Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos
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Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos

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Sesión clínica del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias. Los intertítulos están ilustrados con fotos históricas del Hospital General de Asturias.

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Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos Nuevos anticoagulantes orales: aspectos prácticos Presentation Transcript

  • NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESORALES:ORALES:ASPECTOS PRÁCTICOSASPECTOS PRÁCTICOSSESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍAMartes 16 de abril de 2013
  • Conflicto de interesesConflicto de interesesNada que declararNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2
  • SUMARIOSUMARIOIntroducciónMarco normativo¿Qué anticoagulante para quién?Ante una hemorragia cerebralAnte la necesidad de un procedimientoinvasivoConclusionesNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 3
  • INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 4
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 5EVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓNEVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN
  • MODO DE ACCIÓNMODO DE ACCIÓNNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 6Fibrinogen FibrinIIaIIXaDirect ThrombinInhibitorsXimelagatranDabigatranAZD-0837Factor XaInhibitorsRivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixabanEribaxabanIdraparinux (SQ)LY517717YM150TAK-442TF/VIIaX IXIXaVIIIaWarfarinSites of ActionIIVIIIXX
  • EL ANTICOAGULANTE IDEALEL ANTICOAGULANTE IDEALOralUna dosis diariaRapidez acciónMonitorizaciónlimitada, aunquedisponibleNo interaccionesAntídotoBaratoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 7
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 8DABIGATRANETEXILATERIVAROXABAN APIXABANMarca Pradaxa® Xarelto® Eliquis®Diana IIa Xa XaAdministración Dos veces diarias Una vez al día Dos veces al díaPico plasmático 2-4 horas 2.5-4 horas 3-4 horasDosis 110 o 150 mg BID 20 mg (15 mg si IR) 5 mg BIDBiodisponibilidad (%) ~7% ~90% ~66%Unión a prots ~35% Muy elevadaT1/2 (hrs) 12-14 9-13 8-15Excreción renal 90-95% (no si ClCr<30) 70% (no si ClCr<30) 30%InteraccionesfarmacológicasPPI decrease absorptionP-glycoprotein substratePotent 3A4 inhibitorsP-glycoproteininhibitorsPotent 3A4inhibitorsMonitorización No No NoAntídoto No No NoNUEVOSNUEVOSANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 9NUEVOSNUEVOSANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
  • NACO: ICTUS ISQUÉMICONACO: ICTUS ISQUÉMICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 10
  • NOCA: ICTUS HEMORRÁGICONOCA: ICTUS HEMORRÁGICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 11
  • NACO: SANGRADOS MAYORESNACO: SANGRADOS MAYORESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 12
  • NACO: COMPARACIÓNNACO: COMPARACIÓNGLOBALGLOBALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 13
  • LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACONo monitorizablesVida media cortaNo antídotoProbablementerequieren ajuste dedosis en insuficienciarenal o hepáticaCosteNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 14
  • LIMITACIONES DE LOS NACOLIMITACIONES DE LOS NACONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 15
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 16EN DESARROLLOEN DESARROLLOAGENTE COMPAÑÍA FASEDTIDabigatran Beohringer Ingelheim 3AZD0837 Astra Zeneca 2MCC977 Mitsubishi Pharma 2Direct Xa inhibitorsRivaroxaban Bayer, Ortho-McNeil 3Apixaban Bristol-Myers Squibb – Pfizer 3Betrixaban Portola 2YM150 Astellas 2Edoxaban Daichi Sankyo 3TAK-442 Takeda 2Novel VKAATI-5923 Aryx Therapeucis 2bBlood 2010; 115: 15-20
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 17
  • ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 181. Aprobado tras un único RCTfinanciado por la empresacomercializadora2. El ensayo no fue ciego3. Incidencia de complicacionescon warfarina inusualmentealta4. Ausencia de antídoto5. Mayor riesgo en mayores de75 años, insuficiencia renal,tratamiento conantiagregantes, pacientesque pesan poco6. Sí tiene interacciones7. Incrementa el riesgo deeventos coronarios8. Si el INR se controla bien eldabigatrán no representabeneficio alguno9. NNT prevención de embolia= 17310. No monitorizable11. ¿Cumplimiento terapéutico?R AR AR AR AR AR ARA
  • ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 19
  • MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 20
  • AUTORIZACIÓNAUTORIZACIÓNAutorización Pradaxa® EMA: 04.08.2011Pradaxa® disponible en España:18.11.2011NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 21
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 22
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2326.11.201226.11.2012
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 24
  • DATOS ASTURIAS SEPT 2012DATOS ASTURIAS SEPT 2012Se mantiene el numero de ususarios deanticoagulantes orales:◦ 14.294 en 2011◦ 14.390 en 2012Sólo 2.6% de los usuarios recibe DabigatránEl consumo de Rivaroxabán y Apixabán esmínimoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 25
  • ¿QUÉ ANTICOAGULANTE¿QUÉ ANTICOAGULANTEPARA QUIÉN?PARA QUIÉN?NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 26
  • Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 27
  • Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 28
  • Pacientes ancianosPacientes ancianosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 29
  • Hemorragia intracerebral previaHemorragia intracerebral previaEstos pacientes fueron excluidos de losensayos de los NACOLa posibilidad de tratamiento depende dela etiología del sangradoNo hay contraindicación en hemorragiasprofundas si se controla la HTAPero sí en hemorragias lobares deetiología amiloideNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 30
  • ALGUNOS DETALLESALGUNOS DETALLESDE UTILIDADDE UTILIDADNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 31
  • INTERACCIONES RELEVANTESINTERACCIONES RELEVANTESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 32
  • MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN “Innecesaria porque el fármaco produce un efectoanticoagulante predecible y estable” El ttpa puede utilizarse para determinar la presencia oausencia de dabigatrán en la circulación Un ttpa normal indica la ausencia de efectoanticoagulante significativo de dabigatrán Un ttpa>2.5 veces lo normal (mayor de 80 seg) entre 8-12 horas después de la última dosis de dabigatránsugiere exceso de actividad anticoagulante Dabigatrán también prolonga el tt pero inclusocantidades minúsculas de dabigatrán lo alteran Su efecto sobre tp/inr es totalmente impredecibleNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 33
  • MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN Hemoclot ® (TT diluido)proporciona una medidafiel de los nivelesplasmáticos deDabigatránNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 34
  • DABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALDABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 35
  • ANTE LA NECESIDAD DE UNANTE LA NECESIDAD DE UNPROCEDIMIENTO INVASIVOPROCEDIMIENTO INVASIVONUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 36
  • PROCEDIMIENTOS DE BAJOPROCEDIMIENTOS DE BAJORIESGORIESGO No es necesario interrumpirla administración dedabigatrán en:◦ Limpieza o extracción dental◦ Biopsia de piel◦ Extracción de catarata Idealmente estosprocedimientos deberíanrealizarse a las 10 horas de laadministración de la últimadosis, cuando los niveles sonmínimosNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 37
  • PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGOPROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGORetirar el dabigatrán.◦ Si el riesgo de sangrado esmoderado (marcapasos, reseccióncolonoscópica de pólipos), 2-3vidas medias antes delprocedimiento◦ Si el riesgo de sangrado esalto (RTU, cirugía mayor abdominal opélvica, prótesis, cirugía cardiaca,neurocirugía) 4-5 vidas mediasantes del procedimientoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 38
  • PROCEDIMIENTOS URGENTESPROCEDIMIENTOS URGENTESSopesar el beneficio / riesgoIdealmente la cirugía debería retrasarse almenos una vida media o hasta que ttpasea normalNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 39
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 40Circulation. 2012;126:2428-2432
  • ANTE UNA HEMORRAGIAANTE UNA HEMORRAGIACEREBRALCEREBRALNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 41
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 42Circulation. 2012;126:2428-2432
  • Guía sociedad belga de hematologíaGuía sociedad belga de hematologíaNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 43
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 44ANTE UN ICTUS ISQUÉMICOANTE UN ICTUS ISQUÉMICO
  • ¿Trombolisis?¿Trombolisis? No se recomienda Podría considerarsesi ttpa es normal En general seprefieretrombectomíamecánicaNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 45
  • ¿Reiniciar la anticoagulación?¿Reiniciar la anticoagulación? En caso de AIT debereiniciarse lo antesposible. No es necesaria terapiapuente con HBPM ya queel inicio de su acción esrápido No se ha estudiado su usoen las dos semanassiguientes al ictusisquémicoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 46
  • CONCLUSIONESCONCLUSIONESNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 47
  • ConclusionesConclusionesEs preciso un mejor conocimiento de losfármacos por los profesionalesSe desconoce qué anticoagulante esmejor en cada pacienteNo existe ninguna medida eficaz contra elsangradoNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 48
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 49
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 50
  • NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 51GRACIASGRACIAS