Ictus criptogénicos

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Presentación en el Congreso de Imagen Cardiaca de Oviedo

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Ictus criptogénicos

  1. 1. ICTUS CRIPTOGÉNICO E IMAGEN CARDIACA Sergio Calleja Puerta Servicio de Neurología HUCA (Oviedo)
  2. 2. DEFINICIÓN • El ictus criptogénico es aquel ictus isquémico cuya causa no puede ser determinada tras una extensa investigación etiológica. • No hay consenso en la definición de extensa. • La rentabilidad del estudio dependerá también de cómo de precoz sea este tras el ictus. • El ictus criptogénico es más frecuente en los pacientes jóvenes. El 40% de los ictus en menores de 50 años en el 15 cities young stroke study (Eur J Neurol 2013; 20: 1431)
  3. 3. PROBLEMA La profundidad del estudio etiológico debe balancear siempre el coste y el beneficio potencial, considerando las características del paciente y el efecto sobre las decisiones terapéuticas
  4. 4. ETIOLOGÍAS
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA • 120.000 nuevos ictus al año en España • Entre el 25 y el 40% de ellos son criptogénicos, por tanto… • Entre 30.000 y 50.000 ictus al año en España se quedan sin repuesta y no reciben tratamiento dirigido a su causa
  6. 6. TRATAMIENTO DEL ICTUS CRIPTOGÉNICO • Las guías actuales no establecen recomendaciones o recomiendan antiagregación • Subgrupo de 576 pacientes con ictus criptogénicos • No demostró diferencia en la tasa de ictus o muerte a dos años (15% con warfarina frente a 16.5% con aspirina)
  7. 7. PRONÓSTICO Tasa de recurrencia del 30% a lo largo del primer año en los criptogénicos.
  8. 8. PRONÓSTICO Tasa de nuevos infartos en RM al cabo de 90 días: 14.5%, de ellos sólo 1.2% tienen recurrencias clínicas.
  9. 9. PRONÓSTICO Estas cifras sugieren la existencia de un proceso patológico activo tras buena parte de los ictus criptogénicos y justifica el uso de técnicas costosas para mejorar la profilaxis secundaria en estos pacientes.
  10. 10. ESTUDIO ETIOLÓGICO
  11. 11. INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO CAUSAS CARDIACAS 1. Foramen oval permeable 2. Aneurisma del septo auricular 3. Fibrilación auricular paroxística 4. Valvulopatía 5. Otros: • Disquinesia regional • Dilatación de la aurícula • Fibroelastoma • Mixoma • Ecocontraste espontáneo en la aurícula • Trombo ventricular • Trombo en la orejuela • Miocardiopatía restrictiva o dilatada • Takotsubo • Fibrosis endomiocárdica CAUSAS VASCULARES 1. Arterioesclerosis del arco aórtico 2. Enfermedad de Fabry 3. Otros: • Disección aórtica COAGULOPATÍAS 1. Arterial • Síndrome antifosfolípido • Hiperhomocisteinemia 2. Venosa • Déficit de proteína S • Déficit de proteína C • Déficit de factor II • Resistencia a la proteína C activada • Anomalías del sistema fibrinolítico
  12. 12. ESTUDIO ETIOLÓGICO
  13. 13. INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO
  14. 14. FORAMEN OVAL PERMEABLE
  15. 15. FORAMEN OVAL PERMEABLE 34 36 33 25 26 26 26 24 19 22 0 10 20 30 40 50 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 FOPFOP Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984:54;17-20. Población sana: 25 – 30%
  16. 16. FORAMEN OVAL PERMEABLE n = 1.322 32 21 6 25,4 11 2 57 45 40 0 10 20 30 40 50 60 Controles sanos Ictus de causa conocida Ictus criptogénico Shunt Shunt masivo Ducha / Cortina n=100 n=208 J. Serena et al. Stroke 1998;29:1322-1328
  17. 17. TRATAMIENTO
  18. 18. ATEROMATOSIS DEL ARCO AÓRTICO
  19. 19. Lo que sabemos • Las placas aórticas no se asocian con la estenosis carotídea extracraneal • La frecuencia de placas se incrementa con la edad (raramente se ven en menores de 60 años) • La incidencia de placas aórticas es tres veces mayor en pacientes con ictus criptogénicos después de ajustar por factores de riesgo vascular
  20. 20. Anatomía patológica del arco aórtico en 500 pacientes neurológicos (Amarenco, N Eng J Med 1992) Grupo de pacientes N Placa aórtica ulcerada Otra enferemedad neurológica 261 5% Ictus isquémico • Causa identificada • Ictus criptogénico 183 155 28 28% 22% 61%* *P<0.001
  21. 21. Estudio caso-control ETE (Amarenco N Eng J Med 1994) Grupo de pacientes N Placas en aorta ascendente o transversa >4 mm Controles ancianos 250 2% Pacientes ictus 250 14%* Subtipos de ictus • Otra causa probable •Infarto lacunar •Otra causa posible •No causa aparente 74 44 54 22 5% 9% 11% 28%* *p<0.001
  22. 22. Riesgo de recurrencia (Grupo de estudio francés, NEngJMed 1996) Grupo de pacientes Recurrencia de ictus (%/año) Eventos vasculares (%/año) Sin placas 2.8 5.9 Placas de hasta 3.9 mm 3.5 9.1 Placas >4mm 11.9* 26.0*
  23. 23. Tratamiento
  24. 24. BUSCANDO CAMINOS
  25. 25. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Stroke 2014 on press
  26. 26. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
  27. 27. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
  28. 28. ¿Imagen vascular avanzada? • En pacientes con varios infartos en el mismo territorio arterial
  29. 29. ¿Monitorización cardiaca avanzada? • En pacientes con ictus en diferentes territorios arteriales • En función de ciertos marcadores: NT Pro-BNP
  30. 30. ¿Monitorización cardiaca avanzada?
  31. 31. ¿Monitorización cardiaca avanzada? MARCADORES MÁS SENSIBLES Y ESPECÍFICOS
  32. 32. ¿Evaluación de fuente aórtica? • Pacientes ancianos con factores de riesgo vascular y patrones clínicos típicos: – Infartos múltiples en múltiples territorios – Localizados en zonas de frontera o corticales – Infartos no de gran tamaño
  33. 33. ¿Evaluación de embolismo paradójico? • Pacientes menores de 55 años sin factores de riesgo convencionales • Infartos pequeños y múltiples afectando con frecuencia a la circulación posterior

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