Neuroanatomia y fisiologia del dolor

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  • 1. CONSIDERACIONES GENERALES El dolor a diferencia de otras modalidades sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia El dolor es percibido en porciones corticales del SNC Es una percepción individual subjetiva
  • 2. ESTIMULOS Tres son los estímulos que excitan los receptores para el dolor Los estímulos mecánico y térmico suelen dar un dolor rápido Prostaglandinas y sustancia P
  • 3. NOCICEPTORES Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres Son capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos Pueden ser directas e indirectas
  • 4. TIPOS DE NOCICEPTORES Cutáneos - 2 tipos nociceptores A y nociceptores C Musculo articulares Viscerales
  • 5. TRANSMISION DE ESTIMULOSDOLOROSOS Según de Lloyd-hunt hay 2 tipos de fibras Fibras A y C
  • 6. DOLOR MORFOFUNCION terminaciones nerviosas libres Fibras mielinizadas  Mecanoreceptores de umbral alto  Mecanoreceptores de umbral bajo Fibras no mielinizadas  Receptores polimodales
  • 7. DOLOR MORFOFUNCION Mecanoreceptores de umbral alto  Fibras Aδ  Velocidad 30-35 m/seg Mecanoreceptores de umbral bajo  Fibras Aδ  Velocidad 15 m/seg
  • 8. DOLOR MORFOFUNCION Receptores polimodales  Fibras C  Velocidad 0.5-2 m/seg  Estímulos químicos, mecánicos y térmicos  Campo receptivo ancho
  • 9. DOLOR MORFOFUNCION  SISTEMAS DE TRANSMISIÓN VÍA MEDULAR  Tracto de Lissauer  Asta posterior
  • 10. DOLOR MORFOFUNCION  SISTEMAS DE TRANSMISIÓN VÍA MEDULAR  Tracto de Lissauer ○ Fibras aferentes primarias ○ Control intersegmentario ○ Conectan de 2 a 3 niveles
  • 11. DOLOR MORFOFUNCION SISTEMAS DE TRANSMISIÓN ASTA POSTERIOR  Láminas de Rexed  X láminas  Láminas I a VI Asta posterior  Láminas VII a IX Asta anterior  Lámina X: Sustancia gris periacueductal
  • 12. DOLOR MORFOFUNCION
  • 13. NEURONAS DEL ASTA DORSAL (CL. ESTIMULACION CUTANEA)1. Neuronas de amplio rango dinámico2. Neuronas nociceptivas específicas3. Neuronas nociceptivas inespecíficas
  • 14. El estímulo nociceptivo iniciado en unode sus receptores será vehiculizado mediante unas fibras nerviosas hacia el asta dorsal de médula, la cual modulará y transformará ese impulso, bien eliminándolo o amplificándolo,para enviar información a través diversos haces nociceptivos
  • 15. HACES NOCICEPTIVOS Haz espinotalamico Haz espinomesencefalico Sistema motor y simpatico
  • 16. VIAS DOBLES PARA EL DOLOR Fascículo neoespinotalamico para el dolor rápido Fascículo paleoespinotalamico para el dolor lento
  • 17. HAZ NEOESPINOTALAMICO Porción mas externa del cordón antero lateral La finalidad del haz es ofrecer el componente discriminativo del dolor Mediante el análisis de impulso se aprecia localización, intensidad y duración
  • 18. Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM) © 2005 Elsevier
  • 19. Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM) © 2005 Elsevier
  • 20. HAZ PALEOESPINOTALAMICO A partir de los núcleos intralaminares da proyección sobre - hipocampo - sistema límbico - hipotálamo - corteza asociativa
  • 21. Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM) © 2005 Elsevier
  • 22. SISTEMA CODIFICADOR DEL DOLOR Consiste en 2 partes - estimulo - la codificación del mensaje nociceptivo Estimulo - mecanico, termico y quimico
  • 23. Captado por la víaestimulo nerviosa aferente primaria Sinapsis medularcentros supra Tractoespinales espino talamico
  • 24. NOCICEPCION Consta de 4 procesos neurofisiológicos - Transducción - Transmisión - Modulación - Percepción
  • 25. PERCEPCION MODULACION SUPRAMEDULAR TALAMO TRANSMISION MODULACION PERIFERICA TRANSDUCCION MODULACION MEDULAR
  • 26. CONSIDERACIONES GENERALES Siempre determinar la causa del dolor  Eliminar la causa del dolor  Decidir si es agudo o crónico  Si el procedimiento quirúrgico es desestimado determinar si el tratamiento es farmacológico, no farmacología o combinado
  • 27. NO FARMACOLOGICO Metodos fisicos:  Fisioterapia  Estimulacion trancutanea y percutanea (TENS)  Acupuntura etc Metodos psquicos:  Relajacion  Hipnosis  Musicoterapia etc
  • 28. ESTIMULACION TRANCUTANEA YPERCUTANEA (TENS) Colocan 2 electrodos en el trayecto de un nervio Voltaje varia 1 – 5v Indicaciones:  Cefalea  Neuralgia post herpetica  Miembros fantasmas  Dolor oncologico
  • 29. INCLUYE Consta de 4 NIVELES - Analgésicos no opioides - Analgésicos opioides - Adyuvantes - Analgésicos loco regional
  • 30. ESCALA Consta de 4 NIVELES - Analgésicos no opioides - Analgésicos opioides debiles - AINES - Analgésicos opioides fuertes
  • 31. AINES Dolor acompaña a los procesos inflamatorios Mediadores del dolor (bradicinina, histamina , TNF –A, PGE2 etc) Inhibición de la vía final de las prostaglandinas
  • 32. AINES Derivados del paraaminofenol : PARACETAMOL Derivados del acido salicilico : AAS Derivados del acido propionico :IBUPROFENO Derivados del acido antranilico : AC FLUFENAMICO Derivados de la naftialcalona : NABUMETONA Derivados de oxican : PIROXICAN Derivados de sulfonanilidas : NIMESULIDE Derivados del pirazolonico : AMINOPIRINA Derivados del indolacetico : INDOMETACINA Derivados del fenilacetico : DICLOFENACO Derivados pirrolicos : KETOROLACO Derivados del acido nicotinico :CLONIXINA
  • 33. AINES Analgesico, antipiretico: - derivados del paraaminofenol - derivados del pirazol Analgesico, antipiretico y antiinflamatorio; - derivados de AAS - derivados del oxicam - derrivados pirrolicos - derivados del acido acetico
  • 34. AINES Analgésicos puros: - derivados de naftialcalona Analgésico, antiespasmódico; - Clonixina
  • 35. ANALGESICOS OPIOIDES Gran actividad analgésica mediada por receptores en SNC Son derivados del opio Hay depresion de la descarga espontanea de la neurona y disminucion de NT liberado por ella.
  • 36. ANALGESICOS OPIOIDES 3 tipos de receptores: - Mu: para el grupo de morfina - Kappa: para el grupo de ketociclazocina - Delta: para el grupo de encefalinas
  • 37. ANALGESICOS OPIOIDES Opioides débiles : CODEINA Opioides moderados : TRAMADOL Opioides potentes : MORFINA FENTANYLO OXICODONA
  • 38. ANALGESICOS OPIOIDES Se pueden emplear VO, VP además de vía epidural y subaracnoidea Existen fármacos que se usan como adyuvantes y les permiten el alivio del dolor como es le caso de los antidepresivos
  • 39. ANTIDEPRESIVOS Mecanismo farmacológico de la accion de los antidepresivos se explica fundamentalmente por 2 hipotesis - hipótesis monoaminergica - hipótesis opioide
  • 40. ANTIDEPRESIVOS Se puede concluir que hay evidencias para reconocer un efecto analgésico propio de los antidepresivos Es difícil elegir un antidepresivo especifico pero la amitriptilina es el que tiene mas estudios
  • 41. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Analgesia loco regional es otro método de alivio del dolor Se pueden realizar bloqueos de nervios periféricos a cualquier nivel con anestésico locales
  • 42. ANESTESICOS LOCALES Producen insensibilidad reversible en un area circunscrita sin alterar la conciencia MA: impide la despolarizacion axonal Aminoesteres: COCAINA, BENZOCAINA Aminoaminas: LIDOCAINA, BUPIVACAINA
  • 43. CORTICOESTEROIDES En el caso de dolor no inflamatorio, estos no son analgésicos. En el caso de dolor inflamatorio producen analgesia como efecto secundario a la disminución de la inflamación
  • 44. CORTICOESTEROIDES Acción corta (6-12h):  HIDROCORTISONA Acción Intermedia (12-36):  PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA Acción prolongada (36-72):  DEXAMETASONA
  • 45. BLOQUEOS NEUROLITICOS Se realiza con agentes neuroliticos Hay intensión de lesionar uno o varios nervios Agente es depositado en espacio epidural o subaracnoideo
  • 46. BLOQUEOS NEUROLITICOS Agentes neuroliticos:  SALES DE AMONIO  CLOROFORMO  FENOL  ALCOHOL ETILICO  SOLUCION SALINA CALIENTE
  • 47. PROCEDIMIENTOSNEUROQUIRURGICOS Obj: Impedir la transmisión de impulso dolorosos Se emplea en el dolor severo “intratable” Resultados inciertos dolor puede reaparecer después de 6-7 m Fallas de la cirugia son por causa anatomica