Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos

13,615 views
13,130 views

Published on

Sesión clínica del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias. Los intertítulos están ilustrados con fotos históricas del Hospital General de Asturias.

Published in: Health & Medicine
2 Comments
9 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
13,615
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3,919
Actions
Shares
0
Downloads
552
Comments
2
Likes
9
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos

  1. 1. NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESORALES:ORALES:ASPECTOS PRÁCTICOSASPECTOS PRÁCTICOSSESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍAMartes 16 de abril de 2013
  2. 2. Conflicto de interesesConflicto de interesesNada que declararNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2
  3. 3. SUMARIOSUMARIOIntroducciónMarco normativo¿Qué anticoagulante para quién?Ante una hemorragia cerebralAnte la necesidad de un procedimientoinvasivoConclusionesNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 3
  4. 4. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 4
  5. 5. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 5EVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓNEVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN
  6. 6. MODO DE ACCIÓNMODO DE ACCIÓNNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 6Fibrinogen FibrinIIaIIXaDirect ThrombinInhibitorsXimelagatranDabigatranAZD-0837Factor XaInhibitorsRivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixabanEribaxabanIdraparinux (SQ)LY517717YM150TAK-442TF/VIIaX IXIXaVIIIaWarfarinSites of ActionIIVIIIXX
  7. 7. EL ANTICOAGULANTE IDEALEL ANTICOAGULANTE IDEALOralUna dosis diariaRapidez acciónMonitorizaciónlimitada, aunquedisponibleNo interaccionesAntídotoBaratoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 7
  8. 8. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 8DABIGATRANETEXILATERIVAROXABAN APIXABANMarca Pradaxa® Xarelto® Eliquis®Diana IIa Xa XaAdministración Dos veces diarias Una vez al día Dos veces al díaPico plasmático 2-4 horas 2.5-4 horas 3-4 horasDosis 110 o 150 mg BID 20 mg (15 mg si IR) 5 mg BIDBiodisponibilidad (%) ~7% ~90% ~66%Unión a prots ~35% Muy elevadaT1/2 (hrs) 12-14 9-13 8-15Excreción renal 90-95% (no si ClCr<30) 70% (no si ClCr<30) 30%InteraccionesfarmacológicasPPI decrease absorptionP-glycoprotein substratePotent 3A4 inhibitorsP-glycoproteininhibitorsPotent 3A4inhibitorsMonitorización No No NoAntídoto No No NoNUEVOSNUEVOSANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
  9. 9. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 9NUEVOSNUEVOSANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
  10. 10. NACO: ICTUS ISQUÉMICONACO: ICTUS ISQUÉMICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 10
  11. 11. NOCA: ICTUS HEMORRÁGICONOCA: ICTUS HEMORRÁGICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 11
  12. 12. NACO: SANGRADOS MAYORESNACO: SANGRADOS MAYORESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 12
  13. 13. NACO: COMPARACIÓNNACO: COMPARACIÓNGLOBALGLOBALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 13
  14. 14. LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACONo monitorizablesVida media cortaNo antídotoProbablementerequieren ajuste dedosis en insuficienciarenal o hepáticaCosteNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 14
  15. 15. LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 15
  16. 16. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 16EN DESARROLLOEN DESARROLLOAGENTE COMPAÑÍA FASEDTIDabigatran Beohringer Ingelheim 3AZD0837 Astra Zeneca 2MCC977 Mitsubishi Pharma 2Direct Xa inhibitorsRivaroxaban Bayer, Ortho-McNeil 3Apixaban Bristol-Myers Squibb – Pfizer 3Betrixaban Portola 2YM150 Astellas 2Edoxaban Daichi Sankyo 3TAK-442 Takeda 2Novel VKAATI-5923 Aryx Therapeucis 2bBlood 2010; 115: 15-20
  17. 17. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 17
  18. 18. ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 181. Aprobado tras un único RCTfinanciado por la empresacomercializadora2. El ensayo no fue ciego3. Incidencia de complicacionescon warfarina inusualmentealta4. Ausencia de antídoto5. Mayor riesgo en mayores de75 años, insuficiencia renal,tratamiento conantiagregantes, pacientesque pesan poco6. Sí tiene interacciones7. Incrementa el riesgo deeventos coronarios8. Si el INR se controla bien eldabigatrán no representabeneficio alguno9. NNT prevención de embolia= 17310. No monitorizable11. ¿Cumplimiento terapéutico?R AR AR AR AR AR ARA
  19. 19. ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 19
  20. 20. MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 20
  21. 21. AUTORIZACIÓNAUTORIZACIÓNAutorización Pradaxa® EMA: 04.08.2011Pradaxa® disponible en España:18.11.2011NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 21
  22. 22. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 22
  23. 23. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2326.11.201226.11.2012
  24. 24. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 24
  25. 25. DATOS ASTURIAS SEPT 2012DATOS ASTURIAS SEPT 2012Se mantiene el numero de ususarios deanticoagulantes orales:◦ 14.294 en 2011◦ 14.390 en 2012Sólo 2.6% de los usuarios recibe DabigatránEl consumo de Rivaroxabán y Apixabán esmínimoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 25
  26. 26. ¿QUÉ ANTICOAGULANTE¿QUÉ ANTICOAGULANTEPARA QUIÉN?PARA QUIÉN?NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 26
  27. 27. Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 27
  28. 28. Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 28
  29. 29. Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 29
  30. 30. Hemorragia intracerebral previaHemorragia intracerebral previaEstos pacientes fueron excluidos de losensayos de los NACOLa posibilidad de tratamiento depende dela etiología del sangradoNo hay contraindicación en hemorragiasprofundas si se controla la HTAPero sí en hemorragias lobares deetiología amiloideNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 30
  31. 31. ALGUNOS DETALLESALGUNOS DETALLESDE UTILIDADDE UTILIDADNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 31
  32. 32. INTERACCIONES RELEVANTESINTERACCIONES RELEVANTESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 32
  33. 33. MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN “Innecesaria porque el fármaco produce un efectoanticoagulante predecible y estable” El ttpa puede utilizarse para determinar la presencia oausencia de dabigatrán en la circulación Un ttpa normal indica la ausencia de efectoanticoagulante significativo de dabigatrán Un ttpa>2.5 veces lo normal (mayor de 80 seg) entre 8-12 horas después de la última dosis de dabigatránsugiere exceso de actividad anticoagulante Dabigatrán también prolonga el tt pero inclusocantidades minúsculas de dabigatrán lo alteran Su efecto sobre tp/inr es totalmente impredecibleNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 33
  34. 34. MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN Hemoclot ® (TT diluido)proporciona una medidafiel de los nivelesplasmáticos deDabigatránNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 34
  35. 35. DABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALDABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 35
  36. 36. ANTE LA NECESIDAD DE UNANTE LA NECESIDAD DE UNPROCEDIMIENTO INVASIVOPROCEDIMIENTO INVASIVONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 36
  37. 37. PROCEDIMIENTOS DE BAJOPROCEDIMIENTOS DE BAJORIESGORIESGO No es necesario interrumpirla administración dedabigatrán en:◦ Limpieza o extracción dental◦ Biopsia de piel◦ Extracción de catarata Idealmente estosprocedimientos deberíanrealizarse a las 10 horas de laadministración de la últimadosis, cuando los niveles sonmínimosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 37
  38. 38. PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGOPROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGORetirar el dabigatrán.◦ Si el riesgo de sangrado esmoderado (marcapasos, reseccióncolonoscópica de pólipos), 2-3vidas medias antes delprocedimiento◦ Si el riesgo de sangrado esalto (RTU, cirugía mayor abdominal opélvica, prótesis, cirugía cardiaca,neurocirugía) 4-5 vidas mediasantes del procedimientoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 38
  39. 39. PROCEDIMIENTOS URGENTESPROCEDIMIENTOS URGENTESSopesar el beneficio / riesgoIdealmente la cirugía debería retrasarse almenos una vida media o hasta que ttpasea normalNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 39
  40. 40. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 40Circulation. 2012;126:2428-2432
  41. 41. ANTE UNA HEMORRAGIAANTE UNA HEMORRAGIACEREBRALCEREBRALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 41
  42. 42. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 42Circulation. 2012;126:2428-2432
  43. 43. Guía sociedad belga de hematologíaGuía sociedad belga de hematologíaNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 43
  44. 44. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 44ANTE UN ICTUS ISQUÉMICOANTE UN ICTUS ISQUÉMICO
  45. 45. ¿Trombolisis?¿Trombolisis? No se recomienda Podría considerarsesi ttpa es normal En general seprefieretrombectomíamecánicaNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 45
  46. 46. ¿Reiniciar la anticoagulación?¿Reiniciar la anticoagulación? En caso de AIT debereiniciarse lo antesposible. No es necesaria terapiapuente con HBPM ya queel inicio de su acción esrápido No se ha estudiado su usoen las dos semanassiguientes al ictusisquémicoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 46
  47. 47. CONCLUSIONESCONCLUSIONESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 47
  48. 48. ConclusionesConclusionesEs preciso un mejor conocimiento de losfármacos por los profesionalesSe desconoce qué anticoagulante esmejor en cada pacienteNo existe ninguna medida eficaz contra elsangradoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 48
  49. 49. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 49
  50. 50. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 50
  51. 51. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 51GRACIASGRACIAS

×