite la evaluación inicial de la morfología y lapermeabilidad del canal endometrial.Deben realizarse cortes no sólo en los planos axiales y sagitales, sinotambién, ortogonales a lo largo del eje axial del útero para visualizarmejor el contorno externo. En manos expertas tiene una sensibilidad del93% y una especificidad del 100%.Hoy en día, con la nueva tecnología de imágenes tridimensionales esposible valorar el contorno externo del útero y, también, tener unamejor caracterización de los defectos de fusión (bicorne-didelfo).Resonancia magnética. Se ha reportado una exactitud en el diagnósticodel 100%. Permite obtener imágenes claras del contorno interno yexterno del útero y de la anatomía uterina en múltiples planos[4].Las secuencias que pueden usarse en el diagnóstico son: la coronal enT1 para visualizar los riñones y la pelvis; la sagital en T2, la axial en T1,el oblicuo-longitudinal y la coronal en T2.Tratamiento: El tratamiento quirúrgico en pacientes con malformacionesmüllerianas estaría limitado a aquellas mujeres con abortos derepetición (descartadas otras causas posibles) y en los casos depacientes con olor pélvico crónico una vez se ha confirmado porlaparoscopia que no existe endometriosis.Los mejores resultados de la reparación quirúrgica se obtienen en elútero septo y en el bicorne, en los casos de útero didelfo los resultadosno son concluyentes.La técnica que cada vez tiene más importancia y que se está empezandoa realizar incluso en el útero bicorne es la metroplastiaisteroscópica. Labase de esta cirugía es la resección del septo y los resultados obtenidosdemuestran una mejoría franca en cuanto a pronóstico reproductivo sininfluenciar la longitud del septo.La metroplastiatransabdominal convencional (Strassman) parece ser unprocedimiento eficiente en los casos de mujeres con una anomalíauterina simétrica (grupo IV de la clasificación de la Sociedad Americanade Reproducción), aunque en la era de la histeroscopia quirúrgica, estatécnica se limitaría a los casos de útero bicorne imposibles de repararpor histeroscopia. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALVulvovaginitis: Se denomina ―Vulvovaginitis‖ a la inflamación de laregión genital femenina: vulva, vagina y cuello uterino. Es muy
  3. 3. frecuente, presentándose hasta en el 25% de las mujeres que acuden ala consulta por un problema ginecológico.La vulvovaginitis puede afectar a las mujeres de cualquier edad y esmuy frecuente. Puede ser causada por bacterias, hongoslevaduriformes, virus y otros parásitos; también puede ser producidapor algunas enfermedades de transmisión sexual, así como porsustancias químicas variadas que se encuentran en baños de espumas,jabones y perfumes, o igualmente por factores ambientales como unamala higiene y alergenos.La Candidaalbicans, que produce infecciones por hongos levaduriformes,es una de las causas más frecuentes de vulvovaginitis en mujeres detodas las edades. El uso de antibióticos puede conducir a infecciones porestos hongos, ya que destruye las bacterias antimicóticas normales quehabitan la vagina. Las infecciones por hongos levaduriformes por logeneral producen prurito genital y flujo vaginal blanco y espeso.Otra causa de vulvovaginitis es la vaginosis bacteriana, una proliferaciónde cierto tipo de bacterias en la vagina. Esta afección puede provocar unflujo vaginal denso gris y con olor a pescado.Otra causa frecuente es una enfermedad de transmisión sexualdenominada infección por Trichomonasvaginalis, infección que produceprurito genital, olor vaginal y un flujo abundante que puede ser decoloración amarillo-verdoso o verde.Los baños de espuma, jabones, anticonceptivos vaginales, aerosolesfemeninos y perfumes pueden producir erupciones pruriginosasirritantes en la zona genital, durante la ropa apretada o irritante, oaquella que no absorbe la humedad puede causar urticaria.El tejido irritado es más sensible a la infección que el tejido normal ymuchos de los organismos que causan infecciones prosperan en losambientes que son cálidos, húmedos y oscuros. Todos estos factores nosólo contribuyen a producir la vulvovaginitis, sino que a menudoprolongan el ciclo de recuperación.La falta de estrógeno en mujeres posmenopáusicas puede producirresequedad vaginal y adelgazamiento de la piel de la vulva y la vagina,lo que también puede exacerbar o producir prurito y ardor genital.Síntomas - Irritación y picazón en el área genital - Inflamación (irritación, enrojecimiento e hinchazón) de los labios mayores, labios menores o zona perineal - Secreción vaginal - Mal olor vaginal - Molestia o ardor al evacuar orinaTratamiento
  4. 4. La causa de la infección determina el método de tratamiento apropiadoque puede incluir antibióticos orales o tópicos y/o cremas antimicóticas,cremas antibacteriales o medicamentos similares. También es probableemplear una crema que contenga cortisona para aliviar en parte lairritación. Si acontece una reacción alérgica, puede prescribirse tambiénun antihistamínico. Para aquellas mujeres que presentan una irritación oinflamación causada por niveles bajos de estrógeno (posmenopausia),puede prescribirse una crema tópica de estrógeno.Para contribuir con el proceso de curación y evitar futuras infecciones,se hace necesario mejorar la higiene perineal para aquellos individuoscuyas infecciones son causadas por bacterias que de forma normal seencuentran en las deposiciones, para lo cual se pueden recomendarbaños de asiento. Con frecuencia, ayuda el hecho de permitir que lazona genital esté más aireada, el uso de ropa interior de algodón (enlugar de nylon) o de ropa interior con forro de algodón en laentrepierna, permite un mayor flujo de aire y disminuye la cantidad dehumedad en el área. También puede servir el hecho dormir sin ropainterior. URETRITIS Y CERVICITISEs la ETS más frecuente en el varón. Habitualmente (aunque nosiempre) es transmitida por contacto sexual. Se clasifican en uretritisgonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG), según se aísle o no N.gonorrhoeae , aunque también puede tener etiología no infecciosa.La cervicitis es el equivalente femenino. Se estudian de forma conjunta,ya que la co-infección es frecuente, y se aconseja que el tratamientocubra los patógenos más frecuentes.ETIOLOGIAN. gonorrhoeae (25%)Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%)Ureaplasmaurealyticum / Mycoplasmahominis / M. genitalium (10-40%)Otros:Trichomonasvaginalis (4%)Herpes simplexHaemophilusHongosAdenovirusEnterobacterias (sobre todo en práctica de coito anal en papel de activo)Flora orofaríngea (práctica de sexo oral)Causas no infecciosas: traumática, autoinmune, alérgica, …Agente desconocido (hasta un 25%)CLINICA URETRITIS
  5. 5. La infección es asintomática en el 1-3% de varones con gonococia yhasta en el 50% con chlamydia.Secreción uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamentepurulenta, escasa o abundante, que a veces es sólo evidente trasexpresión uretral (purulenta y abundante más frecuentemente engonococia).Disuria (50%), polaquiuria, piuria.Irritación de la uretra distal y/o meato.Dolor irradiado a epidídimoPueden existir síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en práctica decoito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos ante práctica de sexo oral,aunque más del 90% de afecciones faríngeas son asintomáticas.CLINICA CERVICITISHasta el 80% de mujeres con infección por Chlamydia y 50% porgonococo pueden estar asintomáticas.Flujo vaginal (frecuentemente coexisten cervicitis y vaginitis)Dolor abdominal hipogástrico (5-25%), que puede hacer sospecharEnfermedad Inflamatoria Pélvica.Sangrado intermenstrual o postcoital (cérvix inflamado y friable, quepuede sangrar al contacto).Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%)Dispareunia ―profunda‖Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Unapiuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activapuede deberse a una uretritisTRATAMIENTOEtiología gonocócica (todos en monodosis)Cefixima: 400 mg. oral Ceftriaxona: 125-250 mg. im. (A)Cefuroximaaxetilo: 1 gr. oral Ciprofloxacino: 500 mg. oral (A) *Ofloxacino: 400 mg. oral (A) * Levofloxacino: 250 mg. oral *Norfloxacino: 800 mg. oral * Espectinomicina: 2 gr. im. (A) Amoxicilina:2-3g.+ Probenecid: 1g. (B) Azitromicina 1 (ó 2) gr.Cefpodoximaproxetilo: 400 mg. oral Ceftibuteno: 400 mg. oralEtiología no gonocócica (Chlamydia) Azitromicina: 1 gr dosis única (A-Ia)Doxiciclina: 100 mg/ 12 horas/ 7 días (A-Ia) Eritromicina: 500 mg/6horas/ 7 días (A) ó 500 mg/ 12 horas/ 14 días (A-Ib) ó 250 mg/6 horas/14 días Minociclina: 100 mg/ día/ 9 días (A) Ofloxacino: 200 mg/ 12horas/ 7 días (A-Ib) ó 400 mg/ día/ 7 días (A-Ib) Levofloxacino: 500mg/día/ 7 días
  6. 6. La aparición cada vez más frecuente de gonococos resistentes aquinolonas en distintas partes del mundo está comenzando adesaconsejar el uso de este grupo de fármacos en esas zonas, sobretodo en grupos de población especialmente susceptibles.HERPES SIMPLELa infección por VHS es una enfermedad viral recurrente, incurable ymuy frecuente.Cerca del 85% de las infecciones primarias se deben a infección con eltipo II del virus, el resto se debe al tipo I.Infección producida mediante contacto directo con secreciones osuperficies mucosas contaminadas con el virusEl virus entra a la piel a través de grietas u otras lesiones, pero puedepenetrar la mucosa intacta. El virus se replica en la dermis y epidermisPeriodo de incubación 2 a 7 días.Síntomas SignosHormigueoArdor o pruritoPuede presentar adenopatía inguinal bilateralPuede presentar disuria y otros síntomas urinariosErupción vesicularEn poco tiempo suelenerosionar y producir ulceras dolorosas.Aproximadamente un tercio de las pacientes desarrollan manifestacionessistémicas como fiebre, malestar, cefaleas, mialgias. En otros casosinfección primaria asintomática. Cerca del 50% de las pacientespresentan una recurrencia en los seis meses siguientes a la infecciónprimaria.Ulceras mas pequeñas, mas escasas, y limitadas a un área de la vulva,cervix o vagina.No hay adenopatía inguinal ni síntomas sistémicos.La infección primaria casi siempre puede distinguirse de la secundariacon base en los hallazgos clínicos.Herpes y embarazoIncidencia de infección neonatal por herpes simple: 1 en 5000 a 1 en20000 neonatos vivos.Infección en RN mortalidad del 60%sobrevivientes presentan secuelasneurológicas y oculares significativas.Riesgo de infección en producto por vía vaginal en madre quepresentaba infección genital primaria es de 40 a 50%, en caso deinfección recurrente es de 5%.TratamientoLas lesiones por herpesvirusse autolimitan y curan de formaespontánea.
  7. 7. El tratamiento sintomático incluye buena higiene genital, ropa interiorholgada, compresas o baños de asiento fríos y analgésicos orales.Indicaciones para hospitalización en caso de infección primaria grave:Retención urinariaCefalea intensaTemperatura superior a 38.3Molusco contagiosoTumores epiteliales benignos inducidos por virus.Forma de domo a menudo umbilicado y su tamaño varia hasta 1 cm.lesiones múltiples y contagiosas.Cada lesión puede tratarse por desecación, congelación o legrado concauterización química de la base.Condilomas acuminados(verrugas genitales)Infección de virus del grupo papopavirusCrecimientos papilares que tienden a confluir y forman grandes masassimilares a coliflores que pueden proliferar mucho durante el embarazo.Debe examinarse todo el aparato genital inferior con colposcopio ytomar un frotis citológico del cervix.Existe una variación considerable en el potencial oncògeno de lospapovavirus que afectan a los humanos; por tanto esta indicada unabiopsia.Periodo de incubación tres meses o masMantener el área lo mas limpia posibleAbstenerse de relaciones sexuales o hacer que la pareja utilice condónSi recurre la enfermedad clínica, debe examinarse a la pareja paraaplicar el tratamiento necesario.Tratamiento estándarCubrir la verruga con acidobicloroacetico o tricloroacetico cada semanahasta que la verruga desaparezca.Alternativas: criocirugía, destrucción electroquirúrgica, escisión yvaporización con laser.Se puede usar agentes quimioterapeuticos como el ungüento de 5-fluorouracilo o bleomicina en forma de inyecciones dentro de la lesióncomo tratamiento de segunda línea.Las verrugas condilomatosas crecen con rapidez durante el embarazo.En el introito vaginal pueden sangrar durante el parto y predisponer alrecién nacido a desarrollar verrugas genitales o papilomatosislarìngea.Condilomas detectados en etapas tempranas deben tratarse conoportunidad para permitir la cicatrización antes del parto.Si el tx no tiene éxito, debe considerarse parto por cesárea.Chancroide
  8. 8. Constituye una ETS caracterizada por ulcera genital dolorosa. Sinembargo hay estudios que muestran portadoras asintomáticas entre lastrabajadoras sexuales.Es endémico en EUA, no obstante, es mas frecuente en África, las IndiasOccidentales y el sureste de Asia.El microorganismo causal bacilo gramnegativo H. ducreyi.La exposición suele ser a través del coito, pero ha ocurrido en lesionesaccidentales en las manos.Periodo de incubación: de 3 a 5 díasEl chancroide es un cofactor en la transmisión del VIH. además 10% delas pacientes con chancroide genital pueden tener coinfección conherpes o sífilis.Signos SíntomasLesión temprana: vesícula pustulosa en la vulva, vagina o cervix.Posteriormente degenera en ulcera con bordes anfractuosos en forma deplatillo circunscrita por una roncha inflamatoria.Lesión hipersensible y produce secreción espesa y fétida que escontagiosa.Hay adenitis inguinal dolorosa en mas de 50% de los casos.Las lesiones ocurren típicamente en la vulva, cervix y área perianal enmujeres.TratamientoHigiene personal adecuadaLesiones tempranas deben limpiarse con solución jabonosa no muyfuerte.Antibioticoterapia recomendadaa) Azitromicina 1g VO, dosis únicab) Ceftriaxona 250mg IM dosis únicac) Eritromicina base 500mg VO 3 veces al día, por siete días.d) Ciprofloxacina 500mg VO dos veces al día, por tres días, en px noembarazadas mayores de 17 años.Granuloma inguinalEnfermedad granulomatosa ulcerativa crónica que por lo regular sedesarrolla en la vulva, perineo y en regiones inguinales.Prácticamente no existe en EUA, es mas frecuente en india, brasil,algunas islas del pacifico sur y zonas de Australia, china y África.Microorganismo causal: calymmatobacteriumgranulomatis (cuerpos dedonovan)Periodo de incubación de 8 a 12 semanasGranuloma inguinal(donovanosis)Bases para el diagnosticoVulvitis ulcerativa, crónica o recurrenteDemostración de cuerpos de donovan observados con tinción de Wrighto Giemsa
  9. 9. Signos SíntomasAfecta la piel y los tejidos subcutáneos de la vulva y la región inguinal,aunque también se ha observado en cervix, útero, región bucolabial yovarios.Exudado fétido es característico.El trastorno a menudo comienza como una pàpula, la cual luego seulcera, desarrollando una zona granular de color rojo carnoso conbordes afilados o limpios.Cicatrización lenta y las ulceras satélites pueden unirse para formar unagran lesión.Es común la hinchazón inguinal con formación subsiguiente de abscesos(bubones).Por lo general no hay síntomas locales ni generales.TratamientoTrimetroprim- sulfametoxazol de doble potencia VO dos veces al díadurante tres semanasDoxiciclina 100mg dos veces al día durante tres semanas.Ciprofloxacina 750mg dos veces al día durante tres semanasAzitromicina 1g VO una vez a la semana durante tres semanas.La penicilina no es efectiva.Linfogranuloma venéreoAgente causal: uno de los serotipos L agresivos (L1, L2 o L3) de C.trachomatis.Se presenta en la región sureste de EUA, pero mas en las nacionestropicales y subtropicales de África y Asia.Transmisión sexual y hombres se ven mas afectados (6:1)Periodo de incubación: de 7 a 21 días.TratamientoAntibioticoterapiaDoxiciclina 100mg VO dos veces al día, durante 21 días, según latolerancia.Si persiste se repite el curso.Los regímenes alternativos incluyen tetraciclina, eritromicina 500mg VOcuatro veces al día, durante 21 días.SífilisEs provocada por Treponema pallidum, transmitido por contacto directocon una lesión húmeda infecciosa.Los treponemas pasan a través de las mucosas intactas o la pielerosionada, de 10 a 90 días después, aparece una lesión primaria(chancro)El chancro dura de 1 a 5 semanas para luego cicatrizarespontáneamente, pero puede persistir con signos de enfermedadsecundaria.
  10. 10. De 2 semanas a 6 meses (promedio 6 semanas) después de la lesiónprimaria, puede aparecer la erupción cutánea generalizada de la sífilissecundaria.La sífilis secundaria o latente puede seguir y durar toda la vida o sepuede desarrollar sífilis terciaria. (de 4 a 20 años o más después dedesaparecer la lesión primaria)Sífilis primariaEl chancro es una papula endurecida, firme, indolora, o una ulcera conlos bordes elevados.Puede haber adenopatía indolora. Pueden ocurrir lesiones primarias encualquier mucosa o zona dérmica del cuerpo (nariz, mama, perineo)Sífilis secundariaLos signos de infección general difusa se hacen evidentes al propagarselas espiroquetas por vía hematógena.La dermatitis característica aparece como lesiones papuloescamosassimétricas, bilaterales, difusas que a menudo infectan las palmas de lasmanos y plantas de los pies.También se pueden ver placas en las mucosas; como el condiloma planoEn esta etapa, las pruebas serológicas para sífilis son invariablementereactivas.Se observan condilomas planosSífilis latenteLa paciente pasa a un estado latente con la resolución de las lesiones dela infección primaria y secundaria.Las personas son infectantes durante los primeros 1 o 2 años de latenciaLa sífilis latente tardía es la infección de duración indeterminada omayor de un año; en esta situación se debe considerar la posibleneurosífilis asintomático.Neurosífilis:El SNC se infecta con mayor frecuencia durante la sífilis latente, sepuede detectar compromiso neurológico en ojos y oídosSe debe tomar muestra de LCR a todas las pacientes para realizarpruebas de laboratorio para cuenta celular, proteína VDRL y la pruebade absorción del anticuerpo trenponèmico fluorescente.Sífilis y embarazoEl curso de la sífilis no se altera durante el embarazo, frecuentemente elchancro pasa inadvertido o es interno.Otras veces se piensa que los chancros, placas en las mucosas ycondiloma plano son herpes genital.El riesgo de infección fetal depende del grado de espiroquetemiamaterna (mayor en la etapa secundaria que en la primaria o latente) yla edad del feto.Los treponemas pueden cruzar la barrera placentaria en todas lasetapas del embarazo
  11. 11. Mientras mas temprana sea la edad fetal, mas grave la infección ymayor el riesgo de parto prematuro u óbitoEl hidramnios se relaciona a menudo con la infección congénitasintomática, los fetos se vigilan con ultrasonido durante todo elembarazoLa mayoría de los productos con sífilis congénita nacen de mujeres deestado socioeconómico bajo con cuidado prenatal inadecuado o nulo.El espectro clínico de la infección congénita es similar al de laenfermedad secundaria del adulto, ya que la enfermedad es sistémicadesde si inicio debido a la inoculación hematógena transplacentariaTratamientoSífilis temprana y contactosSífilis primaria, secundaria y latente de menos de un año de duraciónPenicilina G benzatinica, 2.4 millones de unidades IM dosis únicaClorhidrato de tetraciclina 500mg VO 4 veces al díaDoxiciclina 100mg dos veces al día durante 14 díasPara pacientes alérgicas a la penicilina no embarazadas.Estolato de eritromicina no se debe administrar en embarazadas debidoa hepatotoxicidad.Ceftriaxona 1mg diario IM o IV durante 8 a 10 días puede ser efectiva.TratamientoSífilis tardíaIncluye sífilis latente de duración indeterminada o de mas de un año,excepto neurosifilis.Penicilina G benzatinica, 2.4 millones de unidades IM semanalmentedurante tres semanas sucesivas (7.2 millones total)Clorhidrato de tetraciclina 500mg VO cuatro veces al díaDoxiciclina 100mg dos veces por día durante 14 díasPara pacientes alérgicas a penicilinaSífilis en el embarazoSe trata como se ha indicado, con excepción de que no se recomienda latetraciclina.Sífilis congénitaEl tratamiento adecuado a las madres antes de las 16 a 18 semanas degestación previene la sífilis congénita.Penicilina G benzatinica, 50000 U/kg IM en una sola inyección paraneonatos asintomático sin neurosifilisPenicilina G cristalina acuosa 50000 U/Kg IV cada 8 a 12 hrs., openicilina G procainica 50000 U/Kg IM una vez al día por 10 a 14 días,para neonatos sintomáticos o con neurosifilis.Cáncer CervicouterinoEl cáncer cervicouterino, una clase común de cáncer en la mujer, es unaenfermedad en la cual se encuentra células cancerosas (malignas) en los
  12. 12. tejidos del cuello uterino. El cuello uterino es la abertura del útero, elórgano hueco en forma de pera donde se desarrolla el feto, y lo conectacon la vagina (canal de nacimiento).El cáncer cervicouterino suele crecer lentamente por un período detiempo. Antes de que se encuentre células cancerosas en el cuellouterino, sus tejidos experimentan cambios y empiezan a aparecercélulas anormales (proceso conocido como displasia). La prueba dePapanicolaou generalmente encuentra estas células. Posteriormente, lascélulas cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayorprofundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes.Ya que en general no hay síntomas asociados con el cáncercervicouterino, el médico debe hacer una serie de pruebas para buscarel cáncer. La primera prueba es la de Papanicolaou, que se lleva a cabousando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de maderapequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el finde recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, perogeneralmente no se siente dolor.Clasificación del Cáncer CerviouterinoUna vez detectado (diagnosticado) el cáncer cervicouterino, se haránmás pruebas para determinar si las células cancerosas se handiseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se conoce comoclasificación por etapas. El médico necesita saber la etapa de laenfermedad para planear el tratamiento adecuado. Las siguientesetapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino:Etapa 0 o carcinoma in situ:El carcinoma in situ es un cáncer en suetapa inicial. Las células anormales se encuentran sólo en la primeracapa de células que recubren el cuello uterino y no invaden los tejidosmás profundos del cuello uterino.Etapa I:El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado alos alrededores.Etapa IA: una cantidad muy pequeña de cáncer que sólo es visible através del microscopio se encuentra en el tejido más profundo del cuellouterinoEtapa IB: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en el tejido delcuello uterinoEtapa II:El cáncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero aún seencuentra en la región pélvica.Etapa IIA: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dostercios superiores de la vaginaEtapa IIB: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuellouterino
  13. 13. Etapa III:El cáncer se ha diseminado a toda la región pélvica. Lascélulas cancerosas pueden haberse diseminado a la parte inferior de lavagina. Las células también pueden haberse diseminado para bloquearlos tubos que conectan los riñones a la vejiga (los uréteres).Etapa IV:El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.Etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto (órganoscercanos al cuello uterino)Etapa IVB: el cáncer se ha diseminado a órganos distales como lospulmonesRecurrente:La enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto(reaparecído) después de haber sido tratado. Puede volver al cuellouterino o a otro lugar.Tratamiento del Cáncer CervicouterinoExisten tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino.Se emplea tres clases de tratamiento:Cirugía (extracción del cáncer en una operación)Radioterapia (uso de rayos X de alta energía u otros rayos de altaenergía para eliminar las células cancerosas)Quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las célulascancerosas).El médico puede emplear uno de varios tipos de cirugía disponibles parael carcinoma in situ con el fin de destruir el tejido canceroso:La criocirugía consiste en la eliminación del cáncer por congelamiento.La cirugía con rayo láser consiste en el uso de un haz de luz intensapara eliminar células cancerosas.El médico puede extraer el cáncer empleando una de las siguientesoperaciones:Conización: La conización consiste en la extracción de un pedazo detejido en forma de cono en el lugar donde se encuentra la anormalidad.La conización puede emplearse para extraer un pedazo de tejido parahacer una biopsia, pero también puede utilizarse para el tratamiento delcáncer incipiente del cuello uterino.Excisiónelectroquirúrgica: Otra opción es que el médico realice unprocedimiento de excisiónelectroquirúrgica (LEEP, siglas en inglés) para extraer el tejido anormal.El LEEP usa una corriente eléctrica pasada por un aro de alambredelgado que sirve como cuchilla.También puede usarse un rayo láser como cuchilla para extraer eltejido.Histerectomía: La histerectomía es una operación en la cual se extrae elútero y el cuello uterino además del cáncer. Si el útero se extrae através de la vagina, la operación se llama histerectomía vaginal. Si se
  14. 14. extrae mediante un corte (incisión) en el abdomen, la operación sellama histerectomía abdominal total. A veces los ovarios y las trompasde Falopio también se extraen; este procedimiento se llamasalpingooforectomía bilateral.La histerectomía radical es una operación en la cual se extrae el cuellouterino, el útero y parte de la vagina. También se extrae los ganglioslinfáticos de la región. Este procedimiento se denomina disección de losganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas enforma de frijol que se encuentran por todo el cuerpo y cuya función esproducir y almacenar células que combaten las infecciones.)Radioterapia: La radioterapia consiste en el uso de rayos X de altaenergía para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radiaciónpuede provenir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa)o se puede derivar de materiales que producen radiación (radioisótopos)a través de tubos plásticos delgados que se aplican al área donde seencuentran las células cancerosas (radiación interna). La radioterapiapuede emplearse sola o además de cirugía.Quimioterapia: La quimioterapia consiste en el uso de medicamentospara eliminar células cancerosas. Puede tomarse en forma de píldoras ose puede depositar en el cuerpo por medio de una aguja introducida enla vena. La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico ya queel medicamento es introducido al torrente sanguíneo, viaja a través delcuerpo y puede eliminar células cancerosas fuera del cuello uterino.Tratamiento por EtapasCANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también se conoce comocarcinoma in situ.El tratamiento puede ser uno de los siguientes:1. Conización.2. Cirugía con rayo láser.3. Procedimiento de excisiónelectroquirúrgica (LEEP)4. Criocirugía.5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello uterino y el útero(histerectomía total abdominal o histerectomía vaginal) para aquellasmujeres que no pueden o no desean tener niños.CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IEl tratamiento puede ser en uno de los siguientes, dependiendo de laprofundidad a la cual las células del tumor hayan invadido el tejidonormal:Para el cáncer en etapa IA:1. Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello uterino(histerectomía abdominal total). Los ovarios también pueden extraerse(salpingooforectomía bilateral), pero generalmente no se extraen enmujeres jóvenes.
  15. 15. 2. Conización.3. Para tumores con invasión más profunda (3-5 milímetros): cirugíapara extraer el cáncer, el útero y el cuello uterino y parte de la vagina(histerectomía radical) junto con los ganglios linfáticos en la regiónpélvica (disección de ganglios linfáticos).4. Radioterapia interna.Para el cáncer en etapa IB:1. Radioterapia interna y externa.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos.3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida deradioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más quimioterapia.CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IIEl tratamiento puede ser uno de los siguientes:Para el cáncer en etapa IIA:1. Radioterapia interna y externa.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos.3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida deradioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más quimioterapia.Para el cáncer en etapa IIB:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IIIEl tratamiento puede ser uno de los siguientes:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IVEl tratamiento puede ser uno de los siguientes:Para el cáncer en etapa IVA:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.Para el cáncer en etapa IVB:1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por el cáncer.2. Quimioterapia.CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTESi el cáncer ha vuelto (reaparecido) en la pelvis, el tratamiento puedeser uno de los siguientes:1. Radioterapia combinada con quimioterapia.2. Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer.Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el paciente puede decidiringresar a un ensayo clínico de quimioterapia sistémica. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICALa enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la infección del endometrio,de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras pélvicas
  16. 16. adyacentes, causada por microorganismos de transmisión sexual y porotras bacterias que ascienden de la vagina.Factores de riesgoLas mujeres jóvenes, generalmente en la segunda o tercera década dela vida, son las más afectadas por esta enfermedad, lo cual parecedepender de la alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual(ETS) en este grupo de edades, la falla en el uso de métodosanticonceptivos y la tendencia a la ectopia cervical que favorece eldesarrollo de infección por chlamydia y gonococo.Como en otras enfermedades transmitidas sexualmente, las mujeressolteras y sexualmente promiscuas son las más afectadas por EPI.Las mujeres con múltiples compañeros sexuales tienen un riesgo 4,5veces mayor que las monogámicas. Se ha encontrado como factor deriesgo de mayor significación el tener más de un compañero sexual enlos 30 días previos a la infección, más que el número total decompañeros que hubiese podido tener en el transcurso de su vida.La presencia o historia de otras ETS incrementa el riesgo de adquirirEPI. Se ha encontrado que el antecedente de EPI de etiología gonocócicaes un factor de riesgo para episodios subsecuentes de EPI nogonocócica.Los métodos anticonceptivos de barrera, los cuales presumiblementebloquean la exposición a los organismos de transmisión sexual y alsemen, parecen disminuir el riesgo relativo de hospitalización por EPI, alreducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. El uso deanticonceptivos orales reduce la tasa de ataque, posiblemente, porreducción del volumen y duración del sangrado menstrual, poralteraciones del moco cervical y de factores inmunológicos. Por otraparte, el uso del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en losprimeros cuatro meses de la inserción.El DIU actúa por su ―efecto de cuerpo extraño‖, que facilita la presenciade bacterias en el tracto genital superior, porque rompe la integridad delmoco cervical y del endometrio y disminuye las defensas por lapresencia de minerales y por afectar los polimorfo nucleares. Se haencontrado que las duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en73%.Etiologia: La literatura anglosajona considera dos formas de salpingitisaguda: gonocócica y no gonocócica, principalmente con base en losresultados de los cultivos endocervicales.En un estudio sueco se demostró que dos tercios de las mujeres jóvenescon EPI tenían evidencia directa (cultivo) o indirecta (serología) deinfección con Neisseriagonorroheae, Mycoplasmahominis o Chlamydiatrachomatis. En los Estados Unidos se ha demostrado colonización conNeisseriagonorroheae,
  17. 17. Chlamydia trachomatis (o ambas) en 50% de mujeres con EPI aguda.En países africanos en desarrollo, se ha informado una frecuencia de 12-65% de salpingitis aguda gonocócica. En países desarrollados lafrecuencia de aislamientos de gonococo en el cérvix ha variado desde 6-70% y se ha implicado como su principal causante. No obstante, elaislamiento positivo a partir del cérvix, no significa que sea la etiologíade la infección genital alta, como se ha demostrado por cultivostomados directamente del tejido afectado a través de laparoscopia ocolpocentesis.Hacia la década del 70, al mejorar los métodos de aislamiento y decultivo, se aislaron gran cantidad de diferentes anaerobios y aerobios.Esto puso en evidencia la naturaleza polimicrobiana de la salpingitisaguda y modificó el concepto de predominio de la enfermedadgonocócica en la EPI.Fisiopatologia: Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovariosy trompas) son microbiológicamente estériles, excepto por pequeñosinóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante lasmenstruaciones.La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genitalsuperior. Por supuesto, la competencia inmunológica intrínseca y otrasvariables como el estado nutricional, determinan en gran parte lasusceptibilidad de una paciente a la agresión bacteriana.Algunos casos de EPI y de absceso pélvico pueden ser consecuencia deinstrumentación del tracto genital femenino. Los procedimientos comolegrado uterino, inserción de un DIU, persuflación, hidrotubación ohisterosalpingografía, pueden facilitar la contaminación del tracto genitalsuperior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentesnormales de la vagina y el cérvix. También se puede producir EPI porcontinuidad de infecciones en órganos adyacentes, como apéndice ycolon.Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas yde la reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de latrompa fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma ydestrucción del endosalpinx con la consiguiente producción de unexudado purulento. En los primeros estadios de la enfermedad, la luz dela trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudadosalga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitispélvica. Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructurasadyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestinodelgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio.La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticosdisminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. Ladestrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formaciónde abscesos.
  18. 18. Se han adoptado los siguientes criterios clínicos para el diagnóstico de laEPI:Criterios mayores o mínimos para hacer el diagnóstico:• Dolor hipogástrico a la palpación.• Dolor a la movilización del cérvix.• Dolor a la palpación de los anexos.Criterios menores:• Temperatura de 38°C o más.• Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia.• Masa al examen físico o por ultrasonido.• Leucocitosis mayor de 10.500/mm3• VSG >15 mm/hora.• Evidencia de colonización cervical por gonococo o Chlamydia.• Presencia de más de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram desecreción endocervical.Para realizar el diagnóstico se considera que deben estar presentestodos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El valorpredictivo positivo del diagnóstico clínico es de 65–90% comparado conel diagnóstico laparoscópico. Cuando se toman sólo dos criteriosmayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad deldiagnóstico, pero se pierde un poco de especificidad.La siguiente clasificación se basa en los hallazgos clínicos:GRADO I No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con osin signos de irritación peritoneal.GRADO II Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/oovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.GRADO III Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.Tratamiento: El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye:1. Evaluación de la severidad de la infección.2. Administración de los antibióticos adecuados.3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados.4. Medidas de soporte.5. Tratamiento del compañero sexual.Tratamiento antimicrobianoSe han diseñado dos esquemas de manejo: uno para pacientesambulatorios (que son la mayoría) y otro para pacientes hospitalizadas.Las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta(CDC) se basan en que el régimen dado deberá cubrir N. gonorroheae,C. trachomatis, anaerobios, incluyendo B. fragilis y aerobios, incluyendoE. coli. El CDC recomienda una dosis en bolo de antibiótico ß-lactámico(activo contra el gonococo) seguida por una terapia prolongada de un
  19. 19. antibiótico anti-Chlamydia, usualmente, una tetraciclina. En áreas dondeprevalecen los gonococos productores de penicilinasa, se prefieren lascefalosporinas a las penicilinas. El esquema es el siguiente (2002):Régimen A: cefoxitin 2 g IM + probenecid 1g VO o ceftriaxona 250 mgIM seguido de: tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 días odoxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 díasRégimen B: ofloxacina 400 mg VO c/12 h por 14 días más metronidazol500 mg c/12h por 14 díasEs importante reexaminar a la paciente 24-48 horas después de iniciarla terapia, para evaluar la respuesta ya que hasta 10% de pacientes noresponden a la terapia oral. TUMORES BENIGNOS DE ÚTEROMiomas Uterinos: Son tumores no cancerosos que se adhieren o sedesarrollan dentro de la pared del útero, un órgano reproductorfemenino.Los miomas uterinos son el tumor pélvico más común.Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Los anticonceptivosorales y el embarazo disminuyen el riesgo de desarrollar nuevosmiomas.Los miomas uterinos pueden estar presentes en el 15-20% de lasmujeres en sus años reproductivos, es decir, el tiempo después decomenzar la menstruación por primera vez y antes de la menopausia.Estos miomas pueden afectar del 30 al 40% de las mujeres después delos 30 años de edad y ocurren 2 a 3 veces con más frecuencia enmujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.El crecimiento de los miomas uterinos parece depender de la hormonaestrógeno. En tanto una mujer con dichos miomas esté menstruando,estos quizá seguirán creciendo, generalmente de manera lenta.Esta afección casi nunca afecta a mujeres menores de 20 años de edado a mujeres posmenopáusicas.Los miomas uterinos comienzan como pequeñas plántulas que sediseminan a lo largo de las paredes musculares del útero y pueden sertan diminutas que puede ser necesario un microscopio para observarlas.Sin embargo, también pueden crecer con un gran tamaño, pueden llenartodo el útero y pesar varias libras. Aunque es posible que sólo sedesarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.Algunas veces, un mioma uterino cuelga de un tallo largo, que estáadherido al exterior del útero y se denomina mioma pediculado. Dichomioma puede resultar retorcido, causar un ensortijamiento en los vasossanguíneos que irrigan el tumor y puede requerir cirugíaSíntomas: - Sensación de presión o de llenura en la parte inferior del abdomen
  20. 20. - Calambres pélvicos o dolor con los períodos - Llenura abdominal, gases - Aumento de la frecuencia urinaria - Sangrado menstrual abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre - Dolor repentino e intenso debido a un mioma pediculadoNota: a menudo no hay síntomasSignos y exámenesUn examen pélvico muestra un útero agrandado, de contorno irregular ycon un aspecto tumoral. Este diagnóstico es generalmente confiable, sinembargo, en algunos casos se dificulta, especialmente en las mujeresobesas. Los miomas se han confundido con los tumores ováricos, con losprocesos inflamatorios de las trompas y con el embarazo.Usualmente se realiza una ecografía transvaginal o una ecografía pélvicapara confirmar los hallazgos.Es posible que sea necesario realizar un procedimiento de dilatación ylegrado o una laparoscopia pélvica para descartar otras afeccionespotencialmentecancerosas.TratamientoLos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como elibuprofeno o el naprosín, pueden ser recomendables para las mujeresque presentan cólicos o dolor con la menstruación. Se pueden utilizarpastillas anticonceptivas (anticonceptivos orales) para ayudar acontrolar los períodos menstruales abundantes y detener el crecimientodel mioma uterino. Así mismo, los suplementos de hierro ayudan aprevenir la anemia en las mujeres con menstruación abundante.En algunos casos, se prescribe la terapia hormonal con drogas talescomo DepoLeuprolide inyectable para reducir el tamaño de los miomasuterinos. ENDOMETRIOSISLa endometriosis se define por la presencia de estroma y glándulasendometriales funcionantes fuera de su localización habitual, es decir,tapizando la cavidad uterina.Esta enfermedad se ha identificado en todos los órganos y tejidos delcuerpo humano excepto en el bazo, quien parece disfrutar de unainmunidad frente a este proceso patológico.Cada mes, los ovarios de una mujer producen hormonas que le ordenana las células del revestimiento del útero (matriz) hincharse y volversemás gruesas. El cuerpo elimina estas células extra del revestimientouterino (endometrio) cuando a usted le llega el período.
  21. 21. Si estas células, llamadas células endometriales, se implantan y crecenpor fuera del útero, se presenta la endometriosis. Los tumores sedenominan implantes de tejido endometrial. Las mujeres conendometriosis típicamente tienen implantes de tejido en los ovarios, elintestino, el recto, la vejiga y en el revestimiento del área pélvica.También pueden ocurrir en otras áreas del cuerpo.A diferencia de las células endometriales que se encuentran en el útero,los implantes de tejido por fuera del útero permanecen en su lugarcuando se tiene el período. Algunas veces, sangran un poco y crecen denuevo cuando usted tiene el siguiente período. Este proceso continuolleva a dolor y otros síntomas de endometriosis.La causa de la endometriosis se desconoce. Una teoría dice que lascélulas endometriales que se desprenden durante la menstruación sedevuelven a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis, donde seimplantan y se multiplican. Esto se denomina menstruación retrógrada.Este flujo menstrual retrógrado sucede en muchas mujeres, pero losinvestigadores piensan que el sistema inmunitario puede ser diferenteen mujeres con endometriosis.La endometriosis es común y, algunas veces, puede ser hereditaria.Aunque típicamente suele diagnosticarse entre los 25 y 35 años, laafección probablemente comienza alrededor del momento del inicio de lamenstruación regular.Una mujer que tenga una madre o hermana con endometriosis es máspropensa a presentar esta enfermedad que otras mujeres. Usted tienemás probabilidad de presentar endometriosis si: - Comenzó la menstruación a una edad temprana. - Nunca ha tenido hijos. - Tiene períodos menstruales frecuentes o que duran 7 días o más. - Tiene un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el período.Síntomas: El dolor es el principal síntoma de la endometriosis. Unamujer con esta enfermedad puede tener: - Períodos dolorosos. - Dolor abdominal bajo antes y durante la menstruación. - Calambres por una o dos semanas antes y durante la menstruación (los calambres pueden ser permanentes y pueden ser sordos o muy intensos). - Dolor durante o después de la relación sexual. - Dolor con las deposiciones. - Dolor pélvico o lumbago que puede presentarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual.Pruebas y exámenes: El médico llevará a cabo un examen físico,incluyendo un examen de la pelvis. Los exámenes que se hacen paraayudar a diagnosticar la endometriosis abarcan:
  22. 22. - Examen pélvico - Ecografía transvaginal - Laparoscopia pélvicaTratamiento:El tratamiento de la endometriosis va a depender de:-Gravedad de los síntomas-Extensión de la enfermedad-Localización-Deseo genésico-Edad del pacienteY se va a dividir en tratamiento médico y quirúrgico:Médico:Anticonceptivos Orales.Provocan amenorrea y decidualizaciónendometrial.Gestágenos. Inhiben crecimiento de tejido endometriósico y Producenuna decidualización inicial y finalmente una necrosis.Danazol. Inhibe secreción de gonadotrofinas hipofisarias y disminuye elcrecimiento de implantes endometriósicos.Análogos de GnRH. Nafarelina, Leuprolide, Goserelina. Resultado final:estado hipogonadalhipogonadotrófico: ―pseudomenopausia‖.Gestrinona. Induce una reducción de receptores de estrógenos yprogesterona en el endometrio.Tratamiento quirúrgico: Mujeres con infertilidad con enf. grave oadhesión.Cortar o destruir todo tejido endometriósico, extirpar todas lasadhesiones y restaurar la anatomía pélvica al mejor estado posible.Cirugía definitiva: Si la px no desea tener hijos en el futuro y tiene enf.y sx graves.-Histerectomía abdominal total-Salpingooferectomía bilateral-Excisión de las adhesiones o implantes remanentes. ADENOMIOSISEs un engrosamiento uterino que se produce cuando el tejidoendometrial, que normalmente recubre el útero, se pasa a las paredesmusculares externas del mismo.La causa se desconoce. Algunas veces, la adenomiosis puede causar unamasa o tumor dentro del útero, denominada adenomioma.La enfermedad por lo general se presenta en mujeres mayores de 30años que han tenido hijos. Es más probable en mujeres que hayantenido una cesárea u otra cirugía uterina antes
  23. 23. Sintomas: - Sangrado menstrual abundante o prolongado - Menstruación dolorosa que empeora progresivamente - Dolor pélvico durante la relación sexualNota: en muchos casos, la mujer puede ser asintomática.Clasificacion: La adenomiosis puede presentarse en dos formas,tomando en cuenta la cantidad de tejido invadido:2Adenomiosis difusa, en la que gran parte o todo el útero se ve afectado.Adenomiosis focal, también llamada adenomioma, y consiste en unamasa localizada dentro del miometrioAnatomía patológicaLa adenomiosis se debe a un crecimiento del endometrio enprofundidad, que se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad delmiometrio. Generalmente, se trata de endometrio basal, sóloocasionalmente de zona de tipo funcional.Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de unamuscular de la mucosa.Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramentedeprimidas, rosado amarillentas o pardas, o como pequeños quistes conlíquido pardo.El miometrio aparece hipertrófico.El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida, engrosada y,con más frecuencia, se trata de la pared posterior y de los cuernos.La lesión en conjunto está mal delimitada. Rara vez consiste en unnódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular lisodesordenado (adenomioma).Datos clínicosDismenorrea: esta relacionada con el grado de afecciónMenorragia: el área de la superficie aumentada del endometrio en elútero agrandado contribuye a la menorragia.Hipermenorrea 60 % de las pacientesDiagnostico: El útero puede ser visualizado, así como sus capasconstituyentes, con un ultrasonido o una resonancia magnética (IRM). Elultrasonido transvaginal es la más efectiva y la más disponible encomparación con la IRM. Cualquier modalidad diagnóstica puede mostrarsi el útero se encuentra agrandado. En el ultrasonido se verá la texturauterina de manera heterogenea sin las masas focales bien definidas quecaracterizan a otros trastornos como los miomas.La resonancia magnética provee una mejor capacidad diagnóstica pormotivo de la mejor resolución y contraste en las imágenes,especialmente en la diferenciación entre una adenomiosis y un miomafibrótico. La IRM puede también detectar la profundidad de la
  24. 24. penetración del miometrio. Por lo general se aprecian señalesdisminuídas (hipointensas) en la cavidad del endometrio, especialmenteen T2, evidenciando el engrosamiento en cuestión, por razón de lamayor cantidad de hierro en la capa muscular proveniente del depósitode sangre característico del endometrio. Un grosor del útero mayor a 10o 12 mm es la lectura diagnóstica de una adenomiosis—el grosor normales de 8 mmTratamiento:Histerectomía: Es la única manera de establecer el diagnostico concertezaTratamiento hormonal: Los agonistas de la GnRH pueden brindar unalivio temporal de los síntomas si el foco de adenomiosis tienereceptores para estrógeno y progesteronaSÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICOEs un estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesisanormal y a una secreción inadecuada de gonadotropinas con unaumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Sedenomina también Síndrome de Stein-Leventhal.Tras la gestación, es la forma más frecuente de amenorrea secundaria.Su etiología es desconocida aunque se postulan varias teoríaspatogénicas:- La disfunción hipotalámica permite la liberación de pulsos rápidos deGnRH produciéndose secundariamente un aumento de LH que estimulaa las células de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente unaumento excesivo de andrógenos ováricos y también suprarrenales,siendo parte convertidos a estrona en la grasa periférica. La FSH seencuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular.- Las teorías más recientes indican que existe una insulinorresistenciaprimaria en las mujeres afectas de SOP, y que es ésta la causante de laanovulación, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a laaromatasade la granulosa que convierte los andrógenos en estrógenos)y el resto del espectro clínico del SOP.Anatomía patológicaMicroscópicamente se ven ovarios grandes, nacarados con unasuperficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones.Microscópicamente lo más característico es la hiperplasia de la tecainterna, también se observa un engrosamiento de la albugínea, folículosatrésicossubcapsulares, ausencia de cuerpo lúteo y aumento de la zonamedular ovárica.Diagnóstico- Clínico: no existe ningún síntoma o signo constante ni patognomónico.
  25. 25. - Hormonal (MIR 98, 196; MIR 98F, 36): aumento de la relación LH/FSH>2,5 debido al aumento de la LH y a una disminución de la FSH. Seproduce un aumento de la relación andrógenos/estrógenos ya que,aunque los estrógenos aumenten, principalmente la estrona por laconversión en grasa periférica, es mayor el incremento de andrógenos.También se produce una hipersecreción de prolactina y de inhibina(estimulada por los andrógenos de la teca), que inhibe la secreción deFSH.La progesterona está ausente en la segunda fase del ciclo por lo que nose produce aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo(curva de temperatura monofásica). El aumento de la resistencia a lainsulina que hace que las pacientes tengan grandes probabilidades depadecer el síndromeX: hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado deenfermedad cardiovascular) (MIR 05, 175).- Ecográfico: aumento del tamaño ovárico con 10 o más folículos detamaño inferior a 10 mm, subcorticales y con un estromahiperecogénico en uno o ambos ovarios.- Laparoscópico: nos permite una visión directa y la posibilidad de tomade biopsias para anatomía patológica.- Anatomía patológica: da el diagnóstico de certeza. Ovarios grandes,polimicroquísticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna (MIR98, 198).Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientescriterios (MIR 08, 167):1. Aspecto ecográfico de SOP: en uno o ambos ovarios.2. Hiperandrogenismo bioquímico o clínico.3. Oligo o amenorrea.Tratamiento- Dieta: la pérdida de peso es la primera medida en mujeres obesas,con ello podemos normalizar la ovulación.- Metformina: es un antidiabético oral perteneciente al grupo de lasbiguanidas que aumenta la captación de glucosa en tejidos periféricos ypor tanto disminuye la insulinorresistencia, que es la alteración principalen la patogenia del SOP.- Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminución delos esteroides ováricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian aantiandrógenos como el acetato de ciproterona(antiandrógeno quebloquea la secreción ovárica de andrógenos e inhibe su acción periféricapor bloqueo de la 5-reductasa y de la unión al receptor). Menosfrecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona.- Esterilidad:• Inducción de la ovulación: clomifenoes el tratamiento de primeraelección. Es un agonista estrogénico que produce aumento de la FSH,
  26. 26. puesto que se une por períodos prolongados a los receptoresestrogénicos del hipotálamo, con lo que aumenta la secreción de GnRH.• Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del déficit de FSHendógena.• Cirugía: se utiliza si falla el tratamiento médico.Destrucción parcial del ovario con láser o coagulador por víalaparoscópica o resección en cuña del ovario. Nunca se debe realizarovariectomía.- Si se asocia a:• Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina.• Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina.• Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona.En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se utiliza elclomifeno como primer tratamiento, las gonadotropinas en segundainstancia y si fallan ambos se utiliza la cirugía. HISTORIA CLÍNICA Y METODOS DIAGNOSTICOSEl interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica ydetallando todos los antecedentes personales y familiares nos permitiráestablecer un diagnóstico probable; pero lo más importante para llegaral diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa.Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes,hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis.La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, porejemplo, definir si se debe realizar un estudio hormonal o no porinfertilidad o trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vidaen que se halle la paciente, o también podremos precisar si los síntomasque la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica.Se deben registrar los datos de las gestaciones, partos, abortos y pesosde sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos pueden estarrelacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontraren el examen específico de nuestra especialidad.El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo serátodo lo referente a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el númerode días que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o color,existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la regularidad actualcon sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo demétodo anticonceptivo que está usando la paciente.En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobreanticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ellatenga, historia sexual.Preguntar los antecedentes patológicos familiares que también puedenser el origen de las dolencias. Los antecedentes de cáncer de mama yovario son imprescindibles, así como los datos de la edad de la
  27. 27. menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos deosteoporosis en esa etapa.EXAMEN GINECOLÓGICOEl examen ginecológico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo,vagina, visualización del cuello uterino a través del espéculo, y el tactobimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos.EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMASLa mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Parasu mejor exploración la dividimos en regiones: 1. La periareolar 2. El cuadrante superoexterno 3. El cuadrante inferoexterno 4. El cuadrante superointerno 5. El cuadrante inferointerno.El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrantesuperoexterno.INSPECCIÓNMediante la inspección podemos determinar: número, simetría, posición,tamaño, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retracción de lapiel.En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en forma cónica; en lasdelgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espaciointercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, comoocurre en ocasiones después de la lactancia. En las ancianas, losfenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en lamenopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a lasmamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones.La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen encuenta características de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento,edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetría.En los pezones se valorarán:1. Pérdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas,azules o verdosas y también lechosas o purulentas.2. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica.Movimientos para revisión de mamas consisten en:1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para quecontraigan los músculos pectorales.3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolasfuertemente, con lo cual se pueden evidenciar depresiones oretracciones.4. También es posible realizar otras maniobras combinadas. Cuando noexiste una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante.PALPACIÓN
  28. 28. La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si estáacostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombrocorrespondiente a la mama que se va a examinar. Esta última debe sersistemática, y comienza por la mama supuestamente sana, si laenferma refiere padecer alguna enfermedad.La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el,con el objetivo de investigar la aparición de secreciones.Cuando comprobamos la presencia de un nódulo, debemos precisar losaspectos siguientes:1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer suslímites.Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratarde descartar la presencia de adenopatías.AUTOEXAMEN DE MAMASLas mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular ysistemática, mensual o trimestral. El momento ideal es después de susmenstruaciones; en la etapa posmenopáusica debe realizarlo en unafecha fija.Con el fin de que la mujer puede encontrar: enrojecimiento de la piel,hundimientos, nódulos, engrosamientos, retracciones, cambios en lasimetría, tamaño y consistencia de las mamas.INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMENComo complemento de la exploración ginecológica se precisa el examende abdomen en toda paciente.Para la inspección del abdomen, la paciente deberá estar de pie oacostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. El local debeestar bien iluminado. En la inspección del abdomen se identifica suforma ligeramente convexa en pacientes sanas, así como la magnitud desu volumen que deberá estar acorde con la edad, el peso y la talla de lamujer, presencia o no de estrías y cicatrices, así como comprobar laexistencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración.La paciente debe estar en decúbito dorsal, en ocasiones, la posición depie.El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luegoprofundo. Se comenzará por la zona que se supone normal. Durante lapalpación se buscarán principalmente:
  29. 29. 1. Eventraciones o hernias. 2. Presencia de ascitis. 3. Presencia de masatumoral y sus características (consistencia, movilidad y superficie), asícomo su ubicación topográfica. 4. Presencia de asas distendidas.INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEOSe debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribuciónfemenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado ocualquier otra alteración.La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración odermatitis. Se deben entreabrir los labios menores para ver lascaracterísticas del clítoris. En esta región se pueden encontrar lesionesde infecciones de trasmisión sexual. Además, en la zona vestibular seencuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadas detamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infecciónanterior. El más importante es el himen imperforado, ya que es el únicoque interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente sumenarquía.INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y EXAMEN DEL CUELLOUTERINO CON ESPÉCULO Y VALVASLa vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observarcualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou. Para lavisualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasalo de Huffman u otoscopio largo.La vagina es casi siempre elástica, suave y no dolorosa. Se introduce elespeculo. Después de abierto el espéculo.PRUEBA DE PAPANICOLAOUEl estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales dela vagina y del exocérvix, y, ocasionalmente del endocérvix, hapermitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vistaovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas, además de poderdetectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que puedendegenerar, con el decursar de los años, en lesiones malignas.La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse conprecaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Para ello lapaciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas nihaber recibido irrigaciones vaginales.La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterinose debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnarmediante raspado superficial, con la espátula. Luego se tomará otramuestra del fondo del saco posterior.EXUDADO VAGINAL EN FRESCOSe toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicadorestéril.Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a10 % y se cubre con un cubreobjeto para la identificación de levaduras.
  30. 30. Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener encuenta los 4 factores siguientes:1. Secreción característica: color blanco, grisáceo y homogénea, comoun vaso de leche vertido en la vagina, o sea, no sale del cuello. 2. Tomadel pH vaginal. 3. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando lassecreciones con una gota de KOH a 10 %; se desprenderá el olorcaracterístico a pescado. 4. Observación por microscopia de célulasguías o claves.TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICALSe tomará la muestra con aplicador estéril, fino, que se rotará en elorificio del cuello. Luego se extiende la secreción en una láminaportaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram.Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará un cepillado endocervical;se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico porinmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, así como para muestrade cultivo.PRUEBA DE SCHILLERExpuesto el cuello uterino, se procede a embadurnarlo con una soluciónyodoyodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado normal delexocérvix y la vagina que contiene glucógeno, se tiñe de rojo caoba,mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro, o sea, no se tiñen con la solución.Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia,inflamación, displasias o neoplasias), es decir la prueba de Schiller espositiva.FILANCIA Y CRISTALIZACIÓN DEL MOCO CERVICALEsta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas queexperimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcionaldel ovario. Se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinzaportagasa de ramas finas, que se entreabre con cuidado y luego secierra para retirarla.La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza ymidiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Estalongitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante, transparente yfluido (pico estrogénicopreovulatorio) y disminuye posteriormente en lafase lútea, cuando el moco es escaso y viscoso o compacto.El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto, se extiende un pocoy se seca mediante calor suave. A los 5 min se lleva al microscopio. Si elmoco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la prueba es positiva.La cristalización se produce por la combinación del cloruro de sodio y lamucina que posee, en relación con el tenor de estrógenos.Si no se produce la cristalización en forma de hojas de helecho, laprueba será negativa. Durante la gestación el moco se hace compacto eimpide los ascensos de gérmenes a través del conducto cervical.
  31. 31. EXPLORACIÓN DE ÚTERO, TROMPAS Y OVARIOSTACTO BIMANUALEste podrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio) según lamenor o mayor amplitud del introito. Para hacer el tacto bidigital, elmédico apoyará el borde cubital del dedo medio, primero sobre lahorquilla y después sobre la pared vaginal posterior, y, a medida que vaintroduciendo los dedos en la vagina, tendrá en cuenta la amplitud, lalongitud, el estado de las paredes, la elasticidad, la temperatura y lasensibilidad de la vagina. En condiciones normales el tacto es indoloro yno se percibe calor local.Procederá a la exploración del cuello uterino, que se describe comosimilar a la punta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se debeprecisar su posición, movilidad, sensibilidad y alteraciones palpables.El cuerpo uterino se palpa, con la mano que se coloca en la porción bajadel con el objetivo de valorar el tamaño, posición, consistencia,movilidad, regularidad o no de su superficie, así como signos probablesde gestación.OTROS PROCEDERES DIAGNÓSTICOSHISTEROMETRÍAEsta exploración permite medir la longitud del útero mediante elhisterómetro. Antes de realizar la histerometría se debe hacer un tactobimanual que permita identificar la posición y el tamaño del útero.Habitualmente la histerometría es de 6,5 a 7 cm, de los cuales 3 cmpertenecen al cuello uterino.COLPOSCOPIAConsiste en el examen del exocérvix. El colposcopista está entrenadopara ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o deltejido no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les puede realizarbiopsia. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones yamputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebascitológicas alteradas, al agregarse entre las herramientas de trabajo delginecólogo, además de la criocirugía y el asa diatérmica.HISTEROSCOPIALa histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de uninstrumento cual se introduce por el orificio del cuello uterino. Se debeaplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical oanestesia endovenosa, debido a la probabilidad de prolongación ymanipulación del tiempo operatorio.Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: 1.Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidaduterina. 2. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a lapaciente. 3. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. 4.Remover pólipos y DIU. 5. Resección de miomas submucosos. 6.Ablación del endometrio.
  32. 32. Las complicaciones más frecuentes son la perforación, el sangramiento yla infección. Las contraindicaciones absolutas serán la inflamaciónpélvica aguda y, sobre todo, los abscesos tuboováricos, la perforaciónuterina, la alergia a la anestesia, problemas con el equipo parainsuflación y la inexperiencia del operador. Las contraindicacionesrelativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológicoconocido, especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.CRIOCIRUGÍAEste proceder consiste en la exéresis del cuello uterino en forma de conomediante congelación con Nitroso y que sirve como cirugía ambulatoria;es una modalidad para el tratamiento de las displasias o carcinoma delcuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado decanal.ASA DIATÉRMICAEl asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia para lesionesvulvares y cervicales. Es comúnmente usada para excisión decondilomas vulvares y displasias cervicales, así como para realizarambulatoriamente la conización del cuello uterino.La ventaja más importante de este método sobre la criocirugía es que sepuede tomar una muestra para estudio, así como el bajo costo delequipamiento y la poca morbilidad que se asocia a este proceder.BIOPSIA DEL CUELLO UTERINOPermite el estudio del cuello uterino y consiste en la toma de unaporción de éste, teniendo en cuenta la zona sospechosa localizada pormedio de la colposcopia o la prueba de Schiller.Cuando queremos abarcar toda la zona del límite escamocolumnar, serealiza una conización o amputación baja del cuello uterino.BIOPSIA ENDOMETRIALPuede ser realizada por simple aspiración, mediante legrado discreto conla cureta de Novak o mediante legrado de la cavidad uterina bajoanestesia general endovenosa.La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional yorgánico del endometrio. Para conocer el estado funcional delendometrio, el legrado endometrial debe practicarse en la fasepremenstrual, los días 23 a 25 del ciclo de 28 días. Los resultados deanatomía patológica que se pueden obtener mediante esta técnica son:endometrio secretor (ovulatorio), endometrio proliferativo (noovulatorio), hiperplasia (con distintas categorías), maduración irregulardel endometrio y otras. Generalmente aquellas mujeres consangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU que causatrastornos.HISTEROSALPINGOGRAFÍAConsiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas.La histerosalpingografía ocupa un lugar importante entre las pruebas
  33. 33. diagnósticas de permeabilidad tubaria, además de emplearse paraidentificar malformaciones y sinequias uterinas, así como paradiagnosticar pólipos.El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales comoruptura del útero y de las trompas, infección peritoneal, embolia grasa,interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia lacavidad peritoneal.LAPAROSCOPIALa laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilitala visualización excelente de las estructuras pélvicas y permitefrecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugíapélvica sin laparotomía. Se pueden emplear otros instrumentos parabiopsia, coagulación, aspiración y manipulación que pueden ser pasadosa través de cánulas o insertados en la misma.Tiene uso para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. Asimismo,es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazoectópico. En muchos casos la laparoscopia puede remplazar lalaparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de losproblemas ginecológicos. Las contraindicaciones absolutas para realizaruna laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada.Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratoriasseveras, cirugía periumbilical previa, choque y cáncer que afecte lapared anterior del abdomen.ULTRASONOGRAFÍAEs un método no invasivo, libre de complicaciones, de fácil y rápidarealización y capaz de brindar información precisa y exacta en relacióncon la anatomía del útero, presencia de DIU, identificación y mediciónde miomas, de restos placentarios, quistes de ovarios, malformacionesuterinas y otros procesos. AMENORREA Y SANGRADO UTERINO ANORMALSon los trastornos ginecológicos más frecuentes de las mujeres en edadfértil, con frecuencia la fisiopatología que subyace a la amenorrea y lahemorragia uterina anómala es la misma.La hemorragia uterina anómala es la variación de la frecuencia, laduración y la cantidad de menstruación. Una manera lógica de abordarla terminología es dividir la hemorragia anómala asociada a los ciclosovulatorios que normalmente tienen causas orgánicas, y la hemorragiapor causas anovulatorias, que normalmente se diagnostican porexclusión basándose en la anamnesis.AmenorreaSi una mujer joven no ha tenido la menstruación a los 13 años enausencia de desarrollo sexual secundario, se le clasifica como
  34. 34. amenorrea primaria. Si una mujer que ha tenido la menstruación y noha menstruado durante 3 a 6 meses o durante tres ciclos menstrualestípicos de la paciente con oligomenorrea, definida como la reducción dela frecuencia de la menstruación, con ciclos de más de 35 días peromenos de 6 meses de duración, e hipomenorrea, definida como lareducción del número de días o la cantidad del flujo menstrual. laamenorrea no provocada por el embarazo se da en el 5% o menos detodas las mujeres durante sus vidas menstruales.Causas de amenorreaCuando la función endocrina a lo largo del eje hipotálamo- hipófisis-ovario se altera o se produce una anomalía en el conducto genital desalida, la menstruación cesa. Las causas de amenorrea se dividen segúnsi tienen su origen en él:EmbarazoDisfunción del eje hipotálamo- hipofisarioDisfunción ováricaDisfunción del aparato genital externoUnos antecedentes de distención mamaria, aumento de peso y nauseasdejan entrever el diagnostico de embarazo, que se confirma medianteun análisis positivo de la gonadotropina corionica humana. Esimportante descartar el embarazo para disipar la angustia de la pacientey evitar pruebas innecesarias. Así mismo, algunos tratamientos paraotras causas de amenorrea pueden ser dañinos para un embarazo encurso. Finalmente, hay que contemplar el diagnostico de embarazoectópico en presencia de menstruación anómala y una prueba deembarazo positiva, ya que esto exigirá una intervención farmacológica oquirúrgica.Disfunción hipotálamo- hipofisariaLa secreción de GnRH se da de manera sutil y esta modulada por lasecreción de catecolaminas del SNC por la autorregulación de losesteroides sexuales de los ovarios. Cuando la secreción pulsátil de GnRHse ve interrumpida o alterada, la hipófisis anterior no recibeestimulación para segregar FSH ni LH. El resultado es la ausencia defoliculogenesis pese a la producción de estrógenos, la anovulación y laausencia de cuerpo lúteo con su producción habitual de estrógenos yprogesterona. Debido a la ausencia de producción de hormonas sexualessin estimulación del endometrio, no hay menstruación.La mayoría de los casos de amenorrea hipotálamo- hipofisario tiene suorigen funcional y puede reparase modificando la conducta causal,estimulando la secreción de gonadotropinas o administrandogonadotropinas exógenas.
  35. 35. El médico no puede diferenciar las causas hipotálamo hipofisaria deamenorrea de las causas ováricas o del aparato genital externobasándose solo en los antecedentes personales patológicos o incluso enla exploración física mas sin embargo nos pueden dar pistas de suetiología. El método definitivo para identificar la disfunción hipotálamo hipofisariaes la cuantificación de las concentraciones de FSH , LH y prolactina en lasangre, en estas afecciones la concentración de FSH y LH están en sulímite inferiorDisfunción OváricaEn la insuficiencia ovárica los folículos ováricos bien están agotados oson resistentes a la estimulación por la FSH y LH hipofisaria, cuando losovarios dejan de funcionar las concentraciones sanguíneas de FSH y LHaumentan.Alteración del conducto Genital de salida: La obstrucción del conductogenital de salida impide la menstruación manifiesta aunque se produzcala ovulación la mayoría de los casos de obstrucción del aparato genitalexterno son el resultado de anomalías congénitas en el desarrollo y lacanalización de los conductos paramesonefricos , la imperforación delhimen y la ausencia de útero o vagina son las más comunes y seintroducen en amenorrea primaria , la reparación quirúrgica de laimperforación del himen restablecen la menstruación y la fertilidad.Las adherencias de la cavidad uterina ―síndrome de Asherman‖ es lacausa anatómica mas frecuente de amenorrea secundaria las mujeresque se someten a un legrado por restos abortivos especialmente enpresencia de infracción tienen riesgo de desarrollar cicatrizaciónpatológica del endometrio en casos leves pueden repararse mediantelisis quirúrgicas de las adherencias con histeroscopia y legrado en casosgraves hay que añadir estrogenoterapia al tratamiento quirúrgicodespués de la operación para estimular la regeneración endometrial delas zonas operadasTratamiento de la amenorrea: El primer paso consiste en verificar lacausa de la amenorrea con frecuencia se utiliza la prueba deprovocación con progesterona para determinar si la paciente tiene o nounas concentraciones suficientes de estrógenos, un endometriocompetente y un aparato genital permeable una inyección de 100mg deprogesterona en aceite o una tanda de 5 a 14 días de acetato demedroxiprogesterona oral o progesterona micronizada inducirá unahemorragia uterina de privación de los pocos días de finalizar entratamiento oral si se produce hemorragia es muy probable que lapaciente tenga anovulación u oligoovulacion si no se produce unahemorragia uterina de privación puede que la paciente padezca de hipoestrogenismo o una obstrucción del aparato genital.
  36. 36. La hiperprolagtinemia asociada a algunos adenomas hipofisarios u otrasenfermedades se traduce a amenorrea y galactorrea. Un 80% de lostumores hipofisarios secretan prolactina, estas pacientes se tratan conagonistas dopaminergicos como la cabergolina o bromocriptina. Unabaja concentración sérica de tiroxina elimina señalización porautorregulación negativa del eje hipotálamo hipofisarios, esto aumentalas concentraciones TRH la señalización por autorregulación positivaque estimula la secreción de dopamina también está ausente lo quegenera un descenso de la concentración de dopamina. La TRH liberadaestimula la liberación de prolactina de la hipófisis la disminución de lasecreción de dopamina se traduce como un aumento de concentraciónde tirotropina TSH y prolactinaHemorragia uterina anómalaLa ausencia de ovulaciones se traduce bien en amenorrea, bien enhemorragia uterina anómala. La relacionada con lesiones anatómicasdel útero se denominan hemorragia uterina anovulatoria. Lo másprobable es que se dé en asociación con la anovulación, como seobserva en la poliquistosis ovárica, la obesidad exógena o la hiperplasiasuprarrenalLas mujeres con amenorrea hipotalámica y sin obstrucción del aparatogenital se encuentran en un estado de hipoestrogenismo. No haysuficientes estrógenos para estimular el crecimiento y desarrollo delendometrio. Por lo tanto, no hay suficiente endometrio para que seproduzca la hemorragia uterina. En contraposición a esto, las mujerescon oligo-ovulacion y anovulación que tienen hemorragia uterinaanómala presentan una concentración sanguínea de estrógenosconstantes y no cíclicos que estimulan el crecimiento y desarrollo delendometrio.Sin el efecto prevesible de la ovulación no tiene lugar las alteracionesinducidas por progesterona. Inicialmente, estas pacientes tienenamenorrea debido a las concentraciones constantes y crónicas deestrógenos, pero, con el tiempo, el endometrio crece más que su aportesanguíneo y se descama del útero de manera y en cantidadesimprevisibles. Cuando hay una estimulación crónica del endometrio porbajas concentraciones plasmáticas de estrógenos, los episodios dehemorragia uterina son infrecuentes y leves. En cambio, cuando hayuna estimulación crónica del endometrio por altas concentracionesplasmáticas de estrógenos, los episodios de hemorragia uterina puedenser frecuentes e intensos. Puesto que la amenorrea y la hemorragiauterina anómala son resultado de la anovulación, es lógico que puedadarse en momentos distintos en la misma paciente.Diagnostico de la hemorragia uterina anómala
  37. 37. Hay que pensar en ella cuando, la hemorragia vaginal es irregular, esimprevisible y no está asociada a los signos y síntomas premenstrualesque suelen acompañar a los ciclos ovulatorios, distención abdominal,alteraciones del estado de ánimo, edema, aumento de peso y cólicosuterinosEn una mujer en edad reproductiva, hay que excluir las complicacionesdel embarazo como causa de hemorragia vaginal irregular. Otrascausas anatómicas de hemorragia vaginal irregular comprenden losleiomiomas uterinos, inflamación o infección del aparato genital, lahiperplasia o cáncer de cérvix o endometrio, los pólipos cervicales yendometriales, y las lesiones vaginales. La sonohisterografia o laecografía pélvica pueden ayudar a diagnosticar estas lesiones. Lasmujeres con hemorragia de causas orgánicas pueden tener ciclosovulatorios regulares con hemorragia irregular superpuesta.Si el diagnostico es dudoso basándose únicamente en la anamnesis y laexploración física, la mujeres puede mantener una grafica detemperatura corporal basal durante 6 a 8 semanas para detectar lavariación de la temperatura basal que tiene lugar con la ovulación ypuede cuantificar los gestagenos en la fase lútea. En los casos aanovulación y hemorragia anómala es el resultado de la estimulaciónestrogenica crónica no combinada del endometrio, este tiene un aspectoproliferativo o, con la estimulación estrogenica prolongada,hiperplasico. Sin tratamiento, estas mujeres tienen un mayor riesgo depadecer cáncer endometrial.Tratamiento de la hemorragia uterina anómalaLos riesgos para las pacientes con esta enfermedad son: anemia,hemorragia discapacitante, hiperplasia endometrial y cáncer. Lahemorragia uterina puede ser lo suficientemente grave como para exigirhospitalización. Tanto la hemorragia como la hiperplasia endometrialpueden evitarse mediante el tratamiento apropiadoEl objetivo principal del tratamiento de la hemorragia uterinaanovulatoria es garantizar la descamación del endometrio conseguridad y la consiguiente regulación de la hemorragia uterina. Si seconsigue la ovulación, la conversión del endometrio proliferativo enendometrio secretor se traducirá en una hemorragia uterina de privaciónprevisiblePuede administrarse un estrógeno durante como mínimo 10 días. El másutilizado es el acetato de medroxiprogesterona. Cuando se suspende eltratamiento, se produce una hemorragia uterina de privación, imitandoasi la disminución fisiológica de progesterona.Otra opción es la administración de anticonceptivos orales, que inhibenel endometrio y establecen unos ciclos de privación hormonal regularesy previsibles. Las mujeres que toman anticonceptivos orales a modo detratamiento por un episodio hemorrágico especialmente intenso, una
  38. 38. vez descartada la patología orgánica, el tratamiento debe centrarse endos cuestiones:Control de episodio agudoPrevención de futuras recidivasSe ha recomendado tanto la estrogenoterapia como la gestagenoterapiaen dosis altas, además de la terapia combinada, para la hemorragiaanómala intensa en fase aguda. El tratamiento preventivo a largo plazopuede comprender gestágenos intermitentes o anticonceptivos orales.Con frecuencia, la hemorragia uterina que no responde al tratamientofarmacológico se trata mediante cirugía con ablación endometrial, hayque descartar carcinoma endometrial. TRASTORNOS DE LA MAMALa patología benigna de mama es más frecuente que el cáncer de mamapor lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de hacer un buendiagnóstico diferencial.Trastornos funcionalesGalactorreaSecreción lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera de lagestación y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar la causaprimaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o retirar el fármaco quela produce.TelorreaSecreción por el pezón que puede ser bilateral en casos de etiologíafarmacológica, funcional o fisiológica. Es unilateral o uniorificial ensituaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios,carcinoma ductal o enfermedad fibroquística y pluriorificial cuando laafectación es más extensa, como en la mastopatía(MIR).La secreción puede tener un aspecto sanguinolento, típica del cáncer, dela papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta está en relación conalgún proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa enmastopatías y trastornos funcionales.Ectasia ductalSe caracteriza por una dilatación de los conductos galactóforosprincipales. La clínica se caracteriza por una telorrea unilateral decoloración verdosa, marrón o negra. Para el diagnóstico se practica unamamografía como diagnóstico diferencial del cáncer, una galactografía yuna citología de la secreción.Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clínica esimportante, la lesión persiste o existen dudas diagnósticas se debepracticar una escisión local.Trastornos inflamatoriosMastitis agudas
  39. 39. La causa más frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a lalactancia. Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus, S. epidermidisy los estreptococos. Clínicamente se presentan como dolor en uncuadrante de la mama asociado a fiebre y linfangitis mamaria. Se debehacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio (no fiebre)y realizar biopsia si existen dudas.El tratamiento es sintomático, asociando cloxacilina o, en caso dealergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje.Mastitis crónicasSe debe hacer el diagnóstico diferencial con la mastitis carcinomatosa.Es típica en la tuberculosis miliar.Enfermedad de MondorEs un tipo de mastitis crónica que consiste en una tromboflebitis de lasvenas subcutáneas de la pared torácica. Es secundaria a untraumatismo local y no requiere tratamiento.MastodiniaConsiste en un dolor mamario cíclico que aumenta en el períodopremenstrual. Es el síntoma principal de la mastopatíafibroquística.MastopatíaFibroquística (MFQ) o displasia mamariaEnfermedad benigna y crónica que se caracteriza por una alteraciónproliferativa o involutiva del epitelio y del estroma mamario, condistorsión del patrón típico glandular desarrollándose quistes o tumorespalpables.Es la enfermedad más frecuente de la mama en mujerespremenopáusicas.Su etiología es desconocida aunque se postula la existencia de unaalteración de los mecanismos neurohormonales (hiperestrogenismo).La estructura morfofuncional donde se origina con mayor frecuencia esen la unidad terminal ductolobulillar (igual que la mayoría de loscarcinomas).ClínicaEl síntoma más frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral.Pueden aparecer nódulos palpables o áreas de induración,ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se produceun estado de reposo de la mastopatíafibroquística.Tipos anatomoclínicos- No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cáncer de mama.- Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de cáncer demama.- Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de riesgo decarcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atípica.Se debe tener en cuenta la existencia de proliferación del componenteepitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo de degeneraciónmaligna.
  40. 40. DiagnósticoMediante la clínica, ecografía, mamografía, citología e histología.TratamientoGeneralmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamientomédico los progestágenos en la 2º fase del ciclo. En caso de dudasdiagnósticas se realiza biopsia y punción-aspiración en las formas depredominio nódulo-quístico.Tumores benignos de mamaAlrededor del 20% de la patología mamaria son tumores benignos.Se debe realizar una buena historia clínica asociada a la inspección ypalpación de ambas mamas y axilas. Las técnicas complementarias parala valoración mamaria incluyen:- Mamografía: las lesiones benignas tienen un contorno regular, sonhomogéneas y presentan calcificaciones groseras, dispersas de densidady forma homogénea. Es el método idóneo de screening.- Ecografía: diferencia lesión sólida de quística. Las lesiones quísticastienen una estructura anecogénica mientras que lade las lesiones sólidases hiperecogénica. En ambas los contornosson regulares si sonbenignas. De elección en <30años y durante el embarazo.- Citología: se realiza de la secreción mamaria o del material obtenidomediante punción-aspiración.- Resonancia Magnética (RM): útil en mastopatías benignas.- Punción Aspiración (PAAF): consiste en puncionar la zonasospechosacon una aguja fina guiada ecográficamente. Sunegatividad no excluye laposibilidad de un tumor maligno.- Punción biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesiónpalpable conagujas cilíndricas (true-cut) y posteriormente serealiza su estudiohistológico.- Biopsia excisional con o sin arpón: se realiza en lesionesno palpables,clínicamente detectadas por técnicas de imagen.Se realiza con anestesia local.- Termografía: poco utilizada.FibroadenomaEs el tumor benigno más frecuente y la primera causa de tumormamario en menores de 25 años. Se presenta con mayor incidencia enmujeres entre 15-35 años. Es un tumor móvil, bien delimitado, desuperficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrantesuperoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos esbilateral. Al ser un tumor estrógeno dependiente crece con la gestación,lactancia y con la toma de anovulatorios. La primera prueba diagnósticaque se debe realizar es la ecografía observándose un nódulo con ecoshomogéneos en su interior y límites bien definidos; sirve para guiar lapunción aspiración, que es aconsejable realizarla en todos losfibroadenomas.
  41. 41. TratamientoExpectante en mujeres <30 años sin crecimiento respecto a controlesprevios. Se extirpa en mayores de 30 años, si el tamaño es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rápido (MIR).QuistesSon muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 años. Sontumoraciones lisas, redondeadas, móviles e indoloras.Su diagnóstico es ecográfico observándose nódulos anecogénicos, conbordes bien definidos, morfología regular y refuerzo posterior (MIR 01,169). INFERTILIDADInfertilidad significa que usted no puede tener un bebé (concebir).La infertilidad se clasifica en dos categorías:La infertilidad primaria se refiere a las parejas que nunca han podidoquedar en embarazo después de al menos un año de relaciones sexuales(coito) sin protección.La infertilidad secundaria se refiere a las parejas que han estadoembarazadas al menos una vez, pero nunca despuésCausas:La infertilidad (esterilidad) puede ser causada por un ampliorango de factores, tanto físicos como emocionales. La infertilidad puededeberse a problemas en el hombre, la mujer o en ambos.INFERTILIDAD FEMENINA:La infertilidad femenina puede ocurrir cuando: - Un óvulo fecundado o el embrión no sobrevive una vez que se fija al revestimiento del útero (matriz). - El óvulo fecundado no se fija al revestimiento del útero. - Los óvulos no pueden movilizarse desde el ovario hasta el útero. - Los ovarios tienen problemas para producir óvulos. - La infertilidad femenina puede ser causada por: - Trastornos autoimmunitarios, como el síndrome antifosfolípídico (SAFL). - Cáncer o tumor. - Trastornos de la coagulación. - Diabetes. - Neoplasias (como miomas o pólipos) en el útero y el cuello uterino. - Defectos congénitos que afectan el tracto reproductor. - Ejercicio excesivo. - Trastornos alimentarios o desnutrición. - Uso de ciertos medicamentos, entre ellos fármacos quimioterapéuticos. - Consumo excesivo de alcohol. - Obesidad.

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