2. enuresis y encopresis

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2. enuresis y encopresis

  1. 1. Dr. Tranquilino Álvarez Paramo <ul><li>Enuresis </li></ul><ul><li>Encopresis </li></ul>
  2. 2. ENURESIS
  3. 3. °Enuresis <ul><li>Repetido vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el vaciamiento es involuntario como intencionado. </li></ul><ul><li>Esta conducta debe ocurrir dos veces por semana durante tres meses por lo menos, o causar malestar clínicamente significativo, o alterar el funcionamiento social o académico del niño . </li></ul><ul><li>La edad cronológica o mental del niño debe ser de al menos cinco años . </li></ul>
  4. 4. °Enuresis <ul><li>EPIDEMIOLOGIA </li></ul><ul><li>82%  2 Años </li></ul><ul><li>49%  3 años </li></ul><ul><li>26%  4 años </li></ul><ul><li>7%  5 años </li></ul><ul><li>Estudio de la Isla Wight: </li></ul><ul><ul><li>Niños: </li></ul></ul><ul><ul><li>15.2%  7 años (ocasionalmente). </li></ul></ul><ul><ul><li>6.7%  5 años (al menos una vez a la semana). </li></ul></ul><ul><ul><li>Niñas: </li></ul></ul><ul><ul><li>3.3%  7 años (al menos una vez a la semana) </li></ul></ul><ul><ul><li>3%  10 años </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5%  14 años </li></ul></ul><ul><ul><li>1%  Adultos </li></ul></ul>
  5. 5. °Enuresis <ul><li>En un 20% están presentes trastornos mentales </li></ul><ul><li>Son más comunes en las niñas, niños con síntomas nocturnos y diurnos, y en los que mantienen los síntomas al final de la infancia. </li></ul>
  6. 6. °Enuresis <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>La mayoría de los niños no son intencionadamente enuréticos, e incluso no se dan cuenta hasta que no están mojados. </li></ul><ul><li>Es muy probable que factores fisiológicos desempeñan un papel importante. </li></ul><ul><li>El 75% tienen un pariente de primer grado que es, o fue, enurético. </li></ul><ul><li>Hay un riesgo de 7 veces mayor de presentar enuresis si el padre fue enurético. </li></ul><ul><li>Es mayor la incidencia en monocigóticos que en dicigóticos. </li></ul>
  7. 7. °Enuresis <ul><li>Vejiga anatómicamente normal bajo anestesia pero funcionalmente pequeña. </li></ul><ul><li>Se moja la cama porque la vejiga está </li></ul><ul><li>llena y no hay niveles altos de la </li></ul><ul><li>hormona antidiurética durante la noche. </li></ul><ul><li>Los factores de estrés psicosocial parecen precipitan algunos casos. </li></ul>
  8. 8. °Enuresis <ul><li>En niños pequeños se asocia a: </li></ul><ul><ul><li>Nacimiento de un hermano menor </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalización entre los 2 y 4 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Comienzo de la escuela </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura familiar por divorcio o muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio a un domicilio nuevo. </li></ul></ul>
  9. 9. °Enuresis <ul><li>CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS </li></ul><ul><li>Emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). </li></ul><ul><li>El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. </li></ul>
  10. 10. °Enuresis <ul><li>La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). </li></ul><ul><li>El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo). </li></ul><ul><li>Especificar tipo: </li></ul><ul><ul><li>Sólo nocturna </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo diurna </li></ul></ul><ul><ul><li>Nocturna y diurna </li></ul></ul>
  11. 11. SUBTIPOS <ul><li>Sólo nocturna </li></ul><ul><li>Es el más frecuente </li></ul><ul><li>Emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. </li></ul><ul><li>Ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente, tiene lugar durante el periodo de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar. </li></ul>
  12. 12. SUBTIPOS <ul><li>Sólo diurna </li></ul><ul><li>Emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. </li></ul><ul><li>Más frecuente en mujeres y es poco frecuente tras los 9 años de edad. </li></ul><ul><li>Se divide en 2 grupos: </li></ul><ul><ul><li>Incontinencia por urgencia: caracterizada por síntomas súbitos de urgencia e inestabilidad del detrusor en la citometría. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplazamiento del vaciado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difiere conscientemente la micción hasta que se produce la incontinencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El aplazamiento se debe aveces al rechazo a utilizar el excusado debido a ansiedad social o a preocupaciones relacionadas con la actividad escolar o lúdica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presenta numerosos síntomas de comportamiento perturbador. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se dan con mayor frecuencia en las primeras horas de la tarde de los días escolares. </li></ul></ul></ul>
  13. 13. °Enuresis <ul><li>Nocturna y diurna </li></ul><ul><li>Combinación de los dos tipos anteriores. </li></ul>
  14. 14. °Enuresis <ul><li>El volumen depende de: </li></ul><ul><ul><li>La limitación ejercida sobre las actividades sociales del niño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su efecto sobre su autoestima. </li></ul></ul><ul><ul><li>El grado de ostracismo social a que le sometan sus compañeros y la cólera. </li></ul></ul><ul><ul><li>El castigo y el rechazo ejercido por sus cuidadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>La prevalencia de síntomas de alteración de comportamiento es mayor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algunos niños presentan retrasos del desarrollo, incluyendo restrasos en habla, lenguaje aprendizajes y habilidades motoras. </li></ul></ul>
  15. 15. °Enuresis <ul><ul><li>Pueden asosiarse a encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son mas frecuentes las infecciones del tracto urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede persistir tras el tratamiento apropiado de una infección asociada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores predisponentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adiestramiento del control de esfínteres retrasado o laxo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés psicosocial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retraso en el desarrollo de los ritmos circadianos normales de producción de orina, con la consiguiente poliuria nocturna o anormalidades de la sensibilidad central de los receptores de vasopresina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción de la capacidad vesical funcional, con hiperreactividad vesical (síndrome de la vejiga inestable). </li></ul></ul></ul>
  16. 16. °Enuresis <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>Los factores orgánicos son más frecuentes en niños con enuresis nocturna y diurna combinados con frecuencia y urgencia urinaria. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones orgánicas son patología genitourinaria-estructural, neurológica e infecciosa –como : </li></ul><ul><ul><li>uropatía obstructiva, </li></ul></ul><ul><ul><li>Espina bífida oculta </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistitis </li></ul></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Diabetes insípida </li></ul><ul><li>Trastornos de la conciencia y del sueño: </li></ul><ul><ul><li>Crisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonambulismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Durante la emisión urinaria </li></ul></ul>
  17. 17. °Enuresis <ul><li>CURSO Y PRONÓSTICO </li></ul><ul><li>Es usualmente autolimitada. </li></ul><ul><li>Un niño puede controlar el esfínter sin secuelas psiquiátricas. </li></ul><ul><li>Encuentran sus síntomas egodistónicos y, cuando llegan a ser continentes, tienen un aumento de la autoestima y una mejora de la confianza social. </li></ul><ul><li>Después de al menos un año de continencia suele aparecer entre los 5 y 8 años. </li></ul>
  18. 18. °Enuresis <ul><li>Las recaídas se dan en enuréticos que se han vuelto continentes espontáneamente y en los que están siendo tratados. </li></ul><ul><li>Entre las dificultades emocionales y sociales estan: </li></ul><ul><ul><li>Mala autoimagen </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la autoestima </li></ul></ul><ul><ul><li>Vergüenza y restricción social </li></ul></ul><ul><ul><li>Conflictos intrafamiliares </li></ul></ul>
  19. 19. °Enuresis <ul><li>TRATAMIENT O </li></ul><ul><li>Existe un porcentaje relativamente alto de </li></ul><ul><li>remisión espontánea en un periodo de tiempo largo. </li></ul><ul><li>El primer paso es la revisión del entrenamiento para usar el inodoro adecuadamente. </li></ul><ul><li>Entrenar a los padre y al niño. </li></ul><ul><li>Restricción de líquidos antes de irse a dormir y levantar al niño durante la noche para enseñarle a utilizar el inodoro. </li></ul>
  20. 20. °Enuresis <ul><li>Terapia conductual </li></ul><ul><li>Condicionamiento clásico con la campana o zumbido y el <<pipi-stop>> (más efectivo). </li></ul><ul><li>Se consigue la <<cama seca>> en un 50%. </li></ul><ul><li>Entrenamiento de la vejiga –estímulo o recompensa por retrasar la micción durante períodos de tiempo progresivamente más largos durante las horas en que está despierto. </li></ul>
  21. 21. °Enuresis <ul><li>Farmacoterapia </li></ul><ul><li>No es de elección y no se recomienda. </li></ul><ul><li>Imipramina (tx a corto plazo) </li></ul><ul><li>30% permanecen <<secos>> y 85% moja con menos frecuencia. </li></ul><ul><li>Puede desarrollar tolerancia después de 6 semanas. </li></ul><ul><li>Cardiotoxicidad </li></ul>
  22. 22. °Enuresis <ul><li>La desmopresina muestra éxito inicial </li></ul><ul><li>Reducción de 10 a 90 %. </li></ul><ul><li>Reaparece tras eliminar el medicamento. </li></ul><ul><li>Dolores de cabeza, congestión nasal, epistaxis y malestar estomacal . </li></ul>
  23. 23. °Enuresis <ul><li>Psicoterapia </li></ul><ul><li>Sola no es un tratamiento efectivo. </li></ul><ul><li>Puede resultar útil en el tratamiento de los problemas psiquiátricos coexistentes y en las dificultades emocionales y familiares que surgen secundariamente al trastorno. </li></ul>
  24. 24. ENCOPRESIS
  25. 25. *Encopresis <ul><li>Patrón de evacuación de heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado. </li></ul><ul><li>El patrón debe estar presente por lo menos una vez al mes , minimamente durante tres meses y la edad cronológica y evolutiva del niño debe ser de al menos cuatro años . </li></ul>
  26. 26. *Encopresis <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Cultura occidental: 95% adquieren control intestinal a los 4 años y el 99% a los 5. </li></ul><ul><li>Desaparece hasta los 16 años. </li></ul><ul><li>Después de los 4 años es 3 o 4 veces más común en chicos. </li></ul><ul><li>A los 7-8 años: </li></ul><ul><ul><li>1.5% en chicos </li></ul></ul><ul><ul><li>0.5% en chicas. </li></ul></ul><ul><li>A los 10-12 años : </li></ul><ul><ul><li>1.3% de chicos </li></ul></ul><ul><ul><li>0.3% de las chicas defecan inapropiadamente una vez al mes. </li></ul></ul>
  27. 27. *Encopresis <ul><li>CARACTERÍSTICAS GENERALES </li></ul><ul><li>Se asocia a: </li></ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul><ul><li>Ventosidades (gases) </li></ul><ul><li>Retención con el rebosamiento consiguiente. </li></ul>
  28. 28. *Encopresis <ul><li>El estreñimiento: </li></ul><ul><ul><li>Razones psicológicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducido por deshidratación asociada a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad febril </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto secundario de determinados medicamentos . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se puede complicar por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fisura anal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defecación dolorosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención fecal posterior. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La consistencia de las heces puede variar(normal o casi normal, líquidas cuando hay incontinencia por rebosamiento secundaria a retención fecal). </li></ul></ul>
  29. 29. Subtipos <ul><li>CON ESTREÑIMIENTO E INCONTIENENCIA POR REBOSAMIENTO </li></ul><ul><li>Estreñimiento a la exploración física. </li></ul><ul><li>Historia de frecuencia de defecación inferior a 3 veces por semana </li></ul><ul><li>En incontinencia por rebosamiento las heces están poco formadas y los escapes pueden ser de infrecuentes a continuos , principalmente por el día y raras durante el sueño. </li></ul><ul><li>En la defecación normal se expulsan pequeñas cantidades de heces y la incontinencia se resuelve tras el tratamiento del estreñimiento. </li></ul>
  30. 30. Subtipos <ul><li>SIN ESTREÑIMIENTO NI INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO. </li></ul><ul><li>Heces de forma y consistencia normales. </li></ul><ul><li>Aparición intermitente de heces. </li></ul><ul><li>Las heces pueden depositarse en un lugar preferente. </li></ul><ul><li>Suele asociarse a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial, o bien es la consecuencia de masturbación anal. </li></ul><ul><li>Es menos frecuente ensuciarse con estreñimiento que ensuciarse con estreñimiento. </li></ul>
  31. 31. *Encopresis <ul><li>SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS </li></ul><ul><li>Suele sentirse avergonzado. </li></ul><ul><li>Puede desear evitar las situaciones que pudieran producirle embarazo. </li></ul><ul><li>La importancia de la alteración depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado de ostracismo social determinado por los compañeros y la cólera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores. </li></ul>
  32. 32. *Encopresis <ul><li>El embadurnamiento con heces puede ser deliberado accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó involuntariamente. </li></ul><ul><li>Cuando la incontinencia es claramente deliberada cabe observar características del trastorno desafiante o de trastorno disocial. </li></ul><ul><li>Muchos niños con encopresis y estreñiemiento crónico son enuréticos y pueden presentar reflujo vesicoureteral e infecciones crónicas del tracto urinario asociadas, que pueden remitir con tratamiento. </li></ul>
  33. 33. *Encopresis <ul><li>CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DSM-IV </li></ul><ul><li>Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej.. Vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. </li></ul><ul><li>Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses. </li></ul><ul><li>La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente). </li></ul><ul><li>El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.. Laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. </li></ul>
  34. 34. *Encopresis <ul><li>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 PARA LA ENCOPRESIS NO ORGÁNICA </li></ul><ul><li>Emisión repetida de heces en lugares inapropiados (ropas, suelo), bien involuntaria o intencionalmente. (Incluye la incontinencia por rebosamiento secundaria a retención fecal funcional). </li></ul><ul><li>Edad cronológica y mental de al menos 4 años. </li></ul><ul><li>Al menos un episodio de encopresis al mes. </li></ul><ul><li>Duración de al menos 6 meses. </li></ul><ul><li>Ausencia de cuadros orgánicos que pudieran ser una causa suficiente de al encopresis. </li></ul>
  35. 35. *Encopresis <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>En la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: </li></ul><ul><ul><li>El estreñimiento puede empezar en el primer año de vida y llega a su punto máximo entre el segundo y cuarto. </li></ul></ul><ul><ul><li>El ensuciamiento empieza normalmente a los 4 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Durante la palpación del abdomen y el examen del recto es frecuente encontrar deposiciones líquidas y masas fecales duras en el colon y el recto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las complicaciones son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impactación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Megacolon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fisuras anales. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. *Encopresis <ul><li>En la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: </li></ul><ul><ul><li>Nutrición defectuosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad estructural del ano, el recto o el colon, por los efectos secundarios de la medicación, o por trastornos médicos no gastrointestinales (endocrinos o neurológicos). </li></ul></ul>
  37. 37. *Encopresis <ul><li>El principal problema diferencial surge con el megacolon agangliónico o la enfermedad de Hirschsprung, en la que los pacientes pueden tener el recto vacío y no desear defecar pero pueden aún así, tener un desbordamiento de heces (1/5000 niños). </li></ul>
  38. 38. *Encopresis <ul><li>CURSO Y PRONÓSTICO </li></ul><ul><li>Dependen de la causa, de la cronicidad de los síntomas y de la coexistencia de problemas conductuales. </li></ul><ul><li>En muchos casos es autolimitante, y raras veces continúa después de la mitad de la adolescencia. </li></ul><ul><li>Los niños que presentan un tono anormal en el esfínter son más difíciles de tratar. </li></ul><ul><li>La tensión familiar es, a menudo elevada. </li></ul><ul><li>Los compañeros de los niños son sensibles al desarrollo inapropiado del niño, a menudo, le dejan de lado o le utilizan como cabeza de truco, a la vez que es esquivado por los mayores. </li></ul>
  39. 39. *Encopresis <ul><li>Muchos de ellos tienen una autoestima extraordinariamente baja y son conscientes de su constante rechazo. </li></ul><ul><li>Psicológicamente aparecen debilitados con respecto a los síntomas, o parecen atrincherados en un patrón de encopresis como un modo de expresar su rabia. </li></ul>
  40. 40. *Encopresis <ul><li>Los resultados dependen de la disposición de la familia y la capacidad de participar en el tratamiento sin ser punitivos en exceso, y por la conciencia del niño de cuándo está a punto de producirse la evacuación. </li></ul>
  41. 41. *Encopresis <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Las tensiones familiares con respecto a los síntomas deben reducirse creando una atmósfera punitiva. Estos esfuerzos también deben llevarse a cabo en la escuela para reducir los apuros del niño. </li></ul><ul><li>Deben disponerse cambios de ropa interior con el mínimo de molestias. </li></ul>
  42. 42. *Encopresis <ul><li>Educar a la familia y corregir conceptos erróneos que ésta tiene a cerca de las deposiciones. </li></ul><ul><li>Combinación de laxantes o aceite mineral con una intervención conductual en la que el niño se sienta diariamente en el inodoro por intervalos de tiempo cronometrados y se le alaba el éxito al defecar. </li></ul>
  43. 43. *Encopresis <ul><li>A los que no tienen estreñimientos, los intervalos de tiempo cronometrados también les pueden resultar útiles. </li></ul><ul><li>Psicoterapia de apoyo y las técnicas de relajación pueden resultar útiles en el tratamiento de las ansiedades y otras secuelas como baja autoestima y aislamiento social. </li></ul>
  44. 44. *Encopresis <ul><li>Se suele obtener buen resultado cuando los niños experimentan control sobre los sucesos de su vida </li></ul>
  45. 45. *Encopresis <ul><li>Si coexisten problemas de conducta, el pronóstico empeora. </li></ul><ul><li>Las técnicas de biorretroaliementación han resultado útiles en algunos casos . </li></ul><ul><li>En todos los casos se puede necesitar un entrenamiento en hábitos intestinales apropiados. </li></ul>

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